Presentan

: dr. Nino Widjayanto

Pembimbing : dr. Suryani Gunadharma, Sp.S (K)

ANAT !" #AN P$!$%"KSAAN N$&% ' G"S S"ST$! ! T %"K T%AKT&S K %T"K SP"NA'"S
P$N#A(&'&AN Pemeriksaan fisik diagnostik neurologik merupakan bagian dari pemeriksaan fisik diagnostik umum dimana fungsi susunan saraf pusat mendapat perhatian khusus. Dengan tindakan tindakan pemeriksaan neurologik maka akan didapatkan1,7 ada tidaknya disfungsi susunan saraf lokasi, luas dan jenis lesi di dalam susunan saraf pusat kemampuan fungsi susunan saraf yang masih ada untuk kepentingan rehabilitasi

Dalam menentukan ada tidaknya disfungsi susunan saraf, pengetahuan tentang anatomi dan fisiologi susunan saraf harus dimiliki. Dengan diketahuinya suatu disfungsi susunan saraf pusat maka dapat diketahui pula kerusakan anatomisnya.1,2 Dalam melakukan pemeriksaan neurologis harus dipersiapkan erlebih dahulu posisi, kondisi dan ukuran yang sama :1,7 Persiapan posisi Posisi pasien harus sesuai dengan tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan. Posisi pemeriksa juga harus tepat yaitu posisi yang tidak santai dan bebas. Persiapan kondisi !ebelum pemeriksaan dilakukan, kondisi kedua bagian tubuh yang bersangkutan harus diketahui agar penilaian hasil pemeriksaan dapat diper aya "ntensitas rangsang yang sama #gar hasil yang didapatkan dapat dibandingkan se ara tepat antara tubuh yang mengalami gangguan dan yang normal maka intensitas rangsang yang diberikan harus sama dan sebanding anggung untuk mengerjakan tindakan pemeriksaan sehingga dapat dilakukan dengan mudah,

Pada referat ini akan dibahas mengenai anatomi dan tekhnik pemeriksaan sistem motorik traktus kortikospinalis. ANAT !" S"ST$! ! T %"K T%AKT&S K %T"K SP"NA'"S $raktus kortikospinalis % piramidalis & merupakan jalur yang mengatur akti'itas otot yang bersifat dikehendaki % 'olunter & dan dikaitkan dengan gerakan terlatih % skilled mo'ements & dari otot otot distal ekstremitas.1,2 Pusat piramidalis terdapat trakus pada

korteks serebri yaitu di girus prasentralis. !epertiga jumlah a(on yang menyusun traktus ini berasal dari area ini % area )roadmann * dan + & dimana , persen serat seratnya tersusun atas sel )et- yang terletak pada lapisan kelima dari serat ini.1,2 Pada girus prasentralis ini terdapat suatu penataan daerah yang sesuai dengan penataan tubuh yang dikenal sebagai motor homon ulus. "mpuls motorik dari pusat motorik disalurkan melalui traktus piramidalis % ./0 & ke saraf perifer % 1/0 & menuju ke otot. !epertiga a(on lainnya berasal dari regio premotor dan motorik suplemen di area + dan sepertiga sisanya berasal dari lobus parietalis % terutama area ,, 1 dan 2 girus postsentralis &.1,2 $raktus kortikospinalis berjalan mele2ati sisi posterior dari kapsula interna dan sisi medial dari rus serebri. Dimana di bagian kaudal dari kapsula, serabut serabut traktus piramidal ini membentuk pedun ulus oblongata dan medula spinalis. !ebagian serabut traktus piramidalis menyilang ke sisi kontralateral setinggi medulla ba2ah menuju ke kornu anterior medula spinalis.1,2 Persilangan ini disebut de ussatio pyramidalis. 1,2 !erabut serabut yang menyilang ini % sekitar 34-567 &1,2 berjalan turun sepanjang medula spinalis sebagai traktus kortikospinalis lateralis yang terbagi merata pada setiap le'el medula spinalis melalui funikulus lateralis. !ebagian ke il serabut ini tidak menyilang serta berjalan turun pada funikulus anterior dari medula spinalis segmen er'i al dan thorakal
8ambar 1. 8ambaran 9omon ulus motorik di girus presentralis

atas

sebagai

traktus

kortikospinalis

anterior % 'entral&., :umlah serat baik pada traktus kortikospinal lateral dan 'entral akan berkurang pada segmen medula spinalis ba2ah seiring dengan semakin banyaknya bagian serat serat yang men apai akhir persarafannya.1,2 $raktus kortikospinalis mempunyai sifat kerja baik fasilitasi maupun inhibisi pada interneuron dan motoneuron spinalis. #kti'asi dari traktus kortikospinalis membangkitkan postsinaps pada pada umumnya interneuron akan dan
8ambar 2. 8ambaran anatomi traktus kortikospinalis dalam susunan saraf pusat

potensial

eksitator

motoneuron otot otot fle(or dan potensial inhibitor postsinaps pada otot otot ekstensor.2,,

P$!$%"KSAAN N$&% ' G"S S"ST$! ! T %"K K %T"K SP"NA'"S "NSP$KS" ;ang perlu diperhatikan pada pemeriksaan sistem motorik se ara inspeksi adalah : 1. <olume dan kontur otot dimana dapat kita nilai adanya kelainan seperti atrofi maupun hipertrofi dari otot.1,,,*,4,+ Dalam pemeriksaan 'olume dan kontur otot perlu diperhatikan ukuran otot otot se ara terpisah baik indi'idual maupun kelompok otot. Pemeriksaan bersifat membandingkan antara kedua sisi tubuh se ara simetris. #danya penonjolan atau bentuk tidak la-im dari otot harus die'aluasi. =tot otot 2ajah, bahu, dan distal ekstremitas % permukaan palmar manus, thenar dan hipothenar & harus diperiksa se ara spesifik. )ila ditemukan adanya atrofi atau hipertrofi, maka distribusinya harus diperhatikan. Perubahan yang terjadi dapat terbatas pada satu otot saja atau kelompok otot yang dipersarafi oleh saraf yang spesifik % misalnya yang dipersarafi oleh medula spinalis se ara segmental &.

Perlu diingat bah2a se ara normal antar indi'idu terdapat perbedaan perkembangan otot yang dipengaruhi oleh latihan, akti'itas maupun pekerjaan. )eberapa indi'idu mempunya tingkat perkembangan otot yang kurang misalnya pada orang yang melakukan pekerjaan ringan, lansia, dan pasien dengan penyakit kronis dimana ukuran ototnya ke il tanpa ditemukan adanya tanda tanda atrofi. !ebaliknya pada atlit dapat ditemukan hipertrofi otot yang fisiologis. Perlu diingat pula bah2a pada indi'idu normal terdapat perbedaan massa otot antara sisi tubuh yang berbeda. Pada orang dengan dominan tangan kanan ditemukan tangan kanan akan lebih menunjukkan perkembangan yang lebih baik. Penilaian kontur harus selalu dikaitkan dengan pemeriksaan lainnya yaitu kekuatan dan tonus. Pada kasus atrofi yang dikaitkan dengan arthritis dan disuse otot dapat ditemukan penurunan 'olume otot dengan kekuatan otot yang hanya menurun sedikit. !ebaliknya pada myopati dapat ditemukan atrofi yang disertai berkurangnya kekuatan se ara signifikan. 2. >asikulasi,,* >asikulasi merupakan gerakan kedutan yang bersifat spontan dan epat sebagai hasil kontraksi sekumpulan otot atau fasikulus serat otot. )iasanya fasikulasi tidak ukup kuat untuk menimbulkan gerakan pada sendi ke uali terkadang pada jari jari. >asikulus diakti'asi oleh stimulasi mekanik, tetapi yang diakibatkan oleh gangguan neurologis tidak se ara signifikan dipengaruhi oleh akti'itas mental dan emosional. >asikulasi diperparah oleh pemberian obat kolinergik dan pada orang normal fasikulasi juga dapat dipi u oleh obat obat tersebut. /ekanisme dari terjadinya fasikulasi tidak se ara jelas diketahui, tetapi disebutkan bah2a fasikulasi terjadi pada lesi 1/0 dimana membran sel neuron menjadi tidak stabil % hipereksitabilitas & sehingga dapat terjadi depolarisasi spontan terhadap semua rangsangan, dimana normalnya neuron hanya akan berdepolarisasi terhadap rangsangan yang sesuai.* PA'PAS" /erupakan kelanjutan dari pemeriksaan se ara inspeksi, adapun pemeriksaannya : 1. <olume dan kontur otot,,,*,4,+,7

/assa otot harus dipalpasi se ara seksama dan diperhatikan 'olume, kontur dan konsistensinya. =tot normal teraba semielastis dan kembali ke bentuknya semula segera setelah mengalami tekanan ? kompresi. Pada myotonia dan hipertrofi, otot teraba padat dan keras, otot yang mengalami pseudohipertrofi akan terlihat besar namun pada perabaan akan terasa lembek, sedangkan otot yang mengalami atrofi atau degenerasi akan teraba lembut dan konsistensinya kering Pemeriksaan se ara palpasi sendiri bukanlah tanpa bias ? kesalahan, otot yang berdegenerasi dan telah mengalami perubahan fibromatosis bapat teraba padat dan keras, sebaliknya yang mengalami perlemakan akan teraba lembek seperti pada pseudohipertrofi. )ila pada pemeriksaan didapatkan adanya atrofi maupun hipertrofi, distribusinya harus diperhatikan. Perubahan 'olume dan kontur dapat hanya terbatas pada satu otot, semua otot yang dipersarafi oleh saraf yang sama, atau yang dipersarafi oleh segmen medula spinalis, separuh badan, atau seluruh badan. 2. $onus,,*,4,+,7 $onus otot didefinisikan sebagai tahanan otot dalam kondisi istirahat atau tahanan otot pada saat pergerakan pasif di saat kontrol gerakan 'olunter ditiadakan. =tot dengan persarafan normal se ara pasif direnggangkan, serat seratnya akan memberikan perla2anan ? tahanan terhadap regangan tersebut dan akan memasuki keadaan dimana tahanan akan semakin meningkat dan terus dipertahankan. @eadaan dimana tahanan ini terus berlangsung 2alaupun otot dalam keadaan istirahat disebut sebagai tonus yang normal. @eadaan hipotonik ? tonus otot yang menurun pada gangguan 1/0 dikaitkan dengan hilangnya impuls ritmik yang mempertahankan tonus dan hilangnya kontraksi otot yang bersangkutan. 9ipertonik % meningkatnya tonus otot & pada lesi ./0 dikaitkan dengan hilangnya fungsi inhibisi dari traktus kortikospinalis terhadap sel di kornu anterior. $api terkadang tidak lama setelah terjadi suatu lesi erebro'askuler ./0 dapat juga ditemukan keadaan hipotonik % flasid & Pemeriksaan tonus pada ekstremitas atas dilakukan dengan pronasi dan supinasi tangan, kemudian lakukan fleksi dan ekstensi pada sendi siku, dan sendi pergelangan tangan. !edangkan pada ekstremitas ba2ah dilakukan pada pasien berbaring, dilakukan pemutaran pada sendi lutut. @emudian dilakukan fleksi dan ekstensi pada sendi lutut

dan pada pergelangan kaki. Dinilai tahanan otot selama dilakukan manipulasi oleh pemeriksa. ,. @ekuatan dan besar tenaga otot,,* @ekuatan otot % strength & dikaitkan dengan kontraksi sedangkan tenaga % po2er & lebih dikaitkan kemampuan untuk melakukan gerakan. @ekuatan otot seringkali digolongkan sebagai kinetik yaitu besarnya tenaga yang dibutuhkan untuk suatu perubahan posisi dan sebagai statis yaitu besarnya tenaga yang dikeluarkan untuk menahan suatu pergerakan. !e ara klinis kekuatan otot dapat diperiksa dan dinilai. Penilaian ini dibandingkan dengan gaya berat yang mela2an gerak otot :,,*,4,+,7 )ila sama sekali tidak ada kontraksi otot diberi nilai 6 )ila ditemuka adanya sedikit kontraksi otot tanpa gerakan yang nyata, atau kontraksi dapat dipalpasi tanpa disertai gerakan yang dapat terlihat. $idak ditemukan atau hanya ada sedikit gerakan sendi diberi nilai 1 )ila otot dapat melakukan gerakan tetapi tidak mampu mela2an gaya gra'itasi diberi nilai 2 )ila otot dapat melakukan gerakan yang mela2an gra'itasi diberi nilai , )ila otot dapat melakukan gerakan yang mela2an gra'itasi disertai dengan pemberian tahanan yang ber'ariasi diberi nilai * )ila otot dapat melakukan gerakan yang mela2an gra'itasi disertai dengan pemberian tahanan maksimum beberapa kali tanpa menunjukkan adanya kelelahan diberi nilai 4. /erupakan nilai dari kekuatan otot yang normal. #danya gangguan pada kekuatan dan tenaga otot dikaitkan dengan istilah kelemahan atau paresis sedangkan hilangnya kekuatan dikaitkan dengan paralisis. Dengan kata lain parese merupakan keadaan yang tidak lumpuh sama sekali, otot masih dapat berkontraksi 2alaupun kekuatannya berkurang sedangkan paralisis ? plegia adalah keadaan lumpuh sama sekali, kontraksi tidak ada., #dapun istilah istilah yang sering dipergunakan pada kelumpuhan+ : /onoparese ? monoplegia : bila kelumpuhan hanya terdapat pada satu anggota badan. Aontoh : monoparese bra hialis dekstra ? sinistra monoparese kruralis dekstra ? sinistra

Paraparese ? paraplegia : kelumpuhan sepasang anggota badan, kedua lengan atas atau kedua tungkai. Aontoh : paraparese superior paraperese inferior

$etraparese ? tetraplegia : Buadriplegia : kelumpuhan semua anggota badan 9emiparese : kelumpuhan lengan dan tungkai sesisi. Aontoh : 9emiparese sinistra ? de(tra 9emiparese ru iata : kelumpuhan motorik ekstrimitas superior bersama sama dengan kelumpuhan motorik ekstremitas inferior kontralateral. #nalisa lokalisasi lesi kelumpuhan /ula mula ditentukan dahulu tipe kelumpuhannya,,*,4 : sentral nuklear perifer Sentra) * &!N C !pastis klonus C D E Disused #trofi
Tabe) -. Geja)a ,)inis )esi pada &!N, '!N dan Nu,)ear.,/,0,1

Tanda Tonus %e+)e, Tendon %e+)e, Kutaneus %e+)e, Pato)ogis Atro+i tot

Peri+er * '!N D >lasid, hipo?atonus D?0 E

Nu,)ear D D?0 E

)erdasarkan letak lesi sepanjang traktus kortikospinalis, kelumpuhan dapat dibedakan+:

@orteks : 9emiparesis motorik saraf otak % <"", F"" sistem kortikobulbaris & dan ekstremitas bersifat kontralateral dari lesi dan sesuai dengan homon ulus motorik % parasentralis tungkai, presentralis lengan & )atang =tak : - /esen ephalon : hemiparesis alternans superior % sindrom Geber & 9emiparesis motorik ekstremitas kontralateral dan motorik 0. """ ipsilateral lesi - Pons : hemiparesis alternans inferior % sindrom /illard 8ubler &

9emiparesis motorik ekstremitas kontralateral dan motorik 0. <", <"" ipsilateral lesi - /edula =blongata : 9emiparesis motorik ekstremitas kontralateral dan motorik 0. F"" ipsilateral /edula !pinalis : Paralisis motorik 1/0 ipsilateral pada segmen setinggi lesi Paralisis motorik ./0 ipsilateral pada segmen diba2ah lesi

K$S"!P&'AN $elah dijelaskan mengenai anatomi dan tekhnik pemeriksaan neurologis khususnya mengenai pemeriksaan sistem motorik traktus kortikospinalis. Pemahaman mengenai persiapan dan hal hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan pemeriksaan serta tekhnik pemeriksaan merupakan hal yang penting untuk diketahui dalam rangka membantu menegakkan diagnosis.

#A2TA% P&STAKA

1. <i tor, /auri e. #lan 9. Hopper, I#dams and <i torJs Prin iples of 0eurologyK, $he / 8ra2-9ill Aompanies, "n . 2661, hapter *, page: +7-72 2. 8ilman, 3, ,. 9aerer, #rmin. IDejongJs $he 0eurologi L(aminationK, 4th Ld., 1ippin ott Aompany, .!#, 1552 : 275-*3, *. De/eyer, Gilliam, /.D., $e hniBue of the 0eurologi L(amination, *th Ld., / 8ra29ill "n ., .!#, 155* : 266-231 4. >uller, 8eraint, /.#., /.D., /HAP, I0eurologi al L(amination /ade LasyK, Ahur hill 1i'ingstone 155,, hapter 1+, page: 165-111 +. dr. 0urdjaman 0urimaba, !p!%@&, dr. Djadjang !uhana, !p!%@&, dr. $hamrin !yamsudin, !p!%@&, IDiktat 0eurologi DasarK, >@ .ni'ersitas Padjadjaran ? H.!. 9asan !adikin, :anuari 155,, )ab ,: !istema /otorik oleh dr. 1ukas $anubrata, !p!%@& 7. Prof. DH. dr. !./ 1umbantobing, I0eurologi @linik Pemeriksaan >isik Dan /entalK, )alai Penerbit >akultas @edokteran .ni'ersitas "ndonesia :akarta, 2664, hal 37-5* !id. Ginans, !arah. ILssentials of Alini al 0euroanatomy and 0europysiologyK. 3th Ld. >.# Da'is Aompany, Philadelphia, 1552, hapter 5, page 74-