BAB I DIARE AKUT

1.1 Pendahuluan Di negara berkembang, diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak1,2. Pada sebagian besar kasus penyebab adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau parasit, namun demikian berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut seperti sindroma malabsorpsi1. Diare yang disebabkan oleh virus bersifat self-limiting, sehingga aspek terpenting adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare2. Diare memiliki keterkaitan yang cukup erat dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare dapat menyebabkan kekurangan gizi oleh karena adanya anoreksia dan berkurangnya kemampuan menyerap sari makanan, sehingga apabila episodenya berlangsung cukup lama akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.
2

1.2 Definisi Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu1,2. Pada bayi yang sedang mengkonsumsi !S", tidak jarang buang air besarnya lebih dari # $ kali per hari. %eadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intolerensi laktosa sementara akibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna. &ntuk bayi yang minum !S" secara eksklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatnya frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya tidak seperti biasanya1. 1.3 Epidemiologi Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk di "ndonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di ba'ah ( tahun2. Di dunia, sebanyak ) juta anak meninggal tiap tahunnya karena
4

diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di negara berkembang1. Sebagai gambaran 1*+ kematian anak di dunia disebabkan oleh diare sedangkan di "ndonesia, hasil ,iskesdas 2--* diperoleh bah'a diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu $2+ dibanding pneumonia 2$+, untuk dolongan 1#$ tahun penyebab kematian karena diare 2(.2+ dibandingkan pneumonia 1(.(+2. 1.4 Ca a Penula an dan !a"#o Risi"o .ara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal # oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan dengan penderita atau barang # barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat2. Penularan ini dapat dibagi atas empat cara/$0 1finger, flies, fluid, field2 1. 0aktor risiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain3 tidak memberikan !S" secara penuh untuk $ # ) bulan pertama kehidupan bayi, tidak memadainya penyediaan air bersih, pencemaran air oleh tinja, kurangnya sarana kebersihan 14.%2, kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk, penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis dan cara penyapihan yang tidak baik 2. Selain hal # hal tersebut beberapa faktor penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkiti diare antara lain3 gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam $ minggu terakhir dan faktor genetik. 1. !a"#o umu . Sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. "nsidensi tertinggi terjadi pada kelompok umur ) # 11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping !S"1. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. %ebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan mela'an infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang de'asa. 2. Infe"si asim#oma#i". Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunitas aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung beberapa hari atau minggu,
5

tinja penderita mengandung virus, bakteri, atau kista protozoa yang infeksius. 5rang dengan infeksi asimtomatik berperan penting dalam penyebaran banyak enteropatogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan, dan berpindah # pindah dari satu tempat ke tempat yang lain. . !a"#o musim. 6ariasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Didaerah sub tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Didaerah tropik 1termasuk "ndonesia2, diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatan sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. $. Epidemi dan pandemi. Vibrio cholera -.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyebabkan epidemi dan pandemi yang mengakibatkan tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada semua golongan usia1. Sejak tahun 17)1, kolera yang disebabkan oleh V.Cholera 0.1 biotipe 8ltor telah menyebar ke negara # negara di !frika, !merika 9atin, !sia, :imur :engah dan di beberapa daerah di !merika &tara dan 8ropa. Dalam kurun 'aktu yang sama Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab 'abah yang besar di !merika :engah dan terakhir di !frika :engah dan !sia Selatan. Pada akhir tahun 1772, di kenal strain baru 6ibrio cholera 0139 yang menyebabkan epidemi di !sia dan lebih dari 11 negara mengalami 'abah. 1.$ E#iologi Pada saat ini, telah dapat diidentifikasikan tidak kurang dari 2( jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri, dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut oleh karena infeksi adalah non imflammatory dan inflammatory1. 8nteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan oleh dan /atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin. ;eberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah sebagai berikut13
6

Penyebab diare akut infeksi <olongan ;akteri

Aeromonas Clostridium perfringens #lesiomonas shigeloides Staphylococcus aureus acillus cereus Clostridium difficile Salmonella Vibrio cholera Campylobacter !e!uni "scherichia coli Shigella Vibrio parahemolyticus 8nteric adenovirus =or'alk virus .ryptosporidium parvum "sospora belli

<olongan 6irus

$ersinia enterocolitica !strovirus .alcivirus 1=orovirus, Sapovirus2 .oronavirus ,otavirus .ytomegalovirus> ?erpes simple@ virus> ;alantidium coli ;lastocystis homonis 8ntamoeba histolytica <iardia lamblia

<olongan Parasit

:richuris trichiura Strongyloides stercoralis % umumnya berhubungan dengan diare hanya pada penderita immunocompromised

Di negara berkembang kuman patogen penyebab penting diare akut pada anak#anak yaitu3 &ota'irus, "scherichia coli enteroto(sigeni(, Shigella, Campylobacter !e!uni dan Cryptosopridium1. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel#sel ujung#ujung villus pada usus halus. ;iopsi usus halus menunjukkan berbagai tingkat penumpulan villus dan infiltrasi sel bundar pada lamina propria. Perubahan#perubahan patologis yang diamati tidak berkolerasi dengan gejala # gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare. 4ukosa lambung tidak terkena 'alaupun biasanya digunakan istilah AgastroenteritisB, 'alaupun pengosongan lambung tertunda telah didokumentasi selama infeksi virus =or'alk. 6irus menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. ?al ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel # sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru, berbentuk kuboid yang belum matang sehingga fungsinya belum baik. 6illus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap/tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hipereristaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna1.

Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel # sel yang terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakharida dan fungsi penyerapan seperti transport air dan elektrolit melalui pengangkut bersama 1kotransporter2 glukosa dan asam amino. 8nterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyai enzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi 1sekretor2 air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus selektif sel # sel ujung villus usus menyebabkan 112 ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi, dan 122 malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel # sel usus c!4P, c<4P, dan .a#dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, 8 coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus tetapi prinsipnya hampir sama. ;edanya bakteri ini dapat menembus 1invasi2 sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. :oksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. Disamping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menimbulkan diare pada anak antara lain13 Pen%e&a& dia e non infe"si 1. %esulitan makan 2. Defek anatomis . 4alabsorpsi $. 8ndokrinopati (. %eracunan makanan ). =eoplasma *. 9ain # lain 1.' (e"anisme Dia e Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau sekresi. :erdapat beberapa pembagian diare3 1. Pembagian diare menurut etiologi 2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan 3 a. !bsorbsi b. <angguan sekresi . Pembagian diare menurut lamanya diare3 a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 1$ hari.
8 4alrotasi, Penyakit ?irchsprung, Short o)el Syndrome, !tofi mikrovilli Defisiensi disakaridase, 4alabsorpsi glukosa#galaktosa, .holestosis, .eliac :hyrotoksikosis, Penyakit !ddison, Sindroma !drenogenital 9ogam berat, *ushrooms =euroblastoma, Phaeochromocytoma, Sindroma Collinger#8llison !lergi susu sapi, Chron+s disease, "nfeksi non#<":, Defisiensi imun, .olitis ulserosa, <angguan motilitas usus, Pellagra

b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 1$ hari dengan etiologi non # infeksi. c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 1$ hari dengan etiologi infeksi. %ejadian diare secara umum terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling tumpang tindih. 4enurut mekanisme diare maka dikenal3 1. )angguan a&so &si a#au dia e osmo#i". Secara umum terjadi penurunan fungsi absorpsi oleh berbagai sebab seperti celiac sprue, atau karena3 a. mengkonsumsi magnesium hidroksida b. defisiensi sukrase#isomaltase adanya laktase defisiensi pada anak yang lebih besar c. adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas 1. !kibat perbedaan tekanan osmose antara lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejenum yang bersifat permeable, air akan mengalir kearah lumen jejenum, sehingga air akan banyak terkumpul dalam lumen usus. =atrium akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar =atrium yang normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti 4agnesium, glukose, sukrose, laktose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon, sehingga terjadi diare. ;ahan # bahan seperti karbohidrat dari jus buah, atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan, akan memberikan dampak yang sama. 2. (ala&so &si umum. %eadaan seperti short bo)el syndrome, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino, dan monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen usus. %erusakan sel 1yang secara normal akan menyerap =atrium dan air2 dapat disebabkan virus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella, atau Campylobacter1. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory bo)el disease idiopatik, akibat toksin, atau obat # obat tertentu. <ambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atrofi villi. 9ebih
9

lanjut, mikroorganisme tertentu 1bakteri tumbuh lampau, giardiasis, dan enteroadheren 8. coli2 menyebabkan malabsorbsi nutrien dengan merubah faal membran brush border tanpa merusak susunan anatomi mukosa. 4aldigesti protein lengkap, karbohidrat, dan trigliserid diakibatkan insufisiensi eksokrin pankreas menyebabkan malabsorbsi yang signifikan dan mengakibatkan diare osmotik. <angguan atau kegagalan ekskresi pankreas menyebabkan kegagalan pemecahan kompleks protein, karbohidrat, trigliserid, selanjutnya menyebabkan maldigesti, malabsorbsi, dan akhirnya menyebabkan diare osmotik1. Steatorrhe berbeda dengan malabsorbsi protein dan karbohidrat dengan asam lemak rantai panjang intraluminal, tidak hanya menyebabkan diare osmotik, tetapi juga menyebabkan pacuan sekresi ion klorida sehingga diare tersebut dapat disebabkan malabsorpsi karbohidrat oleh karena kerusakan difus mukosa usus, defisiensi sukrosa, isomaltosa, dan defisiensi kongenital laktase, pemberian obat pencaharD laktulose, pemberian magnesium hydro@ide 1misalnya susu 4g2, malabsorpsi karbohidrat yang berlebihan pada hipermotilitas pada kolon iritabel. 4endapat cairan hipertonis dalam jumlah besar dan cepat, menyebabkan kekambuhan diare. Pemberian makan/minum yang tinggi karbohidrat, setelah mengalami diare, menyebabkan kekambuhan diare. "nfeksi virus yang menyebabkan kerusakan mukosa sehingga menyebabkan gangguan sekresi enzim laktase, menyebabkan gangguan absorpsi nutrisi laktose. 3. )angguan se" esi a#au dia e se" e#o i". a. *ipe plasia " ip#a :eoritis adanya hiperplasia kripta akibat penyakit apapun, dapat menyebabkan sekresi intestinal dan diare. Pada umumnya penyakit ini menyebabkan atrofi villi1. &. +uminal se, e#agogues Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihydro,y, serta asam lemak rantai panjang. :oksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi intrasel c!4P, c<4P, atau .a2E yang selanjutnya akan mengaktifkan protein kinase1. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga
10

mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan ion klorida di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk kedalam lumen usus bersama ion klorida. ;ahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas =a%#!:Pase. ;eberapa diantaranya memacu peningkatan kadar c!4P intraseluler, meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa. ;eberapa obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabsorpsi seperti reseksi ileum dan penyakit .rohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak. ,. Blood-&o ne se, e#agogues Diare sekretorik pada anak # anak di negara berkembang, umumnya disebabkan enterotoksin 8. coli atau Cholera. ;erbeda dengan negara berkembang, di negara maju,diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan obat atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan hormone seperti 6"P. Pada orang de'asa, diare sekretorik berat disebabkan neoplasma pankreas, sel non # beta yang menghasilkan 6"P, Polipeptida pankreas, hormon sekretorik lainnya 1sindroma )atery diarrhea hypo(alemia achlorhydria 1FD?!2 1. Diare yang disebabkan tumor ini termasuk jarang. Semua kelainan mukosa usus, berakibat sekresi air dan mineral berlebihan pada vilus dan kripta serta semua enterosit terlibat dan dapat terjadi mukosa usus dalam keadaan normal. 4. Dia e a"i&a# gangguan pe is#al#i". 4eskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorbsi. ;aik peningkatan ataupun penurunan motilitas, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motilitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat # obatan atau nutrisi akan meningkatkan absorbsi. %egagalan motilitas usus yang berat menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjungasi garam empedu, dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi. -atery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon iritable pada bayi 1. <angguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada thyrotoksikosis, malabsorbsi asam empedu, dan berbagai penyakit lain.
11

$. Dia e inflamasi Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan. !kibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tight !unction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limphatic menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein, dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk di lumen. ;iasanya diare akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe diare lain seperti diare osmotik dan diare sekretorik. ;akteri enteral patogen akan mempengaruhi struktur dan fungsi tight !unction, menginduksi sekresi cairan dan elektrolit, dan akan mengaktifkan kaskade inflamasi. 8fek infeksi bakterial pada tight !unction akan mempengaruhi susunan anatomis dan fungsi absorpsi yaitu cytos(eleton dan perubahan susunan protein. Penelitian oleh ;erkes G dkk. 2-menunjukkan bah'a peranan bakteri enteral patogen pada diare terletak pada perubahan barrier tight !unction oleh toksin atau produk kuman yaitu perubahan pada cellular cytos(eleton dan spesifik tight !unction. Pengaruh itu bisa pada kedua komponen tersebut atau salah satu komponen saja sehingga akan menyebabkan hipersekresi klorida yang akan diikuti natrium dan air. Sebagai contoh C.difficile akan menginduksi kerusakan cytos(eleton maupun protein, acteroides fragilis menyebabkan degradasi proteolitik protein tight !unction, 6 cholera mempengaruhi distribusi protein tight !unction, sedangkan 8P8. menyebabkan akumulasi protein cytos(eleton. '. Dia e #e "ai# imunologi Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe ", """ dan "6 1. ,eaksi tipe " yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan "g8 dan alergen makanan. ,eaksi tipe """ misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan reaksi tipe "6 terdapat pada Coeliac disease dan protein loss enteropaties. Pada reaksi tipe ", alergen yang masuk tubuh menimbulkan respon imun dengan dibentuknya "g8 yang selanjutnya akan diikat oleh reseptor spesifik pada permukaan sel mast dan basofil. ;ila terjadi aktivasi akibat pajanan berulang dengan antigen yang spesifik, sel mast akan melepaskan mediator seperti histamin, 8.0#!, P!0, S,!#! dan prostaglandin. Pada reaksi tipe """ terjadi reaksi komplek antigen# antibodi dalam jaringan atau pembuluh darah yang mengaktifkan komplemen. %omplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan *acrophage Chemotactic .actor yang akan
12

merangsang sel mast dan basofil melepas berbagai mediator. Pada reaksi tipe "6 terjadi respon imun seluler, disini tidak terdapat peran antibodi. !ntigen dari luar dipresentasikan sel !P. 1Antigen #resenting Cell2 ke sel :h 1 yang 4?.#"" dependen1. :erjadi pelepasan berbagai sitokin seperti 4"0, 4!0, dan "0=#H oleh :h1. Sitokin tersebut akan mengaktifasi makrofag dan menimbulkan kerusakan jaringan. ;erbagai mediator diatas kan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan air. 1.. (anifes#asi Klinis "nfeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. <ejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut, dan muntah 1. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat. %ehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga meningkat bila ada panas. ?al ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolis dan hipokalemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskular, dan kematian bila tidak diobati dengan tepat 1. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik 1hipernatremik2 atau dehidrasi hipotonik. 4enurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, dehidrasi sedang, atau dehidrasi berat. "nfeksi ekstraintestinal yang berkaitan dengan bakteri enterik patogen antara lain3 vulvovaginitis, infeksi saluran kemih, endokarditis, osteomielitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis, dan septik trombophlebitis. <ejela neurologik dari infeksi usus bisa berupa paresthesia 1akibat makan ikan, kerang, monosodium glutamat2 hipotoni dan kelemahan otot 1C.botulinum2 1. 4anifestasi immune mediated ekstraintestinal biasanya terjadi setelah diarenya sembuh, contoh13 (anifes#asi immune mediated e"s# ain#es#inal dan en#e opa#ogen #e "ai# (anifes#asi En#e opa#ogen #e "ai# Salmonella, Shigella, Iersinia, .amphylobacter, .lostridium difficile ,eactive arthritis .amphylobacter <uillain ;arre Syndrome
13

<lomerulonephritis "g! nephropathy 8rythema nodusum ?emolytic anemia ?emolytic &remic Syndrome

Shigella, .amphylobacter, Salmonella .amphylobacter Iersinia, .amphylobacter, Salmonella .amphylobacter, Iersinia S. dysentrie, 8. coli

;ila terdapat panas dimungkinkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. Panas badan umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare. =yeri perut yang lebih hebat dan tenesmus yang terjadi pada perut bagian ba'ah serta rektum menunjukkan terkenanya usus besar. 4ual dan muntah adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti3 enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, /iardia, dan Cryptpsporidium. 4untah juga sering terjadi pada non inflammatory diareJ. ;iasanya penderita tidak panas atau hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, )atery diare, menunjukkan bah'a saluran cerna bagian atas yang terkena. 5leh karena pasien imunocompromise memerlukan perhatian khusus, informasi tentang adanya imunodefisiensi atau penyakit kronis sangat penting1. )e/ala "has dia e a"u# oleh &e &agai pen%e&a& Ro#a0i us 1higella 1almonella ETEC EIEC 1* #*2 jam 2$#$J jam )#*2 jam )#*2 jam )#*2 jam E EE EE # EE Sering Garang Sering E # :enesmus :enesmus :enesmus # :enesmus cramp kolik cramp # E E # # (#* hari K* hari #* hari 2# hari 6ariasi Sedang (#1-@/hari .air # 9angu %uning hijau # !nore@ia Sedikit K1-@/hari 9embek Sering L 4erah hijau E %ejang L Sedikit Sering 9embek %adang ;usuk %ehijauan E Sepsis L ;anyak Sering .air # E :ak ber'arna # 4eteorismus Sedikit Sering 9embek E # 4erah hijau # "nfeksi sistemik

)e/ala "lini"
4asa tunas Panas 4ual muntah =yeri perut =yeri kepala 9amanya sakit

Kole a $J#*2 jam # Sering .ramp # hari ;anyak :erus menerus .air # !mis !ir cucian beras # L
14

1ifa# #in/a
6olume 0rekuensi %onsistensi Darah ;au Farna 9eukosit 9ain # lain

*ETEC: enterotoxigenic eschericia coli,, EIEC: enteroinvasive eschericia coli

1.2 Diagnosis Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal#hal sebagai berikut3 lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, 'arna, bau, ada/tidak lendir dan darah. ;ila disertai muntah3 volume dan frekuensinya(. %encing3 biasa, berkurang, jarang atau tidak kencing dalam ) # J jam terakhir. 4akanan dan minuman yang diberikan selama diare. !dakah panas atau penyakit lain yang menyertai seperti3 batuk, pilek, otitis media, campak. :indakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare3 memberikan oralit, memba'a berobat ke Puskesmas atau ke ,umah Sakit dan obat # obatan yang diberikan serta ri'ayat imunisasinya(. Peme i"saan fisi" Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa3 berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah7. Selanjutnya perlu dicari tanda # tanda utama dehidrasi3 kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda # tanda tambahan lainnya3 ubun # ubun besar cekung atau tidak, mata3 cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut, dan lidah kering atau basah(,7. Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik( dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi1. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara3 objektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama diare. Subjektif dengan menggunakan kriteria F?5, Skor 4aurice %ing, kriteria 44F,, dan lain # lain dapat dilihat pada table berikut. Penen#uan de a/a# dehid asi menu u# ((3R 24431 (inimal a#au #anpa Dehid asi inganDehid asi &e a# dehid asi sedang "ehilangan BB 5 36 "ehilangan BB 3 7 86 "ehilangan BB 986 ;aik =ormal, lelah, gelisah, !patis, letargi, tidak irritable sadar =ormal =ormal # meningkat :akikardi, bradikardi pada kasus berat
15

. ;ising usus

yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemeriksaan ekstrimitas perlu karena perfusi

1imp#om Kesada an Den%u# /an#ung

Kuali#as nadi Pe napasan (a#a Ai ma#a (ulu# dan lidah Cu&i#an "uli# Capillary refill E:# emi#as Ken,ing

=ormal =ormal =ormal !da ;asah Segera kembali =ormal ?angat =ormal

=ormal # melemah =ormal # cepat Sedikit cekung ;erkurang %ering %embali M 2 detik 4emanjang Dingin ;erkurang

9emah, kecil, tidak teraba Dalam Sangat cekung :idak ada Sangat kering %embali K 2 detik 4emanjang, minimal Dingin, mottled, sianotik 4inimal

Penen#uan de a/a# dehid asi menu u# 3*; 188$1,11 Penilaian A B C Keadaan umum ;aik, sadar ><elisah, re'el >9esu, lunglai, atau tidak sadar (a#a =ormal .ekung Sangat cekung dan kering Ai ma#a !da :idak ada %ering (ulu# dan lidah ;asah %ering Sangat kering Rasa haus 4inum biasa tidak >?aus, ingin minum >4alas minum atau haus banyak tidak bisa minum Pe i"sa< #u go "uli# %embali cepat >%embali lambat >%embali sangat lambat *asil peme i"saan< :anpa dehidrasi Dehidrasi ringan / Dehidrasi berat sedang ;ila ada 1 tanda > ;ila ada 1 tanda > ditambah 1 atau lebih ditambah 1 atau lebih tanda lain tanda lain Te api ,encana terapi ! ,encana terapi ; ,encana terapi . Penen#uan de a/a# dehid asi menu u# sis#im pengang"aan - (au i,e King =18.4> 1 Bagian #u&uh %ang =ilai untuk gejala yang ditemukan dipe i"sa 4 1 2 Keadaan umum Sehat <elisah, cengeng, 4engigau, koma atau apatis, ngantuk syok Ke"en%alan "uli# =ormal Sedikit kurang Sangat kurang (a#a =ormal Sedikit cekung Sangat cekung U&un-u&un &esa =ormal Sedikit cekung Sangat cekung (ulu# =ormal %ering %ering dan sianosis Den%u# nadi?meni# %uat M 12Sedang 112-#1$-2 9emah K 1$16

> ?asil yang didapat pada penderita diberi angka -,1 atau 2 sesuai dengan tabel kemudian dijumlahkan @ilai 4 - 2 A #anpa ? dengan dehid asi ingan +a&o a#o ium Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab # sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. .ontoh3 pemeriksaan darah lengkap, kultur urin, dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Peme i"saan la&o a#o ium %ang "adang - "adang dipe lu"an pada dia e a"u#< 1 Da ah Darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur, dan tes U in Tin/a kepekaan terhadap antibiotika. &rin lengkap, kultur, dan tes kepekaan terhadap antibiotika. 4akroskopik 4ikroskopik 3 7 ' A 1edang . 7 12A Be a#

Tin/a< Peme i"saan ma" os"opi" Pemeriksaan makroskopik perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. :inja yang )atery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal$,). :inja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit usus seperti3 ". histolytica, . coli dan 0. trichiura. !pabila terdapatdarah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan ". histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi 8?8. terdapat garis # garis darah pada tinja. :inja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan Salmonella, /iardia, Cryptosporidium dan Strongyloides). Tin/a< Peme i"saan mi" os"opi"
17

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. 9ekosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. 9ekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. !e!uni, "1"C, C. difficile, $. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau #. shigelloides1. 9ekosit yang ditemukan pada umumnya adalah lekosit P4=, kecuali pada S. typhii lekosit mononuklear. :idak semua penderita kolitis terdapat lekosit pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan ". histolytica pada umumnya lekosit pada tinja minimal. Parasit yang menyebabkan diare pada umuumnya tidak memproduksi lekosit dalam jumlah banyak. =ormalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali terdapat ri'ayat baru saja berpergian ke daerah risiko tinggi, kultur tinja negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised. Pasien yang dicurigai menderita diare yang disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis, isosporiasis, dan strongyloidiasis dimana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi, atau biopsi duodenum atau yeyunum bagian atas mungkin diperlukan. %arena organism ini hidup di saluran cerna bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan specimen tinja. ;iopsi duodenum adalah metoda yang spesifik dan sensitif untuk diagnosis giardiasis, strongylodiasis, dan protozoa yang membentuk spora. ". hystolitica dapat didiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopik tinja segar$. :rophozoit biasanya ditemukan pada tinja cair sedangkan kista ditemukan pada tinja yang berbentuk. :ehnik konsentrasi dapat membantu untuk menemukan kista amuba. Pemeriksaan serial mungkin diperlukan oleh karena ekskresi kista sering terjadi intermiten. Sejumlah tes serologis amubiasis untuk mendeteksi tipe dan konsentrasi antibodi. Serologis test untuk amuba hampir selalu positif pada disentri amuba akut dan amubiasis hati. %ultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat 2emolytic 3remic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat lekosit pada tinja, %9; diare dan pada penderita immunocompromised1. 5leh karena bakteri tertentu seperti3 $. enterocolitica, V. cholerae, V. #arahaemolyticus, Aeromonas, C. difficile, ". coli 01456 25 , dan Campylobacter membutuhkan prosedur laboratorium khusus untuk identifikasinya, perlu diberi catatan pada label apabila ada salah satu dicurigai sebagai penyebab diare yang terjadi$. Deteksi toksin C. difficile sangat berguna untuk diagnosis antimikrobial kolitis. #roctosigmoidoscopy mungkin membantu dalam menegakkan
18

diagnosis pada penderita dengan simptom kolitis berat atau penyebab inflammatory enteritis syndrome tidak jelas setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium pendahuluan. :es laboratorium tinja yang digunakan untuk mendeteksi enteropatogen13 Tes +a&o a#o ium (i" os"opi" < +e"osi# pada #in/a T ophoBoi#C "is#aC oo,%s#sC spo a Rha&di#ifo m la 0a 1pi al a#au &asil &e &en#u" 1 %ultur tinja ; ganisme diduga ? iden#ifi"asi "nvasif atau bakteri yang memproduksi sitotoksin <. lamblia, 8. histolytica, .ryptosporidium, ". belli, .yclospra Strongyloides - .amphylobacter jejuni

) am Standard Spesial

8. coli, Shigella, Salmonella, .amphylobacter jejuni I. enterocolitica 6. cholerae, 6. parahaemolyticus, .. difficile, 8. coli 5 1(*3?* Enzyme imunoassay a#au la#e: ,otavirus, <. lamblia, enteric adenovirus, .. difficile aglu#inasi 1e o#%ping 8. coli 5 1(*3?*, 8?8., 8P8. +a#e: aglu#inasi se#elah broth Salmonella, Shigella enrichment Tes %ang dila"u"an di ;akteri yang memproduksi toksin, 8"8., 8!8., P., la&o a#o ium ise# untuk genus yang virulen 1.8 Te api ,ehidrasi bukanlah satu # satunya strategi dalam penatalaksanaan diare. :ujuan terapi adalah untuk memperbaiki kondisi usus dan menghentikan diare juga menjadi cara untuk mengobati pasien. Departemen %esehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dira'at di rumah maupun sedang dira'at di rumah sakit, yaitu13 1. Rehid asi dengan mengguna"an o ali# &a u 2. Din, di&e i"an selama 14 ha i &e #u u# - #u u# 3. A1I dan ma"anan #e#ap di#e us"an 4. An#i&io#i" sele"#if $. @asiha# "epada o ang #ua I. Rehid asi dengan mengguna"an o ali# &a u

19

;erikan segera bila anak diare, untuk mencegah dan mengatasi dehidrasi. 5ralit formula lama dikembangkan dari kejadian luar biasa diare di !sia Selatan yang terutama disebabkan karena disentri, yang menyebabkan berkurangnya lebih banyak elektrolit tubuh, terutama natrium. Sedangkan diare yang lebih banyak terjadi akhir # akhir ini dengan tingkat sanitasi yang lebih baik adalah disebabkan oleh karena virus 1. Diare karena virus tersebut tidak menyebabkan kekurangan elektrolit seberat pada disentri. %arena itu, pada ahli diare mengembangkan formula baru oralit dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah J. 5smolaritas larutan baru lebih mendekati osmolaritas plasma, sehingga kurang menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia. 5ralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah 2. %eamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. 5ralit baru dengan osmolaritas yang rendah ini juga menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja hingga 2-+ serta mengurangi kejadian muntah hingga -+. Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh F?5 dan &=".80 untuk diare akut non # kolera pada anak1. Komposisi ; ali# Ba u ;smola i#as Rendah @a# ium Klo ida )lu,oseC anh%d ous Kalium 1i# a# To#al ;smola i#as %etentuan pemberian oralit formula baru23 1. ;eri ibu 2 bungkus oralit formula baru. 2. 9arutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 2$ jam. . ;erikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut3 a. &ntuk anak berumur M 2 tahun3 berikan (- # 1-- ml tiap kali ;!;. b. &ntuk anak 2 tahun atau lebih3 berikan 1-- # 2-- ml tiap ;!;. (mol?li#e *( )( *( 212$(

20

$. Gika dalam 'aktu 2$ jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.$ II. Din, di&e i"an selama 14 ha i &e #u u# - #u u# Cinc mengurangi lama dan beratnya diare. Cinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Pemberian zinc yang dilakukan di a'al masa diare selama 1- hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien1. 9ebih lanjut lagi, ditemukan bah'a pemberian zinc pada anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan. Cinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. 4eski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan 1. Cinc juga berperan dalam system kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepatkan pembersihan patogen dari usus1. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis Bin, un#u" ana" - ana"< 1 !nak di ba'ah umur ) bulan 3 1- mg 11/2 tablet2 per hari !nak di atas umur ) bulan 3 2- 11 tablet2 per hari Cinc diberikan selama 1- # 1$ hari berturut # turut meskipun anak telah sembuh dari diare. &ntuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, !S", atau oralit. &ntuk anak # anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. III. A1I dan ma"anan #e#ap di#e us"an !S" dan makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada 'aktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat badan serta pengganti nutrisi yang hilang. Pada

21

diare berdarah nafsu makan akan berkurang. !danya perbaikan nafsu makan menandakan fase penyembuhan. IE. An#i&io#i" sele"#if !ntibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit disembuhkan . Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik, serta menambah biaya pengobatan yang tidak perlu. Pada penelitian multipel ditemukan bah'a telah terjadi peningkatan resistensi terhadap antibiotik yang sering dipakai seperti ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametosazole dalam 1( tahun ini. ,esistensi terhadap antibiotik terjadi melalui mekanime berikut3 inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri, perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik, dan perubahan permeabilitas membrane terhadap antibiotik. E. @asiha# pada i&u a#au pengasuh %embali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam hari1, .

"nfeksi usus pada umumnya self limited, tetapi terapi non spesifik dapat membantu penyembuhan pada sebagian pasien dan terapi spesifik, dapat memperpendek lamanya sakit dan memberantas organism penyebab. Dalam mera'at penderita dengan diare dan dehidrasi terdapat beberapa pertimbangan terapi3 1. :erapi cairan dan elektrolit. 2. :erapi diit. . :erapi non spesifik dengan antidiare. $. :erapi spesifik dengan antimikroba. Falaupun demikian, berdasarkan penelitian epidemiologis di "ndonesia dan negara berkembang lainnya, diketahui bah'a sebagian besar penderita diare biasanya malah dalam
22

keadaan dehidrasi ringan atau belum dehidrasi. ?anya sebagian kecil dengan dehidrasi lebih berat dan memerlukan pera'atan di sarana kesehatan. Perkiraan secara kasar menunjukkan dari 1 --- kasus diare yang ada di masyarakat, 7-- dalam keadaan dehidrasi ringan, 7- dalam keadaan dehidrasi sedang, dan 1- dalam keadaan dehidrasi berat, 1 diantaranya disertai komplikasi serta penyakit penyerta yang penatalaksanaannya cukup rumit. ;erdasarkan data diatas, sesuai dengan panduan F?5, pengobatan diare akut dapat dilaksanakan secara sederhana yaitu dengan terapi cairan dan elektrolit per # oral serta melanjutkan pemberian makanan, sedangkan terapi non spesifik dengan antidiare tidak direkomendasikan dan terapi antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara parenteral hanya untuk kasus dehidrasi berat. A. Pengo&a#an dia e #anpa dehid asi F Te api Rehid asi ; al =TR;> Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberikan cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula garam, kuah sayur#sayuran dan sebagainya. Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. Gumlah cairan yang diberikan adalah 1- ml/kg;; atau untuk anak usia M 1 tahun adalah (- # 1-- ml, 1 # ( tahun adalah 1-- # 2-- ml, ( # 12 tahun adalah 2-- # -- ml dan de'asa adalah -- # $-- ml setiap ;!;1,). &ntuk anak diba'ah 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan cara 1 sendok setiap 1 sampai 2 menit . !nak yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau gelas dengan tegukan yang sering. ;ila terjadi muntah hentikan dulu selama 1- menit kemudian mulai lagi perlahan # lahan misalnya 1 sendok setiap 2 # menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain cairan rumah tangga !S" dan makanan yang biasa dimakan tetap harus diberikan. 4akanan diberikan sedikit # sedikit tetapi sering 1lebih kurang ) kali sehari2 serta rendah serat. ;uah # buahan diberikan terutama pisang. 4akanan yang merangsang 1seperti makanan yang pedas, asam, atau terlalu banyak lemak2 jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah berat. ;ila dengan pengobatan ini diare tetap berlangsung atau bertambah hebat dan keadaan anak bertambah berat serta jatuh dalam dehidrasi ringan # sedang, obati dengan cara pengobatan dehidrasi ringan # sedang. B. Pengo&a#an dia e dehid asi ingan - sedang F Te api Rehid asi ; al =TR;>

23

Penderitadiare dengan dehidrasi ringan # sedang harus dira'at di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Gumlah oralit yang diberikan jam pertama *( cc/kg;;1,). ;ila berat badannya tidak diketahui, meskipun cara ini kurang tepat, perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu3 untuk umur M 1 tahun adalah -- ml, 1 # ( tahun adalah )-- ml, K ( tahun adalah 12-- ml dan de'asa adalah 2$-- ml ,). ,entang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume yang sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita dan memantau tanda # tanda dehidrasi. ;ila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberikan lagi. Sebaliknya bila dengan volume di atas, kelopak mata menjadi bengkak, pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih atau air ta'ar. ;ila oedem kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi. !pabila karena sesuatu hal, pemberian oralit tidak dapat diberikan secara per # oral, oralit dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama dengan kecepatan 2ml/kg;;/jam1. Setelah jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau memburuk. ;ila keadaan penderita membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat dilanjutkan dirumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada pengobatan diare tanpa dehidrasi. ;ila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan dehidrasi berat, penderita tetap dira'at di sarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik adalah pemberian cairan parenteral. C. Pengo&a#an dia e dehid asi &e a# F Te api Rehid asi Pa en#e al =TRP> Penderita diare dehidrasi berat harus dira'at di puskesmas atau ,umah Sakit. Pengobatan terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parentral. Pasien yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberikan oralit sampai cairan infuse terpasang. Semua anak harus diberikan oralit selama pemberian cairan intravena 1L ( ml/kg;;/jam2, apabila dapat minum dengan baik, biasanya dalam # $ jam 1untuk bayi2 atau 1 # 2 jam 1untuk anak yang lebih besar2. Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup dengan pemberian cairan intravena. &ntuk rehidrasi parenteral digunakan cairan ,inger 9aktat dengan dosis 1-- ml/kg;;. .ara pemberiannya untuk M 1 tahun 1 jam pertama cc/kg;;, dilanjutkan ( jam berikutnya *- cc/kg;;. Diatas 1 tahun N jam pertama - cc/kg;; dilanjutkan 2 N jam berikutnya *- cc/kg;;1,).
24

9akukan evaluasi tiap jam. ;ila hidrasi tidak membaik, tetesan ".6. dapat dipercepat. Setelah ) jam pada bayi atau jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu3 pengobatan diare dengan dehidrasi ringan # sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi*.

D. 1eng =Din,> Defisiensi seng sering didapatkan pada anak # anak di negara berkembang dan dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian penyakit infeksi yang serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh, yang penting antara lain untuk sintesis D=!*,1 . Pada sistematik revie' dari 1- ,.: yang semuanya dilakukan di negara berkembang pada tahun 1777 didapatkan bah'a suplementasi seng dengan dosis minimal setengah dari ,D! !merika Serikat untuk seng, ternyata dapat menurunkan insiden diare sebanyak 1(+ dan prevalensi diare sampai 2(+, kurang lebih sama dengan hasil yang dicapai upaya preventif yang lain seperti perbaikan higiene sanitasi dan pemberian !S"1 . Sejak tahun 2--$, F?5 dan &=".80 telah menganjurkan penggunaan seng pada anak dengan diare dengan dosis 2- mg perhari selama 1- # 1$ hari, dan pada bayi M ) bulan dengan dosis 1- mg perhari selama 1- # 1$ hari1,1 . E. Pem&e ian ma"anan selama dia e Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. :ujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrient sebanyak yang anak mampu menerima 1. Sebagian besar anak dengan diare cair, nafsu makannya akan timbul kembali setelah dehidrasi teratasi*. 4eneruskan pemberian makanan akan mempercepatkan kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Sebaliknya, pembatasan makanan akan menyebabkan penurunan berat badan sehingga diare menjadi lebih lama dan kembalinya fungsi usus akan lebih lama. 4akanan yang diberikan pada anak diare tergantung kepada umur, makanan yang disukai, dan pola makan sebelum sakit serta budaya setempat. Pada umumnya makanan yang tepat untuk anak diare sama dengan yang dibutuhkan dengan anak yang sehat. ;ayi yang minum !S" harus diberikan sesering mungkin dan selama anak mau. ;ayi
25

yang tidak minum !S" harus diberikan susu yang biasa diminum paling tidak setiap

jam.

Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa mungkin diperlukan untuk sementara bila pemberian susu menyebabkan diare timbul kembali atau bertambah hebat sehingga terjadi dehidrasi lagi, atau dibuktikan dengan pemeriksaan terdapat tinja yang asam 1p? M )2 dan terdapat bahan yang mereduksi dalam tinja K -,(+. Setelah diare berhenti, pemberian tetap dilanjutkan selama 2 hari kemudian coba kembali dengan susu atau formula biasanya diminum secara bertahap selama 2 # hari. ;ila anak berumur $ bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Paling tidak (-+ dari energi diit harus berasal dari makanan dan diberikan dalam porsi kecil atau sering 1) kali atau lebih2 dan anak dibujuk untuk makan. %ombinasi susu formula dengan makanan tambahan seperti serealia pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik pada anak yang telah disapih. Pada anak yang lebih besar, dapat diberikan makanan yang terdiri dari makanan pokok setempat, misalnya nasi, kentang, roti, gandum, atau bakmi. &ntuk meningkatkan kandungan energinya dapat ditambahkan ( # 1- ml minyak nabati untuk setiap 1-- ml makanan. 4inyak kelapa sa'it sangat bagus dikarenakan kaya akan karoten. .ampur makanan pokok tersebut dengan kacang # kacangan dan sayur # sayuran, serta ditambahkan tahu, tempe, daging, atau ikan. Sari buah segar atau pisang baik untuk menambah kalium. 4akanan yang berlemak atau makanan yang mengandung banyak gula seperti sari buah manis yang diperdagangkan, minuman ringan sebaiknya dihindari. !. Pem&e ian ma"anan se#elah dia e 4eskipun anak diberi makanan sebanyak yang dia mau selama diare, beberapa kegagalan pertumbuhan mungkin dapat terjadi terutama bila terjadi anoreksia bera 1t. 5leh karena itu perlu pemberian ekstra makanan yang kaya akan zat gizi beberapa minggu setelah sembuh untuk memperbaiki kurang gizi dan untuk mencapai serta mempertahankan pertumbuhan yang normal. ;erikan ekstra makanan pada saat anak merasa lapar, pada keadaan semacam ini biasanya anak dapat menghabiskan tambahan (-+ atau lebih kalori dari biasanya*. ). Te api medi"amen#osa ;erbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan diare seperti3 antibiotika, antidiare, adsorben, antiemetik, dan obat yang mempengaruhi mikroflora usus. ;eberapa obat
26

mempunyai lebih dari satu mekanisme kerja, banyak diantaranya mempunyai efek toksik sistemik dan sebagian besar tidak direkomendasikan untuk anak dengan usia kurang dari 2 # tahun. Secara umum dikatakan bah'a obat # obat tersebut tidak diperlukan untuk pengobatan diare akut. =i>. An#i&io#i" !ntibiotik pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. ?anya sebagian kecil 11- # 2-+2 yang disebabkan oleh bakteri patogen seperti V. Cholera, Shigella, "nteroto(sigeni( ". Coli, Salmonella, Camphylobacter dan sebagainya1. Pen%e&a& Kole a 1higella d%sen#e % An#i&io#i" pada dia e1 An#i&io#i" Pilihan Te# asi"lin 12,( mg/kg;; $@ sehari selama hari Cip oflo:a,in 1( mg/kg;; 2@ sehari selama hari Al#e na#if E %#h om%,in 12,( mg/kg;; $@ sehari selama hari Pi0me,illinam 2- mg/kg;; $@ sehari selama ( hari Cef# ia:on (- # 1-- mg/kg;; 1@ sehari "4 selama 2 # ( hari Amoe&iasis )ia diasis (e# onidaBole 1- mg/kg;; @ sehari selama ( hari atau 1- hari pada kasus berat (e# onidaBole ( mg/kg;; @ sehari selama ( hari

=ii>. ;&a# an#idia e 5bat # obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. ;eberapa dari obat # obat ini diantaranya3 Adso &en ="aolinC a##apulgi#eC sme,#i#eC a,#i0a#ed ,ha ,oalC ,holes#% amine> 5bat # obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya untuk mengikat dan menginaktivasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan untuk melindungi mukosa usus.
27

Falaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak. An#imo#ili#as =lope amide h%d o,hlo ideC dipheno:%la#e dengan a# opinC #in,#u a opiiC pa ego i,C ,odein> 5bat # obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang de'asa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. 9ebih dari itu dapat menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal. :idak satupun dari obat # obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare. Bismu#h su&sali,%la#e ;ila diberikan setiap $ jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada anak dengan diare akut sebanyak -+. !kan tetapi, cara ini jarang digunakan. =iii>. An#ieme#i" :ermasuk obat ini seperti prochlorperazine dan chlorpromazine yang dapat menyebabkan mengantuk sehingga mengganggu pemberian terapi rehidrasi oral. 5leh karena itu obat anti muntah tidak digunakan pada anak dengan diare, muntah karena biasanya berhenti bila penderita telah terehidrasi. 1.14 Kompli"asi ;eberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. ;eberapa diantaranya membutuhkan pengobatan khusus1. )angguan Ele"# oli# =i>. *ipe na# emia Penderita diare dengan natrium plasma K 1(- mmol/9 memerlukan pemantauan berkala yang ketat. :ujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan # lahan. Penurunan

28

kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat menimbulkan edema otak. ,ehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling aman. %oreksi rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan caitan -.$(+ saline # (+ de@trose selama J jam. ?itung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah J jam. ;ila normal lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan J jam lagi dan periksa kembali natrium plasma setelah J jam. &ntuk rumatan gunakan -,1J+ saline O (+ de@trosa, perhitungkan untuk 2$ jam. :ambahkan 1- mmol %.l pada setiap (-- ml cairan infus setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet normal dapat mulai diberikan. 9anjutkan pemberian oralit 1- ml/kg;;/setiap ;!;, sampai diare berhenti. =ii>. *ipona# emia !nak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi hiponatremi 1=a M 1 - mmol/92. ?iponatremi sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedema. 5ralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatemi. ;ila tidak berhasil, koreksi =a dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu3 memakai ,inger 9aktat atau =ormal Saline. %adar =a koreksi 1m8P/92 Q 12( # kadar =a serum yang diperiksan dikalikan -,) dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam J jam, sisanya diberikan dalam 1) jam. Peningkatan serum =a tidak boleh melebihi 2 m8P/9/jam1. =iii>. *ipe "alemia Disebut hiperkalemia jika % K ( m8P/9, koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 1-+ -,( # 1 ml/kg;; i.v pelan # pelan dalam ( # 1- menit dengan monitor detak jantung1. =i0>. *ipo"alemia Dikatakan hipokalemia bila % M ,( m8P/9, koreksi dilakukan menurut kadar %3 jika kalium 2,( O ,( m8P/9 diberikan peroral *( mcg/kg;;/hr dibagi dosis. ;ila M 2,( m8P/9 maka diberikan secara intravena drip 1tidak boleh bolus2 diberikan dalam $ jam. Dosisnya3 1 ,( O

29

kadar % terukur @ ;; @ -,$ E 2 m8P/kg;;/2$ jam2 diberikan dalam $ jam, kemudian 2- jam berikutnya adalah 1 ,( O kadar % terukur @ ;; @ -,$ E 1/) @ 2 m8P @ ;;2 1,1-. ?ipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi ginjal, dan aritmia jantung. ?ipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kalium selama diare dan sesudah diare berhenti. 1.11 Kegagalan Upa%a Rehid asi ; al %egagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak dapat minum, kembung, dan ileus paralitik, serta malabsorbsi glukosa. Pada keadaan # keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan intravena. Ke/ang Pada anak yang mengalami dehidrasi, 'alaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. %ejang tersebut dapat disebabkan oleh karena hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk, hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi $-R., hipernatremi atau hiponatremi1. 1.12 Pen,egahan &paya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara1-3 1. 4encegah penyebaran kuman patogen penyebab diare. %uman # kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal # oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. &paya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi3 a. Pemberian !S" yang benar. b. 4emperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping !S". c. Penggunaan air bersih yang cukup. d. 4embudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan. e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.
30

f. 4embuang tinja bayi yang benar. 2. 4emperbaiki daya tahan tubuh penjamu 1host2. .ara # cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi risiko diare antara lain3 a. 4emberi !S" paling tidak sampai usia 2 tahun b. 4eningkatkan nilai gizi makanan pendamping !S" dan memberikan makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak. c. "munisasi campak. 1.13 P o&io#i" dan P e&io#i" !khir # akhir ini banyak diteliti tentang peranan probiotik, prebiotik, dan seng dalam pencegahan diare. A. P o&io#i" Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik12,1 . Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik dalam 'aktu yang panjang terutama untukbayi yang tidak minum !S". Pada sistematik revie' yang dilakukan %omisi =utrisi 8SP<?!= 1"uropean Society of /astroenterology 2epatology and 7utrition2 pada tahun 2--$, didapatkan laporan # laporan yang berkaitan dengan peran probiotik untuk pencegahan diare. Saavedra dkk tahun 177$, melaporkan pada penelitiannya bah'a susu formula yang disuplementasi dengan ifidobacterium lactis dan Streptococcus thermophylus bila diberikan pada bayi dan anak usia ( # 2$ bulan yang dira'at di ,umah Sakit dapat menurunkan angka kejadian diare dari 1+ menjadi *+, infeksi rotavirus juga berkurang dari 7+ pada kelompok placebo menjadi 1-+ pada kelompok probiotik12. Penelitian Phuapradit P. dkk di :hailand pada tahun 1777 menunjukan bah'a bayi yang minum susu formula yang mengandung probiotik ifidobacterium b 18 dan Streptococcus thermophylus lebih jarang menderita diare oleh karena infeksi rotavirus1 . 5berhelman ,! dkk tahun 2--2 melaporkan penggunaan 9actobacillus << di Peru pada komunitas dengan resiko tinggi diare dapat menurunkan episode diare terutama pada anak # anak usia 1J # 27 bulan dibandingkan dengan placebo 1$,* v (,7 episode/anak/tahun
31

dengan p Q -,---(2, akan tetapi penelitian yang sama di 0inlandia tahun 2--1 tidak menemukan adanya efek proteksi pada konsumsi jangka lama susu formula yang disuplementasi dengan probiotik12. DSSouza dkk tahun 2--2 melaporkan bah'a probiotik jika diberikan bersama # sama dengan antibiotika mengurangi resiko Aantibiotic-associated diarrheaB. %emungkinan mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare melalui3 perubahan lingkungan mikro lumen usus 1p?, oksigen2, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa pathogen usus, kompetisi nutrien, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrient dan imunomodulasi12. Disimpulkan bah'a beberapa probiotik potential mempunyai efek protektif terhadap diare, tetapi masih diperlukan penelitian dan evaluasi lebih lanjut termasuk efektivitas dan keamanannya, 'alaupun sejauh ini penggunaan probiotik pada percobaan klinis dikatakan aman. B. P e&io#i" Prebiotik bukan mikroorganisme akan tetapi bahan makanan. &mumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal yang menguntungkan kesehatan. 5ligosakarida yang ada didalam !S" dianggap sebagai prototipe prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan 9actobacilli dan ifidobacteria dalam kolon bayi yang minum !S"12. Data menunjukan angka kejadian diare akut lebih rendah pada bayi yang minum !S". :etapi pada dua penelitian ,.: di Peru tahun 2-- , bayi # bayi dikomunitas yang diberi sereal yang disuplementasi dengan .ru(tooligosa(arida 105S2 tidak menunjukan penurunan angka kejadian diare12. Penemuan lain yang dilakukan di Iogyakarta pada tahun 177J, suatu penelitian ,.: yang melibatkan 12$ penderita diare dengan tanpa melihat penyebabnya menunjukan adanya perbedaan bermakna lamanya diare, dimana pada penderita yang mendapat 05S lebih pendek masa diarenya dibanding placebo. ,ekomendasi penggunaannya untuk aspek pencegahan diare akut masih perlu menunggu penelitian # penelitian selanjutnya.
32

33