ULKUS MOLE

I.

Pendahuluan Ulkus mole adalah penyakit infeksi pada alat kelamin yang akut,

setempat, disebabkan oleh Streptobacillus ducrey (Haemophillus ducreyi) dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus nektotik yang nyeri pada tempat inokulasi, dan sering disertai pernanahan kelenjar getah bening regional. H.ducreyi merupakan bakteri gram negative,fakultatif anaerob, berbentuk batang pendek dengan ujung bulat, tidak bergerak, tidak membentuk spora dan memerlukan hemin untuk pertumbuhannya. Penyakit ini juga dapat disebut chancroid, soft chancre, atau soft core.1 Berdasarkan WHO, ulkus mole sudah tidak termasuk sebagai Penyakit menular seksual (PMS) yang penting untuk diperhatikan, meskipun diperkirakan masih 7 juta kasus terjadi setiap tahun.7 Penyakit ini ditularkan secara langsung melalui hubungan seksual, selain di daerah genitalia dapat juga terjadi inokulasi H. ducreyi di jari mulut dan dada.3 H. ducreyi juga dikenal sebagai kofaktor penting dalam penularan infeksi HIV, oleh karena itu diagnosis dan pengobatan bahkan lebih penting.8,14

II.

Epidemiologi Penyakit ini bersifat endemik dan tersebar di daerah tropik dan

subtropik, terbanyak di benua Afrika dan Asia, dimana H.ducreyi sebelum tahun 1990 sekitar 50% disingkirkan sebagai organisme penyebab utama ulkus genital.2 Kejadian ulkus mole paling banyak ditemukan di kota dan pelabuhan. Perbaikan tingkat ekonomi mempengaruhi berkurangnya

frekuensi penyakit ini di negara-negara yang lebih maju.Selain penularan melalui hubungan seksual, secara kebetulan juga dapat mengenai jari dokter atau perawat.1

Penyakit ini lebih banyak mengenai pria daripada wanita, hanya mengenai orang dewasa yg aktif berhubungan seksual. Frekuensi pada wanita dilaporkan lebih rendah mungkin karena kesukaran membuat diagnosis.4

III.

Etiologi Ulkus mole disebabkan oleh Haemophillus ducreyi (Streptobacillus

ducreyi). Sifat dari mikroorganisme ini antara lain:batang pendek, ramping, dengan ujung membulat, tidak bergerak, tidak membentuk spora, gram negative, anaerob fakultatif yang membutuhkan hemin untuk pertumbuhan, mereduksi nitrat menjadi nitrit, mempunyai DNA berisi guanosine pluscytosine fraksi 0,38 mole, pada bahan apusan dari ulkus dengan pengecatan Gram, basil menunujukan susunan sejajar, berkelompok, berderet,

membentuk rantai sehingga memberi gambaran seperti rel kereta api atau sekawanan ikan disebut Streptobacillus.1,3 Basil ini pada daerah terbuka di daerah genital sukar ditemukan karena tertutup oleh infeksi sekunder. Lebih mudah dicari bila bahan pemeriksaan berupa nanah yang diambil dengan cara aspirasi abses kelenjar inguinal. 1

Gambar 1.Haemophillus ducreyi Sumber: http://ytpo.net/viruses/virus.php?id=1378&name=Haemophilus%20ducreyi&limit=1370

IV.

Patofisiologi Belum diselidiki secara mendalam. Jumlah inokulum untuk

menimbulkan infeksi tidak diketahui.1 Penyakit ini ditularkan secara langsung melalui hubungan seksual, selain di daerah genitalia dapat juga terjadi inokulasi H. ducreyi di jari mulut dan dada.Pada tempat masuknya mikro organisme terbentuk ulkus yang khas.5 Ulkus Mole menular seksual melalui kontak kulit-ke-kulit dengan sakit dan non-seksual dengan cara terbuka autoinokulasi bila kontak dibuat dengan nanah seperti cairan dari ulkus. Seseorang dianggap menular ketika terdapat borok atau luka. Oleh karena itu, asalkan ada luka chancroid pada tubuh, orang tersebut dapat menyebarkan infeksi. Kabar baiknya adalah bahwa tidak ada penyakit yang dilaporkan pada bayi lahir dari ibu dengan chancroid aktif pada saat persalinan.9 Tempat masuk kuman adalah daerah yang sering atau mudah mengalami abrasi, erosi, atau ekskoriasi, yang disebabkan oleh trauma, infeksi lain, atau iritasi yang berhubungan dengan kurangnya higiene perorangan.Pada lesi, organisme terdapat dalam makrofag dan netrofil atau bebas berkelompok (mengumpul) dalam jaringan intertisial.6

V.

Gejala Klinis Masa inkubasi berkisar antara 1-14 hari, pada umumnya kurang dari 7

hari.Lesi kebanyakan multipel, jarang soliter, biasanya pada daerah genital, jarang pada daerah ekstragenital.Mula-mula kelainan kulit berupa papul, kemudian menjadi vesiko-pustul pada tempat inokulasi, cepat pecah menjadi ulkus.13 Ulkus: kecil, lunak pada perabaan, tidak terdapat indurasi, berbentuk cawan, pinggir tidak rata, sering bergaung dan dikelilingi halo yang eritematosa. Ulkus sering tertutup jaringan nekrotik, dasar ulkus berupa jaringan granulasi yang mudah berdarah, dan pada perabaan terasa nyeri. Gejala sistemik jarang timbul, kalau ada hanya demam sedikit atau malaise ringan.1

Tempat predileksi pada laki-laki ialah permukaan mukosa batang preputium, sulkus koronarius, frenulum penis, dan batang penis.Dapat juga timbul lesi di dalam uretra, skrotum, perineum, atau anus. Pada wanita adalah labia, klitoris, fourchette, vestibuli, anus, dan serviks.Lesi ekstragenital terdapat pada lidah, jari tangan, bibir, payudara, umbilikus, dan konjungtiva. 11

Gambar 2. Ulkus mole pada penis (kiri) dan vulva (kanan) Sumber: www.dermamin.com

Variasi bentuk klinis Giant chancroid Ulkus hanya satu dan meluas dengan cepat serta bersifat destruktif.

Gambar 3. Giant Chancroid Sumber: http://www.pathologyoutlines.com/topic/penscrotumchancroid.html

 Ulkus mole serpiginosum Terjadi inokulasi dan penyebaran dari lesi yang konfluen pada preputium, skrotum, dan paha. Ulkus dapat berlangsung bertahuntahun. Ulkus mole gangrenosum Suatu varian yang disebabkan superinfeksi dengan bakteri

fusosprikhetosis, sehingga menimbulkan ulkus fagedenik. Dapat menyebabkan destruksi jaringan yang cepat dan dalam. Transient chancroid Ulkus kecil sembuh sendiri setelah 4-6 hari, disusul perlunakan kelenjar limfe inguinal 10-20 hari kemudian.

Gambar 4. Transient chancroid. Sumber: http://www.dermaamin.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=249 :chancroid-&catid=3:c&Itemid=3

Ulkus mole folikularis (follicularis chancroid) Timbul pada folikel rambut, terdiri atas ulkus kecil multiple. Lesi ini dapat terjadi di vulva atau pada daerah genitalia yang berambut. Lesi ini sangat superficial. Ulkus mole papular (ulcus molle elevatum) Terdiri atas papul yang berulserasi dan granulomatosa, dapat menyerupai donovanosis atau kondiloma lata sifilis stadium II.

Gambar 5. Ulkus Mole Papular Sumber: http://hamdanlillah.blogspot.com/2013/07/molle-ulcer.html

VI.

Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Sediaan hapus Bahan pemeriksaan diambil dari tepi ulkus yang tergaung, dibuat hapusan pada gelas alas, kemudian dibuat pewarnaan Gram, UnnaPappenhein, Wright, atau Giemsa.Hanya sebanyak 30-50% ditemukan basil Streptobasil yang berwarna merah, tersusun berkelompom seperti gerombolan ikan atau berderet seperti rantai dengan nanah biru kehijauan.1

Gambar 6. H. Ducreyi Sumber: http://ytpo.net/viruses/virus.php?id=1378&name=Haemophilus%20ducreyi&limit=137 0

B. Biakan kuman Bahan diambil dari pus bubo atau lesi, kemudian ditanam pada media khusus yang ditambahkan darah kelinci yang sudah didefibrinasi, sistin, dekstrose, dan beef infusion. Media diinkubasi dengan suhu 28 o32o C selama 48 jam, yang kemudian nantinya akan tampak koloni kecil, bersih dan cekung.1

C. Teknik imunoflouresens Teknik ini dilakukan untuk menemukan antibodi.1

D. Biopsi Biopsi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis. 1 Pada gambaran histopatologiknya ditemukan : 1. Daerah superficial pada dasar ulkus : neutrofil, fibrin, eritrosit, dan jaringan nekrotik. 2. Daerah tengah : pembuluh-pembuluh darah kapiler baru dengan proliferasi sel-sel endotel sehingga lumen tersumbat dan menimbulkan trombosis. Terjadi perubahan degeneratif pada dinding pembuluh-pembuluh darah. 3. Daerah sebelah dalam : infiltrate padat terdiri atas sel-sel plasma dan sel-sel limfoid.

E. Tes Kulit Ito-Reenstierna Untuk sekarang tes ini sudah tidak dipergunakan karena tidak spesifik. Vaksin yang dipakai (Dmelcos) terdiri atas 225 juta kuman mati/ml. disuntikkan intradermal 0,1 ml pada lengan bawah bagian fleksor, sebagai control disuntikkan cairan pelarut intradermal pada sisi lain. Tes dinilai positif apabila timbul infiltrate berdiameter minimal 0,5 cm setelah 48 jam. Tes ini menjadi positif 6-11 hari setelah timbul ulkus mole. Pada tempat tersebut akan timbul ulkus mole.1

F. Autoinokulasi Bahan diambil dari lesi yang ada, diinokulasikan pada kulit sehat di daerah lengan bawah atau paha penderita yang digores lebih dahulu. Pada tempat tersebut akan timbul ulkus mole. Sekarang cara ini tidak dipakai lagi.1

G. ELISA Tes ELISA dengan menggunakan whole lysed H. ducreyi.10

VII.

Diagnosis Diagnosis ulkus mole ditegakkan berdasarkan riwayat pasien, keluhan

dan gejala klinis, serta pemeriksaan laboratorium untuk menemukan agen penyebabnya.Tes serologi untuk ulkus mole.Tes fiksasi komplemen,

presipitin, dan aglutinin menunjukkan hasil positif pada pasien dengan ulkus genital karena infeksi H. Ducreyi. Tes ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) memakai whole lysed H. ducreyi sebagai antigen memiliki spesifitas dan sensivisitas tinggi.10

VIII.

Diagnosis banding1,4,10

Herpes genitalis; kelainan kulitnya berupa vesikel berkelompok dan jika memecah menjadi erosi, jadi bukan ulkus seperti pada ulkus mole.

Gambar 7. Herpes Genitalis. Sumber: www.urology-textbook.com

Sifilis stadium I; ulkusnya bersih, indolen, terdapat indurasi, dan tandatanda radang akut tidak ada.

Gambar 8. Sifilis Stadium I. Sumber: http://tamankonsulatproremaja.blogspot.com/2013/03/apa-itu-sifilis.html

Limfogranuloma venerium; afek primer tidak spesifik dan cepat hilang. Terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal, perlunakannya tidak serentak.

Gambar 9. Limfogranuloma Venerium. Sumber: www.dermaamin.com

Granuloma inguinale; ulkus dengan granuloma, tidak tampak badan Donovan.

Gambar 10. Granuloma Inguinale. Sumber: www.genitaldischarge.com

IX.

Penatalaksanaan

Sistemik 1,3,12 a. Sulfonamida Misalnya sulfatiazol,sulfadiazin, atau sulfadimin, diberikan

dengan dosis pertama 2-4 gram dilanjutkan dengan 1 gram tiap 4 jam sampai sembuh sempurna(kurang kebih 10-14 hari). Tablet kotrimoksazol, ialah kombinasi sulfametoksazol 400 mg dengan trimetoprim 80 mg, diberikan dengan dosis 2x2 tablet selama 10 hari.Bila pengobatan berhasil, perlu dilakukan drainase, dorsumsisi pada preputium.Pada bubo yang mengalami supurasi dilakukan aspirasi melalui kulit yang sehat. b. Streptomisin Obat ini juga efektif tanpa menggangu diagnosis

sifilis.Disuntikkan tiap hari 1 gram selama 7-14 hari, dapat juga dikombinasikan dengan sulfonamida.Kombinasi perlu kalau

terdapat bubo, atau kalau lesi genitalia tidak sembuh hanya dengan pemberian sulfonamida. c. Penisilin Sedikit efektif, terutama diberikan kalau terdapat organisme vincent.
10

d. Tetrasiklin dan oksitetrasiklin Efektif kalau diberikan dengan dosis 4x500 mg/hari selama 1020 hari, antibiotik golongan ini menutupi gejala-gejala sifilis stadium 1. Di beberapa negara H. Ducreyi sudah resisten terhadap antibiotik golongan ini. STAMPS (1974) mengobati 32 penderita ulkus mole dengan doksisiklin 300 mg dosis tunggal dan hanya menerima kegagalan pada orang. e. Kanamisin Disuntikkan i.m. 2x500 mg selama 6-14 hari.Obat ini tidak mempunyai efek terhadap T.pallidum. f. Kloramfenikol Efektif terhadap H.ducreyi, tetapi karena mempunyai efek toksin tidak digunakan lagi. g. Eritromisin Diberikan 4x500 mg sehari selama seminggu. h. Kuinolon Ofloksasin : cukup dosis tunggal 400 mg.

Lokal Jangan diberikan antiseptik karena akan mengganggu pemeriksaan

mikroskop lapangan gelap untuk kemungkinan diagnosis sifilis stadium I. lesi dini yang kecil dapat sembuh setelah diberi NaCl fisiologik.3

X.

Komplikasi Sekitar setengah dari pasien yang tidak diobati, dapat sembuh spontan

tanpa komplikasi. Namun ada juga pasien yang tidak sembuh spontan dan dengan pengobatan yang tertunda, berbagai komplikasi mungkin terjadi.2 a. Mixed chancre1 Apabila ulkus disertai dengan sifilis stadium I. Mula-mula lesi khas ulkus mole, tetapi setelah 15-20 hari menjadi manifest, terutama jika diobati dengan sulfonamida.

11

b. Abses kelenjar inguinal1 Merupakan komplikasi terbanyak. Bila tidak diobati dapat memecah menimbulkan sinus yang kemudian menjadi ulkus. Ulkus kemudian membesar membentuk giant chancroid. c. Balanitis, fimosis dan parafimosis1 Merupakan komplikasi yg serius. Keluhan ini biasanya terdapat pada pasien yang tidak disirkumsisi. Keluhan ini terjadi pada ulkus mole yg mengenai prepusium. Prepusium menjadi bengkak, merah, udematus & sangat nyeri. d. Fistula uretra1 Keluhan ini timbul karena ulkus pada glans penis yang bersifat dekstruktif.Dapat mengakibatkan nyeri pada waktu buang air kecil dan pada keadaan lanjut dapat menjadi striktura uretra. e. Fuso spirokhetosis1 Keluhan ini timbul akibat infeksi mikroorganisme lain, yang mengakibatkan ulkus cepat menjadi parah & bersifat destruktif. Di samping itu juga dapat disertai penyakit limfogranuloma venereum atau granuloma inguinale.

XI.

Prognosis Prognosis ulkus mole adalah baik jika penyakit diterapi dengan tepat dan tidak ditemukan infeksi HIV. Pasien sebaiknya disarankan untuk tidak melakukan aktivitas seksual sampai lesi sembuh sempurna. Kontak seksual sebaiknya diperiksa dan diterapi. Tetapi, tanpa pengobatan, ulkus genital dan abses inguinal dilaporkan kadang-kadang menetap.1,4

XII.

KESIMPULAN Ulkus mole adalah penyakit infeksi pada alat kelamin yang akut, setempat, yang disebabkan oleh Streptobacillus ducrey (Haemophilus ducreyi) dengan gejala klinis yang khas berupa ulkus nekrotik yang
12

nyeri pada tempat inokulasi, dan sering disertai pembesarandan supurasi kelenjar getah bening regional. H.ducreyi merupakan bakteri gram negative,fakultatif anaerob, berbentuk batang pendek dengan ujung bulat, tidak bergerak, tidak membentuk spora dan memerlukan hemin untuk pertumbuhannya. Hanya mengenai orangdewasa yang seksual aktif.Lebih banyak pada pria. Pemeriksaan Penunjang diperlukan untuk membantu diagnosis Ulkus Mole, diantaranya: Pemeriksaan sediaan hapus, biakan kuman, imunofluoresens, biopsi, tes kulit ito-Reenstierna, dan Autoinoklusi. Terapi yaitu sistemik dan local. Prognosis ulkus mole adalah baik jika penyakit diterapi dengan tepat dan tidak ditemukan infeksi HIV.Pasien sebaiknya disarankan untuk tidak melakukan aktivitas seksual sampai lesi sembuh sempurna.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Judanarso J. 2007. Ulkus Mole. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi keenam: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2. Wolff K, Johnson RA. 2007. Fitzpatricks Color Atlas & Synospsis of Clinical Dermatology 5thed: McGraw-Hill. USA. 3. Makes WI. 2007. Ulkus Mole. Infeksi Menular Seksual, edisi ketiga: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 4. Siregar RS. 2004. Ulkus Mole. Atlas Berwarna: Saripati Penyakit Kulit, edisi kedua: EGC. Jakarta. 5. Adam AM. 2007. Bahan Ajar Infeksi Menular Seksual (IMS) Pada Sistem Urogenitalia. Universitas Hasanuddin, Makassar. Diambil dari: http://www.unhas.ac.id/lkpp/kedok/dr.Ada.-tdak.pdf. Tanggal akses 7 Oktober 2013. 6. Lokanata MD. 2006. Ulkus Mole. Diunduh dari:

http://www.scribd.com/doc/60003534/Sl-Ulkus-Mole. Tanggal akses 7 Oktober 2013. 7. Steen R. 2001. Public Health Reviews, Eradicating Chancroid. Bulletin of the World Health Organization. Diambil Tanggal dari: 8

http://www.who.int/bulletin/archives/79(9)818.pdf. Oktober 2013.

akses

8. Mayaud P. 2007 National Guideline for the Management of Chancroid . Department of Infectious & Tropical Diseases, London School of Hygiene & Tropical Medicine. British Association for Sexual Health and HIV, 2006. Diunduh dari: http://www.bashh.org/documents/85/85.pdf. Tanggal akses 5 Oktober 2013. 9. Kaiser HJ. 2007. STD/STI Informational Fact Sheet, Chancroid. The Henry J. Kaiser Family Foundation. Diambil dari:

http://www.longwood.edu/vchetrc//Fact%20Sheets/2%20Chancroid[1]. pdf. Tanggal akses 5 Oktober 2013. 10. Weiss HA, Thomas SL, Munabi SK. Male Circumcision and risk of Syphilis, Chancroid, and Genital Herpes: A Systematic Review and
14

Meta-analysis.

British

Medical

Journal,

2006.

Diunduh

dari:

http://sti.bmj.com/content/82/2/101.full.pdf+html?sid=045b4e51-46eb48bb-9d81-d0666cfa34ac . Tanggal akses: 6 Oktober 2013. 11. Lewis D. Chancroid: Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Lydia Clinic, 1st floorLambeth Wing, St. Thomas Hospital, Lambeth Palace Road, London. British Medical Journal Volume 79 issue 1, September 2002. Diunduh dari:

http://sti.bmj.com/content/79/1/68.full. Tanggal akses 6 Oktober 2013. 12. Kemp M, Christensen JJ, Lautenschlager S, Vall-Mayans M, Moi H. European Guidline for the Management of Chancroid 2011.

International Journal of STD & AIDS, Desember 2010. Diunduh dari: http://std.sagepub.com/content/22/5/241.abstract. Tanggal akses 6 Oktober 2013. 13. Ison C, Lewis D. Part 2: Testing Guidelines for Individual Sexually Transmitted Infections (Chancroid). Professor Catherine Ison Sexually Transmitted Bacteria Reference Laboratory, Health Protection Agency Center of Infections, Colindale, London. British Medical Journal Volume 82 issue suppl 4, Agustus 2006. Diunduh dari:

http://sti.bmj.com/content/82/suppl_4/iv19.extract. Tanggal akses 7 Oktober 2013. 14. Dickerson MC. The Causal Role for Genital Ulcer Disease as a Risk Factor for Transmission of Human Immunodeficiency Virus, an Application of the Bradford Hill Criteria. Epidemiology Department, Glaxo Wellcome, Inc., Research Triangle Park, North Carolina. National Center for Biotechnology Information, September 1996. Diambil dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8885077. Tanggal akses 9 Oktober 2013.

15