PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WONOSOBO
Jl.banjar negoro nomor:14 kecamatan wonosobo
No telpon: 081279415290/ e-mail: puskesmaswonosobo14@gmail.com kode pos (35385)

NOTA DINAS

Kepada Yth. : Kepala UPT puskesmas wonosobo

Dari : ........
Tanggal : (Tanggal Kegiatan)
Sifat : Biasa
Prihal : Laporan Rapat/Pertemuan ..............................

Dengan hormat,
Berdasarkan :
1. ........
2. ................
3. Surat Perintah Tugas .........

Petugas yang melaksanakan:

1. ............,
2. ............,
3. ...............

Telah melaksanakan tugas, dengan uraian kegiatan sebagai berikut:

I. Kegiatan
A. Hari : .....
B. Tanggal : .......
C. Jam : ......
D. Tempat : ........
E. Jumlah Peserta : ........
F. Asal Peserta : ...........
G. Asal Narasumber : ...........

II. Penyusunan Rencana Tindak Lanjut (RTL)

A. Jenis Kegiatan Rencana Tindak Lanjut :
B. Yang Terlibat pada pelaksanaan RTL) :

III. Rekomendasi (Kesepakatan dalam Pertemuan/Rapat

Hasil dari kegiatan ini diperintahkan kepada Peserta untuk:
A. ........
B. ........
C. ........
D. ........
E. .........

Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan selanjutnya mohon petunjuk dan
arahan serta penguatan dari Bapak/Ibu Kepala ......................., atas perhatian
diucapakan terimakasih.

wwonosobo, ................................

Yang Melaksanakan,

TONI ISWANDO,A.Md.Kep
NIP. 19930518201903 1 001