CASE REPORT

2012

STATUS PENDERITA No. catatan medik Masuk RS Pukul Tanggal Diperiksa IDENTITAS Identitas Pasien Nama Umur : An. F : 4 Tahun, 10 Bulan : 01549122 : 12 November 2012 : 13.20 WIB : 19 November 2012

Jenis kelamin : Laki-laki Anak ke Berat badan Alamat : 2 dari 2 bersaudara : 12 kg : Kp. Belanangka, Kab. Pasir Wangi

Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Pendidikan Pekerjaan : Tn. Asep : 30 tahun : SMP : wiraswasta Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Ibu : Ny. Nurhayati : 28 tahun : D3 : ibu rumah tangga

ANAMNESIS Alloanamnesis dengan orang tua pasien (Tanggal 19 November 2012) : Sesak nafas

Keluhan utama

Keluhan tambahan : Panas badan dan batuk-batuk

Riwayat penyakit sekarang Pasien dibawa ke RSU dr. Slamet, Garut karena sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan lama kelamaan semakin memberat. Keluhan sesak tidak disertai

CASE REPORT

2012

suara mengi, mengorok atau kebiruan di sekitar mulut dan ujung jari. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak disertai oleh panas badan yang tidak begitu tinggi, siang sama dengan malam dan disertai keluhan batuk-batuk sejak 2 minggu SMRS. Keluhan sesak tidak disertai muntah, kejang atau penurunan kesadaran. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Orang tua pasien juga mengeluh pasien sering terlihat lemas dan nafsu makan menurun sehingga pasien mengalami penurunan berat badan sejak 2 bulan SMRS, pasien juga lebih sering jajan makanan di luar rumah dibanding makan di rumah, serta adanya keringat pada malam hari. Menurut orang tua pasien, pasien sering demam dan batuk-batuk sejak 2 bulan SMRS. Karena keluhan panas badan dan batuk-batuknya, orang tua pasien membawa pasien berobat ke dokter sebanyak 3 kali, pasien juga telah meminum obat yang diberikan dokter tetapi keluhan tidak semakin membaik dan pasien tampak sesak nafas, akhirnya orang tua pasien membawa pasien IGD RSU dr. Slamet Garut. Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Riwayat kontak dengan penderita dewasa batuk lama atau berdarah disangkal. Nafsu makan pasien mulai berkurang sejak 2 bulan SMRS, sehingga badan pasien tampak kurus. Riwayat sering panas badan diakui, riwayat batuk lama diakui. Riwayat penurunan berat badan diakui sejak 2 bulan SMRS. Riwayat keringat malam diakui.

Riwayat penyakit dahulu Pasien baru pertama kali mengalami sakit seperti ini.

Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluarga pasien mengalami batuk-batuk dalam waktu lama disertai dengan keringat dingin saat malam hari disangkal.

Riwayat kehamilan Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Selama hamil ibu pasien memeriksakan kehamilannya di bidan dan Posyandu. Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan. Ibu pasien juga tidak mengidap hipertensi dan DM. Ibu pasien juga tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan.

CASE REPORT

2012

Riwayat persalinan Pasien lahir di rumah ditolong oleh paraji, dengan usia kehamilan sembilan bulan, lahir spontan, kepala lahir terlebih dahulu. Bayi lahir langsung menangis dengan berat badan lahir 3500 gram dan panjang badan 50 cm. Riwayat kuning dan kebiruan pada bayi disangkal.

Riwayat sosial-ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata-rata Rp.15.000-20.000/hari. Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal serumah bersama ayah, ibu dan 2 orang kakaknya. Rumah pasien berukuran 5x5 m2 dengan 1 ruang tamu, 1 kamar tidur yang berukuran 3x3 m2, 1 dapur, 1 kamar mandi, dan 1 pintu keluar. Jendela ada di ruang tamu, dan kamar tidur. Lantai rumahnya berupa keramik. Dindingnya berupa tembok.

Riwayat imunisasi Umur 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan Hep B + + + BCG + DPT + + + POLIO + + + + CAMPAK

Anamnesis makanan 0 6 bulan 7 11 bulan 12 bulan : ASI + PASI : ASI + PASI + bubur saring : PASI + nasi + lauk pauk

Anamnesis pertumbuhan Pasien terlihat lebih gemuk dari teman sebayanya dan mulai tumbuh gigi saat usia 7 bulan.

Anamnesis perkembangan 8 bulan 9 bulan 1 tahun 2 bulan 1 tahun 5 bulan : merangkak : duduk : berdiri : berjalan

CASE REPORT

2012

2 tahun

: berlari dan bicara jelas

PEMERIKSAAN FISIK Status Praesens Keadaan umum Kesadaran Kesan sakit : Compos Mentis : Tampak sakit sedang

Ukuran antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas Lingkar perut Status gizi BB/U : 12/18,3 x 100% = 65% (KEP Sedang, Gizi kurang) TB/U : 105/108,8 x 100% = 96% (Normal) BMI Tanda vital Tensi Nadi Respirasi Suhu : 100/70 : 140 : 52 : 37 mmHg x/menit, reguler, equal, isi cukup x/menit
o

: 12

kg

: 105 cm : 52 : 13 : 44 cm cm cm

: BB/(TB)2 = 12/(1,05)2 = 10,8 (Berat Badan Kurang)

Status Generalis Kelainan mukosa kulit/ subkutan yang menyeluruh : Pucat Kering dan mengkilap Sianosis : (-) : (-) : (-)

CASE REPORT

2012

Ikterus Perdarahan Edema umum Turgor Pembesaran KGB

: (-) : (-) : (-) : kembali cepat : (-)

KEPALA Bentuk UUB Rambut : Normocephal, bulat, simetris : Ubun ubun besar menutup : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan lebat, signo de bandero (-) : Kering, crazy pavement dermatosis (-) : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor diameter 3 mm, bercak bitot (-/-) : Bentuk normal, simetris : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-/-) : Bibir basah, sianosis (-), bercak koplik (-), angular chellosis (-), typhoid tongue (-) : Tampak seperti orang tua (-), noma (-)

Kulit Mata

Telinga Hidung Mulut

Wajah

LEHER Bentuk Trakhea KGB : Simetris : Di tengah : Tidak teraba

Retraksi suprasternal (+)

THORAKS Inspeksi : Bentuk dan gerak kedua hemithoraks asimetris, retraksi sela iga (+)

CASE REPORT

2012

Palpasi Perkusi

: Fremitus taktil asimetris pada kedua hemitoraks : Sonor di ICS I III hemitoraks dextra, redup di ICS IV XII, sonor pada hemitoraks sinistra : Pulmo : VBS kanan dan kiri asimetris, rhonki basah sedang nyaring (+/+), wheezing (-/-) Cor : Bunyi jantung I - II reguler murni, gallop (-/-), murmur (-/-)

Auskultasi

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Permukaan tampak datar, retraksi epigastrium (+) : BU (+) normal : Terdengar timpani di ke empat kuadran abdomen : NT (-) Hepar Lien Turgor : Tidak membesar : Tidak membesar : Kulit kembali cepat

GENITALIA EXTERNA Kelamin : Laki-laki, tidak ada pembesaran kelenjar inguinal

EKSTREMITAS Superior Inferior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-) : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGI Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinski I, II, III (-) Refleks patologis : -/-

CASE REPORT

2012

Scoring TB : Kontak Tuberculin Demam Batuk Status Gizi

:1 :3 :1 :1 :1

Pemb. KBG :Pemb. Sendi :Rontgen Thorak :0 Total skor :7 (TB Paru Positif)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Tanggal 13/11/2012 14.17 HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Laju endap darah 12.1 38 12.000 675.000 4.79 58/70 g/dl % /mm3 /mm3 juta/mm3 mm/jam

Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 4 0 76 20 0 % % % % % %

KIMIA KLINIK Protein total Albumin AST (SGOT) ALT (SGPT) 5.14 3.54 232 59 g/dL mg/dL U/L U/L

CASE REPORT

2012

LAIN-LAIN Cairan Pleura Jumlah sel Rivalta Preparat BTA 32 positif negatif sel/L

KESAN DK/ Bronkhopneumonia ec. S. Pneumonia DD/ Efusi pleura dextra ec. susp. TB paru

PENATALAKSANAAN Terapi Umum Pemberian O2 2-3 liter/menit Tirah baring

Terapi Khusus Inf KAEN 4A Inj Cefotaxime Inj Dexametason : 50 gtt/menit (micro drip) : 3 x 400 mg : 3 x amp IV

USULAN PEMERIKSAAN Cek hematologi Rontgen thorax PPD test

CASE REPORT

2012

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Rontgen Thorax PA (Tanggal 25/01/12)

CASE REPORT

2012

FOLLOW UP

TANGGAL
13 November 2012

SUBJEKTIF
sesak nafas (+) demam (-) batuk (+)

OBJEKTIF
KU = sakit sedang T = 100/60 mmHg N = 110 x/mnt R = 52 x/mnt S = 36C KS = compos mentis

INSTRUKSI
Terapi umum O2 2-3 L/mnt Terapi khusus Inf KAEN 4A 50 gtt/menit (micro) Cefotaxime 3 x 400 mg IV Dexametasone 3 x amp IV Streptomisin 1 x 240 mg IM Rifampisin 1 x 180 mg PO INH 1 x 120 mg PO Pirazinamid 2 x 180 mg PO B6 1 x 10 mg PO Sanmol 3 x 1 cth PO Pungsi pleura Cek hematologi rutin PPD 5 TU Konsul bedah untuk pemasangan WSD

Kepala : UUB datar menutup Mata: CA (-/-), SI (-/-) Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, typhoid tongue (-), angular chellosis (-/-) Leher : retraksi suprasternal (+) Thoraks I : bentuk dan gerak hemitoraks kanan dan kiri asimetris, retraksi intercostal (+/+) P: fremitus taktil kedua hemitoraks asimetris P: redup pada ICS IV ke bawah hemitoraks dextra A: pulmo : VBS kanan-kiri asimetris, rh (+/+), wh (-/-) Cor: BJ I-II reguler murni, M (-/-), G (-/-) Abdomen I: Permukaan tampak datar, retraksi epigastrium (+) A: BU (+) P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: timpani di keempat kuadran abdomen Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-) Laboratorium HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin : 12,1 g/dl Hematokrit : 38 % Leukosit : 12.000 /mm3 Trombosit : 675.000 /mm3 Eritrosit : 4.79 juta/mm3 Laju endap darah : 58/70 mm/jam Hitung jenis leukosit Basofil : 0 % Eosinofil : 4 % Batang : 0 % Segmen : 76 % Limfosit : 20 % Monosit : 0 %

10

CASE REPORT
KIMIA KLINIK Protein total : 5.14 g/dL Albumin : 3.54 mg/dL AST (SGOT) : 232 U/L ALT (SGPT) : 59 U/L LAIN-LAIN Cairan Pleura Jumlah sel : 32 sel/L Rivalta : positif Preparat BTA : negatif 14 November 2012 sesak nafas (+) demam (-) batuk (+) KU = sakit sedang T = 100/70 mmHg N = 116 x/mnt R = 48 x/mnt S = 36,7C KS = compos mentis terapi lanjut

2012

Kepala : UUB datar menutup Mata: CA (-/-), SI (-/-) Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, typhoid tongue (-), angular chellosis (-/-) Leher : retraksi suprasternal (+) Thoraks I : bentuk dan gerak hemitoraks kanan dan kiri asimetris, retraksi intercostal (+/+) P: fremitus taktil kedua hemitoraks asimetris P: redup pada ICS IV-XII hemitoraks dextra A: pulmo : VBS kanan-kiri asimetris, rh (+/+), wh (-/-) Cor: BJ I-II reguler murni, M (-/-), G (-/-) Abdomen I: Permukaan tampak datar, retraksi epigastrium (+) A: BU (+) P: hepar dan lien tidak teraba pembesaran P: timpani di keempat kuadran abdomen Ekstremitas Akral: teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-) Jawaban konsul bedah : Post CTT dextra a/i efusi pleura dextra ec. susp TB paru Instruksi : Ketorolac 2 x amp IV GV 1x/hari monitoring produksi drain konfirmasi hasil analisis cairan pleura klem dibuka setiap 1 jam dan dikeluarkan 100 cc/jam 16 November sesak nafas (+) demam (-) KU = sakit sedang T = 100/70 mmHg N = 108 x/mnt KS = compos mentis terapi lanjut

11

CASE REPORT
2012 batuk (+) R = 44 x/mnt S = 36,6C KU = sakit sedang T = 110/70 mmHg N = 100 x/mnt R = 40 x/mnt S = 36,5C KU = sakit sedang T = 90/60 mmHg N = 120 x/mnt R = 58 x/mnt S = 37,4C KS = compos mentis terapi lanjut

2012

17 November 2012

sesak nafas (+) demam (-) batuk (+)

19 November 2012

demam (+) kejang (-)

KS = compos mentis

terapi lanjut

Follow up bedah : a/r thorax : bentuk dan gerak simetris, VBS kanan , Rh (-/-), Wh (-/-) WSD : produksi minimal/24 jam, undulasi (-), air bubble (-) Instruksi : terapi lanjut GV 1x/hari Rontgen thorax post CTT monitoring produksi drain lain-lain sesuai TS IKA

DIAGNOSIS AKHIR Efusi pleura dextra ec. TB paru

PENATALAKSANAAN Terapi umum Pemberian O2 2-3 liter/menit

Terapi khusus Inf KAEN 4A 50 gtt/menit (micro drip) Cefotaxime 3 x 400 mg IV Dexametasone 3 x amp IV Streptomisin 1 x 240 mg IM Rifampisin 1 x 180 mg PO INH 1 x 120 mg PO Pirazinamid 2 x 180 mg PO B6 1 x 10 mg PO Sanmol 3 x 1 cth PO

12

CASE REPORT

2012

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: dubia ad malam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

13

CASE REPORT

2012

RESUME Pasien dibawa ke RSU dr. Slamet, Garut karena sesak nafas sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan lama kelamaan semakin memberat. Keluhan sesak tidak disertai suara mengi, mengorok atau kebiruan di sekitar mulut dan ujung jari. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas. Keluhan sesak disertai oleh panas badan yang tidak begitu tinggi, siang sama dengan malam dan disertai keluhan batuk-batuk sejak 2 minggu SMRS. Keluhan sesak tidak disertai muntah, kejang atau penurunan kesadaran. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Orang tua pasien juga mengeluh pasien sering terlihat lemas dan nafsu makan menurun sehingga pasien mengalami penurunan berat badan sejak 2 bulan SMRS, pasien juga lebih sering jajan makanan di luar rumah dibanding makan di rumah, serta adanya keringat pada malam hari. Menurut orang tua pasien, pasien sering demam dan batuk-batuk sejak 2 bulan SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, signo de bandero (-) Mata : CA (-/-), SI (-/-), bercak bitot (-) Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-) Mulut : SPO (-), typhoid tongue (-), angular chellosis (-) Wajah : Tidak tampak seperti orang tua, noma (-). Thorax : I : Gerak hemitoraks kanan tertinggal dibanding kiri. Bentuk hemitoraks kanan dan kiri asimetris, hemitoraks kanan terlihat lebih cembung dibanding kiri P : fremitus taktil pada hemitoraks kanan tertinggal dibanding hemitoraks kiri P : Pada hemitorak ditemukan sonor pada sela iga 1-3 kanan. Pada sela iga 4 ke bawah terdengar redup. Pada hemitoraks kiri terdengar sonor. A : Pulmo :VBS kanan menurun, VBS kiri normal, Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I-II murni reguler, M (-), G (-) Abdomen : Datar, BU (+), hepar dan lien tidak teraba pembesaran, turgor kulit cepat Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-)

Status gizi BB/U : 12/18,3 x 100% = 65% (KEP Sedang, Gizi kurang) TB/U : 105/108,8 x 100% = 96% (Normal) BMI : BB/(TB)2 = 12/(1,05)2 = 10,8 (Berat Badan Kurang)

14

CASE REPORT

2012

Scoring TB : Kontak Tuberculin Demam Batuk Status Gizi

:1 :3 :1 :1 :1

Pemb. KBG :Pemb. Sendi :Rontgen Thorak :0 Total skor :7 (TB Paru Positif)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Tanggal 13/11/2012 14.17 HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Laju endap darah 12.1 38 12.000 675.000 4.79 58/70 g/dl % /mm3 /mm3 juta/mm3 mm/jam

Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 4 0 76 20 0 % % % % % %

KIMIA KLINIK Protein total Albumin AST (SGOT) ALT (SGPT) 5.14 3.54 232 59 g/dL mg/dL U/L U/L

LAIN-LAIN Cairan Pleura Jumlah sel Rivalta 32 positif sel/L

15

CASE REPORT

2012

Preparat BTA

negatif

SARAN PEMERIKSAAN Cek laboratorium (hematologi rutin, kimia klinik, urine rutin) PPD test Rontgen Thorax Pungsi pleura

KESAN DK/ Bronkhopneumonia ec. S. Pneumonia DD/ Efusi pleura dextra ec. susp. TB paru

PENATALAKSANAAN Terapi umum Pemberian O2 2-3 liter/menit

Terapi khusus Inf KAEN 4A 50 gtt/menit (micro drip) Cefotaxime 3 x 400 mg IV Dexametasone 3 x amp IV Streptomisin 1 x 240 mg IM Rifampisin 1 x 180 mg PO INH 1 x 120 mg PO Pirazinamid 2 x 180 mg PO B6 1 x 10 mg PO Sanmol 3 x 1 cth PO PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

16

CASE REPORT

2012

PEMBAHASAN

Pada pasien ini didiagnosis efusi pleura dextra ec. TB paru karena pada pemeriksaan ditemukan : Anamnesa : Sesak nafas yang makin lama semakin bertambah berat Keluhan sesak tidak disertai suara mengi, mengorok atau kebiruan di sekitar mulut dan ujung jari Keluhan disertai batuk sejak 2 minggu SMRS Keluhan sesak disertai oleh panas badan yang tidak begitu tinggi, siang sama dengan malam Pasien sering terlihat lemas dan nafsu makan menurun sehingga pasien mengalami penurunan berat badan disertai keringat malam sejak 2 bulan SMRS, Pasien juga lebih sering jajan makanan di luar rumah dibanding makan di rumah Keluhan tidak disertai kejang atau penurunan kesadaran.

Pemeriksaan fisik : Thorax : I : Gerak hemitoraks kanan tertinggal dibanding kiri. Bentuk hemitoraks kanan dan kiri asimetris, hemitoraks kanan terlihat lebih cembung dibanding kiri P : fremitus taktil pada hemitoraks kanan tertinggal dibanding hemitoraks kiri P : Pada hemitorak ditemukan sonor pada sela iga 1-3 kanan. Pada sela iga 4 ke bawah terdengar redup. Pada hemitoraks kiri terdengar sonor. A : Pulmo :VBS kanan menurun, VBS kiri normal, Rh (-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I-II murni reguler, M (-), G (-)

Pemeriksaan penunjang : Hasil Laboratorium Tanggal 13/11/2012 14.17 HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 12.1 38 12.000 675.000 4.79 g/dl % /mm3 /mm3 juta/mm3

17

CASE REPORT

2012

Laju endap darah

58/70

mm/jam

Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 4 0 76 20 0 % % % % % %

KIMIA KLINIK Protein total Albumin AST (SGOT) ALT (SGPT) 5.14 3.54 232 59 g/dL mg/dL U/L U/L

LAIN-LAIN Cairan Pleura Jumlah sel Rivalta Preparat BTA 32 positif negatif sel/L

18

CASE REPORT

2012

EFUSI PLEURA

DEFINISI : Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum) pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc cairan.

ETIOLOGI : 1. Hambatan reabsorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, dan sindroma vena cava superior 2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus, bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura), karena tumor dan trauma Di Indonesia 80% disebabkan oleh tuberculosis

PATOGENESIS : Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalis dan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan diserap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah. Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mempunyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.

19

CASE REPORT

2012

PATOFISIOLOGI : Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung kurang lebih 10-20 ml cairan dengan konsentrasi protein rendah, terdapat di antara pleura viseralis dan parietalis yang berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua pleura tidak terganggu. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis dan direabsorsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura viseralis. Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik, dan direabsorpsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura dan penyaluran cairan pleura oleh saluran getah bening. Pada keadaan patologis rongga pleura dapat menampung beberapa liter cairan dan udara. Efusi pleura dapat timbul bila terjadi peningkatan tekanan hidrostatik sistemik, penurunan tekanan osmotik koloid darah akibat hipoproteinemia, kerusakan dinding pembuluh darah atau dalam rongga pleura pada atelektasis yang luas, gangguan penyerapan kembali carian pleura oleh saluran pembuluh getah bening, hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, robeknya pembuluh darah atau saluran getah bening dan carian asites dapat mengalir melalui pembuluh getah bening diafragma atau defeks makroskopik pada diafragma.

GEJALA KLINIS : Berat ringannya gejala klinik tergantung oleh jumlah cairan dan kecepatan pembentukan cairan dirongga pleura. Timbulnya cairan dimulai dengan rasa sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, prenderita akan sesak napas. Didapati gejala-gejala penyakit penyebab seperti panas tinggi (biasanya oleh kokus), subfebril (tuberculosis), banyak keringat, batuk, banyak riak.

Pemeriksaan Fisik Dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah, pada perkusi didapati daerah pekak.

Pemeriksaan penunjang

Radiologi Pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih dari 300 ml, akan terlihat cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran mediastinum.

CT scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

20

CASE REPORT

2012

USG dada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal). Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. Analisa cairan pleura Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

Differential Diagnosis Effusi Pleura : 1. Tumor paru Sinus tidak terisi Permukaan tidak concaf tetapi sesuai bentuk tumor Bila tumor besar dapat mendorong jantung

2. Pneumonia Batas atas rata / tegas sesuai dgn bentuk lobus Sinus terisi paling akhir Tidak tampak tanda pendorongan organ Air bronchogram ( + )

Pengobatan Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya.

21

CASE REPORT

2012

Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul). Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter. Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding dada. Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi). Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang. Pengumpulan cairan karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat. Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut. Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan. Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan. Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.

Pungsi Pleura Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serothoraks), berdarah (hemothoraks), pus (piothoraks) atau kilus (kilothoraks), nanah (empiema). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (cairan putih jernih) atau eksudat (cairan kekuningan)

22

CASE REPORT

2012

Jenis efusi pleura : Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif. Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa.

Indikasi pungsi pleura :

Adanya gejala subyektif seperti sakit atau nyeri, dipsneu, rasa berat dalam dada Cairan melewati sela iga ke-2, terutama bila dihemithoraks kanan, karena dapat menekan vena cava superior Bila penyerapan cairan terlambat (lebih dari 6-8 minggu).

Interpretasi pungsi pleura : 1. Makroskopis dan bau Cairan efusi berwarna serous (jarang serohemoragis), ini biasanya karena infeksi tuberkulosis, bila keruh kekuning-kuningan akibat infeksi non tuberkulosis, keruh susu dengan endapan di dasar karena empiema, keruh susu dengan krim dibagian atas karena chylotoraks, keruh kehijau-hijauan karena arthritis rematoid, kental karena mesothelioma, merah tengguli karena sindrom hepatopulmonal, hemoragis karena karsinoma, truma dan infark paru dan bau busuk umumnya karena infeksi anaerobic. 2. Mikroskopis Kumpulan lebih kurang 10 ml, cairan untuk pemeriksaan mikroskopik. Bila ditemukan dominan neutrofil polimorf menunjukkan suatu inflamasi bakterial dan bila jumlahnya sangat banyak menunjukkan empiema. Efusi dengan sel limfosit perdominan merupakan tanda khas untuk tuberkulosis tapi dapat juga dijumpai pada efusi pleura kronis dengan sebab apapun. Eosinofil yang banyak sekali biasanya menunjukkan adanya perdarahan dalam rongga pleura. Di samping pemeriksaan di atas diperiksa juga kadar pH (normal 7,64). pH < 7,30 dapat dijumpai pada penyakit TBC, infeksi non TBC, penyakit kolagen, dan neoplasma. Kadar glukosa yang rendah (40 mg%) ditemukan karena proses infeksi dan keganasan. Akhir-akhir ini diperkenalkan pemeriksaan biokimia diagnostik antara

23

CASE REPORT

2012

lain pemeriksaan Cytokine yang meliputi Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-2 (IL-2) serta gamma Interferon (IFN-Y) dan nemeriksaan Adenosine Deaminase (ADA).Torakoskopi atau pleroskopi dapat secara langsung melihat pleura dan dapat melakukan biopsi pada permukaan pleura yang abnormal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan mempergunakan torakoskop kaku atau dengan bronkoskopi serat optik dengan anestesi topikal. Torakoskopi baru dikerjakan bila pemeriksaan sitologi cairan pleura maupun biopsi pleura tidak memberikan hasil. Demikian juga tindakan prosedur diagnostik lainnya yang bersifat invasif seperti biopsi pleura terbuka dikerjakan bila pemeriksaan sitologi cairan dan biopsy pleura tidak menemukan tanda keganasan.

24

CASE REPORT

2012

DAFTAR PUSTAKA

emedicine.medscape.com/article/299959-overview http://en.wikipedia.org/wiki/Pleural_effusion http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/15EfusiPleura99.pdf/15EfusiPleura99.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm

25