TUGAS INHAL

OLEH :

NAMA NIM

: RANDY MIKEN : FAA 111 0021

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS PALANGKARAYA 2011

PEMBERIAN NIACIN PADA PASIEN DENGAN LEVEL KOLESTEROL HDL YANG RENDAH YANG MENDAPATKAN INTENSIVE STAIN THERAPY

Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, yang memiliki residual cardiovaskular risk diberikan terapi statin dengan target low-density lipprotein (LDL) chlesterol. Namum, hali ini masih belum dimengerti apakah niasin yang diberikan pada pasien yang sedang mengkonsumsi simvastatin dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL yang rendah lebih unggul dibandingkan dengan terapi simvastatin tunggal saja dalam menurunkan residual risk. Pasien yang memenuhi syarat secara random untuk menerima extented-releaseniacin 1500 hingga 2000 mg per hari, atau matching placebo. Semua pasien mendapatkan 40 hingga 80 mg per desiliter.(1.03 hingga 2.07 mmol per liter). The primary end point adalah terjadinya gabungan penyebab kematian akibat coronary heart disease, nonfatal myocardial infarction, inschemic stroke, hospitalis untuk acute coronary syndrome, atau symptondrivencoronary atau revakularisasi serebral. Hasilnya sebanyak 3414 total pasien dibagi secara random untuk menerima niacin atau placebo. Penelitian jika didapatkan mean follow-up period selama 3 tahun menunjukan kurangnya efektifitas. Pada tahun kedua, terapi dengan niacin meningkatkan secara signifikan nilai median dari level kolesterol HDL dari 35 mg per desiliter (0.91 mmol perliter) hingga 42 mg per desiliter (1.08 mmol perliter) menurunkan level trigliserida dari 164 mg per desiliter (1.085 mmol per liter) hingga 122 mg per desiliter (1.38 mmol per liter) dan menurunkan level LDL kolesterol dari 74 mg per desiliter (1.91 mmol per liter) hingga 62 mg perdesiliter (1.60 mmol per liter). Terjadi pada 282 kelompok pasien yang diberikan niacin (16.4%) dan pada 274 pasien yang berada pada kelompok placebo (16.2%) hazard ratio 1.02; 95% confidence interval 0.87 hingga 1.21; P = 0.97 dengan log rank test. Diantara pasien dengan atherosclerotic cardiovascular disease dan level kolesterol LDL kurang dari 70 mg per desiliter (1.81 mmol per liter) tidak ditemukan adanya clinical benefit dengan penambahan niacin pada statin therapy selama 36 bulan follow-up period walaupun terdapat perbaikan pada level kolesterol HDL dan trigliserida.

Lebih dari 18 juta orang

amerika utar mengalami coronary heart disease, dan

walaupun terdapat perkembangan dalam penatalaksanaan farmakologi dan intervensinya, tingkat morbiditas dan mortalitasna cukup besar. Peningkatan low-density lipoprotein level merupakan suatu predictor the risk of coronary heart disease. Multiple primary dan secondary prevention trial telah menunjukan penurunan signifikan dari 25 hingga 30% terjadinya resiko cardiovascular events dengan statin therapy, akan tetapi residual risk menetap sekalipun telah tercapai target pada level kolesterol LDL. Penelitian epimiologi menunjukan bahwa dalam hal peningkatan level kolesterol LDL, rendahnya high-density lipoprotein (HDL) merupakan independent predictor dari resiko coronary heart disease. Dimana terdapat hubungan yang berbanding terbalik antara level kolesterol HDL dengan nilai insiden coronary heart disease event sebelumnya, penelitian dari the coronary drug project menunjukan bahwa the rate of cardiovascular events menurunkan pasien dengan coronary heart disease. Yang

dikelompokan secara acak, untuk menerima immediate-release niacin dibandingkan dengan kelompok yang menerima placebo, dan the veterans affaris HDL intervention trial menunjukan bahwa meningkatnya level kolesterol HDL yang rendah dengan gemfibrozil pada pria dengan coronary heart disease dan level kolesterol LDL yang normal dapat disertai dengan penurunan the rate of cardiovascular events. paling tidak terdapat dua penelitian yang memfokuskan pada aggressive lowering of lipid level dengan statin dosis tinggi untuk mencapai level kolesterol LDL kurang dari 70 mg per desiliter (1.81 mmol per liter) pada pasien yang sangat beresiko tinggi menunjukan the major reduction dalam clinical end points. Suatu post hoc analysis dari the treating to the new target trial menunjukan bahwa diantara pasien yang memiliki nilai kolesterol LDL kurang dari 70 mg per desiliter. The 5-year rate of cardiovascular events adalah lebih rendah 25% dibandingkan pada pasien dengan the highest quintile dari kolesterol HDL dan dibandingkan dengan kelompok the lowest quinile.

Pengawasan penelitian the AIM HIGH study adalah suatu investigator-initiated yang disetujui dan di sponsori oleh natioanl heart lung and blood institute (NHLBI). Metode dan organisasi penelitian dan the baseline data telah diuraikan sebelumnya. Abbott laboratories berisi additional support dari suatu unrestricted research grant. The extented-release niacin (Niaspan), the matching placebo, dan Ezetemibe diberikan oleh Abottlaboratories. Populasi penelitian pada pasien inklusi 1 berusia 45 tahun atau lebih dan mengalami cardiovascular disease, yang di artikan memiliki riwayat stable coronary heart disease, cerebrovascular carotid disease, atau peripheral arterial disease 2. Memiliki baseline level dari kolesterol HDL yang rendah (<40 mg per liter [1.03 mmol per liter] untuk pria; <50 mg per desiliter [1.29 mmol per liter] untuk wanita), peningkatan level trigliserida (150 hingga 400 mg per desiliter [ 1.69 hingga 4.52 mmol per liter] dan level kolesterol LDL lebih rendah dari 180 mg per desiliter [4.65 mmol per desiliter] dan tidak sedang mengkonsumsi statin 3. Pasien yang ikut serta dalam penelitian diwajibkan untuk menghentikan lipidmodifyingdrugs, kecuali untuk statin dan ezetemibe, paling tidak 4 minggu sebelum mendaftar. Pemeriksaan f asting lipid profile untuk menentukan baseline level; dan analisis dilakukan oleh care laboratory kriteria pasien eksklusi. Potential participant tereksklusi jika dalam 4 minggu sebelum pendaftaran, mereka mengalami hospitalisasi untuk acute coronary syndrome atau telah menjalani prosedur revaskularisasi yang terencana atau jika mengalami stroke 8 minggu sebelum mendaftar. Sekelompok pasien menerima niacin dengan dosis 1500 hingga 2000 mg per hari plus simvastatin. Kelompok pasien yang menerima simvastatin plus matching placebo yang mengandung dosis kecil (50mg) dari immediate-release niacin pada tiap 500 mg tablet yang bertujuan untuk menyamarkan identitas dari suatu blinded treatment terhadap pasien dan personel penelitian. Pada kedua keleompok, dosis simvastatin yang ditambahkan sesuai dengan algoritma yang terdapat pada protocol untuk mempertahankan level kolesterol LDL selama pengobatan pada kisaran 40 hingga 80 mg per desiliter ( 1.03 hingga 2.07 mmol perdesiliter). Subjek pada kedua kelompok dapat menerima ezetemibe, dengan dosis 10 mg per hari untuk mempertahankan the masking of therapy hanya level kolesterol LDL yang dilaporkan pada clinical sites.

The primary end points adalah gabungan dari kejadian awal kematian akibat coronary heart disease, nonfatal myocardial infarction, ischemic stroke, mengalami hospitalisasi (selama > 23 jam ) yang dikarenakan akibat acute coronary sydrome, atau symptom-driven coronary atau revaskularisasi serebral. Secondary composite end points termasuk kematian akibat coronary heart disease, nonfatal mycardial infarction, ischemic infarction, atau hospitalisasi pada peserta yang mengalami resiko tinggi untuk mengalami acute coronary syndrome( dimana resiko tinggi tersebut dikarakteristikan dengan adanya gejala iskemik yang mengalami akselerasi, atau chest painyang berlangsung lama dengan hasil elektrokardiografi adanya tanda iskemik atau adanya peningkatan nilai biomarker lebih besar dari nilai batas atas kisaran normal tapi lebih rendah dua kali nilai batas atas); kematian akibat coronary heart disease, nonfatal myocardial infarction. Atau ischemic stroke dan kematian akibat gangguan kardiovascular. tertiary end point termasuk kematian akibat penyebab lain, komponen individu dari primary end points sebelum penetapan subgroup dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, adanya atau tidak adanya riwayat diabetes, dan ada atau tidak adanya syndrom metabolic. Suatu clinical events committee meninjau primary end points ( tremasuk silent myocardial infarction dengan informasi yang mendukung, yang disertai dengan adanya pengobatan elektrokardiogram dianalisis pada central reading facility at saint louis university analisis dari semua lipid dan kimia serum dilakukan di Northwest lipid metabolism and diabetes research laboratory. Suatu formal interim analisis merencanakan suatu asimetris boundaries untuk menghentikan penelitian jika ditemukan kurangnya efektifitas. Batasan untuk mengetahui kurangnya efektivitas memerlukan suatu pengamatan dari hazard ratio sebesar 1.02 atau lebih dengan suatu p value < 0,001 pada 50% kejadian yang dilaporkan dan hal ini menunjukan kegagalan follow-up review dijadwalkan pada akhir desember 2012. Karakteristik dasar pasien, data yang sesuai dengan drug study perbedaan persentasi perubahan level lipid dibandingkan pada tiap kelompok penelitian dengan menggunakan chisquare test atau two-sample t-test. Signifikansi dari perubahan pada nilai lipid di antara peserta pada kelompok niacin di uji dengan menggunakan wilcoxon signed-rank test. Tingkatan data seperti dosis statin dibandingkan dengan menggunakan speraman rank correlation. Analisa efektifitas end points dilakukan dengn menggunakan time-to events methods menggunakan unad justed log-rank statistic untuk membandingkan kedua kelompok

pengobatan dan suatu cox-proportation hazard model untuk mengestimsikan hazard ratio, Confidence interval, dan the adjusted wald statistik untuk beragam end points. Level lipid dapat dipastikan untuk semua kecuali pada 52 pasien selama periode follow-up, dosis obat pada penelitian diturunkan 6.3% pada kelompok niacin dan 3.4% pada kelompok placebo. Penelitian obat dihentikan pada 25.4% pasien dikelompok niacin dan 20. 1% pasien dikelompok placebo namun untuk keseluruhan persentase pasien yang tetap menjalankan pengobatan ada sekitar 75%. Lebih dari 86% pasien tetap mendapatkan simvastatin, dan kira-kira 50% mendapatkan 40 mg per hari. Penelitian ini melibatkan pasien dengan nonacute cardiovascular disease dan level baseline dari kolesterol HDL yang rendah yang mendapatkan intensive statin treatment, dimana pasien ini mendapatkan extentedrelease niacin plus simvastatin yang dibandingkan dengan kelompok yang hanya menggunakan simvastatin saja yang disertai dengan peningkatan yang signifikan dari level kolesterol HDL dan penurunan level trigliserida, namun ditemukan adanya penurunan yang signifikan dari primary composite end point of cardiovascular events yang melebihi nilai mean follow-up period dalam 36 bulan pada tahun kedua follow-up diantara pasien yang diberikan niacin level kolesterolnya LDL menurun dengan penambahan 12.0% median dari 60 mg per disiliter, dan level kolesterol HDL telah meningkat 25.0% dari 42 mg per desiliter, diamana pada kelompok penelitian dengan placebo, level kolesterol LDL menurun minimal hingga median dari 68 mg per desiliter dan level kolesterol meningkat 9.8% dari 38mg per desiliter. Dan tidak ada clinical benefit dari extented-release niacin pada pasien dengan baseline level kolesterol HDL.