BAB 1 PENDAHULUAN Penyakit diare tergolong sebagai salah satu masalah kesehatan utama di dunia dan menyebabkan sebanyak

1,5 milyar episode dan 4 juta kematian pada anak-anak di negara berkembang.1 Menurut laporan Departemen Kesehatan di Indonesia setiap anak mengalami diare 1,6-2 kali dalam setahun. Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian di negara berkembang, dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita.1 Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di Indonesia. Dengan upaya yang sekarang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit dapat ditekan menjadi kurang dari 3%. Penyebaran kuman penyebab diare melalui mulut (oro-fekal), melalui makanan dan minuman yang tercemar atau kontak langsung dengan tinja penderita.2 Diare juga masih merupakan masalah utama di negara maju.3 Di Amerika setiap anak mengalami 7-15 episode diare dengan rata-rata usia 5 tahun, 9% anak yang dirawat di rumah sakit dengan diare berusia kurang dari 5 tahun, dan 300-500 anak meninggal setiap tahun.3 Di negara berkembang rata-rata tiap anak dibawah usia 5 tahun mengalami episode diare 3 kali pertahun.4 Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut , termasuk sindroma malabsorbsi.3 Penyakit diare sering menyerang bayi dan balita, bila tidak diatasi lebih lanjut akan menyebabkan dehidrasi yang mengakibatkan kematian. 5 Data terakhir dari Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa diare menjadi penyakit pembunuh kedua bayi di bawah 5 tahun (balita) di Indonesia setelah radang paru atau pneumonia.2 Di Indonesia diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama sehingga menjadi beban ekonomi yang tinggi di sektor kesehatan oleh karena rata-rata sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare selain itu juga di pelayanan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam 1

urutan 10 penyakit terbanyak di populasi. Tingginya angka kesakitan ini menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan balita, serta sering menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB). 3,5 Penatalaksanaan diare yang menyeluruh mencakup Lima Lintas Tatalaksana, yaitu: rehidrasi, dukungan nutrisi, suplementasi zinc, antibiotik selektif, dan edukasi orang tua. Kelima tatalaksana ini sangat diperlukan untuk menyembuhkan diare, mencegah komplikasi, dan mencegah berulangnya diare. Sebagai praktisi kesehatan, diperlukan kemampuan yang cukup untuk mendiagnosis dan menangani diare untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas karena diare.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Diare 2.1.1 Definisi Diare didefinisikan sebagai bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (>3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair) dengan/tanpa darah dan/atau lendir. Kandungan air di dalam tinja melebihi normal yaitu lebih dari 10 ml/kgBB/hari. Peningkatan kandungan air dalam tinja adalah akibat adanya gangguan keseimbangan fungsi usus halus dan usus besar dalam proses absorpsi substrat dan air. Sebagian besar diare berlangsung selama 7 hari, dan biasanya sembuh sendiri (self limiting disease). Hanya 10% yang berlanjut sampai 14 hari. Bila diare berlangsung kurang dari 14 hari disebut diare akut. 2.1.2 Epidemiologi Setiap tahun diperkirakan lebih dari 1 milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5-7 episode per anak per tahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2-5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunnya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.6 Menurut Riskesdas 2007: Diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak usia 1-4 tahun.

2.1.3 Etiologi Selama 2 dekade, penelitian menunjukkan karakteristik dari diare akut. Pada awal 1970 agen penyebab dapat diidentifikasi dalam 15-20% episode diare. Sekarang, dengan semakin berkembangnya teknik diagnostik, dapat ditemukan agen penyebab dalam 60-80%.3 Sebagian besar penyebab infeksi diare adalah Rotavirus, disamping virus lainnya seperti Norwalk Like Virus, Enteric Adenovirus, Astovirus, dan Calicivirus. Beberapa patogen bakteri seperti Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, dan beberapa strain khusus E.Coli. Beberapa parasit yang sering menyebabkan diare meliputi Giardia, Crytosporidium, dan Entamoeba Histolytica.1,3 Penyebab diare pada anak dapat dilihat pada tabel 1. 4,7,8 Infeksi usus merupakan penyebab tersering awitan diare akut yang sporadis. Tabel 2 memperlihatkan jenis patogen penyebab diare pada diare.4 Table 2.1. Penyebab diare akut Infeksi usus (termasuk keracunan makanan) Infeksi Infeksi ekstra usus (otitis media akut, infeksi saluran kemih, pneumonia) Obat-obatan Antibiotik Obat-obatan lain Cow's milk protein allergy (CMPA) Alergi makanan Alergi protein kedelai Alergi makanan multiple Kelainan proses cerna/ absorpsi Defisiensi vitamin Tertelan logam berat Defisiensi enzim sukrase/isomaltase Hipolaktase awitan lambat (atau tipe dewasa) Defisiensi niasin Co, Zn, cat

Penelitian multisenter selama 1 tahun di beberapa Negara Eropa menunjukkan bahwa 65,6% dari 287 anak terinfeksi oleh patogen, dan infeksi terbanyak adalah karena Rotavirus (35,1%). 4

Tabel 2.2 Patogen penyebab diare akut Patogen Virus Rotavirus Calcivirus Astrovirus Enteric type adenovirus Bakteri Campylobacter jejuni Salmonella Escherichia coli Shigella Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Vibrio haemolyticus Vibrio cholera 01 Vibrio cholera non 01 Aeromonas hydrophilia Parasit Cryptosporidium Giardia lamblia 13 13 para 68 37 35 03 12 02 01 ? 02 25 40 1 20 49 ? Frekuensi kasus sporadik di Negara berkembang (%)

2.1.4 Patofisiologi Ada beberapa mekanisme patofisiologi yang terjadi, sesuai dengan penyebab diare. Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik.4 Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri non invasif (Vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus, berkembang 5

baik di situ, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus teregang, kemudian terjadilah diare.4 Bakteri invasif (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasif, campylobacter) mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun di dalam usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan Shigella menghasilkan verotoksin yang menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik. 4 Dari beragamnya patogenesis diare tersebut, secara garis besar terdapat 2 mekanisme dasar terjadinya diare: Diare osmotik Didasari oleh adanya nutrien yang tidak terserap, selanjutnya nutrien tersebut difermentasi di usus besar menghasilkan asam organik dan gas. Asam organik menyebabkan peningkatan tekanan osmotik intraluminal yang menghambat reabsorbsi air dan elektrolit sehingga terjadi diare. Diare sekretorik Pada diare sekretorik terdapat infeksi bakteri yang mampu melepas enterotoksin di dalam usus. Selanjutnya enterotoksin ini merangsang c-AMP dan c-GMP, akibatnya kapasitas sekresi sel kripte meningkat sehingga terjadi kehilangan air dan elektrolit yang berlebihan. Jenis diare perlu diketahui untuk memudahkan pendekatan etiologi dan tatalaksana. Untuk menentukan apakah diare yang terjadi adalah jenis sekretorik atau osmotik, puasakan penderitaselama 24 jam (penderita mendapatkan terapi cairan parenteral): bila diare berkurang/berhenti maka jenis diarenya adalah osmotik, bila diare berlanjut berarti diare sekretorik.9 6

2.1.5 Manifestasi Klinis Anamnesis Berikut ini adalah hal-hal dasar yang perlu ditanyakan kepada penderita untuk menggali informasi-informasi untuk kepentingan penegakan diagnosis, yaitu: Lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna dan konsentrasi tinja, lendir dan/darah dalam tinja muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil terakhir, demam, sesak, kejang, kembung. Jumlah cairan yang masuk selama diare Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengkonsumsi makanan yang tak biasa. Penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum

Anamnesis anak dengan gejala diare akut perlu dimulai dengan mengambil informasi yang mungkin mengarahkan pada penyakit lain yang presentasi klinisnya mirip dengan diare akut.4 Gejala respiratori seperti batuk, sesak nafas atau takipneu mengarahkan pada adanya penyakit dasar pneumonia. Adanya sakit telinga mungkin merupakan gejala otitis media akut. Frekuensi berkemih, urgensi, dan nyeri saat berkemih mengarahkan pada pielonefritis. 4 Anamnesis yang baik akan memberi petunjuk kemungkinan penyebab diare tanpa harus melakukan pemeriksaan penunjang.7 Tujuan anamnesis selanjutnya adalah untuk menilai beratnya gejala dan resiko komplikasi seperti dehidrasi. Pertanyaan spesifik mengenai frekuensi, volume dan lamanya muntah serta diare, diperlukan untuk menentukan derajat kehilangan cairan dan gangguan elektrolit yang terjadi.4 Pemeriksaan fisik Dibawah ini adalah pemeriksaa-pemeriksaan fisik yang harus dinilai saat kita menjumpai penderita-penderita yang datang dengan keluhan utama mencret menurut Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, yaitu:

Keadaan umum: kesadaran dan tanda vital Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun.

Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut dan lidah

Berat badan Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas cepat dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang(hipo atau hipernatremia)

Penilaian derajat dehidrasi o Tanda dehidrasi (kehilangan cairan <5% berat badan) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan Keadaan umum baik, sadar Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah Turgor abdomen baik, BU normal Akral hangat

o Dehidrasi ringan sedang/ tidak berat (kehilangan cairan 5-10%berat badan) Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. Keadaan umum gelisah atau cengeng Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit kering Turgor kurang, akral hangat. 8

o Dehidrasi berat ( kehilangan cairan >10% berat badan) Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah dengan 2 atau lebih tanda tambahan Keadaan umum lemah, letargi atau koma Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering Turgor sangat kurang dan akral dingin Penderitaharus rawat inap.

Pemeriksaan fisik dimaksudkan untuk 2 tujuan utama, mencari tanda- tanda penyakit penyerta dan memperkirakan derajat dehidrasi. 4 Penilaian yang tidak akurat terhadap defisit cairan dan kehilangan cairan yang terus terjadi merupakan faktor penting penyebab kesakitan dan kematian pada muntah dan diare akut. 4 Gejala dan tanda dehidrasi perlu ditemukan dan tentukan derajat dehidrasi (tabel 3). Tabel 2.3. Penilaian derajat dehidrasi diare akut menurut WHO Tanda dan Gejala ANAMNESIS Diare 1-3x 3x atau lebih Terus menerus banyak Muntah Tidak ada atau sedikit Rasa Haus Tidak ada atau sedikit Kencing Normal Sedikit, pekat Haus Haus sekali atau tidak mau minum Tidak kencing (6 jam) Nafsu Normal Nafsu makan Nafsu makan 9 Kadang-kadang Biasanya sering Tanpa Derajat Dehidrasi Ringan/Sedang Berat

makan/aktifitas

berkurang, aktifitas menurun

tidak ada, anak sangat lemas.

PEMERIKSAAN FISIK a.Inspeksi KU Baik Mengantuk/Gelisah Gelisah/tidak sadar Mata Air Mata Mulut/lidah Napas b. Palpasi Turgor Kembali cepat Kembali pelan Kembali sangat pelan (>2 detik) Nadi Normal Lebih cepat Sangat cepat/tidak teraba Ubun-ubun c. Kehilangan berat badan Kesimpulan 2/lebih gejala: Dehidrasi (-) 2/lebih gejala: Dehidrasi ringan sedang. 2/lebih gejala: dehidrasi berat Normal Sedikit Cekung 5-9% Sangat cekung >10% Normal Ada Basah Normal Cekung Tidak ada Kering Lebih cepat kering Sangat cekung Tidak ada Sangat kering Cepat dan dalam

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Pada sebagian besar kasus tanpa dehidrasi atau dengan dehidrasi ringan-sedang tidak diperlukan pemeriksaan penunjang.4 Pada dehidrasi berat perlu dilakukan pemeriksaan elektrolit serum, nitrogen urea, kadar gula darah dan analisis gas darah. 4 Pemeriksaan virologik dan mikrobiologik perlu dilakukan hanya bila hasilnya dapat digunakan untuk mengganti tata laksana. Adanya darah secara makroskopik dan 10

mikroskopik mengarah pada Shigella, Campylobacter, atau Enterohemorrhagic Escherichia coli sp sebagai penyebab.4 Pemeriksaan untuk mendeteksi virus seperti tes antigen rotavirus dapat mengkonfirmasi penyebab, tetapi tidak mengubah tata laksana. Pemeriksaan antigen Giardia dan apusan feses untuk telur dan parasit umumnya tidak diperlukan kecuali diare berlanjut lebih dari 10 hari atau ada riwayat paparan.4 Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali apabila ada tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis. Hal yang dinilai pada pemeriksaan tinja adalah: Makroskopis: konsistensi, warna, lendir, darah, bau Mikroskospis: leukosit, eritrosit, parasit, bakteri Kimia: pH, Clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3) Biakan dan uji sensitivitas tidak dilakukan pada diare akut

Analisis gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya gangguan keseimbangan asm basa dan elektrolit.3 2.1.7 Penatalaksanaan Lintas diare: (1) Cairan Rehidrasi Oral, (2) Zinc, (3) Nutrisi, (4) Antibiotik yang tepat, (5) Edukasi. (1) Rehidrasi Oral Tanpa dehidrasi: Cairan rehidrasi oralit osmolaritas rendah diberikan 5-10 mL/kg BB setiap diare cair atau berdasarkan usia yaitu umur <1 tahun sebanyak 50-100mL, umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 mL dan umur atas 5 tahun semaunya. Dapat diberikan cairan rumah tangga sesuai kemauan anak. ASI harus tetap diberikan. Penderita dapat dirawat di rumah kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus menerus, diare frekuensi tinggi dan banyak)

11

Dehidrasi ringan-sedang Pada anak dengan diare akut dehidrasi ringan sedang, perlu segera dilakukan upaya rehidrasi oral (URO).4,7,9 Kandungan natrium dalam cairan rehidrasi oral yang direkomendasikan oleh WHO adalah 90 mmol/L, yaitu sesuai dengan kandungan natrium dalam tinja penderitakolera (90-140 mmol/L). Kadar natrium yang direkomendasikan oleh ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology anad Nutrition) adalah 60-75 mmol/L mengingat kadar natrium dalam tinja penderita rotavirus hanya sekitar 35-45 mmol/L.4 Pada diare umumnya saat ini dianjurkan untuk menggunakan cairan sesuai anjuran ESPGHAN.4 Tata laksana rehidrasi menurut Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia: Cairan rehidrasi oral (CRO) hipoosmolar diberikan sebanyak 75mL/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi dan sebanyak 5-10 mL/ kgBB setiap diare cair. Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah setiap diberi minum walaupun telah diberikan secara sedikit demi sedikit atau melalui pipa nasogastrik. Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat atau KaEN 3B atau NaCl dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan berat badan. Status hidrasi dievaluasi secara berkala. Berat badan 3-10 kg: 200mL/kgBB/hari Berat badan 10-15 kg:175mL/kgBB/hari Berat badan >15kg: 135 mL/kgBB/hari Penderita dipantau di Puskesmas/ Rumah Sakit selama proses rehidrasi sambil memberi edukasi tentang melakukan rehidrasi kepada orangtua.

12

Tabel 2.4. Pedoman Tata Laksana diare akut berdasarkan derajat dehidrasi Derajat dehidrasi % defisit Tanpa dehidrasi (<5% BB) Rehidrasi Penggantian cairan 10 ml/kg tiap diare 2-5 ml/kg tiap muntah 10 ml/kg tiap diare 2-5 ml/kg tiap muntah

Tidak perlu

CRO 75 ml/kg/3 jam Ringan sedang (5-10% BB)

Bila berat badan anak tidak diketahui dan/atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit paling sedikit: Umur <1 tahun 1-5 tahun > 5 tahun Dewasa Jumlah oralit 300mL 600 mL 1200 mL 2400 mL

Bila rehidrasi berhasil, lanjutkan pemberian oralit 10 mL/kgBB setiap BAB Berikanlah dorongan agar ibu meneruskan ASI Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapatkan ASI, berikan juga 100-200 mL air masak/susu formula selama masa ini Cairan intravena segera 100 mL/kgBB cairan Ringer

Laktat (atau NaCL 0,9%) Berat (>10% BB) dibagi sebagai berikut: Bayi <12 bulan : 30 10 ml/kg tiap diare 2-5 ml/kg tiap muntah

mL/kgBB dalam 1 jam dapat diulang bila nadi masih teraba, lemah dan tidak 70 13

kemudian

mL/kgBB dalam 5 jam Anak >1 tahun : 30

mL/kgBB dalam -1 jam dapat diulang bila nadi masih teraba, lemah dan tidak 70

kemudian

mL/kgBB dalam 2 -3 jam Nilai kembali penderita tiap 12 jam, bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan IV. Segera berikan oralit (5

mL/kgBB/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 3-4 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) dan 3 jam (anak) nilai lagi penderita. BB=berat badan, CRO=cairan rehidrasi oral (2) Nutrisi ASI dan makanan menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang hilang. Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buahbuahan diberikan terutama pisang.3 Makanan per oral diberikan sesegera mungkin saat kondisi sudah membaik. 7 Rekomendasi pemberian makanan secepatnya pada tata laksana diare akut terutama ditekankan pada meneruskan pemberian ASI dan makanan sehari-hari.4 Hal ini dapat mencegah terjadinya gangguan gizi, menstimulasi perbaikan usus, dan mengurangi derajat serta lamanya penyakit.4,6

14

Anak yang lebih besar yang telah menerima bermacam variasi makanan sebaiknya diberikan makanan yang seimbang, cukup energi dan mudah dicerna. Karbohidrat kompleks seperti nasi, mie, kentang, roti, biskuit dan pisang sebaiknya diberikan sejak awal, kemudian ditambahkan sayuran dan daging matang.4 Makanan yang perlu dihindari adalah yang mengandung gula sederhana seperti minuman ringan ( soft drink), jus buah kental, minuman mengandung kafein, dan sereal yang dilapisi gula. 4 Berikan makanan yang mudah dicerna, rendah serat, dan tidak merangsang. (3) Antibiotik yang tepat Antibiotik diberikan bila ada indikasi, misalnya disentri (diare berdarah) atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional akan mengganggu keseimbangan flora usus dan menyebabkan pertumbuhan Clostridium difficile sehingga diare sulit disembuhkan. Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak rasional dapat mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik. Untuk disentri basiler, antibiotik diberikan sesuai data publikasi yang dipakai saat ini, yaitu kotrimoksazol sebagai lini pertama, kemudian sebagai lini kedua. Bila kedua antibiotik tersebut sudah resisten, maka lini ketiga adalah sefiksim. Antiparasit diberikan metronidazol sebanyak 50mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis merupakan obat pilihan untuk amuba vegetative. Penggunaan antibiotik tidak efektif pada infeksi virus dan hanya terindikasi pada keadaan tertentu antara lain : (1)patogen telah teridentifikasi, (2)bayi atau anak dengan defek imun, (3)terapi terhadap kolera, (4)bayi kurang dari 3 bulan dengan biakan tinja positif.4 Pada tersangka kolera diberikan: Umur > 7 tahun : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis selama 2-3 hari Semua umur : Trimetoprim (TMP) 8 mg/kgBB/hari Sulfamethoxazole (SMX) 40 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis, selama 2-3 hari Pada disentri diberikan: Anak-anak : Trimetoprim (TMP) 10 mg/kgBB/hari Sulfamethoxazole (SMX) 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis, selama 5 hari, atau Ampisilin 50 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis selama 5 hari 15

Bayi: Eritromisin 25 mg/kgBB/hari, dibagi 4 dosis, selama 3 hari

Pada giardiasis diberikan: Metronidazole 30-50 mg/kgBB dibagi 3 dosis sehari

Diare pada bayi di bawah 3 bulan: Obat spasmolitika dan antisekretorik tidak boleh diberikan Obat pengeras tinja tidak bermanfaat dan tidak perlu diberikan

(4) Seng/Zinc Zinc terbukti secara ilmiah terpercaya dapat menurunkan frekuensi buang air besar dan volume tinja sehingga dapat menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak. Zinc diberikan selama 10-14 hari meskipun anak telah tidak mengalami diare dengan dosis: umur <6 bulan :10mg per hari, umur >6 bulan 20 mg per hari. Zinc telah dikenali berperan di dalam metallo-enzymes, polyribosomes, selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan, disamping itu zinc merupakan kofaktor enzim khususnya enzim superoxide dismutase yang berperan dalam menetralkan radikal bebas, mampu menghambat sintesis Nitric Oxide (NO), yang pada akhirnya menyebabkan sekresi air dan elektrolit, berperan dalam penguatan sistem imun, berperan dalam aktivasi limfosit T, serta berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus. 3,4,6,9 Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan: 10 mg (1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan: 20 mg (1 tablet) per hari (5) Edukasi Orangtua diminta untuk membawa kembali anaknya ke pusat pelayanan kesehatan bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari. Orang tua dan pengasuh diajarkan cara menyiapkan oralit secara benar. Disamping itu, orang tua diberitahu untuk menjaga kebersihan lingkungan sekitar rumah. 16

Langkah promotif/preventif: Pemberian ASI eksklusif tetap diberikan sampai usia 6 bulan Sterilisasi botol susu yaitu dengan dicuci air panas Penyediaan dan penyimpanan makanan anak/bayi secara bersih atau pada tempat khusus yang terpisah Gunakan air bersih dan matang untuk minum Mencuci tangan sebelum menyiapkan dan memberi makanan Membuang tinja di jamban Imunisasi lengkap Makanan seimbang untuk menjaga status gizi yang baik ASI, susu formula, dan makanan harus dilanjutkan selama diare dan ditingkatkan setelah diare sembuh 2.1.8 Prognosis Di negara berkembang, dengan manajemen yang lebih baik, prognosisnya sangat baik. Kematian sebagian besar disebabkan karena dehidrasi dan malnutrisi sekunder. Dehidrasi berat harus ditangani dengan cairan parenteral. Sekali malnutrisi dari malabsorpsi sekunder terjadi, prognosis menjadi buruk kecuali penderita dirawat di rumah sakit dan diberikan suplemen nutrisi parenteral. Neonatus dan infant muda merupakan kelompok yang beresiko terjadinya sindrom dehidrasi, malnutrisi, dan malabsorpsi. Meskipun angka kematian rendah di negara berkembang, anak-anak dapat meninggal karena komplikasi yang ada.3,4 2.1.9 Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul akibat diare diantaranya 3: 1. Hipernatremia 2. Hiponatremia 3. Demam 4. Overhidrasi 17

5. Asidosis metabolic 6. Hipokalemia 7. Ileus paralitik 8. Kejang 9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa 10. Malabsorpsi glukosa 11. Muntah 12. Gagal ginjal akut 2.10 Pencegahan Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara: 1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare. Kuman-kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal-oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi: a) Pemberian ASI yang benar. b) Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI c) Penggunaan air bersih yang cukup d) Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan e) Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga f) Membuang tinja bayi dengan benar. 2. Memperbaiki daya tahan tubuh penderita Cara-cara yang dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi resiko diare antara lain: a) Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun. 18

b) Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak. c) Imunisasi campak.4

19

BAB 3 LAPORAN KASUS 3.1 Kondisi Saat di Rumah Sakit 3.1.1 Identitas penderita Nama : IOP

Tempat/ tanggal lahir : Medan / 9 Oktober 2011 Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Pendidikan Tanggal MRS : 2 tahun 2 bulan 5 hari : Perempuan : Jl. Halmahera No.3, Denpasar : Kristen Protestan : Batak : Belum sekolah : 8 Desember 2013

3.1.2 Heteroanamnesis (Ibu dan Ayah) Keluhan Utama Mencret Riwayat Penyakit Sekarang Penderita dikeluhkan mengalami mencret sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit (mulai dirawat pada pukul 17.30 WITA, 4 Desember 2013). Mencret terjadi secara tiba-tiba, beberapa jam setelah pasien makan nasi goreng yang dibeli di luar. Mencret dikatakan kira-kira lebih dari 10 kali per hari. Volume setiap kali mencret kurang lebih 1/2 gelas. Feses dikatakan berwarna kecoklatan, encer, mengandung sedikit ampas, tidak mengandung lendir, tidak berdarah, dan berbau busuk. Setiap kali akan mencret pasien meringis kesakitan. Selain mencret pasien juga dikatakan muntah sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (Selasa, 3 Desember 2013). Muntah dikatakan kira-kira lebih dari 4 kali per hari. Muntahan

20

tersebut dikatakan berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Volume setiap kali muntah kurang lebih 1 gelas aqua. Keluhan lain yang dikatakan oleh orangtua pasien adalah badan panas. Keluhan badan panas tersebut dikatakan timbul sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (Kamis, 5 Desember 2013). Panas badan tidak diukur oleh orangtua pasien menggunakan termometer. Panas dikatakan mendadak tinggi, lalu sempat turun setelah minum obat penurun panas, tetapi kemudian panas naik lagi. Makan dan minum dikatakan berkurang sejak pasien sakit. Buang air kecil dikatakan baik, 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien dikatakan sempat buang air kecil dengan warna urin yang jernih. Keluhan batuk dan pilek disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan Penderita belum pernah mengalami keluhan mencret sebelumnya. Pasien sempat berobat ke Fast track RSUP Sanglah 3 hari sebelum masuk rumah sakit (5 Desember 2013). Oleh dokter fast track diberikan obat-obatan namun keluhan pasien tidak membaik. Akhirnya orangtua pasien membawa pasien kembali berobat ke RSUP Sanglah pada 8 Desember 2013 untuk mendapatkan pertolongan. Riwayat penyakit dalam keluarga Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, kanker, TB, gangguan jantung, asma, kejang, ataupun penyakit metabolik lainnya. Namun, kakek pasien dikatakan mengidap penyakit kencing manis. Riwayat persalinan Penderita lahir spontan pada sebuah rumah sakit di Medan ditolong oleh dokter. Lahir cukup bulan dengan berat lahir 3700 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala dikatakan lupa, dan langsung menangis. Riwayat imunisasi: Riwayat Imunisasi dasar yang sudah dilakukan oleh penderita, yaitu BCG, Polio 4 kali, HepatitisB 4 kali, DPT 3 kali, dan Campak 1 kali.

21

Riwayat nutrisi: ASI eksklusif Susu formula Bubur susu Nasi tim Makanan dewasa : tidak, hanya selama 5 bulan, dengan frekuensi 12 kali per hari : sejak usia 5 bulan-sekarang dengan frekuensi 7x/hari : sejak usia 5 bulan dengan frekuensi 1 kali per hari : sejak usia 11 bulan dengan frekuensi 2 kali per hari : sejak usia 13 bulan dengan frekuensi 3 kali per hari

Riwayat tumbuh kembang Pada saat dirawat evaluasi tumbuh kembang berdasarkan laporan dari ibu penderita dapat menegakkan kepala pada usia 3 bulan, membalik badan pada usia 5 bulan, merangkak 8 bulan, berdiri pada usia 10 bulan, berjalan pada usia 13 bulan, dan bicara pada usia14 bulan. Riwayat Alergi Penderita dikatakan oleh ibu penderita tidak memiliki riwayat alergi. 3.1.3 Pemeriksaan fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi rate Tempt axilla Status Gizi Berat Badan BBI Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar Lengan Atas : 12 kg : 12,5 kg : 87 cm : 48,5 cm : 15 cm 22 : kesan sakit sedang : E4M4V4 : 140 kali/ menit, reguler, teratur : 32 kali/ menit, thoracal abdominal : 37.2 C

Status gizi menurut : 1. Waterlow 2. WHO Antro : (BB/BBI) x 100% = 96% ~ gizi baik : : Z score 1,8 (normal) : Z score 1,6 (normal) : Z score 0,96 (normal)

Berat badan menurut umur Panjang badan menurut umur Berat badan menurut tinggi badan

Interpretasi WHO antro untuk penderita tersebut adalah gizi baik 3. Lingkar kepala menurut Kurva Nellhaus terletak di antara -2 SD dan +2 SD kriteria normocepali Status generalis Kepala Mata THT Telinga Hidung Tenggorok : normocepali : konjungtiva pucat (-) , ikterus (-) , RP +/+ isokor, cowong +/+ : : sekret (-) : sekret (-), napas cuping hidung (-), cyanosis (-) : faring: Hiperemis (-) tonsil: T1/T1 Hiperemis (-) Lidah Bibir Leher : kotor (-) sianosis (-) : mukosa kering (+) : pembesaran kelenjar (-)

Thoraks : Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler mur-mur (-) Paru-paru 23

Inspeksi Palpasi Auskultasi Aksila Abdomen

: bentuk torak simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-) : gerakan dada simetris : broncho vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

: pembesaran kelenjar (-) : Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat Palpasi Perkusi : hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani

Turgor kembali lambat Genitalia Inguinal : tidak ada kelainan : pembesaran kelenjar (-), anal eritema (-)

Ekstremitas : akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-) CRT < 2 detik Status Pubertas: Perempuan: M1P1

3.1.4 Pemeriksaan penunjang saat MRS (09/12/13) Dilakukan pemeriksaan feses rutin dan darah lengkap pada tanggal 09/12/2013, ditemukan hasil seperti yang tertera pada tabel 3.1 dan 3.2. Tabel 3.1. Hasil Feses Rutin Tgl 09/12/2013 Makroskopis Warna Bau Konsistensi Lendir Darah Makroskopis Leukosit Kuning Lembek Positif Negatif Negatif

24

Eritrosit Amoeba Telor cacing Ancylostoma/ Necator Makroskopis Ascaris Tricopetalus Oxyuris Lain lain

Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Fat +++

3.1.5 Diagnosis klinis Diare akut dehidrasi ringan-sedang (terhidrasi) ec infeksi viral dd/ infeksi bakteri + gizi baik Penatalaksanaan Terapi Kebutuhan cairan 1100 ml/hari IVFD kaen 3B 1100 ml/hari ~ tpm makro zink 1 x 20 mg oral Renalit 120 mg setiap muntah dan mencret Paracetamo 10 mg/kg BB/kali ~ 120 mg setiap 4 jam bila >= 38 C + kompres hangat, makanan dilanjutkan. Monitoring Vital sign Balance cairan Derajat dehidrasi

25

Keluhan Utama Mencret Riwayat Penyakit Sekarang 3.2 Kondisi Saat di Kunjungan Rumah ( 24 Juli 2013) 3.2.1 Identitas Nama : IOP

Tempat/ tanggal lahir : Medan / 9 Oktober 2011 Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Pendidikan Tanggal Kunjungan : 2 tahun 2 bulan 5 hari : Perempuan : Jl. Halmahera No.3, Denpasar : Kristen Protestan : Batak : Belum sekolah : 13 Desember 2013

Susunan keluarga penderita disajikan dalam tabel 3.4.Tabel 3.4 Susunan anggota keluarga No 1. 2. 3. 4. Nama keluarga SP M SP IOP Umur (th) 33 tahun 29 tahun 6 tahun 2 tahun Status Ayah penderita Ibu penderita Kakak Penderita Penderita Pendidikan Tamat Akmil Tamat SMA TK Belum sekolah Pekerjaan TNI AL Ibu rumah tangga

26

3.2.2 Heteroanamnesis Riwayat penyakit saat ini Saat pemeriksaan dilakukan, pada penderita tidak didapatkan adanya keluhan diare. Buang air besar dikatakan normal dengan warna kuning, konsistensi lembek, tidak ada darah ataupun lendir, dan frekuensi 1-2 kali sehari, biasanya pada pagi hari. Buang air kecil dikatakan normal, warna jernih kekuningan. Penderita dikatakan tidak mengalami demam, tidak batuk, ataupun pilek. Penderita dikatakan minum susu dengan kuat. Susu yang diminum adalah susu Dancow sebanyak lebih kurang 200cc, 4 kali dalam sehari. Riwayat Penyakit dan Riwayat Pengobatan Penderita mulai dirawat di RSUP Sanglah, dimana 3 hari sebelumnya orangtua pasien mengeluhkan pasien mencret. Mencret dikatakan kira-kira lebih dari 10 kali per hari dengan volume kurang lebih gelas setiap mencret dan disertai dengan keluhan nyeri perut. Feses berwarna kecoklatan, encer, mengandung sedikit ampas, tidak mengandung lendir, tidak berdarah, dan berbau busuk. Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah dikatakan kira-kira lebih dari 4 kali per hari yang berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Pasien juga mengalami panas badan yang dikeluhkan sehari sesudah keluhan mencret. Panas dikatakan membaik dengan obat penurun panas. Makan dan minum dikatakan berkurng sejak pasien sakit. Buang air kecil dikatakan baik, 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien dikatakan sempat buang air kecil dengan warna urin yang kurang jernih. Keluhan batuk dan pilek disangkal. Riwayat Prenatal Ibu penderita menikah satu kali sejak tahun 2005. Penderita merupakan kehamilan kedua. Saat hamil anak kedua ini, ibu penderita berusia 27 tahun. Selama hamil, ibu penderita rutin melakukan kontrol kehamilan di bidan setiap bulan. Ibu penderita biasanya mengonsumsi makanan sesuai dengan apa yang bisa ia sediakan untuk keluarga dan dirinya sendiri. Saat hamil ia juga tidak pernah mengkonsumsi obatobatan, jamu, alkohol atau merokok. 27

Ibu penderita tidak pernah mengalami sakit maupun kecelakaan (trauma) selama masa kehamilannya

Selama kehamilan ibu penderita hanya diam di rumah dan mengerjakan beberapa pekerjaan ibu rumah tangga.

Riwayat persalinan Penderita dilahirkan di RS secara spontan dengan usia kehamilan 9 bulan, saat dilahirkan penderita langsung menangis dengan berat badan lahir 3700 gram, panjang badan 49 cm. Anus (+). Penderita dirawat selama 2 hari sebelum diperbolehkan pulang. Riwayat imunisasi Penderita dikatakan sudah mendapat beberapa imunisasi, seperti: Hepatitis B sebanyak 4 kali BCG 1 kali Polio sebanyak 4 kali DPT sebanyak 3 kali campak sebanyak 1 kali

Riwayat nutrisi Ibu penderita memberikan ASI eksklusif sampai usia 5 bulan. Kemudian penderita diberi susu formula Dancow sejak usia 5 bulan. Disamping itu, penderita juga diberikan bubur susu sejak umur 5 bulan sekali setiap hari. Penderita mulai makan nasi tim pada usia 11 bulan dan makanan dewasa mulai usia 13 bulan.

Riwayat tumbuh kembang - Motorik Halus/Adaptif : P - Motorik Kasar - Bahasa - Personal / Sosial Kesan : Normal 28 :P :P :P

Riwayat pribadi dan sosial Sebelum sakit pasien merupakan anak yang cerdas dan ceria. Pasien mampu bersosialisasi dengan teman- teman sebayanya yang berada dalam satu kompleks perumahan. Pasien sering kali setiap sore hari bermain pasir di lapangan depan rumahnya. Selain bermain pasir pasien juga senang bermain dengan kucing-kucing yang berkeliaran di lapangan. Ketika di rumah, pasien sangat aktif mengikuti kakaknya yang sedang belajar dan bahkan bisa makan sendiri menggunakan peralatan makananya. Ibu pasien mengaku selalu berusaha mengingatkan anaknya untuk selalu mencuci tangannya sebelum makan. Setiap hari pasien makan makanan yang selalu dimasak oleh ibunya. Namun sebelum sakit, pasien sempat mengkonsumsi nasi goreng yang dibeli diluar. Penderita adalah anak kedua di keluarganya. Ia memiliki seorang saudara kandung yang berusia 6 tahun. Ayah penderita merupakan seorang TNI AL dengan penghasilan sekitar 4.000.000 rupiah per bulan. Penghasilan ini digunakan untuk memenuhi kebutuhan pokok keluarga, terutama kebutuhan pangannya. Sedangkan ibu penderita bekerja saat ini adalah ibu rumah tangga. Ayah dan ibu lulus Sekolah Menengah Atas.

29

3.2.3 Pemeriksaan fisik Status Present Keadaan umum Kesadaran N RR T ax. BB PB BBI Lingkar Kepala LLA Status gizi 4. Waterlow 5. Z score (bb/tb) WHO Antro : (BB/BBI) x 100% = 96% ~ gizi baik : 0.96 SD terletak antara 2 SD dan + 2 S D (kriteria normal) : : Z score 1,8 (normal) : Z score 1,6 (normal) : Z score 0,96 (normal) : baik : compos mentis : 140 kali/ menit, reguler, teraba kuat. : 32 kali/ menit, reguler. : 36,2 C : 12 kg : 87 cm : 12,5 kg : 48,5 cm : 15 cm

Berat badan menurut umur Panjang badan menurut umur Berat badan menurut tinggi badan

Interpretasi WHO antro untuk penderita tersebut adalah gizi baik 6. Lingkar kepala menurut Kurva Nellhaus terletak di antara -2 SD dan +2 SD kriteria normocepali Pemeriksaan Denver II Berdasarkan pemeriksaan Denver II didapatkan Personal sosial Motorik halus : normal : normal 30

 Bahasa Motorik kasar

: normal : normal

Intepretasi denver II pada penderita ini adalah normal Status generalis Kepala Mata THT Telinga Hidung Tenggorok : normocepali : konjungtiva pucat (-) , ikterus (-) , RP +/+ isokor : : sekret (-) : sekret (-), napas cuping hidung (-), cyanosis (-) : faring: Hiperemis (-) tonsil: T1/T1 Hiperemis (-) Lidah Bibir Leher : kotor (-) sianosis (-) : mukosa basah (+) : pembesaran kelenjar (-)

Thoraks : Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler mur-mur (-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Auskultasi Aksila : bentuk torak simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-) : gerakan dada simetris : broncho vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

: pembesaran kelenjar (-)

31

Abdomen

: Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi Perkusi : hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : timpani

Turgor kembali normal Genitalia Inguinal : tidak ada kelainan : pembesaran kelenjar (-)

Ekstremitas : akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-) CRT < 2 detik Status Pubertas: Perempuan: M1P1 3.2.4 Diagnosis klinis Post diare akut dehidrasi ringan sedang (terhidrasi) ec infeksi virus dd/ infeksi bakteri + gizi baik Keadaan Lingkungan Rumah Penderita tinggal di sebuah kamar kos-kosan, yang ditempati bersama kedua orang tuanya, dengan susunan seperti pada gambar 3.1. Gambar 3.1. Denah Rumah Dapur

Ruang keluarga

Kamar mandi

Teras

TEMPAT TIDUR

Tempat jemuran 32

Gambar 3.2 Situasi lingkungan rumah penderita

Rumah pasien

Rumah 2 Lapangan Rumah 1

warung

3.3

Analisa Kasus

3.3.1 Kebutuhan dasar anak Kebutuhan fisik biomedis (ASUH) 1. Kebutuhan pangan/gizi Orang tua penderita menyatakan bahwa mereka selalu mengusahakan untuk memenuhi kebutuhan pangan penderita. Analisis gizi: Kebutuhan kalori : 95 kkal/kgBB/hari ---- 95 kkal x 12 kg = 1140 kkal Kebutuhan cairan : 100 mL/kgBB/hari ----- 100 mL x .10 kg = 1000 mL 50 mL x 2 kg = 100 mL = 1100 mL 33

Densitas : kebutuhan kalori = 1,03 kebutuhan cairan 2. Sandang Keperluan sandang kurang dianggap sebagai prioritas dalam keluarga, namun cukup diperhatikan. Kebersihan dari pakaian penderita dan keluarganya cukup baik, ibu mengganti pakaian penderita setiap habis mandi dan apabila dirasa cukup kotor dan ibu juga mencuci pakaian penderita dan anggota keluarga lainnya setiap hari. 3. Papan Penderita tinggal di Jl Halmahera No,3 Denpasar. Tempat tinggal ini merupakan rumh dinas TNI AL, yang baru ditempatinya sejak 1,5 tahun yang lalu. Rumah tersebut dihuni oleh keluarga inti penderita dengan total penghuni 4 orang. Penderita dan orang tuanya tidur sekamar yang berukuran 3x3 meter, dengan dinding bercat putih, lantai dari keramik, sebuah jendela berukuran besar yang jarang dibuka, dan pintu masuk dari kayu yang sering dibuka sehingga menyebabkan kamar menjadi sedikit terang karena sinar matahari masuk ke kamar, namun sirkulasi udara kurang lancar. Rumah keluarga tersebut hanya memiliki satu kamar mandi dan WC serta pemakaiannya secara bersama-sama. Kondisi kamar mandi terkesan kurang bersih, bak mandi juga kurang bersih. Sumber air didapatkan dari PAM. Terdapat satu dapur yang terletak disamping kamar mandi, kondisinya kurang terawat. Keluarga juga menggunakan air isi ulang untuk membuat makanan ataupun minuman bagi penderita termasuk susu. Lingkungan rumah keluarga cukup bersih dan terdapat saluran air tanpa genangan air. 4. Perawatan kesehatan Keluarga penderita merupakan keluarga yang mempercayakan kesehatannya kepada paramedis. Bapak penderita menyebutkan bahwa apabila ada keluhan sakit dari anaknya maka akan langsung dibawa ke dokter ataupun ke rumah sakit. ASI diberikan secara eksklusif oleh ibunya selama 5 bulan. ASI tetap dilanjutkan hingga usia 2 tahun, namun ibu penderita menambahkan bubur susu dan susu formula untuk anaknya setelah anaknya menginjak usia 5 bulan. Perawatan kesehatan bagi penderita merupakan suatu prioritas

34

dalam keluarga, kepercayaan perawatan kesehatan diberikan kepada paramedis dan bukan alternatif.

5.

Waktu bersama keluarga Ibu penderita sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga sehingga memiliki banyak waktu untuk mengurus anaknya, sedangkan ayahnya bekerja sebagai TNI AL dari pukul 08.00-17.00 WITA.

Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH) 1. Hubungan emosi dan kasih sayang dengan kedua orangtua Orang tua penderita terlihat menyayangi penderita, terlihat dengan kedekatan penderita dengan orang tuanya saat kunjungan. Ibu lebih berperanan dalam hal perawatan dan pengawasan penderita sehari-harinya. Ibu pasien selalu memberikan ASI, sehingga hubungan antara penderita dengan ibunya tetap terjalin erat dan ibu tetap memberikan perhatian dengan selalu berusaha memenuhi kebutuhan gizi anak sesuai dengan yang dianjurkan oleh dokter. Penderita juga dikatakan cukup dekat dengan ayahnya. Setiap ayahnya pulang dari bekerja, selalu menyempatkan diri untuk bermain dengan anaknya sehingga sang anak kadang menangis apabila ayahnya tidak berada disampingnya. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH) 1. Sehari-hari penderita menghabiskan waktunya di rumah. Ibu penderita sering mengajaknya untuk keluar rumah bermain di laangan bersama anak-anak sebayanya. Penderita lebih sering diasuh oleh ibunya. Bila penderita sedang diasuh/digendong orang lain, penderita tidak rewel. Hubungan penderita dengan orang tua cukup dekat dan menyayangi penderita. Hal ini terlihat saat orang tua penderita berusaha mengajak penderita untuk bercakap-cakap dan bermain. Dari segi stimulasi, permainan edukatif untuk penderita sudah cukup baik karena pengalaman ibu mengenai pentingnya stimulasi pada umur ini karena nantinya dapat mempengaruhi personal sosial, motorik halus, motorik kasar dan bahasanya seperti pada anaknya yang pertama. 2. Perkembangan penderita secara umum masih dalam batas normal. Tetapi tetap harus diperhatikan perkembangan tahap-tahap selajutnya. 35

3.3.2 Analisis Bio-Psiko-Sosial Biologis Saat ini pada penderita tidak ditemukan keluhan diare ataupun keluhan lainnya. Dilihat dari WHO anthro, tinggi berbanding umur dan berat berbanding umur, keduanya memperlihatkan bahwa penderita berada dalam batas normal. Psikologis Kedua orang tuanya memberikan perhatian yang cukup terhadap penderita terutama masalah kesehatannya. Kedua orang tuanya secara sabar dan rutin selalu menjaga interaksi dengan penderita, yaitu dengan mengajaknya bermain, berbicara, dan tidur bersama. Lingkungan rumah Penderita tinggal di rumah dinas selama lebih kurang 1,5 tahun. Satu wilayah rumah dinas, terdiri atas 8 rumah dinas yang bersekatan serta rumah tersebut sudah terisi penuh. Rumah berukuran 4,5x7 meter, dengan dinding dicat putih, lantai keramik, jendela berukuran cukup besar yang sangat jarang dibuka, dan sebuah pintu kayu yang jarang ditutup. Sirkulasi udara terkesan kurang lancar dengan pencahayaan yang cukup. Sumber air diperoleh dari PAM. Daerah sekitar rumah cukup bersih karena sering dibersihkan dan tidak ditemukan genangan air dalam saluran air.

3.3.3 Problem list Diare kemungkinan akibat kuman yang ada di lapangan tempat pasien biasa bermain pasir. Mengingat banyak kucing yang berkeliaran, dan buang kotoran di lapangan. Kondisi rumah pasien juga kurang tertata rapi, dengan kondisi dapur dan alat-alat makan yang yang kurang terawat dan kurang terjaga kebersihannya, sehingga dapat mengontaminasi makanan atau susu yang diberikan untuk penderita Diare kemugkinan juga disebabkan oleh penggunaan air isi ulang untuk memasak dan membuat susu penderita, mungkin air telah terkontaminasi dan belum cukup tersterilisasi untuk siap dikonsumsi.

36

Diare juga bisa disebabkan karena penderita sebelumnya mengkonsumsi nasi goreng yang tidak terjamin kebersihannya.

Diare juga bisa disebabkan karena daya tahan tubuh penderita yang sedang lemah oleh karena perubahan cuaca.

3.4 Asuh

KIE

Memberikan penjelasan pada orang tua penderita untuk selalu menjaga kesehatan terutama gizi penderita dengan selalu berusaha memberikan asupan makanan yang sesuai dengan kebutuhan penderita.

Menyarankan pada keluarga penderita untuk rutin kontrol ke poliklinik baik ke poliklinik tumbuh kembang ataupun poliklinik anak untuk mencegah terjadinya diare berulang dan memantau pertumbuhan dan perkembangan penderita.

Memberikan penjelasan pada orang tua penderita untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan agar tidak menimbulkan keluhan diare kembali.

Menyarankan kepada orang tua untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah menyiapkan makanan serta mengajarkan kebiasaan tersebut kepada penderita.

Asah Memberikan informasi kepada orang tua untuk aktif menstimulasi anaknya misalnya dengan mengajaknya bernyanyi, bersosialisasi dengan temn sebaya, dan bermain sambil belajar mengenal warna, binatang dan buah. Asih Memberikan penjelasan tentang pentingnya hubungan erat antara penderita dengan orang tua pada tahap perkembngan serta pertumbuhan penderita saat ini.

37

BAB IV SIMPULAN

Adapun simpulan dari laporan ini adalah sebagai berikut. 1. 2. 3. Hasil tes Denver II yang dilakukan terhadap penderita adalah normal. Status gizi penderita didapatkan dalam rentang status gizi baik. Lingkungan rumah dekat dengan lapangan tempat bermain pasien yang kurang bersih, rentan untuk menjadi sarang kuman penyebab diare, ditambah dengan kondisi dapur serta kamar mandi yang kurang bersih dan tidak terawat, berkembang dengan baik. 4. Konsumsi makanan yang tidak terjamin kebersihannya, serta penggunaan air isi ulang untuk membuat susu penderita juga dapat menjadi salah satu sumber kuman penyebab diare pada penderita. 5. Kondisi fisik anak yang menurun meningkatkan kerentanan terhadap penyakit seperti diare menyebabkan kuman dapat

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics. 16 th ed. Philadelphia: W.B Saunders Company, 2000. p.765-768. 2. Wiku Adisasmito. Faktor Resiko Diare Pada Bayi dan Balita di Indonesia: Systematic Review Penelitian Akademik Bidang Kesehatan Masyarakat. Makara, Kesehatan Juni 2007; 1-10 3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis : Diare Akut. 2010. Jilid 1. p. 58-62. 3. Christopher D, Mathurasn S, Consultants RC, W.B Greenough III, Ronald K, William JK, et al. The Management of Acute Diarrhea in Children: Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy. MMWR 1992; 41 4. Anonymous. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. RSUP Nasional DR.Cipto Mangunkusumo. 2007 5. Diare Pada Anak, Bagaimana Menanganinya? [internet] 2009. Ikatan Dokter Anak Indonesia. [diupdate 4 Maret 2011; diakses 18 Februari 2012]. Diakses dari:

http://www.idai.or.id/kesehatananak/artikel.asp?q=1987415145752 6. Ignatius Sudigbia. Tinjauan Terapi Nutrisi Pada Diare Anak. Dibacakan dalam Pidato Pengukuhan Guru Besar. Semarang: 1994 7. IGN Sanjaya, Sudaryat S, I Ketut NA. Effect of Probiotic Supplementation on Acute Diarrhea in Infants: A Randomized double blind clinical trial. Paediatrica Indonesiana ed July 2007. Vol.47. p.172-177 8. Oliver Fontaine. Departement of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization. Evidence for The Safety and Efficacy of Zinc Supplementation in The Management of Diarrhea. Presenting in Konika XIV 14, Surabaya. Sari Pediatri edisi Juni 2008. Vol.10. hal.14-20 9. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak. 2011. RSUP Sanglah; Denpasar.

39

Lampiran Dokumentasi

40

41

42