Berat badan
2. Tanda tanda vital a. HR : rekuensi...............!"menit# $ % teratur b. RR : rekuensi...............!"menit# $ % teratur Pernapasan cuping &idung 'uara na(as )iri :$ % Rales : $ % tidak ada : $ % tidak ada $ % R*nc&i $ % R*nc&i $ % +&ee,ing $ % +&ee,ing $ % Tidak teratur $ % Tidak teratur $ % ada $ % ada
)anan :$ % Rales
.. Penampilan umum :
/. )ulit a. +arna b. 0erni! case*sa c. Lanug* : $ % pucat $ % sian*sis $ % kuning $ % mera& : $ % tidak ada : $ % tidak ada $ % ada $ % ada
$ % ada $ % sedang $ % ada $ % ada $ % ada $ % ada $ % ada $ % ada $ % ada $ % jelek
g. -utis 3arm*rata : $ % tidak ada &. 3ilia i. 3iliaria : $ % tidak ada : $ % tidak ada
j. 3*ng*lian sp*t : $ % tidak ada k. Telangiectatic nevi: $ % tidak ada l. 4cc&2m*ses : $ % tidak ada
5. )epala a. -aput succedaneum b. -&epal Hemat*m c. d. *ntanel 3a2*r *ntanel min*r : $ % tidak ada : $ % tidak ada : $ % terbuka : $ % terbuka $ % ada $ % ada $ % tertutup $ % tertutup $ % sedang $ % berat
e. 3*ulage (. Perlukaan
$ % ada# di............................
6. 3ata a. P*sisi b. 1ir mata c. 4dema : $ % simetris : $ % tidak ada : $ % tidak ada $ % Tidak simetris $ % ada $ % ada
: $ % is*k*r
b. :embatan &idung : $ % tidak ada c. ;asal disc&arge d. Pasase udara : $ % tidak ada :
<. 3ulut dan tengg*r*kan a. Bentuk b. =vula : $ % simetris : $ % ada $ % tidak simetris $ % tidak ada $ % Gnat* 'c&i,i, $ % ada $ % ada $ % ada $ % Palat* 'c&i,i,
c. )elainan : $ % labi* sc&i,i, d. ;atal teet&: $ % tidak ada e. 4pstein pearl : $ % tidak ada (. 'aliva : $ % tidak ada
1>. Le&er
$ % ada
11. ?ada a. Gerakan dada b. Bentuk dada -&est c. Retraksi dada : $ % tidak ada $ % ada $ % A5mm $ % tidak enlargement : $ % simetris $ % tidak simetris : $ % n*rmal $ % Barrel -&est $ % Pige*n -&est $ % (unnel
12. ParuBparu a. Tipe respirasi b. rekuensi : $ % t&*ra! : $ % abd*men $ % tidak reguler $ % vesikuler
!"menit $ % regular
c. bun2i na(as
: $ % br*nc&ial $ % br*nk*vesikuler
1.. :antung a. Bun2i jantung b. Bun2i murmur c. T&rill : $ % murni : $ % i2a : $ % i2a $ % tidak $ % tidak $ % tidak
$ % tidak
15. 1bd*men a. Bentuk b. Hati c. Limpa d. Ginjal : $ % silindris $ % cekung : $ % teraba : $ % teraba : $ % teraba $ % sembung
e. =mbilical c*rd
16. Genitalia a. 'e! prempuan Labia ma2*r Labia min*r )lit*ris H2men : $ % men*nj*l : $ % menutup : $ % men*nj*l : $ % terbuka $ % tidal men*nj*l $ % tidak menutup $ % tidak men*nj*l $ % tertutup
Pengeluaran
: $ % lendir
c. 3iksi
19. 1nus a. Lubang b. 'uda& dik*ntr*l c. 'pina intact d. 3ec* : $ % ada : $ % 2a : $ % ada : $ % suda& $ % tidak ada $ % belum $ % tidak ada $ % belum