PRESENTASI KASUS

DIABETES MELLITUS

Diajukan kepada Yth : dr. Fibi Niken Dwi Sari

Disusun oleh : Irfani Ryan A G1A010104

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO

2013
1

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

DIABETES MELITUS

telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal: 2013

Disusun oleh : Irfani Ryan A

Purwokerto,

2013

PRESEPTOR FAKULTAS,

TTD

dr. Fibi Niken D S

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Status No. CM Tanggal Periksa : Kadar Ruslam : 72 tahun : Purnawirawan - pensiun : Buniayu Rt 4/3 : Laki-laki : Jawa : Islam : SMA : Menikah : : 18 desember 2013

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Luka di kaki kanan

2. Keluhan Tambahan Panas dingin, keringat dingin, mual muntah, susah tidur, mudah haus, banyak minum, mudah lapar (-): riwayat kejang/kaku otot, episthotonos, drooling, inkontinensia urin, inkontinensia ani, disfagia, gangguan penglihatan, tidak ada neuropati pada kaki kiri, ada neuropati di kaki kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang Onset : sejak umur 40an

3

Lokasi: kaki kanan, plantar et dorsal pedis dextra Kualitas : tidak nyeri, berbau busuk, berwarna hitam Factor memperberat : makan banyak, banyak minum manis Factor memperingan : luka dibersihkan Progresifitas/kronologis : tertusuk paku pada tahun 1970 tidak terobati secara adekuat semakin parah gula darah terus naik 2000 mulai timbul luka berwarna hitam 2013 sudah mengalami gangrene 6 desember 2013 dilakukan operasi untuk pengangkatan luka gangrene.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang sama Riwayat sakit kuning Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit jantung Riwayat kencing manis Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat penyakit ginjal Riwayat operasi : :::: sejak umur 40an ::: operasi pengangkatan gangrene di kaki kanan Riwayat alergi obat Riwayat transfusi darah Lain 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama Riwayat sakit kuning Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit jantung Riwayat kencing manis Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat penyakit ginjal 6. Sosial Ekonomi Pendapatan cukup
4

::: edema pada kaki kanan

: ::: ada, orang tua : saudara kandung ::-

Ekonomi baik Tidak ada masalah social Rumah mengikuti PHBS 7. Riwayat Status Gizi Sering tapi sedikit Banyak sayur Minuman utama air putih Sesuai ahli gizi

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : TD N RR S Tinggi badan Berat badan IMT : 130/80 : 100 : 20 : 36.5 : 178 : 69 : 21.7 : Baik : Kompos mentis

Status Generalis Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala Rambut Nyeri tekan Venektasi temporal Pemeriksaan Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil : Edema (-/-), ptosis (-/-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Refleks cahaya (-/-), isokor
5

: mesosefal, dbN : tidak mudah rontok, dbN : (-) dbN : (-/-)

Pemeriksaan Telinga Otorea (-/-), deformitas (-/-), discharge (-), nyeri tekan (-) Pemeriksaan Hidung Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), deformitas (-) Pemeriksaan Mulut dan Faring Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), tepi lidah hiperemis (-), hiperemis (-/-)

Pemeriksaan Leher Trakea Kel. Lymphoid Kel. Tyroid JVP : Deviasi (-) : Tidak teraba, nyeri tekan (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak Meningkat ( - cm)

Pemeriksaan Thorax : Paru Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-) Palpasi : VF lobus superior kanan = kiri VF lobus inferior kanan = kiri Ketinggalan gerak (-/-) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar SIC V LMCD Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Wheezing (-/-), Rbk (-/-), Rbh (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi : Iktus cordis tampak di SIC (-) : Iktus cordis teraba di SIC (+) Kuat angkat (-) Perkusi : Batas jantung kanan atas Batas jantung kiri atas Batas jantung kanan bawah Batas jantung kanan bawah
6

Auskultasi

: S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : : Bising usus (-) normal : Tympani, pekak alih (-), pekak sisi(-) : NT (-) Undulasi (-) Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.

Pemeriksaan Ekstremitas : Oedem : Superior Inferior RPD -

Sianosis : Superior Inferior -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG GDS GDP HbA1C : 230 : 196 :-

F. DIAGNOSIS KERJA diabetes mellitus tipe 2 neuropati diabetikum perifer G. DIAGNOSA BANDING Diabetes mellitus tipe 1 Sindrom metabolic Pradiabetes

H. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG GDS tiap bulan GD2PP tiap bulan HbA1C tiap 6 bulan

I.

TERAPI Non Medikamentosa Olahraga ringan 3kali perminggu, durasi 30menit Makanan: rendah lemak, cukup karbohidrat, tinggi protein Rawat luka secara rutin

Medikamentosa OHO: metformin

J. PROGNOSIS 1. Quo ad vitam 2. Quo ad functionam 3. Quo ad sanam : bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

J. TEORI YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING Diabetes tipe 1 Hampir sama dengan DM tipe2: anamn: sejak bulan mengalami diabetes RPK diabetes yang bukan tipe 2 Diabetes tipe 2 Anamnesis
polyuria, polydipsia, polyphagia, BB turun tanpa alasan hiperglikemia: pandangan kabur, parastesia ekstrimitas inferior, infeksi jamu Pemeriksaan fisik

Obesitas (sentral), hipertensi, penurunan fungsi tes sensibilitas,temperature, penurunan reflex tendon Diagnosis: gejala klasik, GDS > 200, GDP > 126, GD2PP > 200

Neuropati DM Tetanus