BUKU PEDOMAN

KULIAH KERJA NYATA PEMBELAJARAN DAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO

PERIODE TIM II TH.2011/2012

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT (LPPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
MEI-AGUSTUS 2012
1

LAMPIRAN FORM K-1

K-1
KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM POKOK
TEMA
Nama Program
Nama Mhs.
NIM
Fakultas
Jurusan
No.

TGL

: UKM / KESEHATAN / POTENSI UNGGULAN

:...
:...
:...
Desa/Kelurahan
:...
Kecamatan
:...
Kabupaten
PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU
PESERTA
JOK
URAIAN KEGIATAN
URAIAN PENGGUNAAN DANA
(JAM)
(ORANG)
(W X P)

JUMLAH

JUMLAH
PENERIMAAN SUMBANGAN
Saldo Uang Tunai

*) JPK = Jam-Orang-Kegiatan (wak tu x Jumlah peserta/buk an mhs KKN)

Nilai JOK LOKAL = Rp.2500 (dua Ribu Lima Ratus Rupiah)

:...
:...
:...
RINCIAN PENGGUNAAN DANA (Dalam Ribuan / Rupiah)
LAINSWADAYA
PEMDA/MITRA LPPM MHS
LAIN

JUMLAH

PARAF DPL

LAMPIRAN FORM K-2

K-2
KARTU KONTROL PELAKSANAAN PROGRAM BANTU
Nama Mhs.
NIM
Fakultas
Jurusan
No

Tanggal/Bulan

Pukul

:...
:...
:...
:...
Nama Program

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
No.Kode
Program

Jenis
Program

:...
:...
:...
Jumlah
Jam

Paraf DPL

LAMPIRAN FORM K-3

K-3
KARTU KONTROL PELAKSANAAN
PROGRAM BANTU
Nama Mhs.
NIM
Fakultas
Jurusan
No

Hari

Tanggal
Bulan

:...
:...
:...
:...
Pukul

Desa/Kelurahan :....
Kecamatan
:....
Kabupaten
:....
Kegiatan

Jumlah
Jam

Paraf DPL

LAMPIRAN FORM R-1 (REKAPITULASI PROGRAM MAHASISWA)

R-1
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT MAHASISWA)
Nama Mhs :..
Fakultas
:..
Tema
:..
No.

No. Sektor

Tema

NAMA PROGRAM

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Jumlah
Program

Waktu
(Jam)

JOK

TOTAL
*) Diisi oleh seluruh mahasiswa KKN
..dalam ribuan rupiah.

Swadaya

Pemda/
Mitra

LPPM

:....
:....
:....
Mahasiswa

LainLain

Jumlah

PARAF DPL

LAMPIRAN FORM R-2 (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT DESA)

R-2
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT DESA)
Nama Desa :..
Tema
No.

No. Sektor

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

: UKM / KESEHATAN / POTENSI UNGGULAN

Tema

NAMA PROGRAM

Jumlah
Program

Waktu
(Jam)

JOK

TOTAL

*) Diisi oleh seluruh KOORDINATOR DESA/KELURAHAN

Rek ap dipisahk an untuk masing-masing tema

Swadaya

Pemda/
Mitra

LPPM

:....
:....
:....
Mahasiswa

LainLain

Jumlah

PARAF DPL

LAMPIRAN FORM R-3 (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

R-3
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT KECAMATAN)
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten

Tema

UKM

KESEHATAN

POTENSI
UNGGULAN

NO

Tema

:....
:....
:....

NAMA PROGRAM Jumlah Program

Waktu
(Jam)

JOK

Swadaya

1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
TOTAL

* Diisi oleh KOORDINATOR KECAMATAN

dalam ribuan rupiah ..

Pemda/Mitra

LPPM

Mahasiswa

Lain-Lain

Jumlah

PARAF DPL

LAMPIRAN FORM R3-UKM (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

REKAP-UKM
KARTU PELANGI
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT KECAMATAN)

T EMA UKM (USAHA KECIL & MENENGAH)

(rekap dari seluruh desa dalam kecamatan)
Kecamatan
Kabupaten
NO

No.sektor

:....
:....
:....

NAMA PROGRAM

Waktu
(Jam)

Jumlah Program

JUMLAH

JOK

Swadaya

Pemda/Mitra

LPPM

Mahasiswa

Lain-Lain

Jumlah

LAMPIRAN FORM R3-KESEHATAN (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

REKAP-KESEHATAN
KARTU PELANGI
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT KECAMATAN)

TEMA KESEHATAN
(rekap dari seluruh desa dalam kecamatan)
Kecamatan
Kabupaten
NO

No.sektor

NAMA PROGRAM

:....
:....
:....
Waktu
(Jam)

Jumlah Program

JUMLAH

JOK

Swadaya

Pemda/Mitra

LPPM

Mahasiswa

Lain-Lain

Jumlah

LAMPIRAN FORM R3-POTENSI UNGGULAN (REKAPITULASI PROGRAM TINGKAT KECAMATAN)

REKAP-POTENSI UNGGULAN
KARTU PELANGI
REKAPITULASI PROGRAM KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO
(TINGKAT KECAMATAN)

TEMA POTENSI UNGGULAN

(rekap dari seluruh desa dalam kecamatan)
Kecamatan
Kabupaten
NO

No.sektor

:....
:....
:....

NAMA PROGRAM

Jumlah Program

Waktu
(Jam)

JUMLAH

10

JOK

Swadaya

Pemda/Mitra

LPPM

Mahasiswa

Lain-Lain

Jumlah

LAMPIRAN RPK

RPK
REKAPITULASI RENCANA & PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM KKN
UNIVERSITAS DIPONEGORO

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Tema

NO
1

NAMA KEGIATAN

2
UKM
3
dst
1

10 11 12

13 14 15 16 17 18 19

20 21

22 23 24 25 26 27 28

29 30 31 32 33 34 35 Penanggung jawab Lokasi

R
P
R
P
R
P

KESEHATAN
3

POTENSI
UNGGULAN

Tgl/Bulan

dst
1

R/P
R
P
R
P
R
P

:....
:....
:....

.
R
P
R
P
R
P

2
3
dst
TOTAL

Catatan :
( R ) : RENCANA KEGIATAN
( P ) : PELAKSANAAN KEGIATAN
Beri tanda arsir/blok pada kolom bersangkutan (kurun 30 hari pelaksanaan KKN)

11

Mengetahui,
Kadus/Kades

Mengetahui,
DPL

..
Nama
No. HP

..
Nama, NIP
No. HP

.., pebruari 2012

an. Koordinator Desa

.
Nama, NIM, Jurusan
No. HP

Keterangan

LAMPIRAN : LRK TINGKAT DESA

LAPORAN RENCANA KEGIATAN

(LRK)
KULIAH KERJA NYATA TIM II TAHUN 2011/2012
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN:
KABUPATEN:.

Disusun oleh :
Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........
Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........
Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........
Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........
Nama Mahasiswa : ...........................NIM..........
dst

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN LRK

HALAMAN PENGESAHAN
LRK DESA
Dengan selesainya Kegiatan Survey oleh Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012
Desa ................. Kecamatan........................ yang beranggotakan:
No.
NAMA MAHASISWA
1. ..

No. MHS
TANDA TANGAN
1. ...

2.

..

2. ...

3.

..

3. ...

4.

..

5.

..

5. ...

6.

..

7.

..

7. ...

4....

6. ...

8. ..
8. ...
Maka kami mengajukan pengesahan atas LRK yang telah disusun.
,
Mengetahui,
Kepala Desa........

Koordinator Desa

_____________________
Nama...........

_____________________
Nama Mahasiswa
NIM mahasiswa

Menyetujui
Dosen Pembimbing Lapangan

_____________________
Nama DPL 1
NIP

________________________
Nama DPL 2
NIP

LAMPIRAN : LEMBAR LOG SHEET SURVEY PENDAHULUAN

LAMPIRAN : LPK DESA

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LPK-DESA)
TINGKAT DESA/KELURAHAN
KULIAH KERJA NYATA TIM II TAHUN 2011/2012
KELURAHAN:
KECAMATAN:
KABUPATEN:.

Disusun oleh :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Mahasiswa
.
.
.
.
.
.
.
.

No. Mahasiswa

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NAYATA (P2KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN DESA

HALAMAN PENGESAHAN
LPK DESA
Dengan selesainya Kegiatan Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012
Desa ................. Kecamatan........................ yang beranggotakan:
No.
NAMA MAHASISWA
1. ..

No. MHS
TANDA TANGAN
1. ...

2.

..

2. ...

3.

..

3. ...

4.

..

5.

..

5. ...

6.

..

7.

..

7. ...

4....

6. ...

8. ..
8. ...
Maka kami mengajukan pengesahan atas LPK tingkat desa yang telah
disusun.
,
Mengetahui,
Kepala Desa........
Koordinator Desa
_____________________
Nama...........

_____________________
Nama Mahasiswa
NIM mahasiswa

Menyetujui
Dosen Pembimbing Lapangan

_____________________
Nama DPL 1
NIP

________________________
Nama DPL 2
NIP

LAMPIRAN : LPK BIDANG TINGKAT KECAMATAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(RB:UKM/KESEHATAN/POTENSI UNGGULAN)
KULIAH KERJA NYATA (KKN-PPM) TIM II TAHUN 2011/2012
KELURAHAN:
KECAMATAN:
KABUPATEN:.

Disusun oleh Tim Kecamatan

Korbid UKM (warna Biru)
Korbid Kesehatan (warna Kuning)
Korbid Potensi Unggulan (Warna Merah)

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NAYATA (P2KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN BIDANG TINGKAT KECAMATAN

HALAMAN PENGESAHAN
LPK KORBID UKM/KESEHATAN/POTENSI UNGGULAN
Dengan selesainya Kegiatan Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012
Desa ................. Kecamatan........................, koordinator bidang tingkat
kecamatan yang beranggotakan:
No.
NAMA MAHASISWA
1. ..

No. MHS
TANDA TANGAN
1. ...

2.

..

2. ...

3.

..

3. ...

Maka
kami
mengajukan
pengesahan
atas
LPK
UKM/KESEHATAN/POTENSI UNGGULAN yang telah disusun.

Korbid

,
Koordinator Kecamatan
_____________________
Nama Mahasiswa
NIM mahasiswa
Menyetujui
Dosen Pembimbing Lapangan

_____________________
Nama DPL 1
NIP

________________________
Nama DPL 2
NIP

LAMPIRAN : LPK KECAMATAN

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LPK-KECAMATAN)
KULIAH KERJA NYATA TIM II TAHUN 2011/2012
KECAMATAN:
KABUPATEN:.

Disusun oleh Tim Kecamatan :

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NAYATA (P2KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
(LPPM)

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG 2012

LAMPIRAN : LEMBAR PENGESAHAN LPK KECAMATAN

HALAMAN PENGESAHAN
LPK KECAMATAN
Dengan selesainya Kegiatan Tim II KKN-PPM Tahun 2011/2012
Kecamatan........................ yang beranggotakan:
No.
NAMA MAHASISWA
1. ..

No. MHS
TANDA TANGAN
1. ...

2.

..

2. ...

3.

..

3. ...

4.

..

5.

..

5. ...

6.

..

7.

..

7. ...

8.

..

4....

6. ...

8. ...

Maka kami mengajukan pengesahan atas LPK tingkat kecamatan yang telah
disusun.
,
Mengetahui,
Camat

Koordinator Kecamatan

_____________________
Nama...........
NIP.

_____________________
Nama Mahasiswa
NIM mahasiswa

Menyetujui
Dosen Pembimbing Lapangan

_____________________
Nama DPL 1
NIP

________________________
Nama DPL 2
NIP

LAMPIRAN : SISTEMATIKA LAPORAN

Semua laporan disusun dengan format sebagai berikut:

SISTEMATIKA LAPORAN
Halaman Sampul
Halaman pengesahan
Daftar Isi
I. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Masalah
c. Tujuan
d. Metodologi/Langkah kerja
II. GAMBARAN UMUM LOKASI DESA ......
a. Profil Penduduk
b. Kelompok Sasaran
c. Potensi desa/Komunitas
III. PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Rekapitulasi Kegiatan
b. Uraian Kegiatan
c. Pembahasan kegiatan (Kekuatan, Kelemahan,
peluang, Ancaman/kendala)
IV. KESIMPULAN
a. Diagram rekapitulasi waktu pelaksanaan program
POKOK dan Program POKOK TAMBAHAN, contoh :
Rekapitulasi waktu Pelaksanaan
KKN (dalam jam kerja effektif)
an. Nama + Nim
Program
Bantu, 58,
20%

Program
Pokok,
230, 80%
Program Pokok

b. dst
V. SARAN/REKOMENDASI
VI. LAMPIRAN

Program Bantu

LAMPIRAN : DAFTAR LAMPIRAN

LIST YANG DIKUMPULKAN DALAM LAMPIRAN (LPK DESA)
1.
K1, K2, K3, R1, R2 (dijilid jadi satu dengan LPK)
2.
Copy Presensi Harian dalam format A4
3.
Kuintansi Bantuan pemda, LPPM, Mitra (jika ada)
4.
Kumpulan Soft copy LPK Individu dalam satu CD
2. Keterangan bebas masalah
3. Foto Kegiatan (dibuat dalam soft copy juga)
4. Dokumentasi publikasi (Koran dll-jika ada)
5. Surat ijin meninggalkan lokasi
LIST YANG DIKUMPULKAN DALAM LAMPIRAN (LPK KECAMATAN)
1.
Rekap Program KKN-PPM Unit (R3)
2.
Reportasi Kecamatan (5 reportase)
3. Rekap Program Bidang (KartuPelangi)
4. Softcopy Rekap Pelangi
5. Foto Kegiatan diutamakan dokumentasi KUNJUNGAN KERJA PIMPINAN Univ.
(dibuat dalam soft copy juga)
6. Dokumentasi publikasi (Koran dll-jika ada)
7. Kuintansi Bantuan pemda, LPPM, Mitra (jika ada)

Catatan :
1. Sampul warna BIRU : Kabupaten Demak
2. Sampul warna HIJAU : Kabupaten Jepara
3. Sampul warna KUNING : Kabupaten Kendal
4. Sampul warna ORANGE : Kabupaten Batang

LAMPIRAN : LP KOORDINATOR DPL

Format LP oleh Koordinator DPL (cover warna PUTIH)

LAPORAN PEMBIMBINGAN KOORDINATOR DPL

(LP KOODINATOR DPL)
KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TIM II TAHUN 2011/2012
KABUPATEN

:.

Oleh:
.................................................
KOODINATOR
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

HALAMAN PENGESAHAN
Dengan telah selesainya kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN-PPM) Tim II tahun
2011/2012 dari tanggal 16 Juli 2012 sampai dengan 15 Agustus 2012 (30 hari
kerja) di lokasi KKN-PPM Kabupaten.

Semarang, .Agustus 2012

Pelaksana,
Koordinator DPL Kab

.
Nama lengkap
NIP

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala
Pusat Pelayanan Kuliah Kerja
Nyata

Mengetahui/Menyetujui,
Ketua
Lembaga Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat

Dr.Ir.Eddy Prianto,CES,DEA
NIP.196411081990011001

.
Prof.Drs.Imam Ghozali, M.Com., Akt., PhD
NIP.195808161986031002

DAFTAR ISI
(Format Laporan LP Koordinator DPL)
I.

Halaman Pengesahan

II.

Kata Pengantar

III.

Pendahuluan
a.
b.
c.
d.

Waktu Pelaksanaan :
Lokasi :
Jumlah Mahasiswa KKN-PPM se Kabupaten : .mhs
Sebaran lokasi KKN-PPM :
No

Lokasi
Kecamatan

Jumlah
Desa

Jumlah
Mahasiswa
laki-laki

Jumlah
Mahasiswa
Perempuan

Jumlah

1
2
dst

IV.

Pelaksanaan Kegiatan
a.

Rekapitulasi kegiatan unggulan pada tingkat Kecamatan :

No
1
2
dst

V.

Kegiatan Unggulan

b.

Uraian singkat dan pembahasan kegiatan, faktor pendukung dan

penghambat

c.

Pembimbingan, penilaian, dan komentar terhadap :

i. Kinerja DPL
ii. Kinerja Mahasiswa KKN-PPM terhadap pelaksanaan program KKNPPM
iii. Kerja sama dengan Pemerintah Daerah, Masyarakat dan Mitra
iv. Kejadian Khusus

Kesimpulan dan Saran

a.
b.
c.

VI.

Lokasi Kecamatan

Kesimpulan
Kritik dan saran
Rekomendasi

Lampiran
a.
b.
c.
d.
e.

Berita Acara Penerjunan dan Penarikan

Foto kegiatan dan Dokumen reportase
Dokument Logbook kunjungan lapangan ( minimal 5 x/lbsesuaikan dengan SPPD)
Draf proposal kegiatan Masyarakat (KKN-PPM atau IBM/IBW,
dll)
Dll

LAMPIRAN : LP DPL
Format LP oleh DPL (cover warna PUTIH)

LAPORAN PEMBIMBINGAN DPL

(LP DPL)
KULIAH KERJA NYATA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TIM II TAHUN 2011/2012
KECAMATAN : ........................................
KABUPATEN :.

Oleh :
.................................................
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN
(DPL)

PUSAT PELAYANAN KULIAH KERJA NYATA (P2KKN)

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

HALAMAN PENGESAHAN
Dengan telah selesainya kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN-PPM) Tim II tahun
2011/2012 dari tanggal 16 Juli 2012 sampai dengan 15 Agustus 2012 (30 hari
kerja) di lokasi KKN-PPM Kecamatan., Kabupaten..

Semarang, .Agustus 2012

Pelaksana,
DPL Kec..Kab.

Mengetahui,
Koordinator DPL Kabupaten.

.
Nama lengkap
NIP

.
Nama lengkap
NIP

Mengetahui/Menyetujui,
Kepala
Pusat Pelayanan Kuliah Kerja
Nyata

Mengetahui/Menyetujui,
Ketua
Lembaga Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat

Dr.Ir.Eddy Prianto,CES,DEA
NIP.196411081990011001

.
Prof.Drs.Imam Ghozali, M.Com., Akt., PhD
NIP.195808161986031002

DAFTAR ISI
(Format Laporan LP DPL)
a. Halaman Pengesahan
b. Kata Pengantar
c. Pendahuluan
f.
g.
h.
i.

Waktu Pelaksanaan :
Lokasi :
Jumlah Mahasiswa KKN-PPM Kecamatan : .mhs (wilayah bimbingan)
Sebaran lokasi KKN-PPM :
No

Lokasi
Desa

Jumlah
Dusun/Dukuh

Jumlah
Mahasiswa
laki-laki

Jumlah
Mahasiswa
Perempuan

Jumlah

1
2
dst

d. Pelaksanaan Kegiatan
j.

Rekapitulasi kegiatan unggulan pada tingkat Desa :

No
1
2
dst

Lokasi Desa

Kegiatan Unggulan

k.

Uraian singkat dan pembahasan kegiatan, faktor pendukung dan

penghambat

l.

Pembimbingan, penilaian, dan komentar terhadap :

i. Kinerja Mahasiswa KKN-PPM terhadap pelaksanaan program KKNPPM
ii. Kerja sama dengan Aparat Daerah/Pemerintah Daerah, Masyarakat
dan Mitra
iii. Kejadian Khusus

e. Kesimpulan dan Saran

m.
n.
o.
f.

Kesimpulan
Kritik dan saran
Rekomendasi

Lampiran
p.
q.
r.
s.
t.
u.

Copi R3 atau rekapitulasi SB/PP/PF/KM se Kecamatan

Daftar mahasiswa tiap desa bimbingannya
Foto kegiatan dan dokumen reportase
Dokument Logbook kunjungan lapangan ( minimal 5 x/lbsesuaikan dengan SPPD)
Draf proposal kegiatan Masyarakat (KKN-PPM atau IBM/IBW
dll)
Dll