HIPERTENSI DAN OBESITAS

Ditulis oleh Administrator

Kamis, 07 Agustus 2008 18:34

HIPERTENSI DAN OBESITAS

ABSTRAK Obesitas diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak yang berlebihan di jaringan lemak tubuh dan dapat mengakibatkan terjadinya beberapa penyakit. Hubungan obesitas dan hipertensi telah diketahui sejak lama dan kedua keadaan ini sering dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Pada Swedish Obese Study didapatkan angka kejadian hipertensi pada obesitas adalah sebesar 13,5% dan angka ini akan makin meningkat seiring dengan peningkatan indeks massa tubuh dan waist-hip- ratio. Telah banyak penelitian yang mempelajari mekanisme yang mendasari hipertensi pada obesitas ini. Dahulu hal ini dihubungkan dengan hiperinsulinemia, resistensi insulin dan sleep apnea syndrome, akan tetapi akhir-akhir ini terjadi pergeseran konsep, dimana diduga terjadinya resistensi leptin merupakan penyebab yang mendasari beberapa perubahan hormonal, metabolik, neurologi dan hemodinamik pada hipertensi dengan obesitas. Penanganan hipertensi dengan obesitas adalah meliputi usaha menurunkan berat badan dan penggunaan obat anti hipertensi. Upaya menurunkan berat badan dapat dilakukan melalui perubahan gaya hidup, latihan jasmani, diet dan pemakaian obat anti obesitas. Obat anti hipertensi umumnya diberikan pada pasien obesitas dengan hipertensi yang gagal menurunkan berat badannya atau pada hipertensi derajat sedang berat. Penyekat enzim konverting angiotensin, angiotensin reseptor bloker, kalsium antagonis dan alfa bloker merupakan obat anti hipertensi yang dapat diberikan pada keadaan ini. Diuretik dan beta bloker walaupun memiliki efektifitas yang baik untuk mengontrol tekanan darah, tetapi memiliki efek yang kurang menguntungkan pada obesitas. Kata kunci: Obesitas, Hipertensi, Leptin, Terapi

PENDAHULUAN Hipertensi dan obesitas merupakan suatu keadaan yang sering dihubungkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. Prevalensi kedua keadaan ini adalah cukup tinggi dan makin meningkat dari tahun ke tahun.Swedish Obese Study melaporkan angka kejadian hipertensi pada obesitas adalah sekitar 13,6 % dan Framingham study mendapatkan peningkatan insidens hipertensi, diabetes mellitus dan angina pektoris pada organ dengan obesitas dan resiko ini akan lebih tinggi lagi pada obesitas tipe sentral. Banyak penelitian membuktikan adanya hubungan antara indeks massa tubuh dengan kejadian hipertensi dan diduga peningkatan berat badan memainkan peranan penting pada mekanisme timbulnya hipertensi pada orang dengan obesitas. Mekanisme terjadinya hal tersebut belum sepenuhnya dipahami, tetapi pada obesitas didapatkan adanya peningkatan volume plasma dan curah jantung yang akan meningkatkan tekanan darah. Hal ini mungkin

berkaitan dengan beberapa perubahan gaya hidup, latihan jasmani, diet dan pemakaian obat anti obesitas, sedangkan untuk obat anti hipertensi sampai saat ini belum ada rekomendasi mengenai obat antihipertensi utama yang dianjurkan untuk keadaan ini. Rekomendasi Joint national Committee-VI (JNC-IV) untuk penanganan pasien hipertensi dengan obesitas lebih memfokuskan penanganan non farmakologi untuk menurunkan berat badan. Rekomendasi World Health Organisation/ International Society of Hypertension (1999) untuk hipertensi juga memfokuskan pada penurunan berat badan sebagai penanganan utama untuk pasien obesitas tanpa memberikan rekomendasi yang spesifik untuk obat anti hipertensi sebagai penanganan farmakologi. Padahal umumnya pasien obesitas tersebut sering mengalami kesulitan dan kegagalan untuk menurunkan berat badannya, oleh sebab itu pada tulisan ini akan dibahas mengenai hubungan, patogenesis dan penanganan hipertensi dengan obesitas.

OBESITAS DAN KEJADIAN HIPERTENSI Obesitas diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi penimbunan lemak yang berlebihan di jaringan lemak tubuh, dan dapat mengakibatkan terjadinya beberapa penyakit. Parameter yang umum digunakan untuk menentukan keadaan tersebut adalah indeks massa tubuh seseorang 25-29,9 kg/m2 ( tabel 1) Tabel 1. Klasifikasi overweight dan obesitas berdasarkan indks massa tubuh Indeks massa tubuh (kg/m2) Underweight Normal Overweight Obesitas Klas 1 Klas 2 Klas 3 30-34,9 35-39,9 > 40 < 18,5 18,5 - 24,9 25- 29,9

Pada dekade terakhir prevalensi obesitas makin meningkat. Di USA prevalensi obesitas pada dewasa muda adalah sekitar 17,9 % dan overweight > 60% untuk laki-laki dan 55% untuk wanita. Pada populasi dan etnik tertentu (Mexican-American dan Afrikan-American) prevalensi lebih tinggi lagi yaitu lebih dari 65%. Pada anak-anak angka kejadian ini juga cenderung meningkat dari tahun ke tahun. Di beberapa area seperti Amerika utara dan tengah, Australia, Afrika, Asia tenggara termasuk Indonesia yang sebelumnya memiliki prevalensi obesitas yang rendah, terjadi kecenderungan peningkatan angka prevalensi. Hal ini mungkin berhubungan dengan peningkatan urbanisasi penduduk, perubahan pola makanan dan aktifitas yang terjadi didaerah tersebut. Obesitas terutama tipe sentral/ abdominal sering dihubungkan dengan beberapa keadaan seperti diabetes melitus, hiperlipidemia, penyakit jantung, hipertensi, penyakit hepatobiliar

dan peningkatan resiko mortalitas dan morbiditas.Swedish Obese Study (1999) mendapatkan kejadian hipertensi pada 13,6% populasi obesitas sedangkan Tromo study membuktikan adanya hubungan antara peningkatan indeks massa dengan peningkatan tekanan darah baik pada laki-laki dan wanita. Peningkatan risiko ini juga seiring dengan peningkatan waist -hipratio (WHR) danwaist circumference dimana dikatakan risiko tinggi bila memiliki WHR > 0,95 untuk laki-laki dan > 0,85 untuk wanita, serta waist circumference > 102 cm untuk laki-laki dan > 88 cm untuk wanita. Laki-laki memiliki resiko angka kejadian penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi dibanding wanita, karena obesitas tipe sentral ini lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita. Hal ini disebabkan adanya perbedaan distribusi lemak tubuh antara laki-laki dan wanita. Pada laki-laki distribusi lemak tubuh terutama pada daerah abdomen sedangkan wanita lebih banyak pada daerah gluteal dan femoral. Perubahan berat badan juga merupakan salah satu faktor penting pada survival rate penderita hipertensi. Perubahan berat badan merupakan sebanyak 5 kg (meningkat ataupun menurun) pada kurun waktu 10-15 tahun akan meningkatkan angka mortalitas sebesar 1,5 - 2 kali lebih tinggi. Pada satu studi prospektif- epidemiologi didapatkan angka mortalitas penyakit kardiovaskular lebih rendah pada populasi dengan berat badan yang stabil selama kurun waktu tertentu. Pada obesitas biasanya sering didapatkan adanya fluktuasi peningkatan dan penurunan berat badan secara periodik ini akan meningkatkan resiko mortalitas pada obesitas.

PATOGENESIS HIPERTENSI PADA OBESITAS Meskipun telah banyak penelitian yang dilakukan, akan tetapi patogenesis hipertensi pada obesitas masih belum jelas benar. Beberapa ahli berpendapat peranan faktor genetik sangat menentukan kejadian hipertensi pada obesitas, tetapi yang lainnya berpendapat bahwa faktor lingkungan mempunyai peranan yang lebih utama. Hal ini dapat dilihat dari terjadinya peningkatan prevalensi obesitas dari tahun ke tahun tanpa adanya perubahan genetik, selain itu pada beberapa populasi/ ras dengan genetik yang sama mempunyai angka prevalensi yang sangat berbeda. Mereka berkesimpulan walaupun faktor genetik berperan tetapi faktor lingkungan mempunyai andil yang besar. Saat ini dugaan yang mendasari timbulnya hipertensi pada obesitas adalah peningkatan volume plasma dan peningkatan curah jantung yang terjadi pada obesitas berhubungan dengan hiperinsulinemia, resistensi insulin dansleep apnea syndrome, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir ini terjadi pergeseran konsep, dimana diduga terjadi perubahan neuro-hormonal yang mendasari kelainan ini. Hal ini mungkin disebabkan karena kemajuan pengertian tentang obesitas yang berkembang pada tahun-tahun terakhir ini dengan ditemukannya leptin. Leptin sendiri merupakan asam amino yang disekresi terutama oleh jaringan adipose dan dihasilkan oleh gen ob/ob. Fungsi utamanya adalah pengaturan nafsu makan dan pengeluaran energi tubuh melalui pengaturan pada susunan saraf pusat, selain itu leptin juga berperan pada perangsangan saraf simpatis, meningkatkan sensitifitas insulin, natriuresis, diuresis dan angiogenesis. Normal leptin disekresi kedalam sirkulasi darah dalam kadar yang rendah, akan tetapi pada obesitas umumnya didapatkan peningkatan kadar leptin dan diduga peningkatan ini berhubungan dengan hiperinsulinemia melalui aksis adipoinsular. ( gambar 1)

Pada penelitian perbandingan kadar leptin pada orang gemuk (IMT > 27) dan orang dengan berat badan normal (IMT < 127) didapatkan kadar leptin pada orang gemuk adalah lebih tinggi dibandingkan orang dengan berat badan normal ( 31,3 + 24,1 ng/ml versus 7,5 + 9,3 ng/ml). Hiperleptinemia ini mungkin terjadi karena adanya resistensi leptin. Beberapa teori menjelaskan resistensi leptin ini telah dikemukakan, diantaranya adalah karena adanya antibodi terhadap leptin, peningkatan protein pengikat leptin sehingga leptin yang masuk ke otak berkurang, adanya kegagalan mekanisme transport pada tingkat reseptor untuk melewati sawar darah otak dan kegagalan mekanisme signal. Hal ini didukung oleh penelitian Villareal, dkk yang membandingkan efek leptin pada binatang percobaan dengan berat badan normal, obesitas dan hipertensi. Dimana didapatkan adanya kegagalan fungsi leptin pada obesitas dan hipertensi. Secara klinis efek resistensi leptin ini tergantung dari lokasi dan derajat keparahan resistensi tersebut. Resistensi pada ginjal akan menyebabkan gangguan diuresis dan natriuresis, menimbulkan retensi natrium dan air serta berakibat meningkatnya volume plasma dan cardiac output, selain itu adanya vasokonstriksi pembuluh darah ginjal perangsangan saraf simpatis akan mengaktivasi jalur RAAS dan menambah retensi natrium dan air. Pada obesitas cenderung terjadi hal yang sama, adanya peningkatan volume plasma akan meningkatkan curah jantung yang berakibat meningkatnya tekanan darah, sedangkan resistensi pembuluh darah sistemik pada obesitas umumnya normal dan tidak berperan pada peningkatan tekanan darah.

PENANGANAN HIPERTENSI PADA OBESITAS Sampai saat ini belum ada satupun rekomendasi dan guidelines yang secara khusus membahas mengenai penanganan hipertensi pada obesitas. Rekomendasi Joint National Committee-IV (JNC-VI) untuk penanganan pasien hipertensi dengan obesitas lebih memfokuskan penanganan untuk menurunkan berat badan, sedangkan rekomendasi World Health Organisation/ International Society of Hypertension (1999) untuk hipertensi tidak memberikan rekomendasi yang spesifik obat anti hipertensi yang digunakan pada obesitas. Beberapa publikasi menganjurkan upaya menurunkan berat badan sebagai langkah pertama yang harus dilakukan sebelum memulai terapi obat antihipertensi. Tetapi ahli lain berpendapat hipertensi pada obesitas haruslah diterapi dengan lebih agresif mengingat pada pasien obesitas umumnya mengalami kegagalan untuk menurunkan berat badannya, juga pada obesitas sering disertai dengan kelainan metabolik lainnya seperti diabetes, hiperlipidemia, dan lain-lain dengan akibat kerusakan organ target seperti hipertrofi ventrikel, hiperfiltrasi glomerulus dan mikroalbuminaria.

UPAYA MENURUNKAN BERAT BADAN Penurunan berat badan merupakan upaya pertama yang harus dilakukan pada penderita hipertensi dengan obesitas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada penurunan berat badan 1 kg akan diikuti dengan penurunan tekanan darah sebesar 0,3 - 1 mmHg, selain itu penurunan ini akan memberikan perbaikan dari profil lipid, terjadi reversalprocess dari hipertrofi ventrikel, penurunan risiko terjadinya diabetes dan perbaikan kualitas hidup dari pasien.

Beberapa upaya untuk menurunkan berat badan adalah melalui perubahan gaya hidup, latihan jasmani, diet yang umumnya diberikan pada pasien obesitas. Diet kalori sangat rendah (800 kcal/hari) pada individu dengan BMI > 30 kg/m2 akan menurunkan berat badan sekitar 2 kg/ minggu dan bila dilanjutkan akan menurunkan berat badan sekitar 20 kg/4 bulan, tetapi hal ini akan membahayakan karena terjadi gangguan metabolisme tubuh dan keseimbangan elektrolit. Program untuk menurunkan berat badan yang dianjurkan haruslah meliputi diet rendah kalori (1200-1800 kcal/hari), latihan jasmani dan modifikasi gaya hidup. Dengan pelaksanaan yang tepat, program ini akan menurunkan berat badan sebanyak 9- 14 kg dalam 5-6 bulan. Tetapi hal ini bukanlah suatu yang mudah untuk dilaksanakan oleh seorang pasien obesitas. Masalah yang umum terjadi adalah ketidakpatuhan pasien untuk melaksanakan program yang ditetapkan dan naiknya kembali berat badan pada sebagian pasien apabila tidak lagi menjalankan program diatas. Pada keadaan tertentu dimana berat badan yang diinginkan tidak tercapai diperlukan pemakaian obat anti-obesitas. Orlistat adalah suatu obat penghambat absorbsi lemak dan merupakan obat yang cukup banyak dipakai. Mekanisme kerja obat ini adalah melalui hambatan kerja enzim lipase pankreas pada usus dan menghasilkan penurunan absorbsi lemak oleh tubuh. Golongan obat lain adalah obat penekan nafsu makan dimana obat ini merupakan golongan yang paling banyak diresepkan pada penanganan obesitas. Beberapa obat yang termasuk golongan ini meliputi golongan serotonin agonis, simpatomimetik dan terakhir adalah leptin. Sampai saat ini hanya sibutramin, suatu serotonin reuptake inhibitor yang direkomendasikan penggunaannya untuk pemakaian jangka panjang. Pada suatu penelitian yang membandingkan efek sibutramin dengan plasebo pada pasien obesitas didapatkan penurunan berat badan yang lebih banyak pada penggunaan sibutramin dibanding placebo ( 4,9 kg versus 0,45 kg).

OBAT ANTI HIPERTENSI Obat anti hipertensi umumnya diberikan pada pasien obesitas dengan hipertensi yang gagal menurunkan berat badannya atau pada hipertensi derajat sedang-berat. Pilihan obat anti hipertensi yang akan diberikan pada paaien obesitas haruslah mempertimbangkan efeknya terhadap berat badan dan efek metabolisme yang mungkin terjadi. Beberapa ahli menganjurkan golongan penyekat enzim konverting antagonis (EKA), angiotensin reseptor bloker (ARB), kalsium antagonis dan alfa bloker sebagai pengobatan lini pertama. Hal ini didasarkan pada efektifitasnya untuk mengontrol tekanan darah dan tidak didapatkannnya gangguan metabolisme lipid dan glukosa selama pemberian obat tersebut. Penyekat EKA merupakan obat anti hiprtensi utama pada pasien obesitas, karena selain dapat mengontrol tekanan darah obat ini dapat memperbaiki metabolisme glukosa. Salah satu teori yang menjelaskan hal tersebut adalah aktivitas jalur kinin yang timbul pada pemberian penyekat EKA, akan meyebabkan peningkatan blood flow pada tingkat jaringan, terjadi perbaikan sensitifitas insulin dan ambilan glukosa oleh jaringan. Reisin, dkk membandingkan efektifitas lisinopril dan hydrochlorothiazide pada pasien obesitas dengan hipertensi. Didapatkan efektifitas yang sama dari kedua obat dalam mengontrol tekanan darah, tetapi diperlukan dosis yang cukup besar untuk Hydrochlorothiazide (50mg) untuk menyamai efektifitas lisinopril dalam dosis kecil (10 mg). Selain itu didapatkan peningkatan gula darah dan penurunan kalium serum pada pemberian hidrochlorothiazide, dimana hal ini

tidak didapatkan pada lisinopril. Kalsium antagonis adalah obat alternatif lain yang dapat diberikan pada obesitas. Obat ini memiliki efektifitas sama dengan penghambat EKA untuk mengontrol tekanan darah dan tidak mempengaruhi metabolisme lipid dan glukosa. Beta bloker merupakan obat yang biasanya diberikan sebagai terapi utama hipertensi pada pasien jantung koroner, gagal jantung dan usia lanjut, tetapi penggunaan beta bloker pada obesitas akan menimbulkan beberapa kendala karena akan mempersulit usaha penurunan berat badan. Pada satu studi metaanalisis dari 8 artikel tentang hubungan beta bloker dan berat badan, didapatkan kesimpulan adanya peningkatan berat badan pada pasien yang mendapat beta bloker, dengan peningakatan rata-rata sebesar 1,2 kg dan terutama terjadi pada bulan-bulan awal. Selain itu pemberian beta bloker akan menurunkan sensitifitas insulin dan meningkatkan trigliserida serta menurunkan HDL kolesterol. Oleh karena itu beberapa ahli menganjurkan pada obesitas beta bloker diberikan jika ada indikasi yang tepat, karena pemberian jangka panjang akan memberikan beberapa efek yang kurang menguntungkan.

RINGKASAN Obesitas merupakan suatu keadaan dimana terdapat jaringan adipose dalam proporsi yang abnormal dalam tubuh. Hubungan obesitas dengan hipertensi telah diketahui sejak lama. Diduga timbulnya hipertensi pada obesitas adalah berkaitan dengan meningkatnya volume plasma dan curah jantung akibat berbagai perubahan hormonal, metabolik, neurologi dan hemodinamik yang terjadi pada obesitas. Penanganan terhadap hipertensi pada obesitas adalah meliputi usaha menurunkan berat badan dan penggunaan obat anti hipertensi. Penyekat EKA, angiotensin reseptor bloker, kalsium antagonis dan alfa bloker merupakan obat anti hipertensi yang dapat diberikan pada keadaan ini. Diuretik dan beta bloker walaupun memiliki efektifitas yang baik untuk mengontrol tekanan darah, tetapi memiliki beberapa efek yang kurang mnguntungkan pada obesitas. Sumber : E..J. Kapojos (Journal Kardiologi)
http://www.jantunghipertensi.com/hipertensi/65.html