No.

Dokumen
Berlaku Sejak

DOKUMEN

LOG SHEET SURVEY

PENDAHULUAN
MAHASISWA KKN UNDIP
TIM I TAHUN 2014

SPMI-UNDIP/KKN/14-01/03
November 2013

Revisi
Halaman

1 dari 1

CATATAN SURVEY PENDAHULUAN MAHASISWA KKN

TIM I TAHUN 2014
I.
II.

III.
IV.

Kunjungan ke
: ( I, II, III, IV, V, VI....) (lingkar posisi yang sesuai)
Hari/Tanggal
:
Tujuan Kunjungan
:
Catatan yang perlu dilaporkan :

V.

Hambatan dan kejadian khusus (bila ada):

VI. Rencana Kunjungan berikut

a. Hari dan tanggal
b. Tujuan

:
:
Semarang,
Desember 2013
Hormat saya,
Mahasiswa
(........................................................)
NIM.

Kepala Desa

(......................................................)

Mengetahui,
Dosen Kuliah Kerja Nyata
Kecamatan Mungkid
(.........................................................)
Dessy Aryanti, ST, MT
NIP. 198412112010122005