MENINGITIS A.

Pendahuluan Meningitis adalah radang umum pada arakhnoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri, virus, Ricketsia atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis. Mikroorganisme ini dapat masuk ke setiap bagian ruang subarachnoid dan dengan cepat menyebar ke tempat lain. Meningitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. (1,2) Meningitis serosa adalah radang selaput otak arachnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab tersering adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondii, Ricketsia. Meningitis serosa masih banyak ditemukan di ndonesia karena morbiditas tuberkulosis masih tinggi. (1,2,!) Meningitis purulenta adalah radang selaput otak arachnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang keruh. Penyebab terutama adalah Haemophilus, Pneumococcus, Meningococcus, Staphilococcus, Streptococcus, sedangkan pada bayi penyebab tersering yaitu E.coli, Salmonella, Staphilococcus, Streptococcus.
(1,2,!)

B. Etiologi dan Patogenesis 1. Meningitis Serosa Meningitis serosa terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru. "erjadinya meningitis bukanlah karena terin#eksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arachnoid. $adang%kadang dapat juga terjadi perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis. (1,2,!) Pada pemeriksaan histologis, meningitis serosa ternyata merupakan meningoense#alitis. Peradangan ditemukan sebagian besar pada dasar otak, terutama pada batang otak (brain stem) tempat terdapat eksudat dan tuberkel. &ksudat yang sero#ibrinosa dan gelatinosa dpat menimbulkan obstruksi pada

sisterna basalis dan mengakibatkan hidrose#alus serta kelainan pada sara# otak. "ampak juga kelainan pada pembuluh darah seperti arteritis dan #lebitis yang menimbulkan penyumbatan. 'kibat penyumbatan ini dapat terjadi in#ark otak yang kemudian akan mengakibatkan perlunakan otak. (2,!) 2. Meningitis Purulenta $uman%kuman dapat masuk ke dalam susunan sara# pusat secara hematogen atau langsung menyebar dari kelainan di naso#aring, paru%paru, dan jantung. (elain itu perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak seperti abses otak, otitis media, mastoiditis dan trombosis sinus kavernosus. (1,2,!) C. Gambaran Klinis 1. Meningitis Serosa Penyakit ini dimulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal, marah%marah, obstipasi, muntah%muntah, kejang umum dan disertai penurunan kesadaran. )apat ditemukan tanda%tanda peransangan meningen seperti kaku kuduk, tanda *ase+ue, $ernig, ,rudzinski dan ,rudzinski . (uhu badan naik turun, kadang%kadang suhu malah merendah. -adi sangat labil, sering dijumpai nadi yang lambat. (elain itu terdapat hiperestesi umum. 'bdomen tampak mencekung. .angguan sara# otak yang terjadi disebabkan tekanan eksudat pada sar#%sara# ini. /ang sering terkena adalah -ervus dan 0 . "erjadi a#asia motoris dan sensoris, kejang #okal, monoparesis, hemiparesi, gangguan sensibilitas (1,2,!,1) . "anda khas penyakit ini adalah apatis, re#lek pupil yang lambat dan re#lek%re#lek tendo yang lemah. "erjadinya atro#i otak dapat menimbulkan gejala sisa berupa demensia dan perubahan 2atak. (ecara khusus dibagi menjadi ! stadium 3 (1,1) 1. (tadium 1 3 'danya tanda penyakit umum seperti demam, se#algia, gelisah, mudah kesal (iritable) 2. (tadium 2 3 "anda%tanda pada stadium 1 disertai dengan adanya tanda ransangan meningen dan kelainan neurologi seperti gangguan sara# otak, hemiplegi, kejang. !. (tadium ! 3 "anda%tanda pada stadium 2 disertai dengan penurunan kesadaran.

2. Meningitis Purulenta Pada neonatus gambaran klinik berbeda dengan anak yang lebih besar dan de2asa. 4mumnya meningitis purulenta terjadi secara akut dengan panas tinggi, mual, muntah, gangguan perna#asan, kejang, na#su makan berkurang, konstipasi, diare. ,iasanya disertai septikemia dan pneumonits. "anda%tanda iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda $ernig, *ase+ue, ,rudzinski dan 5ontanella menonjol untuk sementara 2aktu belum timbul. (1,2,!,) Pada anak yang lebih besar dan orang de2asa, permulaan penyakit juga terjadi secara akut dengan panas, nyeri kepal yang hebat sekali, malaise umum, kelemahan, nyeri otot dan nyeri punggung. ,iasanya dimulai dengan gangguan saluran na#as atas. (elanjutnya terjadi kaku kuduk, opistotonus, dapat terjadi renjatan, hipotensi dan takikardi karena septikemia. .angguan kesadaran berupa letargi sampai koma yang dalam. (1,2,!,1) . iagnosa )iagnosa meningitis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang. (1,2,!,1) E. Pemeri!saan Penun"ang 1. Pemeriksaan darah )ilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (*&)), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit dan *&). (1,2,!) 2. *umbal pungsi 6 pemeriksaan cairan otak 7asil pemeriksaan lumbal pungsi digunakan membedakan antara meningitis serosa dengan meningitis purulenta. (1,2) #P 8arna (el Protein .lukosa $lorida Mikroorganisme P$%$#ENTA $eruh PM- 1999%19999 199%:99 mg; 9%19 mg; <:9%<=9 $ultur SE%&SA >ernih MM- !99%:99 199%:99 mg; ?endah :19 $husus6@iehl%-ielsen

!. $ultur darah Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan jenis bakteri yang mengin#eksi meningen sehingga dapat diberikan terapi dengan obat yang sesuai oleh penyebabnya. (1,2,1,:) 1. Pemeriksaan ?adiologis )ilakukan pemeriksaan roentgen dada dan kepala. ,ila perlu dilakukan A" scan kepala. (1,2,:) '. Penatala!sanaan "erapi untuk meningitis ini terbagi menjadi terapi umum dan terapi khusus, yaitu 3 (1,2,1) 1. "erapi 4mum % stirahat mutlak, bila perlu diberikan pera2atan intensi# % Pemberian gizi tinggi kalori tinggi protein % Posisi penderita dijaga agar tidak terjadi dekubitus % $eseimbangan cairan tubuh % Pera2atan kandung kemih dan de#ekasi % Mengatasi gejala demam, kejang 2. "erapi $husus a. Penatalaksanaan meningitis serosa meliputi 3 (1,2) 1) ?ejimen terapi 3 2?7@& B C?7 2 bulan pertama % -7 3 1 D 199 mg6hari, oral % ?i#ampisisn 3 1 D <99 mg6hari, oral % Pirazinamid 3 1:%!9 mg6kg,,6hari, oral % &tambutol % -7 2) (teroid )iberikan untuk 3 % Menghambat reaksi in#lamasi 3 1:%29 mg6kg,,6hari, oral 3 1 D 199 mg6hari, oral C%12 bulan berikutnya % ?i#ampisin 3 1 D <99 mg6hari, oral

% Mencegah komplikasi in#eksi % Menurunkan edem cerebri % Mencegah perlengketan arachnoid dan otak % Mencegah arteritis 6 in#ark otak ndikasi 3 % $esadaran menurun % )e#isit neurologi #okal )osis 3 )eDametason 19 mg bolus intravena, kemudian 1 D : mg intravena selama 2%! minggu, selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. b. Penatalaksanaan meningitis purulenta meliputi 3 (1,2) Pemberian antibiotika harus tepat dan cepat, sesuai dengan bakteri penyebabnya dan dalam dosis yang cukup tinggi. (ambil menunggu hasil biakan sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas. 'ntibiotika diberikan selama 19%11 hari atau sekurang%kurangnya C hari setelah bebas demam. Penisilin . dosis 1%2 juta unit setiap 2 jam untuk in#eksi Pneumococcus, Streptococcus, Meningococcus. $loram#enikol dosis 1 D 1 gr6hari atau ampisilin 1 D ! gr6hari untuk in#eksi Haemophilus. .entamisin untuk in#eksi E.coli, Klebsiella, Proteus dan kuman% kuman gram negati#.

A'TA% P$STAKA 1. Perhimpunan )okter (pesialis (ara# ndonesia. n#eksi. )alam 3 ,uku 'jar -eurologi $linis, edisi pertama. .adjah Mada 4niversity Press. /ogyakarta 1EE< 3 1<1%<=, 1=1%=C 2. Mardjono M, (idharta P. Mekanisme n#eksi (usunan (ara#. )alam 3 -eurologi $linis )asar. )ian ?akyat. >akarta 299! 3 !9!%29 !. Price (.' F 8illson *.M. 'lih bahasa 'nugerah P. n#eksi Pada (istem (ara#. )alam 3 Pato#isiologi $onsep $linis Proses%Proses Penyakit, edisi 1. Penerbit ,uku $edokteran &.A. >akarta 1EE: 31991%C 1. )uus P. 'lih bahasa ?onardy ).7. Meningen, 0entrikel dan Aairan (erebrospinalis. )alam 3 )iahnostik "opik -eurologi 'natomi, 5isiologi, "anda, .ejala. &disi 11. Penerbit ,uku $edokteran &.A. >akarta 1EE< 3 21<% <2 :. .root > F Ahusid >. .. 'lih bahasa Munandar '. )iskusi $asus. )alam 3 -euroanatomi $orelati# , edisi 21. Penerbit ,uku $edokteran &.A. >akarta 1EEC 3 2<<

<

I#$ST%ASI KAS$S I ENTITAS PASIEN -ama anak >enis kelamin 4mur (uku bangsa 'lamat 3 PM 3 Perempuan 3 1E tahun 3 Minangkabau 3 Pariaman

Alloanamnesis (diberi!an oleh ibu !andung) (eorang pasien perempuan umur 1E tahun dira2at di bangsal (yara# ?( )r. M. )jamil Padang tanggal 2: Mei 299: dengan 3 Keluhan $tama * Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit %i+a,at Pen,a!it Se!arang * Penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kesadaran turun perlahan%lahan. (ebelumnya pasien mengeluhkan sakit kepala hebat sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit pada seluruh kepala. )emam sejak 12 hari yang lalu, tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil. Muntah dan mual tidak ada. Pasien sudah di ra2at di ?( Pertamina >akarta selama 1 hari karena sakit kepala, sudah dilakukan pemeriksaan darah, rontgen dada dan A" scan kepala, sebelum sembuh pasien minta pulang paksa karena anggota keluarga meninggal. Pasien mendapat obat pulang3 Gbat ",A, Myonal dan Pronalges ,uang air kecil dan buang air besar tidak terkontrol sejak penurunan kesadaran. .%i+a,at Pen,a!it dahulu

"idak pernah sakit paru%paru, in#eksi telinga, hidung dan trauma

%i+a,at Pen,a!it Keluarga "idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

PEME%IKSAAN 'ISIK -ital sign * $eadaan umum $esadaran "ekanan )arah 5rekuensi nadi 5rekuensi na#as (uhu Status Internus * $ulit ?ambut Mata 3 krusta kuning kehitaman di leher, ketiak dan perut 3 hitam, tidak mudah dicabut. 3 $onjungtiva 3 tidak anemis, (klera "elinga 7idung 3 tidak ikterik 3 "ampak (akit ,erat 3 .A(19 ( &!M10!) 3 1296=9 mm7g 3 == D6menit 3 2< D 6menit 3 !=H A

3 tidak ada kelainan 3 tidak ada kelainan

Mulut dan gigi3 Aaries dentis I *eher 3 >0P 3 : B 2 cm72G $elenjar getah bening 3 tidak teraba

"horak 3 Paru 3 nspeksi dinamis Palpasi Perkusi 'uskultasi >antung 3 #remitus kiri J kanan 3 sonor kiri J kanan 3 vesikuler normal, ronkhi (%), 2heezing (%) 3 normochest, simetris kiri dan kanan statis dan

nspeksi Palpasi Perkusi 'uskultasi 'bdomen nspeksi Palpasi Perkusi Punggung 'lat kelamin

3 ictus tidak terlihat 3 ictus teraba 1 jari medial *MA( ? A 0 3 batas jantung dalam batas normal. 3 irama teratur, bising tidak ada.

3 perut tidak membuncit, distensi tidak ada 3 supel, hepar teraba K % K kenyal, permukaan rata, pinggir tajam, tidak ada nyeri tekan,dan lien tidak teraba. 3 timpani 3 Aorpus vertebralis tak ada deviasi 3 tidak diperiksa

'uskultasi 3 bising usus (I) normal

Status neurologi!us* "anda perangsangan selaput otak $aku kuduk ,rudzinsky *ase+ue 3I 3I 3I $ernig ,rudzinsky 3I 3I

"anda peningkatan " $ Muntah proyektil 3% (akit kepala progresi# 3 I

-ervi $ranialis -. -. -.0 -.0 3 "ak bisa dinilai 3 ?e#lek pupil I6I menurun 3 )oll eye test I 3 ?e#lek kornea I 3 ?angsangan P.(tylomastoideus I 3"idak bisa dinilai -.0 3 "est tepuk tangan I -. L,L,L ,L 3 "ak dinilai

-. , 0, 0

$oordinasi Motorik $ekuatan "onus

3 !!!6!!! !!!6!!! 3 hipotonus

(ensorik

-yeri (ensibilitas 5ungsi Gtonom Miksi )e#ekasi ?e#lek #isiologis ,iseps $P? ?e#lek patologis

3I 3 sukar dinilai

3 "ak terkontrol 3 "ak terkontrol

(ekresi keringat3 ada

3 I6I 3 I6I

"riseps 'P?

3 I6I 3 I6I

)inding perut 3 I

,abinsky group3%6% Gppenheim (chae#er 5ungsi luhur 3 %6% 3 %6% 3 (ukar dinilai

Ahadok .ordon 7o##man

3 %6% 3 %6% 3 %6%

PEME%IKSAAN #AB&%AT&%I$M )arah 3 7b *eukosit 7t "rombosit 3 1!,1 gr ; 3 1<!<96mm! 3 19 vol ; 3 2=<9996mm! -aI $I .) 3 1!E mMol6* 3 1,2 mMol6* 3 129 mg;

PEME%IKSAAN PEN$N.ANG ?ontgen "horak ( ?(. Pertamina >akarta , 1<%:%9: ) Aorakan bronkovaskuler kasar, #ibrosis apeks paru kiri. $esan 3 Proses lama paru kiri A" (can ( ?(. Pertamina >akarta, 11%:%9:) $esan 3 ,rain A" (can dalam batas norma IAGN&SA )iagnosis klinik 3 Penurunan kesadaran I demam )iagnosis etiologi 3 (uspek meningitis tuberkulosa

19

)iagnosis topik

3 *eptomeningen

)iagnosis skunder3 Pioderma

I'E%ENSIA# IAGN&SA Penurunan kesadaran ec. Meningitis purulenta

PENATA#AKSANAAN 05) 'sering 1< tetes6 menit $ateter urine 'mpicilin 1D! gram $emicetin 1D1 gram )eDametason !D1 ampul Aimetidin 2D1 ampul ,rain act 2D 2:9 mg Paracetamol kapan perlu

%ENCANA PEME%IKSAAN SE#AN.$TN/A -aI, $I ulang 5aal hepar *umbal Punksi

'&##&0 $P 21 Mei 2223 '6 0(6 Penurunan kesadaran (I), demam (I), sakit kepala (I) $4 ") (6 (-6 3 (edang 3 1296=9 mm7g $esadaran -adi -a#as 3 .A(1! ( &1M<0!) 3 == D6menit 3 21 D6menit

(uhu 3 !=9 A )alam batas normal

"?M (I), tanda peningkatan " $ (%) -n. Aranialis3 -. 3 ?e#lek pupil I6I -.L -.L 3 (ukar 3 ,aik -. L,L3 ,aik

11

(ensorik Motorik Gtonom ?p3 I6I )$6 "hy6 *anjutkan

3 ,aik 3 !!!6!!! !!!6!!! 3 ,'$ melalui kateter, ,', (%) ?p3 %6%

Penurunan kesadaran susp meningitis

24 Mei 2223 '6 0(6 Penurunan kesadaran (%), demam (I), sakit kepala (I) $4 ") (6 (-6 3 (edang 3 1296=9 mm7g $esadaran -adi -a#as 3 .A(11 ( &1M<01) 3 =1 D6menit 3 21 D6menit

(uhu 3 !=9 A )alam batas normal

"?M (I), tanda peningkatan " $ (%) -n. Aranialis3 -. (ensorik Motorik Gtonom ?p3 I6I 3 ,aik 3 !!!6!!! !!!6!!! 3 ,'$ melalui kateter, ,', (%) ?p3 %6% .) pp 3 12C gr ; 3 ?e#lek pupil I6I -.L -.L 3 (ukar 3 ,aik -. L,L3 ,aik

*ab6

-a $

3 1!E mmol6* 3 1,2 mmol6*

5aal hepar 3 -ormal )$6 "hy6 Penurunan kesadaran susp meningitis *anjutkan

25 Mei 2223 '6 0(6 Penurunan kesadaran (%), demam (I), sakit kepala (I) $4 ") (6 3 (edang 3 1296=9 mm7g $esadaran -adi -a#as 3 .A(11 ( &1M<01) 3 == D6menit 3 22 D6menit

(uhu 3 !=9 A )alam batas normal

12

(-6

"?M (I), tanda peningkatan " $ (%) -n. Aranialis3 -. (ensorik Motorik Gtonom ?p3 I6I 3 ,aik 3 !!!6!!! 2226222 3 ,'$ melalui kateter, ,', (%) ?p3 %6% 3 ?e#lek pupil I6I

)$6 "hy6

Penurunan kesadaran susp meningitis *anjutkan ?encana *umbal Punksi tanggal !1 mei 299:%9:%!9 n#orm Aonsent keluarga 3 (etuju dilakukan *P

1!

ISK$SI

"elah dilaporkan seorang perempuan, umur 1E tahun dengan diagnosis klinik penurunan kesadaran suspek meningitis. )iagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa berupa adanya penurunan kesadaran 1 hari sebelum masuk ?( yang berlangsung perlahan%lahan, sakit kepala hebat sejak 12 hari sebelum masuk rumah sakit, sakit pada seluruh kepala disertai demam sejak 12 hari yang lalu, tidak tinggi, terus menerus, tidak menggigil. Pasien sudah di ra2at di ?( Pertamina >akarta selama 1 hari karena sakit kepala, mendapat obat pulang obat ",A )ari pemeriksaan #isik didapatkan suhu !=9 A. )ari pemeriksaan neurologi ditemukan tanda kaku kuduk, tanda peningkatan " $ tidak ditemukan. "erjadi gangguan #ungsi otonom karena penurunan kesadaran pasien. )ari pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis, sedangkan dari pemeriksaan penunjang sebelumnya pada #oto toraD ditemukan adanya tanda proses lama di apeks paru kiri. ,erdasarkan gejala klinis, labor dan penunjang, pasien ini cenderung didiagnosis sebagai meningitis tuberkulosa. 4ntuk menkon#irmasi hal tersebut maka harus dilakukan pemeriksaa Aairan (erebro (pinal untuk dilakukan analisa *A( dan kultur penyebabnya. Penatalaksanaan pasien adalah dengan memberikan antibiotik spektrum luas sambil menunggu hasil pemeriksaan *umbal Punksi. 'ntibiotika yang digunakan adalah ampicilin dan kloram#enikol dosis tinggi.

11