GAGAL GINJAL AKUT

(Acute Renal Failure Alih Bahasa, Harrison Principle of Internal Medicine 16 th Edition) a!al !in"al a#ut ( A) $erupa#an suatu sindro$ %an! ditandai oleh adan%a penurunan drastic pada !lo$erular filtration rate ("a$ sa$pai hari), retensi li$&ah $eta&olis$e nitro!en, dan !an!!uan 'olu$e e#straseluler dan ho$eostasis asa$(&asa) Persentasi A di ra*at inap %aitu +, dan -., pada I/0) 1li!uria (output urin 2 st%le3445 di&a!i atas - #ate!ori) (1)) Pen%a#it %an! $en%e&a&#an hipoperfusi pada !in"al tanpa #erusa#an inte!ritas dari paren#i$ !in"al ( A prerenal, prerenal a6ote$ia) (7++,)8 (9) Pen%a#it %an! secara lan!sun! $eli&at#an paren#i$ renal ( A renal, renal a6ote$ia) (7:.,)8 dan (-) Pen%a#it %an! &erhu&un!an den!an su$&atan pada saluran #e$ih ( A postrenal, postrenal a6ote$ia) (7+,)) ;e&an%a#an A re'ersi&le, !in"al ter$asu# or!an %an! relatif uni# diantara or!an %an! lain dala$ #e$a$puann%a untu# se$&uh dari fun!si %an! $enurun)<a$un, A tetap "u!a $erupa#an $or&iditas dan $ortalitas uta$a dala$ ru$ah sa#it a#i&at &eratn%a pen%a#it pen%e&a& A terse&ut ) ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI GGA PRERENAL (PRERENAL AZOTEMIA A prerenal adalah &entu# palin! serin! dari A dan $e$&eri#an respon fisiolo!i# &erupa hipoperfusi renal rin!an sa$pai sedan!) A prerenal dapat re'ersi&le den!an cepat $elalui restorasi aliran darah !in"al dan te#anan ultrafiltasi !lo$erulus) =arin!an paren#i$ !in"al tida#lah rusa#8 den!an de$i#ian, !in"al dari indi'idu den!an A prerenal &erfun!si &ai# #eti#a dican!#o# #e dala$ para peneri$a den!an fun!si #ardio'asculer %an! nor$al) H%poperfusion %an! le&ih &erat dapat $en%e&a&#an trau$a is#e$i# dari paren#i$ !in"al dan Renal A ( lihat di &a*ah)) =adi, A prerenal dan A renal a#i&at ische$ia $en"adi &a!ian dari suatu spe#tru$ h%poperfusion !in"al) A Prerenal dapat $e$persulit pen%a#it apapun %an! $e$pen!aruhi h%po'ole$ia, &erhu&un!an den!an cardiac output %an! rendah, 'asodilatasi siste$i#, atau 'aso#onstri#si sele#tif intrarenal) H%po'ole$ia a#an $en%e&a&#an penurunan te#anan arterial siste$i#, di$ana didete#si se&a!ai &er#uran!n%a re!an!an arterial dan cardiac &aroreseptor) Baroreceptor %an! a#tif $e$icu suatu respon neurohor$onal %an! dirancan! untu# $en!e$&ali#an 'olu$e darah dan te#anan arterial) Ini $eliputi pen!a#tifan dari siste$ si$pati# renin(an!iotensin(aldosterone dan pelepasan ar!inine 'asopressin (A>P8 dahulu di#ata#an se&a!ai Antidiureti# Hor$one)) <orepinephrine, an!iotensin II, dan A>P &er#ola&orasi dala$ usaha untu# $en"a!a perfusi ota# dan "antun! den!an $eran!san! 'aso#onstri#si pada sir#uit 'as#uler 4nonesensial4, seperti $usculocutaneous dan peredaran splanchnic, $ence!ah pelepasan natriu$ %an! $en!ha$&at $elalui #erin!at, $eran!san! haus, dan den!an $e$icu retensi natriu$ dan air) Perfusi !lo$erulus, te#anan ultrafiltrasi, dan tin!#at filtrasi sela$a h%poperfusion %an! rin!an di"a!a $elalui &e&erapa $e#anis$e #o$pensasi) Reseptor re!an!an dala$ arteriol afferent, se&a!ai respon atas suatu pen!uran!an te#anan perfusion, $encetus#an 'asodilatasi arteriol afferent $elalui suatu refle#s $%o!eni# lo#al ( autore!ulasi)) Bios%nthesis dari 'asodilator prosta!landins ( e)!), prosta!landin E9 dan prostac%clin) "u!a ditin!#at#an, dan ca$puran ini cenderun! $ele&ar#an arteriol aferen) ?e&a!ai ta$&ahan, an!iotensin II cenderun! $en%e&a&#an 'aso#onstri#si arteriol eferen) ?e&a!ai hasiln%a, te#anan intra!lo$erular ter"a!a, fra#si plas$a %an! $en!alir $elalui #apiler !lo$erular %an! tersarin! a#an ditin!#at#an ( fra#si filtrasi), dan !lo$erular filtration rate ( FR) dipertahan#an) Pada #eadaan h%poperfusion %an! le&ih &erat, respon #o$pensasi ini dapat !a!al dan FR $enurun, dan $en!arah #epada A prerenal

Autore!ulasi dari dilatasi arteriol afferent $a#si$al pada te#anan arterial siste$i# setin!!i 7 @. $$H!, dan hipotensi di &a*ah an!#a ini &erhu&un!an den!an suatu #e$unduran %an! drastis dari FR) Aera"at hipotensi %an! le&ih rendah dapat $eni$&ul#an A prerenal pada oran! tua dan pada pasien den!an pen%a#it %an! $e$pen!aruhi inte!ritas arteriol afferent ($isal, h%pertensi'e nephrosclerosis, 'asculopath% dia&eti#)) ?e&a!ai ta$&ahan, o&at %an! $e$pen!aruhi respon adaptif pada $icrosir#ulasi !in"al dapat $eru&ah h%poperfusion !in"al ter#o$pensasi $en"adi A prerenal %an! "elas atau $e$icu A prerenal $en"adi A ische$ic intrarenal) 1&at(o&at inhi&itor dari &ai# &iosintesis renal prosta!landin B pen!ha$&at c%clooC%!enase 8 nonsteroidal antiinfla$ation dru!s( <?AIA?)D atau inhi&itor an!iotensin(con'ertin! en6i$ (A/E Inhi&itor) dan reseptor an!iotensin II &loc#ers adalah pen%e&a& %an! uta$a dan harus di!una#an secara hati(hati pada #eadaan %an! dicuri!ai dapat ter"adi hipoperfusi !in"al) <?AIA? tida# $e$pen!aruhi FR pada indi'idu %an! sehat tetapi dapat $e$percepat A prerenal pada pasien den!an penurunan 'olu$e cairan atau pada insufisiensi renal #ronis di$ana FR ter"a!a oleh hiperfiltrasi %an! di$ediasi prosta!landin oleh nefron fun!sional %an! terisa) pen!ha$&at A/E harus di!una#an den!an &i"a#sana pada pasien den!an stenosis arteri !in"al &ilateral atau stenosis unilateral di$ana han%a satu !in"al %an! &erfun!si) Pada #eadaan ini, perfusi dan filtrasi !lo$erular san!at dipen!aruhi oleh an!iotensin II) An!iotensin II $e$elihara te#anan filtrasi !lo$erular distal #e stenosis den!an penin!#atan te#anan arterial s%ste$ic dan den!an $encetus#an #onstri#si sele#tif pada arteriol) Pen!ha$&at A/E dapat $e$perla$&at respon ini dan $e$percepat A, na$un u$u$n%a re'ersi&el, pada 7-., #asus) Hepatorenal ?%ndro$e ini adalah suatu &entu# a!resif dari A, den!an &an%a# &entu# dari A prerenal, %an! serin! $e$persulit #e!a!alan hepati# a#i&at cirrhosis atau pen%a#it hati &erat lainn%a, $enca#up #e!anasan, rese#si hepati#, dan o&stru#si &ilier) Pada sindro$ hepatorenal %an! &erat, A &er#e$&an! *alaupun telah ter"adi opti$isasi he$odina$i#a siste$i# dan $e$ili#i tin!#at #e$atian se&esar 5E.,) GGA INTRINSIC RENAL (INTRINSIC RENAL AZOTEMIA) A renal dapat $e$persulit &era!a$ pen%a#it &er&eda pada paren#i$ !in"al itu sendiri) Aari sudut pandan! #lini#opatholo!is, dapat &er!una untu# $e$&a!i pen%e&a& A renal #e dala$ (1) pen%a#it dari pe$&uluh darah &esar !in"al, (9) pen%a#it dari $i#rosir#ulas !in"al dan !lo$eruli, (-) A ische$ic dan a#i&at nephrotoCic, dan (:) radan! tu&ulointerstitial) A renal palin! serin! dicetus#an oleh ische$ia ( A %an! ische$ic) atau nephrotoCins ( A %an! nephrotoCic), %an! secara sederhana $eni$&ul#an acute tu&ular necrosis ( AF<)) Ma#a, pada u$u$n%a pen!!unaan istilah A dan AF< dapat dipertu#ar#an pada #eadaan seperti ini) Ba!ai$anapun, se&an%a# 9. sa$pai -., dari pasien den!an A ische$ic atau nephrotoCic tida# $e$pun%ai tanda #linis atau &u#ti $orpholo!is dari ne#rosis tu&uler, $en!!aris&a*ahi peran dari trau$a su&lethal pada epitheliu$ tu&uler dan #erusa#an lain pada sel !in"al %an! lain ( $isal,sel endothelial ) pada pathoph%siolo!% dari sindro$ ini) Etiolo!i and Pathoph%siolo!i A is#e$i# ) A prerenal dan A is#e$i# $en"adi &a!ian dari spe#tru$ &entu# hipoperfusi !in"al) A is#e$i# &er&eda den!an A prerenal dala$ arti &ah*a hipoperfusi $e$icu trau$a ische$ic pada sel paren#i$ !in"al, teruta$a epitheliu$ tu&uler, dan pen%e$&uhan &iasan%a $e$erlu#an 1 sa$pai 9 $in!!u setelah nor$alisasi perfusi !in"al se&a!ai$ana diperlu#an re!enerasi dan per&ai#an sel !in"al) Aala$ &entu# palin! e#stri$ n%a, ische$ia $en!arah #epada &ilateral ne#rosis #orte#s renal dan !a!al !in"al irre'ersi&el) A is#e$i# ter"adi palin! serin! pada pasien %an! $en"alani operasi #ardio'asculer &esar atau $enderita trau$a %an! &erat, perdarahan, sepsis, danGatau #e#uran!an cairan tu&uh) A is#e$i# dapat "u!a $e$persulit &entu# rin!an h%po'ole$ia %an! n%ata atau penurunan efe#tifitas 'olu$e arterial darah "i#a ter"adi &ersa$aan den!an trau$a lainn%a ($isal, nephrotoCins atau sepsis)

atau pada pasien den!an $e#anis$e pertahanan autore!ulator %an! $enurun atau den!an ri*a%at pen%a#it !in"al se&elu$n%a) ;eadaan A is#e$i# ditandai oleh ti!a faseH inisiasi, pe$eliharaan, dan tahap pen%e$&uhan) Fahap inisiasi ( "a$ sa$pai hari) adalah periode a*al dari hipoperfusi !in"al ter"adi sela$a trau$a is#e$i# sedan! &er#e$&an!) FR $erosot se&a& (1) te#anan ultrafiltrasi !lo$erular di#uran!i se&a!ai #onse#*ensi dari rendahn%a aliran darah !in"al, (9) aliran sarin!an !lo$erulus di dala$ tu&ulus dihalan!i oleh serpihan(serpihan %an! terdiri atas sel epithelial dan &e#as li$&ah ne#roti# %an! &erasal dari tu&ulus dan epitheliu$, dan adan%a #e&ocoran filtrasi !lo$erular $elalui lu#a epitheliu$ tu&uler) Frau$a is#e$i# adalah palin! serin! pada &a!ian ter$inal $eduler dari proCi$al tu&ule ( ?e!$en ?-, pars recta) dan &a!ian $eduler dari ascendin! loop of Henle) ;edua se!$en $e$pun%ai tin!#at transpor a#tif larutan dan #onsu$si o#si!en %an! tin!!i dan terleta# pada area !in"al %an! rentan ische$ic, $es#i dala$ #ondisi(#ondisi &asal, oleh pen!aturan aliran &ali# %an! uni# pada 'asculatur $eduler) Is#e$i# seluler $en!a#i&at#an satu ran!#aian peru&ahan transpor ion dan inte!ritas $e$&ran %an! pada a#hirn%a $en!arah pada trau$a sel dan, "i#a &erat dapat $en%e&a&#an apoptosis dan ne#rosis sel Peru&ahan ini $eliputi pen!ha&isan AFP, inhi&isi pen!an!#utan sodiu$ a#tif dan transpor larutan lainn%a, #erusa#an dari re!ulasi sel dan pe$&en!#a#an sel, !an!!uan c%tos#eletal dan hilan!n%a polaritas sel, pe$asan!an $atri#s(sel dan sel(sel, a#u$ulasi #alsiu$ intracellular, peru&ahan $eta&olis$e phospholipid, pe$&entu#an radi#al o#si!en &e&as, dan peroCidasi $e$&ran lipids) ?an!at pentin! trau$a !in"al dapat diatasi den!an pen!e$&alian alirah darah !in"al sela$a periode ini) Fahap inisiasi dilan"ut#an oleh suatu tahap pe$eliharaan ( &iasan%a 1 sa$pai 9 $in!!u)) sela$a sel !in"al %an! trau$a di&entu# #e$&ali, FR $ensta&il#an pada titi# terendah n%a (u$u$n%a + sa$pai 1. $IG$in), #eluaran urin palin! rendah, dan #o$pli#asi ure$i# $uncul) Alasan $en!apa FR tetap rendah sela$a tahap ini *alaupun den!an #ore#si dari he$odina$i#a siste$i# &elu$ dapat di"elas#an) Me#anis$e %an! diperca%ai $eliputi 'asoconstriction intrarenal persisten dan ische$ia $eduler dicetus#an oleh pelepasan $ediator 'asoa#tif %an! tida# tere!ulasi a#i&at #erusa#an sel endothelial ( e)!), penurunan nitritoCide, penin!#atan endothelin(1, adenosine, dan platelet(acti'atin! factor), #on!esti pe$&uluh darah $eduller, dan trau$a reperfusion %an! dipicu oleh se"enis o#si!en rea#tif dan $ediator lain %an! &erasal dari leu#oc%tes atau sel paren#i$ !in"al) ?e&a!ai ta$&ahan, sel epithelial %an! cedera per se dapat &erperan dala$ 'aso#onstri#si persiten $elalui suatu proses %an! dise&ut u$pan &ali# tu&ulo!lo$erulal) ?el epitel #husus pada daerah $acula densa pada tu&ulus distal $endete#si penin!#atan transport natriu$ %an! ter"adi se&a!ai #onse#uensi dari #erusa#an rea&sor&si dari se!$en proCi$al nefron) ?el $acula densa #e$udian $eran!san! #onstri#si dari arteriol aferen se#itar den!an $e#anis$e %an! #uran! di$en!erti dan #e$udian $en!uran!i perfusi !lo$erular dan filtrasin%a, sehin!!a $e$perparah #eadaan) Fase pen%e$&uhan ditandai den!an per&ai#an dan re!enerasi dari sel paren#i$ !in"al, teruta$a sel epitel tu&uler dan secara perlahan FR $en"adi nor$al atau #e$&ali pada #adar pre$or&id) Fase pen%e$&uhan ini dapat dipersulit oleh adan%a penin!#atan fase diureti# a#i&at e#sresi dari natriu$ , air, dan larutan lain %an! tadin%a tertahan, pen!!unaan lan"ut dari diuretic, atau terla$&atn%a fun!si sel epitel (untu# rea&sor&si larutan dan air) Patofisiolo!i dan Etiolo!i A <ephroto#si# A renal intrinsic a#ut dapat ter"adi a#i&at paparan &er&a!ai a!en far$a#olo!i#) Palin! &an%a# %aitu nephrotoCins, insiden A $enin!#at pada lan"ut usia dan pasien den!an insufisiensi !in"al #ronis, h%po'ole$ia n%ata atau papararan terhadap toCin %an! lain >aso#onstri#si intrarenal $erupa#an #e"adian a*al pada A %an! dipicu oleh radiocontrast, si#losporin, dan tacroli$us) ?ehu&un!an den!an patofisiolo!i ini, a!en terse&ut $e$icu A %an!

$e$ili#i #e$iripan den!an A prerenalH %aitu penurunan a#ut dari aliran darah !in"al dan FR 9, sedi$en urin %an! relatif rin!an, dan e#sresi natriu$ %an! rendah) ;asus &erat dapat $e$perlihat#an &u#ti #linis atau patolo!i# dari adan%a AF< (-)) <efropati to#si# a#i&at 6at #ontras u$u$n%a $e$perlihat#an penin!#atan a#ut (onset 9:(:@ "a$) dari B0< dan #reatinin na$un re'ersi&el (resolusi dala$ 1 $in!!u) dan palin! u$u$ ter"adi pada indi'idu den!an insufisensi renal #roni#, AM, /HF, hipo'ole$i#, atau $%elo$a $ultipel) ?indro$ ini sepertin%a ter#ait den!an dosis dan insidenn%a sedi#it &er#uran! pada indi'idu resi#o tin!!i den!an $e$a#ai a!en #ontras %an! le&ih $ahal, nonioni# #ontras Fo#sisitas lan!sun! terhadap sel epitel tu&uler dan atau o&stru#si intratu&uler adalah #e"adian patofisiolo!is uta$a pada A %an! dise&a&#an oleh anti&ioti# dan anti#an#er) Jat %an! serin! $erusa# adalah a!en anti$icro&ial seperti ac%clo'ir, foscarnet, a$ino!li#osida, a$photericin B, dan penta$idini, dan a!en #e$oterapi seperti cisplatin, car&oplatin, dan ifosfa$ide) A ter"adi pada 1. sa$pai -., pen!!unaan a$ino!li#osida *alaupun den!an #adar terapeuti#) A$foterisin B $en%e&a&#an A( ter#ait dosis $elalui 'aso#onstri#si intrarenal dan to#sisitas lan!sun! pada epitel tu&ulus) /isplatin dan car&oplatin seperti a$ino!li#osida ter#u$pul oleh sel tu&ulus pro#si$alis dan $e$pro'o#asi A setelah K hin!!a 1. hari dari paparan den!an cara $erusa# $ito#ondria, inhi&isi dari a#ti'itas AFPase, transpor larutan, trau$a %an! di$ediasi radi#al &e&as terhadap $e$&ran sel, apoptosis, dan ne#rosis <ephrotoCin endo!en %an! palin! u$u$ adalah #alsiu$, $%o!lo&in, he$o!lo&in, urat, oCalate, dan $%elo$a rantai rin!an) H%per#alse$ia dapat $enurun#an FR (9), #e&an%a#an den!an $e$icu 'aso#onstri#si intrarenal) Aeposisi #alsiu$ fosfat didala$ !in"al "u!a &er#ontri&usi) Rha&do$%olisis dan he$olisis dapat $e$icu A, u$u$n%a pada pasien den!an hipo'ole$i# atau asidosis) M%o!lo&inuric A ter"adi #uran! le&ih -., #asus dari rha&do$%olisis) ;asus u$u$ ini ter$asu# cedera trau$a ta&ra#an, is#e$ia otot a#ut, #e"an!, olahra!a &erle&ihan, heat stro#e, atau !an!!uan $eta&olis$e) A a#i&at he$olisis &iasan%a "aran! dan diperlihat#an dari rea#si pada transfuse darah %an! $assif) Felah $en"adi postulat &ah*a $%o!lo&in dan he$o!lo&in atau #o$ponen lain %an! dilepas#an oleh otot atau sel darah $erah $eni$&ul#an A $elalui efe# to#si# pada sel epitel tu&uler, den!an $e$pro$osi stress o#sidatif pada intrarenal dan den!an $e$icu pe$&entu#an serpihan padat intratu&uler) Hipo'ole$ia atau asidosis dapat &er#ontri&usi pada pato!enesis A dala$ #eadaan ini den!an pe$&entu#an serpihan padat intratu&uler) ?e&a!ai ta$&ahan, he$o!lo&in dan $%o!lo&in adalah pen!ha$&at %an! #uat dari &ioacti'itas nitrit( oCide dan dapat $encetus#an 'aso#onstri#si intrarenal dan ins#e$i# pada pasien den!an h%poperfusion rin!an) ?erpihan padat intratu&uler ini $en!andun! i$$uno!lo&ulin rantai rin!an dan protein lainn%a, ter$asu# Fa$$(Horsfall protein %an! diprodu#si oleh sel thic# ascendin! li$& , %an! $erupa#an pe$icu uta$a ter"adin%a A pada pasien den!an $ultiple ($%elo$a cast nephropath%)) ?e&a!ai ta$&ahan, rantai rin!an dapat secara lan!sun! $en"adi racun untu# sel epithelial tu&uler) 1&stru#si intratu&uler "u!a $erupa#an se&a& pentin! ter"adin%a A pada pasien den!an h%peruricosuria atau h%peroCaluria) <ephropati asa$ urat a#ut &iasan%a $uncul pada pen!o&atan !an!!uan l%$phoproliferati'e atau $%eloproliferati'e na$un le&ih serin! ter"adi a#i&at h%perurise$ia "i#a urin ter#onsentrasi) Patholo!i dari A Is#e$i# (1) a$&aran patolo!is #lasi# dari A is#e$i# %aitu ne#rosis fo#al dari epitel tu&uler den!an adan%a pelepasan dari $e$&ran dasarn%a dan o#lusi lu$en tu&ulus oleh serpihan padat %an! ter&entu# dari sel epitel %an! de!enerasi, de&ris seluler, Fa$$(Horsfall $ucoprotein, dan pi!$en) A#u$ulasi le#osit "u!a serin! telrihat pada 'asa recta, na$un $orpholo!is dari !lo$eruli dan 'asculature !in"al &iasan%a

nor$al) <ecrosis palin! parah terlihat pada &a!ian pars recta dari tu&ulus pro#si$alis na$un dapat "u!a terdapat pada &a!ian $eduler dari thic# ascendin! li$& pada loop of Henle) Pada A nephroto#si#, peru&ahan $orfolo!is cenderun! terlihat "elas &ai# pada con'oluted dan pars recta tu&ulus pro#si$alis) <e#rosis sel tu&uler le&ih "aran! terlihat di&andin!#an A is#e$i#) Pen%e&a& lain A Renal) Pasien den!an atherosclerosis &erat dapat $en!ala$i A setelah $anipulasi aorta atau arteri renalis pada saat operasi atau an!io!raph%, setelah suatu trau$a, atau %an! le&ih "aran!, adan%a e$&olisasi #ristal #olesterol pada pe$&uluh darah !in"al (atheroe$&olic A)) ;ristal #olesterol tersu$&at di dala$ lu$en arteri &eru#uran #ecil atau sedan!) ;e$udian $e$icu rea#si sel !iant dan rea#si fi&rosis di dala$ dindin! pe$&uluh darah den!an pen%e$pitan atau pen%u$&atan dari lu$en pe$&uluh darah) Atheroe$&olic A &iasan%a ire'ersi&el) ?an!at &an%a# stru#tur a!en phar$alo!is %an! $e$icu A a#i&at rea#si hipersensiti'itas &erupa interstitial nephritis, suatu pen%a#it %an! ditandai den!an adan%a infiltrate pada tu&ulointerstritiu$ &erupa !ranulosit (&iasan%a na$un tida# selalu, eosinophils), $a#rofa!, danGatau li$fosit dan den!an interstitial oede$a) 1&at %an! terserin! adalah anti&iotic seperti penicillins, cephalosporins, tri$ethopri$, sulfona$ides, rifa$picin dan <?AIA (:) GGA POSTRENAL Pre'alensi &stru#si saluran #e$ih se&a!ai pen%e&a& A #uran! dari +, #asus A) Hal ini di#arena#an !in"al $e$pun%ai #apasitas #lirens untu# $en!e#sresi produ# li$&ah nitro!enous setiap harin%a, A a#i&at o&stru#si han%a ter"adi "i#a terdapat su$&atan aliran urin dari urethral $eatus eCternu$ dan #andun! #e$ih, o&stru#si &ilateral ureter, atau su$&atan ureter unilateral pada pasien den!an 1 !in"al %an! &erfun!si)1&stru#si &uli(&uli $erupa#an se&a& u$u$ ter"adin%a A postrenal dan &iasan%a dise&a&#an oleh pen%a#it prostate (seperti Ben!n Prostat H%pertroph%, tu$or, atau infe#si)) Pen%e&a& %an! le&ih "aran! %aitu o&stru#si saluran #e$ih &a!ian &a*ah ter$asu# &e#uan darah, calculus, dan urtheritis disertai spas$e) 1&stru#si ureter dapat dise&a&#an oleh o&stru#si intralu$inal (#al#ulus), infiltrasi dindin! ureter (neoplasia) atau #o$presi e#sternal (retroperitoneal fi&rosis, neoplasia, atau a&ses) ?ela$a tahap a*al o&stru#si ("a$ sa$pai hari), filtrasi !lo$erulus %an! &er#ontinu a#an $enin!#at#an te#anan intralu$inal di atas dari lo#asi o&stru#si) ?e&a!ai hasiln%a, ter"adi distensi &eran!sur dai ureter pro#si$al, renal pel'is, dan cal%ces, dan penurunan pada FR (9)) 1&stru#si a#ut $ulan%a &er#aitan den!an penin!#atan rin!an aliran darah !in"al na$un 'aso#onstri#si arteriolar se!era ter"adi $endada#, $en!arah#an pada penurunan filtrasi !lo$erulus le&ih lan"ut) MANIFESTASI KLINIS DAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS Pasien %an! datan! den!an !a!al !in"al se&ai#n%a se!era diniliai untu# $enentu#an penurunan pada FR apa#ah per"alanann%a a#ut atau sudah #ronis) Proses a#ut den!an $udah ditentu#an "i#a pe$eri#saan la&oratoriu$ se&elu$n%a $e$perlihat#an penin!#atan dari #adar &lood ureu$ nitro!en dan creatinin, na$un pen!u#uran se&elu$n%a tida# selalu tersedia) Pene$uan %an! $e$perlihat#an #eadaan !a!al !in"al #ronis ter$asu# ane$ia, neuropati, dan &u#ti radiolo!is adan%a osteodistrophi !in"al atau !in"al &eru#uran #ecil den!an "arin!an parut) <a$un, harus di#etahui &ah*a ane$ia "u!a dapat dite$u#an pada A dan u#uran !in"al nor$al arau le&ih sedi#it &esar di&andin!#an !in"al pada &e&erapa pen%a#it !in"al #ronis (nephropat% dia&etic, a$%loidosis, dan pol%c%stic #idne% disease)) ?etelah dia!nosis A dite!a##an, &e&erapa hal perlu ditentu#an se!eraH (1) identifi#asi pen%e&a& dari A, (9) eli$inasi dari 6at(6at pe$icu (nephrotoCin) danGatau prosedur terapi spesifi# dan (-) pence!ahan dan penatala#sanaan #o$pli#asi ure$i#) PENILAIAN KLINIS

Petun"u# #linis pada A prerenal adalah !e"ala #ehausan dan pusin! pada saat &erdiri te!a# dan &u#ti pe$eri#saan fisis &erupa adan%a hipotensi orthostatic dan tach%cardia, penurunan te#anan 'ena "u!ularis, penurunan tur!or #ulit, $e$&rane $u#osa %an! #erin!, dan &er#uran!n%a #erin!at pada a#siler) Ri*a%at adan%a penurunan pro!resif dari produ#si urin dan &erat &adan serta ri*a%at pen!!unaan <?AIA (:) , A/E Inhi&itor (+), atau an!iotensin reseptor &loc#er) Aari pe$eri#saan #linis secara se#sa$a a#an dapat terlihat sti!$ata dari pen%a#it hati #ronis dan hipertensi portal, !a!al "antun!, sepsis, atau pen%e&a& lain %an! $en!uran!i 'olu$e darah arterial efe#tif A renal a#i&at is#e$i# &iasan%a ter"adi setelah adan%a hipoperfusi !in"al &erat a#i&at hipo'ole$ic atau septic shoc# atau setelah operasi &esar) ;e$un!#inan A is#e$i# a#an dapat &er#e$&an! le&ih "auh "i#a A $enetap *alaupun terdapat nor$alisasi he$odina$i#a siste$i#) Aia!nosis dari A a#i&at nephrotoCic $e$&utuh#an penin"auan terhadap data #linis, far$a#olo!is, pera*atan, dan ri*a%at radiolo!% se&a!ai suatu &u#ti terhadap paparan dari pen!o&atan nephrotoCin atau a!en radio#ontras atau terhadap toCin endo!en ($%o!lo&in, he$o!lo&in, asa$ urat, protein $%elo$a, atau penin!#atan #alsiu$ dala$ seru$)) Lalaupun persentasi A is#e$i# dan nephrotoCic E., dari #asus A renal, pen%a#it paren#i$ !in"al %an! lain "u!a patut diperti$&an!#an) <%eri pin!!ul "u!a $erupa#an !e"ala u$u$ a#i&at adan%a o#lusi dari arteri atau 'ena !in"al dan den!an pen%a#it paren#i$ !in"al %an! $e$&uat #apsul !in"al distensi (!lo$erulonephritis &erat dan p%elonephritis)) <odul su&cutaneous, li'edo reti#ularis, plaM oran%e retinal arteriolar, nadi #a#i %an! tera&a $erupa#an tanda dari adan%a atheroe$&oli6ation) A %an! &erhu&un!an den!an oli!ouria, ede$a, hipertensi, dan sedi$ent urin Na#tifO (sindro$ nefriti#) $enun"u##an adan%a !lo$erulonephritis atau 'as#ulitis) Hipertensi $ali!nan sepertin%a "u!a pen%e&a& A pada pasien den!an hipertensi %an! &erat dan &u#ti adan%a #erusa#an a#i&at hipertensi pada or!an lain (left 'entricular h%pertrofi, retinopati hipertensif, papilede$a, atau !an!!uan neurolo!ist)) Ae$a$, arthral!ia, dan &erca# erite$atous %an! !atal ter"adi setelah paparan o&at %an! $en%e&a&#an adan%a interstitial nephritis aller!ic, *alaupun tanda dari hipersensiti'itas siste$i# &iasan%a ta# $uncul A postrenal $e$perlihat#an !e"ala n%eri pada suprapu&i# dan pin!!ul a#i&at distensi dari &uli(&uli dan pada saluran pen!u$pulan urin di !in"al serta #apsul !in"al) <%eri #oli# pin!!ul %an! dapat $era$&at #e pan!#al paha $enun"u##an suatu o&stru#si a#ut ureter) Pen%a#it prostat didu!a "i#a terdapat ri*a%at no#turia, fre#uensi, dan hesitansi serta pe$&esaran atau indurasi dari prostate pada pe$eri#saan rectal) <euro!eni# &ladder dicuri!ai ter"adi pada pasien %an! $n!#onsu$si o&at(o&atan anti#oliner!i# atau adan%a &u#ti #linis disfun!si autono$) Aia!nosis definitif dari A postrenal san!at &er!antun! pada in'esti!asi radiolo!i# dan respon pen%e$&uhan %an! cepat setelah hilan!n%a su$&atan) URINALYSIS Anuria $e$&eri infor$asi adan%a su$&atan total na$un dapat $erupa#an penanda &e&erapa #asus A prerenal dan renal) 1utput urin %an! &erflu#tuasi $eni$&ul#an #e$un!#inan adan%a o&stru#si inter$itten di$ana terdapat pasien den!an o&stru#si saluran #e$ih parsial $en!ala$i poliuria a#i&at !an!!uan $e#anis$e $en!#onsentrasi urin) Pada A prerenal, sedi$ent &ersifat aseluler dan $en!andun! serpihan h%aline transparan (urin sedi$ent P"ina#, Pina#tifQ, dan Ple$ahQ)) ?erpihan "%alin ter&entu# pada urin %an! te#onsentrasi dari unsur nor$al pe$&entu# urin uta$an%a protein Fa$$(Horsfall, di$ana dise#resi oleh sel epithelial dari Ioop of henle) Ferdapat "u!a A postrenal den!an sedi$ent ina#tif, *alaupun he$aturia dan p%uria u$u$ pada pasien den!an o&stru#si intralu$en atau pen%a#it prostat serpihan &erpi!$en Pco#lat lu$purQ dan serpihan %an! $en!andun! sel epitel tu&ulus adalah tanda dari AF< (6) dan dapat

"u!a $enun"u##an adan%a A is#e$i# atau nefroto#si#) ?erpihan ini &iasan%a dite$u#an &er#aitan den!an he$aturia $i#ros#opi# atau pada proteinuria Ptu&ulerQ rin!an (21!Gdl)) st%le3445 serpihan !ranuler %an! u$u$ adalah ciri dari pen%a#it !in"al #ronis dan #e$un!#inan $enun"u##an adan%a fi&rosis interstitial dan dilatasi tu&ulus) =i#a dila#u#an den!an pe*arnaan HanselOs, eosinophilria (5+, dari leu#osit) u$u$ dite$u#an (7E.,) pada nephritis interstitial aller!ic %an! dise&a&#an oleh anti&iotic) Fetapi l%$phosit le&ih do$inant pada nephritis interstitial aller!ic a#i&ar <?AIAs) Eosinophilluria $erupa#an tanda dari A atheroe$&olic) ;ristal asa$ urat serin! dite$u#an pada urin ter#onsentrasi pada A prerenal na$un "u!a $enun"u##an adan%a nephropat% urat a#ut "i#a dite$u#an dala$ "u$lah %an! &esar) ;ristal oCalat dan hippurat $enin!#at#an #e$un!#inan #eracunan eth%lene !l%col) Proteinuria den!an 51 !Gdl $e$&eritahu#an adan%a #erusa#an pada !lo$erular ultrafiltration &arrier (proteinuria !lo$erular) atau e#sresi dari $%elo$a rantai rin!an) Ran! tera#hir tida# terdete#si den!an dipstic# &iasa (%an! $endete#si al&u$in) dan harus direnda$ di asa$ sulfosalisilat atau tes i$$unoelectrophoresis) Proteinuria &erat "u!a serin! dite$u#an (7@.,) pada pasien %an! $en!ala$i interstitial nephritis aller!ic dan !lo$erulopath% #elainan $ini$al "i#a $en!#onsu$si <?AIAs) ;eadaan serupa dapat dipicu oleh pe$&erian a$picilin, rifa$pisin, atau interferon A) He$o!lo&inuria atau $%o!lo&unuria harus diperti$&an!#an "i#a tes dipstic# $enun"u##an positif #uat pada he$e na$un $en!andun! sedi#it sel darah $erah dan "i#a supernatant dari urin %an! tersentrifu!al positif he$e &e&as) Biliru&inuria $e$&eri#an petun"u# a#an adan%a sindro$ hepatorenal) TANDA KEGAGALAN GINJAL Analisis urin dan #i$ia darah san!at pentin! untu# $e$&eda#an antara A prerenal dan A is#e$i# dan nephroto#si# %an! $erupa#an A renal) Fra#si e#sresi sodiu$ (FE<a) palin! &er!una dala$ hal ini) FE<a $en!hu&un!#an antara #lirens natriu$ terhadap #lirens #reatinin) <atriu$ &an%a# direa&sor&si oleh filtrasi !lo$erulus pada pasien den!an A prerenal se&a!ai usaha untu# $e$pertahan#an 'olu$e intra'as#uler tetapi tida# pada A renal a#i&at adan%a #erusa#an dari sel epitel tu&ulus) ;ontrasn%a, #reatinin tida# di rea&sor&si pada #edua #eadaan terse&ut) ;onse#uensin%a, pasien den!an A prerenal &iasan%a $e$pun%ai #adar FE<a 21,51, inde#s #e!a!alan !in"al $e$perlihat#an per&andin!an infor$asi #arena 'ariasi #linis dari #onsentrasi natriu$ seru$ relati'e #uran!) ;onsentrasi natriu$ pada urin #uran! sensiti'e untu# $e$&eda#an antara A prerenal dari A is#e$i# dan nephroto#si# di#arena#an nilai %an! sa$a pada #eduan%a) Fida# "auh &eda, indi#ator #e$a$puan $en!#onsentrasi#an urin seperti &erat "enis, os$olalitas, rasio urea urin(plas$a, dan rasio ureu$(#reatinin, infor$asin%a ter&atas untu# $enentu#an differensial dia!nosis Perhatian le&ih di&erla#u#an "i#a terdapat infor$asi #i$ia*i atas #e!a!alan !in"al) FE<a dapat 51, pada A prerenal "i#a pasien $en!#onsu$si diureti#, &icar&onaturia (&ersa$aan den!an natriu$ untu# $e$pertahan#an electronetralitas), !a!al !in"al #ronis %an! dipersulit oleh natriu$ *astin!, atau insufisiensi adrenal) ;ontrasn%a, FE<a 21,5 LABORATORIUM Pen!u#uran #reatinin seru$ &erulan! dapat $e$&eri#an infor$asi pen%e&a& A) A prerenal ditandai den!an #adar &erflu#tuasi %an! parallel den!an peru&ahan fun!si he$odina$i#) ;reatinin $enin!#at drastis (9: sa$pai :@ "a$) pada pasien den!an A a#i&at is#e$i#, atheroe$&olisasi, dan paparan #ontras radiolo!i#) ;adar #reatinin punca# dapat terlihat setelah - sa$pai + hari pada nephropati #ontras dan #e$&ali pada #adar dasar setelah + sa$pai K hari) ?e&ali#n%a, pada A is#e$i# dan pen%a#it atheroe$&olic, #adar #reatinin $encapai punca# setelah K sa$pai 1. hari) Penin!#atan a*al #reatinin seru$ &iasan%a $uncul setelah 9 $in!!u terapi a$ino!li#osida dan cisplatin dan #e$un!#inan $enun"u##an di&utuh#ann%a a#u$ulasi 6at ini dala$ sel se&elu$ FR $enurun

H%per#alenia, h%perphospatenia, h%pocalce$ia, dan penin!#atan asa$ urat seru$ dan #adar #reatinin #inase $enun"u##an dia!nosis rha&do$%olisis) H%perurice$ia B5@E. u$olGI (51+ $!GdI)D %an! &er#aitan den!an h%per#ale$ia, h%perphosphate$ia, dan penin!#atan #adar peredaran en6i$ intraseluler seperti la#tat dehidro!enase $en!indi#asi#an adan%a nephropat% urat a#ut dan tumor lysis syndrome setelah $en"alani #e$oterapi) Anion seru$ dan os$olal !ap %an! luas (os$olalitas seru$ teru#ur di#uran!i den!an os$olaltas seru$ %an! dihitun! dari #onsentrasi natriu$, !lu#osa, dan ureu$) $en!indi#asi#an adan%a anion atau os$ole %an! tida# &iasan%a dala$ sir#ulasi dan $erupa#an tanda dari #eracunan eth%lene !l%col atau $ethanol) Ane$ia &erat tanpa disertai perdarahan $enin!#at#an #e$un!#inan adan%a he$olisis, $ultiple $%elo$a, atau $icroan!iopathi tro$&oti#) Eosinofilia siste$i# $enanda#an adan%a nephritis interstitial aller!ic dan "u!a tanda pen%a#it atheroe$&olic dan pol%an!iitis nodosa) PENEMUAN RADIOLOGIK Pencitraan saluran #e$ih den!an 0? san!at &er!una $en%in!#ir#an dia!nosis A postrenal) /F(?can dan MRI $erupa#an $odalitas alternati'e %an! dapat di!una#an) Ai$ana dilatasi pel'icaliceal serin! ter"adi pada o&stru#si saluran #e$ih (7E@, sensiti'itas), dilatasi dapat tida# dite$u#an pada per$ulaan o&stru#si dan pada pene#anan diluar siste$ ureter ($issal pada fi&rosis retriperitoneal dan neoplasia)) Retro!rade p%elo!raph% adalah in'esti!asi %an! le&ih definiti'e pada #asus %an! #o$ple#s dan $e$&eri#an lo#alisasi spesifi# lo#asi o&stru#si) Foto polos a&do$en, den!an to$o!raph% "i#a perlu, adalah te#ni# s#rinin! a*al pada pasien %an! dicuri!ai $e$pun%ai &atu saluran #e$ih) 0? Aoppler dan $a!netic resonance an!io!raph% &er!una untu# $enilai #eadaan arteri dan 'ena !in"al pada pasien %an! dicuri!ai adan%a o&stru#si 'as#ulet, &a!ai$anapun an!io!raphi den!an #ontras &iasan%a di&utuh#an untu# dia!nosis definitif) BIOPSI GINJAL Biopsi han%a dila#u#an pada #eadaan di$ana #e$un!#inan dia!nosis A postrenal dan prerenal telah disin!#ir#an dan pen%e&a& dari A renal &elu$ di#etahui) Biopsi !in"al pentin! pada saat pe$eri#saan #linis dan pe$eri#saan la&oratoriu$ $enun"u##an dia!nosis selain trau$a is#e$i# atau nephroto#si# %an! #e$udian dapat $en"adi pedo$an terapi #husus untu# pen%a#it terse&ut) Misaln%a !lo$erulonephritis, 'asculitis, sindro$ he$oliti#(ure$i#, purpura thro$&oti# thro$&ositopenia, dan interstitial nephritis aller!ic) KOMPLIKASI A $en!!an!!u e#sresi natriu$, #aliu$, dan air dan $erusa# ho$eostasis di'alensi #ation serta $e#anis$e pen!asa$an urine) A#i&atn%a, A serin! $e$persulit 'olu$e o'erload pada intra'as#uler, h%ponatre$ia, h%per#ale$ia, h%perphosphate$ia, h%pocalce$ia, h%per$a!nese$ia, dan asidosis $eta&oli#) ?e&a!ai ta$&ahan, pasien tida# dapat $en!es#resi produ# li$&ah nitro!en dan cenderun! ter#ena s%ndro$e ure$i#) ;ecepatan dari per#e$&an!an dan #eparahan dari #o$pli#asi ini $e$perlihat#an dera"at #erusa#an !in"al dan #eadaan #ata&olis$e dari pasien) E#spansi 'olu$e cairan eCtraseluler $erupa#an suatu #onse#uensi $utla# dari &er#uran!n%a e#sresi air dan natriu$ pada pasien anuria atau oli!ouria) Ai$ana &entu# %an! le&ih rin!an ditandai den!an penin!#atan &erat &adan, rales paru, penin!#atan te#anan 'ena "u!ular, dan ede$a) E#spansi 'olu$e &er#elan"utan dapat $e$presipitasi ede$a pul$oner %an! &er&aha%a) H%per'ole$ia dapat $en"adi dile$$a pada pasien %an! sedan! $en"alani pen!o&atan intra'ena dan nutrisi enteral atau parenteral) Pe$&erian &erle&ihan air &ai# den!an cara &iasa $aupun den!an naso!astri# tu&e dan pe$&erian intra'ena larutan hipotoni# atau larutan de#strose isotonic dapat $en%e&a&#an hipoos$olaliti dan hiponatre$ia, di$ana "i#a parah dapat $en%e&a&#an ede$a sere&ral dan a&nor$alitas neurolo!is ter$asu# #e"an!)

H%per#ale$ia $erupa#an #o$pli#asi %an! serin! ter"adi pada A) ?eru$ #aliu$ &iasan%a $enin!#at .,+ $$olGI per hari pada pasien anuriGoli!ouri a#i&at !an!!uan e#sresi #aliu$ %an! diinfus dan #aliu$ %an! dilepas#an dari "arin!an %an! cedera) Asidosis $eta&oli# %an! telah ada se&elu$n%a dapat $en!e#saser&asi hiper#ale$ia #arena adan%a efflu#s #aliu$ dari sel) H%per#ale$ia dapat $en"adi parah, &ah#an pada saat dia!nosis pasien rha&do$%olisis, he$olisis, dan tumor lysis s%ndro$e) H%per#ale$ia rin!an (26).5 Meta&olis$e dari asupan protein $e$&eri#an +. hin!!a 1.. $$olGhari asa$ non'otil %an! secara nor$al die#sresi oleh !in"al) ;onse#uensin%a A "u!a &iasan%a disertai den!an #o$pli#asi asidosis $eta&oli#, serin! den!an penin!#atan seru$ anion !ap) Asidosis dapat $en"adi parah "i#a produ#si endo!en dari ion hidro!en $enin!#at a#i&at $e#anis$e lainn%a ($isaln%a #etoasidosis dia&eti#, la#tat asidosis a#i&at hipoperfusi "arin!an, pen%a#it hati, sepsis, atau $eta&olis$e eth%lene !l%col dan $ethanol) Hiperphospate$ia rin!an adalah #o$pli#asi terserin! dari A) Hiperphospate$ia &erat dapat &er#e$&an! pada pasien den!an #ata&olis$e tin!!i atau setelah rha&do$%ol%sis, he$ol%sis, atau tu$or l%sis) Aeposisi $etastati# dari #alsiu$ fosfatase dapat $en%e&a&#an hipocalce$ia, terle&ih "i#a #adar #onsenstrasi #alsiu$ dan fosfat $ele&ihi K. $!GdI) Fa#tor lainn%a %an! &er#ontri&usi pada hipocalce$ia ter$asu# resistensi "arin!an terhadap pen!aruh hor$on paratirhoid dan penurunan #adar 1,9+(dih%droC%'ita$in A) H%pocalce$ia &iasan%a asi$pto$atis na$un dapat $en%e&a&#an paresthesia perioral, #era$ otot, #e"an!, halusinasi, dan peru&ahan &er#epan"an!an dari F(*a'e serta SF inter'al pada pe$eri#saan E; Ane$ia &er#e$&an! secara cepat pada A dan u$u$n%a rin!an serta ter"adi a#i&at &an%a# fa#tor) Fa#tor %an! &er#ontri&usi %aitu !an!!uan eritropoesis, he$olisis, perdarahan, he$odilusi, dan $enurunn%a u$ur sel darah $erah) Me$an"an!n%a *a#tu perdarahan dan leu#ositosis "u!a u$u$) Infe#si $erupa#an #o$pli#asi &erat dan u$u$ A %an! ter"adi pada +. hin!!a E., #asus A dan K+, $en%e&a&#an #e$atian) Belu$ "elas apa#ah pasien den!an A $e$ili#i defe# #linis si!nifi#an pada respon i$un atau adan%a penin!#atan insidens infe#si a#i&at adan%a #erusa#an &erulan! pada &arier $u#o#utan (contoh pada #anul intra'ena, 'entilasi $e#ani#, #ateter saluran #e$ih) ;o$pli#asi #ardiopul$oner pada A ter$asu# arrh%th$ias, $%ocardial infarction, pericarditis dan efusi pericardial, ede$a pul$oner, dan e$&oli pul$oner) Perdarahan !astrointestinal rin!an "u!a dapat dite$u#an (1. sa$pai -., ) dan &iasan%a a#i&at stress ulser pada $u#osa la$&un! atau usus halus) A &erat %an! &er#epan"an!an a#an dapat &er#e$&an! $en"adi sindro$ ure$i# Aiuresis a#tif dapat ter"adi sela$a fase pen%e$&uhan A, dapat "u!a, pada &e&erapa #eadaan, $en%e&a&#anpenurunan 'olu$e intra'as#uler dan la$&atn%a pen%e$&uhan FR) Hipernatre$ia dapat "u!a $en"adi #o$pli#asi pada fase pen%e$&uhan "i#a pen!eluaran cairan $elalui urin hipotoni# tida# di!anti#an secara tepat den!an larutan saline hipertoni#) H%po#ale$ia, h%po$a!nese$ia, h%pophosphate$ia, dan h%pocalce$ia adalah #o$pli#asi $eta&oli# %an! le&ih "aran! pada fase ini PENGOBATAN Pencegahan ;arena tida# ada terapi spesifi# untu# A is#e$i# dan nephroto#si#, pence!ahan $erupa#an hal %an! palin! pentin!) Ba%a# #asus A is#e$i# dapat dihindari den!an adan%a perhatian le&ih tin!!i pada fun!si #ardio'as#uler, seperti pada pasien &eresi#o tin!!i seperti lansia dan seseoran! %an! telah $e$ili#i insufisiensi renal se&elu$n%a) Restorasi a!resif 'olu$e intra'as#uler telah $enun"u##an penurunan dra$atis terhadap insiden A is#e$i# setelah ter"adin%a operasi $a%or atau pada trau$a &erat dan lu#a &a#ar) Insiden A nephrotoCic dapat diturun#an den!an pen%esuaian o&at nephroto#si# terhadap u#uran &adan dan FR) ?e&a!ai contoh, $en!uran!i dosis atau fre#uensi pe$a#ian o&at pada

pasien %an! $e$ili#i #erusa#an !in"al se&elu$n%a) Aala$ hal ini, perlu di#etahui &ah*a #adar #reatinin seru$ relati'e #uran! sensiti'e untu# $en!etahui FR dan dapat terlihat le&ih tin!!i pada pasien &eru#uran #ecil atau pada lansia) 0ntu# tu"uan $enentu#an dosis o&at, san!at dian"ur#an untu# $en!!una#an for$ula /oc#croft( ault di$ana fa#tor &erat &adan dan u$ur $e$pen!aruhi hasiln%a) Men%esuai#an dosis o&at &erdasar#an #adar o&at %an! &ersir#ulasi "u!a sepertin%a $en!uran!i resi#o cedera di !in"al pada pasien %an! $en!#onsu$si anti&ioti# a$ino!l%coside, c%closporine, or tacroli$us) Aiuretics, c%clooC%!enase inhi&itors, A/E@ inhi&itors, an!iotensin II receptor &loc#ers, dan 'asodilator lainn%a harus di!una#an den!an perhatian le&ih pada pasien %an! dicuri!ai $e$ili#i h%po'ole$ia %an! n%ata atau pen%a#it reno'as#uler #arena 6at(6at ini dapat $eru&ah A prerenal $en"adi A is#e$i# di $asa depan) Allopurinol dan diuresis al#aline &er!una se&a!ai profila#sis pada pasien den!an &eresi#o tin!!i ter#ena nephropati asa$ urat a#ut ($isaln%a pada #e$oterapi #an#er he$atolo!i#) den!an cara $e$&atasi pe$&entu#an asa$ urat dan $ence!ah presipitasi #ristal urat pada tu&ulus !in"al) Pro'o#asi diuresis al#alin dapat "u!a $ence!ah atau $en!uran!i A pada pasien %an! $en!#onsu$si $ethotreCat dosis tin!!i atau $enderita rha&do$%olisis) <(acet%lc%steine $e$&atasi cedera !in"al %an! dise&a&#an oleh aceta$inophen "i#a di&eri#an 9: "a$ perta$a setelah aseta$inofen di#onsu$si) Ethanol $en!ha$&at $eta&olis$e eth%lene !l%col $en"adi asa$ oCalic dan hasil $eta&olit to#si# lainn%a dan $erupa#an ta$&a"an pentin! pada he$odialisis pada penan!anan #e!a*atdaruratan into#si#asi eth%lene !l%col) Tera ! " e"!#!$ Pada dasarn%a, A prerenal dapat re'ersi&le secara cepat setelah $e$per&ai#i a&nor$alitas he$odina$i#a pri$er dan A postrenal dapat dise$&uh#an setelah o&stru#si dihilan!#an) ?a$pai se#aran!, tida# ada terapi spesifi# untu# A renal #arena is#e$i# atau nephrotoCic) Penan!anan terhadap #elainan ini &erfo#us pada $en!hilan!#an pen%e&a& a&nor$alitas he$odina$i#a, $en!hindari paparan lan"utan dari toCin, dan pence!ahan serta penan!anan #o$pli#asi) Ferapi spesifi# A renal %an! dise&a&#an oleh #eadaan lainn%a ter!antun! patolo!is pen%e&a&) GGA PRERENAL% ;o$posisi dari terapi pen!!antian cairan pada A prerenal a#i&at hipo'ole$ia harus $en%esuai#an #o$posisi cairan %an! hilan!) Hipo'ole$i &erat a#i&at perdarahan se&ai#n%a diterapi den!an transfuse pac#ed red cells, di$ana saline isotonic han%a tepat untu# terpati pen!!antian cairan pada perdarahan rin!an atau sedan! atau #erusa#an plas$a (lu#a &a#ar, pan#reatitis)) ;o$posisi cairan #e$ih dan !astrointestinal dapat san!at &er'ariasi na$un &iasan%a hipotoni#) Iarutan hipotoni# ($is) ?aline .,:+,) &iasan%a dire#o$endasi#an se&a!ai terapi pen!!anti a*al pada A prerenal a#i&at $enin!#atn%a #ehilan!an cairan #e$ih dan !astrointestinal, *alaupun salin isotonic dapat &er!una pada #asus %an! le&ih &erat) Ferapi &er#esina$&un!an se&ai#n%a &erdasar#an pada pen!u#uran #andun!an ion dan 'olu$e cairan %an! die#sresi#an) ;adar potassiu$ seru$ dan status asa$(&asa se&ai#n%a di$onitor secara se#sa$a) a!al "antun! $e$&utuh#an penatala#saan a#tif den!an inotropi# positif, a!en penurun preload dan afterload, o&at antiarit$ia, dan alat &antu $e#ani# seperti &alon intraoaorti#) Pen!a*asan he$odina$i#a in'asif di&utuh#an se&a!ai pedo$an terapi #o$pli#asi pada pasien %an! secara #linis fun!si #ardio'as#ulern%a dan 'olu$e intra'as#uler sulit dinilai) Penatala#sanaan cairan &iasan%a sulit pada pasien den!an sirosis &er#o$pli#asi asites) Pada #eadaan ini, pentin! untu# $e$&eda#an antara full(&lo*n sindro$ hepatorenal, %an! dapat $e$&a*a pro!nosis &uru#, den!an A re'ersi&le %an! dise&a&#an oleh hipo'ole$ia a#i&at pen!!unaan diureti# &erle&ihan atau sepsis ($isal, spontaneous &acterial peritonitis)) ;ontri&usi hipo'ole$i terhadap #e"adian A secara definitf dapat dinilai han%a den!an pe$&erian cairan ta$&ahan) /airan se&ai#n%a di&eri#an secara perlahan dan disesuai#an den!an "u!ular 'enous pressure dan &ila perlu, den!an

pen!u#uran />P (/entral 'enous pressure) dan P/LP (pul$onar% capillar% *ed!e pressure), lin!#ar perut, dan output urin) Pasien den!an #o$ponen prerenal re'ersi&le &iasan%a $e$ili#i penin!#atan output urin dan penurunan #reatinin seru$, di$ana tida# dite$u#an pada pasien den!an sindro$ hepatorenal dan dapat ter"adi penin!#atan pe$&entu#an asites serta !e"ala pul$oner "i#a tida# dia*asi den!an &ai#) >olu$e &erle&ihan asites &iasan%a dapat didrainase den!an $etode parasentesis tanpa penurunan fun!si !in"al "i#a al&u$in intra'ena di&eri#an secara &ersa$aan) Ai#ata#an &ah*a paracentesis dala$ 'olu$e &esar dapat $e$icu penin!#atan FR, #e$un!#inann%a den!an cara $enurun#an te#anan intraa&do$inal dan $e$per&ai#i aliran 'ena renalis) Pen!alihan cairan asites dari peritoneu$ #e 'ena centralis (peritoneo"u!ular shunt, Ie>een atau Aen'er shunts) $erupa#an pende#atan alternati'e pada #asus %an! refra#ter (sulit dio&ati) na$un &elu$ $enun"u##an penin!#atan harapan hidup pada #elo$po# #ontrol) Efe# te#ni# ter&aru den!an trans"u!ular intrahepatic portos%ste$ic shuntin! (FIP? procedure) se#aran! ini $asih dala$ penilitian %an! serius) Pen!alihan "u!a dapat secara perlahan $e$per&ai#i FR dan e#sresi natriu$, #e$un!#inan #arena penin!#atan 'olu$e darah sentral $e$icu pelepasan atrial natriuretic peptides (A<Ps) dan $en!ha$&at se#resi aldosterone dan norepinephrine) GGA RENAL% Ban%a# pende#atan %an! &er&eda telah diteliti #e$a$puann%a dala$ $en!uran!i cedera atau $e$percepat pen%e$&uhan A is#e$i# dan nephrotoCic) Fer$asu# A<P, dopa$ine dosis rendah, anta!onis endothelin, loop diuretics, calciu$ channel &loc#ers, a(adrenoreceptor &loc#ers, analo! prosta!landin, antioCidants, anti&od% leu#oc%te adhesion $olecules, dan insulin(li#e !ro*th factor t%pe I) Lalaupun #e&an%a#an dari pende#atan ini &er$anfaat pada $odel penelitian A is#e$i# dan nephrotoCic, na$un tida# $e$perlihat#an $anfaat %an! #onsisten (hasiln%a &er'ariasi) dan ter&u#ti tida# efe#tif pada $anusia A renal a#i&at pen%a#it intrinsic renal lainn%a seperti !lo$erulonephritis a#ut atau 'as#ulitis dapat &erespon terhadap #orti#osteroid, al#%latin! a!ents, danGatau plas$apheresis, ter!antun! dari patolo!i pri$ern%a) lucocorticoids "u!a dapat $e$percepat re$isi pada #asus nephritis interstitial aller!ic) Pen!endalian a#tif terhadap te#anan arteri siste$i# "u!a san!at pentin! dala$ $en!uran!i cedera !in"al pada $ali!nant h%pertensi'e nephrosclerosis, toCe$ia pada #eha$ilan, dan pen%a#it 'a#uler lainn%a) Hipertensi dan A a#i&at scleroder$a dapat san!at sensiti'e den!an pen!o&atan A/E inhi&itors) GGA POSTRENAL Penan!anan A postrenal $e$&utuh#an #ola&orasi $endala$ dari ahli nephrolo!%, urolo!%, dan radiolo!%) 1&stru#si urethra atau #andun! #e$ih &iasan%a diatasi perta$a(ta$a den!an #ateter transurethra, %an! a#an $e$&eri#an pen%e$&uhan te$porer, se$entara lesi o&stru#si diidentifi#asi dan #e$udian di&eri#an terapi definiti'e) Mirip den!an itu, o&stru#si ureter dapat diterapi $ula($ula den!an #aterisasi percutaneous terhadap pel'is renalis atau ureter %an! terdilatasi) 1&stru#si &iasan%a dapat disin!#ir#an secara percutaneous ($is, calculus) atau &%pass den!an $e$asu##an stent ureter ($isal, #arsino$a)) ?e&a!ian &esar pasien $en!ala$i diuresis %an! tida# &iasan%a sela$a &e&erapa hari setelah terapi o&stru#si) ?e#itar +, pasien a#an $endapat#an sindro$ salt(*astin! %an! $e$erlu#an pe$&erian salin intra'ena untu# $en"a!a te#anan darah Penan!anan supportif) 0ntu# penan!anan hipo'ole$ia, inta#e natriu$ dan air disesuai#an den!an "u$lah cairan %an! hilan!) H%per'ole$ia &iasan%a dapat ditan!ani den!an restri#si inta#e !ara$ dan air serta pe$a#ian diuretic seperti furose$ide) Ioop diuretics dosis tin!!i seperti furose$ida( 9..(:EE $! I>) atau &u$etanide (sa$pai 1. $! di&eri#an dala$ &entu# &olus I> atau den!an infus) dapat $e$acu diuresis pada pasien

%an! tida# &erespon den!an dosis &iasan%a) Lalaupun di#ata#an &ah*a dosis su&pressor dopa$ine ter#adan! dapat $e$icu e#sresi air dan natriu$ den!an $enin!#at#an aliran darah !in"al, $enin!#at#an FR dan $en!ha$&at rea&sor&si natriu$ di tu&ulus8 dopa$in dosis rendah (su&pressor) ter&u#ti tida# efe#tif dala$ penelitian #linis dan "ustru dapat $en!a#i&at#an arrit$ia dan sudden cardiac death pada pasien den!an sa#it %an! &erat, dan se&ai#n%a tida# di!una#an se&a!ai a!en renoprote#tif pada #eadaan seperti ini) 0ltrafiltrasi atau dialisis di!una#an untu# $enan!ani h%per'ole$ia %an! &erat "i#a penan!anan re!ular !a!al) H%ponatre$ia dan h%poos$olalit% &iasan%a dapat diatasi den!an restri#si inta#e cairan) ?e&ali#n%a, h%pernatre$ia ditan!ani den!an pe$&erian air atau larutan saline h%potonic atau cairan isotonic %an! $en!andun! deCtrose) Penan!anan h%per#ale$ia di"elas#an le&ih lan"ut pada &a& &eri#utn%a) Asidosis $eta&olic tida# selalu diatasi #ecuali #onsentrasi &i#ar&onat seru$ turun hin!!a di &a*ah 1+ $$olGIatau arterial pH turun di&a*ah K)9) Asidosis %an! le&ih &erat di#ore#si den!an pe$&erian natriu$ &i#ar&onat $elalui oral atau intra'ena) =u$lah pe$&erian a*al disesuai#an den!an esti$asi defisit dan disesuai#an &erdasar#an #adar seru$) Adan%a #o$pli#asi dari pe$&erian natriu$ &i#ar&onat perlu di*aspadai pada pasien, #o$pli#asi dapat &erupa h%per'ole$ia, al#olosis $eta&olic, h%pocalce$ia, dan h%po#ale$ia) Aari pandan!an pra#ti#al, #e&an%a#an pasien %an! $e$&utuh#an natriu$ &i#ar&onat $e$&utuh#an dial%sis darurat &e&erapa hari #e$udian) H%perphosphate$ia "u!a u$u$n%a dapat di#endali#an den!an restri#si fosfat, dan den!an alu$iniu$ h%droCida oral atau #alsiu$ #ar&onat, %an! $en!uran!i a&sor&si fosfat pada saluran cerna) H%pocalce$ia tida# selalu ditan!ani #ecuali pada #eadaan %an! san!at &erat hin!!a dapat $en%e&a&#an rha&do$%olisis atau pan#reatitis atau setelah pe$&erian &i#ar&onat) H%perurice$ia &iasan%a rin!an B2@E.5 Fu"uan dari penan!anan nutrisi sela$a A fase $aintenance adalah untu# $en%edia#an #alori %an! cu#up untu# $en!hindari #ata&olis$e dan #etoasidosis a#i&at #elaparan se#ali!us $e$ini$alisir produ#si li$&ah nitro!en) Fu"uan ini palin! &ai# dicapai den!an restri#si diet protein hin!!a se#itar .)6 !G#! per hari untu# protein %an! $e$ili#i nilai &olo!is tertin!!i ($is, #a%a a#an asa$ a$ino essensial) dan $e$&eri#an #alori ter&an%a# $elalui #ar&ohidrat(?e#itar 1.. ! setiap harin%a)) Penan!anan nutrisi le&ih $udah dila#u#an pada pasien nonoli!oric dan setelah dial%sis) H%perali$entasi parenteral dala$ "u$lah &esar a#an $e$per&ai#i pro!nosis, na$un, $anfaat lan!sun! &elu$ diperlihat#an dari $odel control pada suatu penilitian Ane$ia serin! #ali $e$&utuh#an transfuse darah pada #eadaan &erat dan $asa pen%e$&uhan $ela$&at) Ber&eda den!an a!al !in"al #roni#, reco$&inant hu$an er%thropoietin "aran! di!una#an pada A #arena resistensi su$(su$ tulan! terhadap erithropoetin serin! ter"adi, sehin!!a penan!anan cepat terhadap ane$ia di&utuh#an dan !a!al !in"al &iasan%a self(li$itin!) Perdarahan ure$i# &iasan%a ter"adi setelah #ore#si ane$ia, pe$&erian des$opressin atau estro!en, atau dial%sis) Antasida dosis re!uler sepertin%a $en!uran!i insiden perdarahan !astrointestinal dan dapat le&ih efe#tif pada #eadaan ini di&andin!#an Anta!onis H9(reseptor atau PPI) Pera*atan rutin #anula intra'ena, #ateter urin, dan peralatan infasif lainn%a san!at perlu dila#u#an untu# $ence!ah infe#si) ?an!at disa%an!#an, anti&iotic profila#sis tida# $enun"u##an penurunan insiden ter"adin%a infe#si pada pasien resi#o tin!!i ini INDIKASI DAN MODALITAS DIALISIS Aialisis dila#u#an untu# $en!!anti#an fun!si !in"al sa$pai ter"adi re!enerasi dan per&ai#an dari fun!si !in"al) He$odial%sis dan peritoneal dial%sis sepertin%a sa$a efe#tifn%a untu# penan!anan A) ?ehin!!a $odalitas dial%sis dipilih &erdasar#an #e&utuhan dari tiap(tiap pasien, ($isaln%a), peritoneal dial%sis dipilih pada pasien den!an he$odina$i# %an! tida# sta&il dan he$odialisis dila#u#an setelah &edah a&do$inal %an! $eli&at#an peritoneu$), #eahlian nephrolo!ist, dan fasilitas %an! disedia#an

Ru$ah ?a#it) A#ses 'as#uler untu#conventional intermittent hemodialysis didapat#an den!an $e$asu##an #ateter he$odialisis dou&le(lu$en #e dala$ 'ena "u!ularis intern$) 'ena su&cla'ian dan fe$oral adalah a#ses alternati'e %an! dapat di!una#an) Peritoneal dial%sis dila#u#an den!an $e$asu##an #ateter PcuffedQ #edala$ ron!!a peritoneu$) Ini#asi asolut dial%sis ter$asu# adan%a !e"ala sindro$ ure$i# dan untu# $enan!ani h%per'ole$ia %an! refra#ter, h%per#ale$ia, dan asidosis) ;e&an%a#an nephrolo!ists "u!a $e$ulai dial%sis "i#a #adar ureu$ darah 51.. $!GdI, *alaupun tida# dite$u#an tanda #linis ure$ia) <a$un, pende#atan ini &elu$ di'alidasi den!an penelitian #linis ter#ontrol) Bu#ti ter#ini $en!ata#an &ah*a se$a#in intensif he$odialisis dila#u#an ($is, tiap hari di&andin!#an den!an tiap 9 hari ) se$a#in &ai# dan $enun"u##an harapan hidup %an! le&ih &ai# pada A sela$a dial%sis itu diperlu#an) ;esi$pulan ini $un!#in tida# sesuai pada a*aln%a #arena dial%sis sendiri, telah dipostulat dapat $e$perpan"an! periode oli!ouria pada &e&erapa #asus a#i&at hipotensi dan is#e$i !in"al le&ih lan"ut dan $elalui a#tifasi leu#osit pada $e$&ran dial%sis %an! #e$udian dapat $encetus#an cedera pada !in"a Continuous renal replacement therapies (/RRFs) $erupa#an alternatif selain dari te#ni# he$odialisis inter$itten #on'ensional se&a!ai penan!anan A) /RRF $erupa#an te#ni# %an! &er$anfaat pada #eadaan di$ana he$odialisis inter$itten #on'ensional !a!al $en!endali#an h%per'ole$ia atau ure$ia dan oran! %an! tida# cu#up den!an inter$ittent he$odial%sis dan pada saat peritoneal dial%sis tida# dapat dila#u#an)Continuous arteriovenous hemodiafiltration (/A>HA) $e$&utuh#an a#ses 'ena dan arteri) Fe#anan darah pasien $encipta#an ultrafiltrasi plas$a pada pori $e$&rane dial%sis %an! &ioco$pati&le) Iarutan cr%stalloid fisiolo!is le*at $elalui sisi lain dari $e$&rane untu# ter"adin%a diffuse) Continuous venovenous hemodiafiltration (/>>HA), se&ali#n%a, han%a $e$&utuh#an se&uah #ateter 'ena dou&le(lu$en se&a!ai po$pa %an! $eni$&ul#an te#anan ultrafiltrasi sepan"an! $e$&rane dial%sis) Pada te#ni# %an! le&ih sederhana %aitu pada continuous arteriovenous hemofiltration (/A>H) dan continuous venovenous hemofiltration (/>>H) lan!#ah dial%sis disin!#ir#an dan ultrafiltrasi plas$a dipindah#an dari $e$&rane dial%sis dan di!anti#an oleh larutan #ristaloid fisiolo!is) Bu#ti ter#ini $en!ata#an &ah*a terapi dial%sis %an! inter$itten atau %an! &er#esina$&un!an sa$a efe#tifn%a pada #asus A) Pe$ilihan te#ni# $urni &erdasar#an #e&utuhan pasien, fasilitas ru$ah sa#it, dan #eahlian dari do#ter) Potensi #e#uran!an dari te#ni# he$odial%sis &er#elan"utan %aitu $e$&utuh#an i$$o&ilisasi %an! pan"an! pada te$pat tidur , anti#oa!ulasi siste$i#, dan #anul arterial (pada /A>H) dan terpaparn%a darah le&ih la$a oleh $e$&ran dialisis (*alaupun relatif &ioco$pati&le)) PROGNOSIS DAN OUTPUT JANGKA PANJANG <ilai $ortalitas pada pasien den!an A se#itar +., dan telah &er#uran! sedi#it sela$a -. tahun tera#hir) Perlu dite#an#an, &a!ai$anapun, pasien &iasan%a $enin!!al a#i&at se#uele dari pen%a#it pri$er %an! $encetus#an A dan &u#an #arena A itu sendiri) Ai#ata#an &ah*a !in"al adalah salah satu dari sedi#it or!an %an! fun!sin%a dapat di!anti#an oleh $esin (dial%sis) untu# periode *a#tu %an! cu#up la$a) ?esuai den!an interpretasi ini, "u$lah $ortalitas san!at &er'ariasi ter!antun! pada pen%e&a& A, dan 71+, pasien #e&idanan, 7-., A a#i&at to#sin, and 76., setelah trau$a atau operasi &esar) 1li!uria (2:.. st%le3445 596+ u$olGI (5- $!GdI) &erpro!nosis &uru# dan #e$un!#inan $e$perlihat#an #eparahan dari cedera !in"al atau dari pen%a#it pri$er) =u$lah $ortalitas le&ih tin!!i pada pasien lan"ut usia dan pada pasien den!an #e!a!alan $ultior!an) ;e&an%a#an pasien %an! $ele*ati episode A dapat se$&uh den!an fun!si !in"al se$ula dan dapat $elan"ut#an hidup seperti &iasan%a) <a$un, +., #asus $e$ili#i !an!!uan fun!si !in"al su&#linis atau dapat dite$u#an &e#as lu#a residual pada &iops% !in"al) ?e#itar +, pasien tida# pernah #e$&ali fun!si !in"aln%a dan $e$&utuh#an pen!!antian fun!si !in"al "an!#a pan"an! den!an dial%sis atau transplantasi) ?e&a!ai ta$&ahan +, #asus $en!ala$i penurunan FR pro!ressif, setelah $elalui fase a*al pen%e$&uhan, #e$un!#inan a#i&at stress he$od%na$ic dan sclerosis !lo$eruli %an! tersisa)