DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

Jl. Jember

Kalimantan 37 Kampus Bumi Tegal Boto Telp/Fax (0331) 337877 681 1! "mail # B"$%FK&'"J()a*oo.+om

Jember, 3 -eptember 013

.ampiran 3eri*al

# 1 ben/el proposal /an 0ormulir persetu1uan eti2 # 3ermo*onan 3ersetu1uan "ti2 3enelitian

4t*. Komisi "ti2 Fa2ultas Ke/o2teran &ni5ersitas Jember 6i tempat 6engan *ormat, -e*ubungan /engan a2an /ila2sana2ann)a penelitian guna meleng2api tugas a2*ir /an memenu*i sala* satu s)arat untu2 men)elesai2an 3rogram -tu/i 3en/i/i2an 6o2ter (-1), ma2a 2ami sela2u pela2sana 2egiatan memo*on persetu1uan eti2 untu2 mela2sana2an penelitian ini. 6emi2ian surat permo*onan ini 2ami buat. 7tas i8in /an 2er1asama )ang /iberi2an, 2ami mengu+ap2an terima 2asi*.

3ela2sana,

Chandra Permana 10 010101066