FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian Jam Pengkajian Ruang/ ela! : 28 Oktober 2013 : 11.00 WIB : I"# $o. Regi!ter Tgl. (R) : 2%.%&.'% : 2& Oktober 2013

I. I*+$TIT,) 1. I-entita! Pa!ien $ama #mur Jeni! elamin ,gama Pen-i-ikan Pekerjaan 2ol. *ara/ *iagno!a ,lamat : Tn. * : .3 ta/un : 0aki1laki : I!lam : )* : Tani :B : )3inal "or- Injuri 4" '5 6rankle , : )emanggi RT0%/77I5 Pa!ar li8on5 )uko/arjo

2. I-entita! Penanggung Ja8ab $ama #mur Jeni! elamin ,gama Pekerjaan ,lamat :ubugan -engan : $9. : : 3% ta/un : Perem3uan : I!lam : )8a!ta : )emanggi RT 0%/77I5 Pa!ar li8on5)uko/arjo lien : ,nak

I. 1.

RIW,;,T +)+:,T,$ elu/an #tama Pa!ien mengatakan n9eri 3a-a le/er5 ke-ua tangan tera!a berat untuk -igerakkan -an ke-ua kaki ti-ak bi!a -igerakkan. 2. Ri8a9at Pen9akit )ekarang Pa!ien -iba8a ke I2* ole/ keluarga !etela/ tertabrak !e3e-a motor !aat berjalan5 keluarga mengatakan 3o!i!i jatu/ ti-ak -iketa/ui !etela/ jatu/ 3a!ien ti-ak -a3at menggerakan ke-ua kaki -an tangann9a. 3. Ri8a9at e!e/atan ;ang 0alu eluarga 3a!ien mengatakan baru 3ertama kali ini 3a!ien -ira8at -iruma/ !akit. %. Ri8a9at e!e/atan eluarga *i keluarga 3a!ien ti-ak a-a 9ang mem3un9ai 3en9akit keturunan !e3erti *(5 :i3erten!i5 Jantung5 -!b

II. PO0, +)+:,T,$ 6#$2)IO$,0 1. Per!e3!i e!e/atan Pa!ien mengatakan kalau !akit bia!an9a minta -ikerik !ama i!trin9a -an beli obat -i 8arung -ekat ruma/. 2. Pola $utri!i )ebelum -ira8at : 3a!ien mengatakan makan 3< !e/ari -engan na!i5 !a9ur -an lauk 3auk !erta ti-ak a-a alergi -an ti-ak a-a 3antangan ter/a-a3 makanan tertentu. (inum kurang lebi/ 8 gela! !e/ari jeni! air 3uti/ -an !e!ekali te/.

)aat -ira8at

: 3a!ien meng/abi!kan makanan 1/2 3or!i5 !e/ari makan 3< !e/ari5 menu !e!uai -iit 9ang -i anjurkan 9aitu bubur lembut. (inum air 3uti/ kurang lebi/ 31% gela!//ari

3. Pola +limina!i )ebelum -ira8at : 3a!ien mengatakan B, 1 kali -alam !atu /ari )aat -ira8at : 3a!ien ter3a!ang kateter -an 3a!ien belum B,B. kurang lebi/ .< !e/ari -an B,B

%. Pola ,kti=ita! !e/ari1/ari )ebelum -ira8at : 3a!ien melakukan ,*0 !e>ara man-iri )aat -ira8at : 0 1 2 3 ? ? ? ? ? ? ?

Kemampuan perawatan diri (an-i Ber3akaian (akan +limina!i (obilita! -i tem3at ti-ur Ber3in-a/ ,mbula!i/RO( eterangan : 0 : man-iri 1 : -engan alat bantu 2 : -ibantu orang lain 3 : -ibantu orang lain -an alat % : tergantung total

III. 2+$O2R,(

eterangan :

: 0aki1laki : Perem3uan : (eninggal

: Pa!ien

11111111
,.

: /i-u3 !atu ruma/

ea-aan #mum

I4. P+(+RI ),,$ 6I)I # e!a-aran : lema/ : "om3o! (enti!

B. Pemerik!aan Tan-a1tan-a 4ital T* : 123/.' mm:g $a-i : 8.</menit )u/u : 3&5%o" RR : 2%</ menit )PO2 : @2 A 4. P+(+RI ),,$ :+,* TO TO+ 1! Pemeri"#aan Wa$a% a! Mata elengka3an -an ke!imetri!an mataB C D5 3uti/. Warna iri! /itam. &! 'idun( Ter3a!ang kanul O2 3liter/menit5 3er-ara/an B 1 D5 3embengkakan B1 D5 3embe!aran / 3oli3 B1 D )! Mu*ut )tomatiti! B1D5 keber!i/an gigi kurang5 3er-ara/an gu!i B1D d! Te*in(a )imetri!5 Eung!i 3en-engaran menurun5a-a !erumen. 2! Pemeri"#aan Kepa*a+ Dan Le%er a! Kepa*a In!3ek!i : bentuk ke3ala me!o>e3al5 0uka B1D5 &! Le%er elo3ak mata/3al3ebra oe-em B 1 D5 onjungti=a anemi! -an !klera 3u3il i!okor5 reElek 3u3il B C D5 3era-angan B 1 D5

Te3a!ang ne>k >ollar5 n9eri tekan -aera/ le/er belang5 ti-ak terli/at luka
3. Pemeriksaan Thoraks/dada

a! Pemeri"#aan paru,paru In!3ek!i Bentuk torak $ormal >/e!t Bentuk -a-a !imetri! Retra!k!i otot bantu 3ernaEa!an B1D batuk 3ro-uktiE B1D Pal3a!i

Pengembangan -a-a kanan kiri !ama Bti-ak nam3akD Perku!i

)uara !onor ,u!kulta!i

)uara na3a! ronk/i &! Pemeri"#aan $antun( In!3ek!i

I>tu! >or-i! ti-ak nam3ak Perku!i Bata!1bata! jantung Bata! ata! : I") II Bata! ba8a/ : 4 Bata! iri : I") 4 (i- "la=ikula )ini!tra Bata! anan : I") I4 (i- )ternali! *e<tra ,u!kulta!i BJ I -an BJ II reguler
4. Pemeriksaan Abdomen

In!3ek!i

Bentuk -in-ing 3erut !imetri!5 ti-ak a-a le!i5 tam3ak 3erna3a!an ab-ominal ,u!kulta!i Bi!ing u!u! %</menit Perku!i Tim3ani Pal3a!i Ti-ak a-a n9eri tekan -! Pemeri"#aan Geneta*ia dan Re"ta* Ti-ak a-a le!i5 ber!i/5 ter3a!ang kateter !ejak tanggal 2&11012013 .! Pemeri"#aan E"tremita#/Mu#"u*0#"e*eta*
2 2

eterangan : 0 Bti-ak a-aD 1 B!e-ikitD 2 BburukD 3 B!e-angD % BbaikD re!i!ten!i ' BnormalD 3enu/ 1! Pemeri"#an Fun(#i Neur0*0(i# PR a. (enguji tingkat ke!a-aran -engan 2") B 2la!go8 "oma )>ale D (enilai re!3on membuka mata % (enilai re!3on 4erbal ' :rentang gerak kom3lit ter/a-a3 gra=ita -engan bebera3a re!i!ten!i : ti-ak a-a kontraktlita! :a-a !e-ikit kontraktilita! tan3a a-an9a gerakan !en-i :rentang gerak kom3lit -engan bata!an gra=ita! :rentang gerak kom3lit ter/a-a3 gra=ita! :rentang gerak kom3lit ter/a-a3 gra=ita! -engan bebera3a

(enilai re!3on motorik 7 Bti-ak bi!a -inilaiD )etela/ -ilakukan !>oring maka -a3at -iambil ke!im3ulan : "om3o! (enti! b. (emerik!a tan-a1tan-a rang!angan otak Penigkatan !u/u tubu/ B1D5 n9eri ke3ala B1D5 kaku ku-uk B1D5 mual Fmunta/ B1D kejang B1D 3enurunan tingkat ke!a-aran B1D >. (emerik!a ner=u! >raniali! 1. $er=u! I 1 OlEaktoriu! B3embau D Pa!ien mam3u mengenali bau1bauan !e3erti min9ak ka9u 3uti/ -an rema!on 2. $er=u! II 1 O3ti>u! B 3engli/atan D Pengeli/atan 3a!ien !u-a/ berkurang -engan jarak meli/at kurang lebi/ 1'>m. 3. $er=u! III F O>umulatoriu!5 $er=u! I41 T/ro>leari!5 $er=u! 4I1,b-u!en Pu3il kontrik!i !aat terkena >a/a9a5 bola mata -a3at bergerak ke ata!5 ba8a/5 !am3ing kanan5 mau3un !am3ing kiri mengikuti ben-a. %. $er=u! 4 F T/rigeminu! Pa!ien lang!ung menge-i3 !aat -iu!a3 -engan 3ilinan ka3a! 3a-a kelo3ak mata ata! -an ba8a/. '. $er=u! 4II F 6a>iali! 0i-a/ 3a!ien ma!i/ berEung!i normal -alam mera!akan ra!a !e!uai -engan Eung!i in-ra 3era!a. &. $er=u! 4III1 ,u-itoriu! 6ung!i 3en-engaran 3a!ien baik kiri mau3un kanan !u-a/ berkurang .. $er=u! I71 2lo!o3/aringeal 6ung!i menelan baik. 8. $er=u! 7 F 4agu! O=ula !imetri! @. $er=u! 7I1 ,>>e!!oriu! 0e/er 3a!ien !e-ang -i3a!ang ne>k >oller ja-i ti-ak -ilakukan 3engkajian 10. $er=u! 7II1 :93oglo!al Pa!ien mam3u menggerakkan li-a/ ke kiri -an ke kanan -. (emerik!a Eung!i motorik

#kuran otot B!imetri!D5 atro3i B1D gerakan1gerakan 9ang ti-ak -i!a-ari ole/ klien B 1D e. (emerik!a Eung!i !en!orik e3ekaan !araE 3eriEer : 3inggul ke ata! ma!i/ mam3u mera!akan !en!a!i !aat -irang!ang -engan ben-a tajam5 tum3ul5 mau3un >ubitan ta3i tera!a tebal. )e-angkan untuk 3inggul ke ba8a/ ti-ak mera!akan !aat -irang!ang -engan ben-a tajam5 tum3ul5 mau3un >ubitan. E. (emerik!a reElek ke-alaman ten-on ReElek Ei!iologi! : R.Bi!e3B1D5 R. Tri!e3 B1D5 R. Bra>/iora-iali! B1D 2! Pemeri"#an Ku*it/3nte(ument a! &! Pemeri"#aan Ram&ut Pen9ebaran rambut merata5 rambut !u-a/ ban9ak 9ang beruban5 rontok B1D )! Pemeri"#aan Ku"u uku terli/at ber!i/ 4! Peni*aian 5"a*a N6eri P : Pa!ien mengatakan n9eri 3a-a le/er jika -igerakkan G : $9eri 3a!ien tera!a 3ana! R : $9eri /an9a 3a-a le/er ) : )kala n9eri & T : $9eri tera!a /ilang timbul 3nte(ument/Ku*it PR ulit ber8arna !a8o matang5 ti-ak a-a le!i mau3un jaringan 3arut.

". Pemerik!aan Penunjang :a!il 0aboratorium tanggal 2& Oktober 2013 Parameter :+(,TO0O2I :emoglobin 0euko!it +ritro!it :ematokrit Trombo!it 2ol *ara/ PT I$R ,PTT +0+ TRO0IT alium $atrium Ion al!ium I(I, 0I$I 2*) )2OT )2PT #reum reatinin I(#$O0O2I :B!,g Ra-iologi 2& Oktober 2013 Ti-ak $am3ak -i!loka!i !3inal. )3inal "or- Injur9 terli/at ra-iologi! abnormalita! :a!il 11.% ?1&300 ?3.@8 ?3& 282000 B 13.% 1.08 ?2..' 3.81 1%%.2 1.08 ?1'% 23 1% ?''.1 ?1.31 negatiE )atuan gr/-0 /mmH3 juta/mmH3 =ol A /mmH3 -etik -etik m( m( m( mg/-0 #/0 #/0 mg/-0 mg/-0 Rujukan 1311& '000110000 %.'1'.' juta %01%8 1'00001'00000 10.811%.% 2%13& 3.'01'.'0 13'11%' 1.0'11.30 I110 &13. %1%1 131%3 0.&11.1 negatiE

4.

T+R,PI 0aJibal '00mg/2%jam Raniti-ine '0mg/12jam etorola> 30mg/12 jam InEu! R0 -an $a"l 20 t3m

4I.

*,T, 6O #) *,T, OBJ+ TI6 a. 0e/er 3a!ien ter3a!ang ne>k >ollar b. Pa!ien terli/at be- re!t total >. P : Pa!ien mengatakan n9eri 3a-a le/er !aat 3al3a!i G : $9eri 3a!ien tera!a 3ana! R : $9eri /an9a 3a-a le/er ) : )kala n9eri & T : $9eri tera!a /ilang timbul -. ,*0 3a!ien -ibantu -an 3a!ien ti-ur terlentang e. $a3a! 3a!ien ter-engar ronk/i RR 2%</ menit

*,T, )#BJ+ TI6 a. Pa!ien mengatakan n9eri 3a-a le/er b. Pa!ien mengatakan ba-ann9a !u!a/ -igerakkan >. Pa!ien mengatakan /an9a ti-ur terlentang -. Pa!ien mengatakan !e!ak e. Pa!ien mengatakan 3egal 3a-a 3unggungn9a

4II.

,$,0I), *,T, PROB0+( Ber!i/an jalan na3a! ti-ak eEektiE +TIO0O2I Penum3ukan !ekret

*,T, 6O #) *) : Pa!ien mengatakan na3a!n9a !e!ak *O : 1 )uara na3a! ter-engar ronk/i RR : 2%</menit Pa!ien terli/at ter3a!ang O2 3l/menit *) : Pa!ien mengata n9eri 3a-a le/er *O : 1 le/er 3a!ien ter3a!ang ne>k >ollar )kala n9eri '1&

$9eri

"i-era Ei!ik

*) : 1 3a!ien mengatakan

2angguan mobilita! Ei!ik

elum3u/an

ba-ann9a !u!a/ -igerakkan *O : 3a!ien terli/at be- re!t total *) : 1 3a!ien mengatakan 3egal 3a-a 3unggungn9a. Pa!ien mengatakan /an9a ti-ur terlentang *O : 3a!ien terli/at be- re!t total Ri!iko gangguan integrita! kulit Tira/ baring lama

4III.

*I,2$O), +P+R,W,T,$ 1. Ber!i/an jalan naEa! ti-ak eEektiE ber/ubungan -engan 3enum3ukan !ekret 2. $9eri ber/ubungan -engan >i-era Ei!ik 3. 2anguan mobilita! Ei!ik ber/ubungan -engan kelum3u/an %. Ri!iko gangguan integrita! kulit ber/ubungan -engan tira/ baring lam I$T+R4+$)I +P+R,W,T,$ 1. Ber!i/an jalan naEa! ti-ak eEektiE ber/ubungan -engan 3enum3ukan !e>ret Tujuan : !etela/ -ilakukan tin-akan ke3era8atan !elama 3<2% jam5 -i/ara3kan ma!ala/ ber!i/an jalan naEa! ti-ak eEektiE terata!i riteria /a!il: !uara naEa! ber!i/ men-emon!tra!ikan batuk eEektiE5 ti-ak a-a !iano!i! -an -i!3nea (enunjukan jalan naEa! 9ang 3aten. Inter=en!i: a. aji Erekuen!i ke -alam naEa!/3ernaEa!an5 gerakan -a-a

I7.

Ra!ional: Ta>/i3nea5 3ernaEa!an -angkal5 -an gerakan -a-a ti-ak !imetri! !ering terja-i karena keti-akn9amanan gerakan -in-ing -a-a b. ,u!kultu!i -aera/ 3aru5 >atat area 3enurunan -an bun9i naEa! Ra!ional: Bun9i naEa! bron>/ial -a3at terja-i 3a-a area kon!o-i-a!i trale!

>. Berikan minum /angat B!e!uai kebutu/an klienD Ra!ional: "airan /angat -a3at mettKobili!a!i -an mengeluarkan !ekret -. Berikan obat 3engen>er -a/ak!e!uai in-ika!i Ra!ional: Obat untuk memu-a/kan 3engeluaran !ekret5

2. *iagno!a ke3era8atan : gangguan ra!a n9aman n9eri ber/ubungan -engan a-an9a >e-era Tujuan ke3era8atan : !etela/ -ilakukan tin-akan ke3era8atan !elama 3<2% jam5 n9eri 3a!ien berkurang menja-i !kala 21% riteria /a!il : )e>ara !ubjektiE mela3orkan ra!a n9erin9a berkurang menja-i !akal 21 % Waja/ 3a!ien tam3ak rilek! )kala n9eri berkurang menja-i 21% Pa!ien ikut ber3arti!i3a!i -alam mengata!i n9eri Inter=en!i ke3era8atan: 1. n9eri Ra!ional : $9eri meru3akan re!3on !ubjektiE 9ang bi!a !aja -ikaji -engan menggunakan !kala n9eri 2. Eaktor 3en>etu!. Ra!ional : n9eri -i3engaru/i ole/L ke>ema!an5 ketegangan5 !u/u5 -i!ten!i kan-ung kemi/ -an berbaring lama. 3. naEa! -alam -an teknik -i!trak!i Ra!ional : memEoku!kan kembali 3er/atian5 meningkatkan ra!a kontrol. %. olabora!i -alam 3emebrian analgetik Ra!ional : ,nalgetik memblok linta!an n9eri !e/ingga n9ri akan berkurang ,jarkan 3a!ien teknik relak!a!i Bantu 3a!ien -alam i-entiEika!i aji !kala n9eri -an karakteri!tik

3. *iagno!a ke3era8atan : ganguan mobilita! Ei!ik ber/ubungan -engan kelum3u/an Tujuan 3era8atan : !etela/ -ilakukan tin-akan ke3era8atan !elama 3<2% jam5 3a!ien -a3at meningkatkan mobili!a!i !e!uai toleran!i riteria /a!il : )e>ara !ubjektiE mela3orkan a-a kemajuan gerak anggota tubu/ ti-ak a-a kontraktur kekuatan otot meningkat RO( meningkat Bantara 31'D 3a!ien ikut ber3ati!i3a!i -alam lati/an RO( Inter=en!i ke3era8atan: aD aji tingkat kemam3uan RO( aktiE 3a!ien Ra!ional : RO( aktiE -a3at membantu -alam mem3erta/ankan/ meningkatkan kekuatan -an kelenturan otot5 mem3erta/ankan Eung!i >ar-iore!3ira!i5 -an men>ega/ kontraktur -an kekakuan !en-i bD Berikan !okongan BANKLE pumpD 3a-a ek!tremita! 9ang lum3u/ Ra!ional : (emberikan !okongan 3a-a ek!tremita! 9ang lum3u/ -a3at mingkatkan kerja =ena5 menurunkan e-ema5 -an mengurangi ra!a n9eri >D ,jarkan >ara1>ara 9ang benar -alam melakukan RO( Ra!ional : ,gar 3a!ien ter/in-ar -ari keru!akan 9ang lebi/ 3ara/ 3a-a ek!tremita! 9ang lum3u/ -D olabora!i -engan Ei!iotera3i -alam melakukan RO( Ra!ional : Penanganan 9ang te3at -a3at mem3er>e3at 8aktu 3en9embu/an

%. *iagno!a ke3era8atan : re!iko gangguan integrita! kulit ber/ubungan -engan tira/ baring lama Tujuan ke3era8atan : !etela/ -ilakukan tin-akan ke3era8atan !elama 3<2% jam5 3a!ien ti-ak mengalami gangguan integrita! kulit riteria /a!il :

 )e>ara !ubjektiE mela3orkan ti-ak a-a ra!a 3eri/ 3a-a -aera/ tertekan !e3erti 3unggung ti-ak a-a -ekibitu! kulit kering5 ti-ak a-a kulit 9ang kemera/an atau bernana/ Pa!ien -a3at ber3arti!i3a!i -alam men>ega/ keru!akan integrita! kulit Inter=en!i ke3era8atan : aD In!3ek!i !eluru/ la3i!an kulit. Ra!ional : kulit >en-erung ru!ak karena 3eruba/an !irkula!i 3eriEer. bD 2unakan ka!ur anti -ekubitu! Ra!ional: untuk mengurangi 3enekanan 3a-a kulit >D Jaga keber!i/an -an kelemba3an kulit agar teta3 kering. Ra!ional: meningkatkan integrita! kulit -D Jagala/ baju agar teta3 kering. Ra!ional: mengurangi re!iko kelembaban kulit eD 0akukan ma!!a!e 3a-a -aera/ menonjol 9ang tertekan Ra!ional : (eng/in-ari keru!akan ka3iler1ka3iler

7.

I(P0+(+$T,)I

$o. *< 1

Jam/Tgl )enin5 281101 2013 jam 11.1'

Im3lementa!i 1. (engkaji Erek8en!i -an ke-alaman na3a!

+=alua!i

ParaE

) : Pa!ien mengatakan !e!ak na3a! O : RR : 2&</menit5 ter-a3at !uara tamba/an ronk/i ka/ki BCD5 ter-a3at gerakan retrak!i -a-a B1D ) : Pa!ien mengatakan !e!ak berkurang O : Pa!ien terli/at ter3a!ang O2 3lt/menit. ) : Pa!ien mengatakan n9eri 3a-a le/er5 n9eri -ira!akan 3ana! O : !kala n9eri : &5 na-i : &1 </menit ) : Pa!ien mengatakan 3a/am -engan 3enjela!an 3era8at O : Pa!ien koo3eratiE ) : 3a!ien mengatakan n9eri !e-ikit berkurang O : Pa!ien tam3ak rilek! ) : Pa!ien mengatakan ke-ua tangan9a tera!a berat !aat -igerakkan -an ke-ua kakin9a ti-ak bi!a -igerakkan O : Pa!ien tam3ak lema/ ekuatan otot
2 0 2 0

2. (engganti air /umi-iEier -an memberikan tera3i O2 3a-a 3a!ien 3lt/menit.

2.

1. (enan9akan !kala n9eri -an karakteri!tik n9eri

2. (enjela!kan ke3a-a 3a!ien Eaktor 3en>etu! n9eri

3. (engajarkan teknik relak!a!i na3a! -alam

3.

1. (engkaji kemam3uan RO( 3a!ien 2. (elati/ 3a!ien untuk ambula!i

3. Beri moti=a!i 3a!ien -an keluarga untuk

) : Pa!ien mengatakan mau0 0

E7ALUA53

'ari/ tan((a* ami!5 31110113

8am O..00

N0!D9 1

E:a*ua#i ) : Pa!ien mengatakan !e!ak berkurang O: kea-aan umum : baik 5 >om3o!mneti! Pa!ien tam3ak rilek! 4ital !ign : T* 131/80mm/g 5 $: @8</mnt5 )3O2: @@A5 RR: 2&</mnt5 O2: 3lt/mnt ,: ma!ala/ terata!i !ebagian P : lanjutkan inter=en!i : 1 Ob!er=a!i =ital !ign 1 0akukan Ei!iotera3i -a-a 1 Berikan 3o!i!i 9ang n9aman ) : Pa!ien mengatakan n9eri !u-a/ berkurang O: Pa!ien terli/at rilek! 4ital !ign: T* 131/80mm/g5 $: @8</mnt5 )3O2: @@A5 RR: 2&</mnt )kala n9eri : 3 ,: ma!ala/ terata!i !ebagian P : lanjutkan inter=en!i 1 aji !kala n9eri 1 Ob!er=a!i =ital !ign 1 ,jarkan teknik relak!a!i ) : Pa!ien mengatakan gerakann9a ma!i/ terbata! O: 2 2 0 0

Pr;

6rankle B , : ma!ala/ belum terata!i P : lanjutkan inter=en!i 1 ,njurkan lati/an mobili!a!i !e>ara berta/a3 ) : 3a!ien mengatakan 3unggung terka-ang ma!i/ 3egel O : ter3a!ang ka!ur -ikubitu! , : ma!ala/ terata!i !ebagian P : lanjutkan inter=en!i : 1 Ob!er=a!i 3unggung !etia3 3agi untuk mengeta/ui a-a ti-akn9a -ikubitu! 1 Perta/ankan ka!ur anti -ikubitu!