REFERAT

NEFROPATI DIABETIK

Pembimbing, dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD

Disusun oleh : Christie Cindy $indha %uliana &ingrum (esi)a Purnamasari +inda %uliandari (40 !!"0! # (40 !!"0!'# (40 !!"0*!# (40 !!"0 #

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA 2013

REFERAT Nefropati Diabetik

LEMBAR PENGESAHAN
&ama : Christie Cindy $indha %uliana &ingrum (esi)a Purnamasari +inda %uliandari Perguruan ,inggi $akultas ,ingkat (udul 1e0erat Bagian Periode /epaniteraan Dia5ukan Pembimbing (40 !!"0! # (40 !!"0!'# ( 40 !!"0*!# (40 !!"0 #

: -ni.ersitas ,arumanagara, (akarta : /edokteran : Program Pendidikan Pro0esi Dokter : &europati Diabetik : 2lmu Penyakit Dalam : 4 &o.ember *0!3 4 !! (anuari *0!4 : *3 Desember *0!3 : dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD

6engetahui dan 6enyetu5ui, Pembimbing Bagian 2lmu Penyakit Dalam 1S-D /-D-S

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "

REFERAT Nefropati Diabetik

dr. Amrita, Sp.PD dr. Bambang Adi Setyoko, Sp. PD

DAFTAR ISI
Daftar Isi((((((((((((((((((((((((((((((((((( () Kata Pengantar((((((((((((((((((((((((((((((( (( #% #"

*ab I Penda+uluan $)$ ,atar *elakang((((((((((((((((((((((((((((()))) #! $)" Epidemiologi(((((()) (((((((((((((((((((((())#*ab II Nefropati Diabetik ")$ Definisi ((((((((((((((((((((((((((((((() ")" Klasifikasi())) ((((((((((((((((((((((((((((((() ")% /ikroalbuminuria(((((()) (((((((((((((((((((((( ")! Faktor Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$! #0 #. #.

Page %

REFERAT Nefropati Diabetik

Resiko((((((((((((((((((((((((((((((( $% ")1 Patofisiologi((()) (((((((((((((((((((((((((((()) ")- 2ambaran Klinik((((((((((((((((((((((((((((()) "% "). Patologi(((((()) (((((((((((((((((((((((((((( ")3 Diagnosis(((((()) (((((((((((((((((((((((((() "")0 Tatalaksana(((((((((((((((((((((((((((((( (()". ")$# Prognosis() (((((((((((((((((((((((((((((((() !$ *ab III Penutup %)$ Kesimpulan(((((((((((((((((((((((((((((( (())) !% "1 $1

Daftar Pustaka(((((((((((((((((((((((((((((((( Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !

REFERAT Nefropati Diabetik

(()) !-

KATA PENGANTAR
Segala pu5i dan syukur penulis pan5atkan kehadirat ,uhan yang 6aha 7sa atas berkah dan karunia8&ya sehingga dapat menyelesaikan pembuatan re0erat yang ber5udul 9Nefropat D a!et ":. 1e0erat ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menempuh u5ian pada kepaniteraan 2lmu Penyakit Dalam 1S-D /udus ,er;u5udnya re0erat ini adalah berkat bantuan dan dorongan berbagai pihak dan dalam kesempatan ini kami ingin menyampaikan u)apan terima kasih kepada : # $r% Ba&!a'( A$ Set)o"o* Sp% PD selaku dokter pembimbing dan +e(e'ap $o"ter +pe+ a, + pe')a" t $a,a& $ RSUD K-$-+ yang telah memberikan pengarahan dalam pembuatan re0erat ini. /ami menyadari bah;a re0erat ini masih 5auh dari kata sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersi0at membangun sehingga kami dapat berkembang lebih baik di kemudian hari.

/udus, *3 Desember *0!3

,im Penyusun

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page 1

REFERAT Nefropati Diabetik

BAB I PENDAHULUAN
1%1 LATAR BELAKANG
&e0ropati Diabetik merupakan komplikasi mikroangiopati pada gin5al dan ditandai adanya proteinuria menetap dimana kerusakan gin5alnya akan ber5alan progresi0 dan akhirnya men)apai gagal gin5al terminal.! Di Amerika dan 7ropa, ne0ropati diabetik merupakan penyebab utama gagal gin5al terminal. Angka ke5adian ne0ropati diabetik pada diabetes melitus tipe ! dan * sebanding, tetapi insiden pada tipe * sering lebih besar daripada tipe ! karena 5umlah pasien diabetes melitus ipe * lebih banyak daripada diabetes melitus tipe !. Di Amerika, ne0ropati diabetik merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi diantara semua komplikasi diabetes melitus, dan penyebab utama kematian tersering adalah karena komplikasi kardio.askular. ! Se)ara 7pidemiologis, ditemukan perbedaan terhadap kerentanan untuk timbulnya ne0ropati diabetik, yang lain dipengaruhi oleh etnis, 5enis kelamin serta umur saat diabetes timbul. ! &e0ropati terkait dengan diabetes tipe * adalah penyebab paling sering stadium akhir penyakit gin5al di Amerika Serikat , 7ropa , dan (epang . Di Amerika Serikat , ke5adian ne0ropati diabetik telah meningkat sebesar !<0 persen dalam !0 tahun terakhir , tren 5uga terlihat di 7urope. Di Amerika -tara , 40 persen dari pasien yang memulai dialisis pada tahun !==' telah ne0ropati diabetik . Di antara pasien yang membutuhkan dialisis , orang8orang dengan diabetes memiliki tingkat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page -

REFERAT Nefropati Diabetik

kematian ** persen lebih tinggi pada satu tahun dan tingkat kematian !< persen lebih tinggi pada lima tahun dibandingkan pasien tanpa diabetes .< ,anda pertama dari keterlibatan gin5al pada pasien dengan diabetes tipe * yang paling sering mikroalbuminuria ( ekskresi urin albumin , *0 sampai *00 mg per menit dalam sampel urin semalam # , yang diklasi0ikasikan sebagai ne0ropati baru 5adi ( ,abel ! # 6ikroalbuminuria mempengaruhi *0 sampai 40 persen pasien !0 sampai !< tahun setelah timbulnya diabetes . Progresi ke ma)roalbuminuria ( ekskresi albumin urin , > *00 mg per menit # , atau ne0ropati terang8terangan , ter5adi pada *0 sampai 40 persen pasien selama periode !< sampai *0 tahun setelah timbulnya diabetes . Setelah ma)roalbuminuria hadir , kreatinin menurun pada tingkat yang ber.ariasi dari pasien ke pasien , pengurangan rata8rata adalah !0 sampai !* ml per menit per tahun pada pasien yang tidak diobati .?ipertensi dan proteinuria dapat memper)epat penurunan la5u 0iltrasi glomerulus dan kema5uan untuk men5adi stadium akhir penyakit gin5al .<

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page .

REFERAT Nefropati Diabetik

1%2 EPIDEMIOLOGI
2nsidens kumulati0 mikroalbuminuria pada pasien D6 tipe ! adalah !*. @ berdasarkan 7uropean Diabetes (7-1AD2AB# Prospective Complications Study Group selama lebih dari ",3 tahun dan hampir 33@ pada follow-up selama !' tahun pada penelitian di Denmark. Pada pasien dengan D6 tipe *, insidens mikroalbuminuria adalah *@ per tahun dan pre.alensi selama !0 tahun setelah diagnosis adalah *<@ di -./. Prospe)ti.e Diabetes Study (-/PDS#. Proteinuria ter5adi pada !<840@ dari pasien dengan D6 tipe !, dengan pun)ak insidens sekitar !<8*0 tahun dari pasien diabetes. Pada pasien dengan D6 tipe *, pre.alensi sangat berubah8ubah, berkisar antara < sampai *0@%.*10 &e0ropati diabetik lebih umum di antara orang A0rika8Amerika, Asia, dan Amerika asli daripada orang /aukasia. Di antara pasien yang memulai renal replacement therapy, insidens ne0ropati diabetik dua kali lipat dari tahun !==!8*00!. 1ata8rata peningkatan men5adi semakin menurun, mungkin karena pemakaian pada praktek klinis berma)am8 ma)am langkah yang berperan pada diagnosis a;al dan pen)egahan ne0ropati diabetik, yang dengan )ara demikian menurunkan perkembangan penyakit gin5al yang ter5adi. Bagaimanapun, pelaksanaan langkah8langkah ini 5auh diba;ah tu5uan yang diharapkan. 4 Penelitian di 2nggris membuktikan bah;a pada orang Asia 5umlah penderita ne0ropati diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. ?al ini disebabkan karena penderita diabetes melitus tipe * orang Asia ter5adi pada umur yang relati0 lebih muda sehingga berkesempatan mengalami ne0ropati diabetik lebih besar. Di ,hailand pre.alensi ne0ropati diabetik dilaporkan sebesar *=,4@, di $ilipina sebesar *0,'@, sedang di ?ongkong !3,!@. Di 2ndonesia terdapat angka yang ber.ariasi dari *,0@ sampai 3=,3@..

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page 3

REFERAT Nefropati Diabetik

BAB II NEFROPATI DIABETIK

2%1 DEFINISI
Pada umumnya, ne0ropati diabetik dide0inisikan sebagai sindrom klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mgB*4 5am atau >*00 igBmenit# pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun ;aktu 3 sampai bulan. !

2%2 KLASIFIKASI
Per5alanan penyakit serta kelainan gin5al pada penyakit diabetes melitus lebih banyak dipela5ari pada diabetes melitus tipe ! daripada diabetes melitus tipe *, dan oleh 6ogensen dibagi men5adi < tahapan (,abel !#.! ,abel !. ,ahapan &e0ropati Diabetik oleh 6ogensen ,ahap ! /ondisi Cinial ?ipertro0i ?iper0ungsi * 3 /elainan struktur 6ikroalbuminuria persisten 4 6akroalbuminuria Proteinuria & *0 4 B& 6ungkin re.ersibel *00 B & 6ungkin re.ersibel 6ungkin bisa stabilisasi < -remia ,inggiBrendah /esintasan mgBmenit >*00 mgBmenit A71 & LFG ,D & Prognosis 1e.ersibel

1endah

?ipertensi

>!0mlBmenit ?ipertensi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page 0

REFERAT Nefropati Diabetik

* tahun D tahun <0@ Ta/ap 1% Sta$ -& H pertrof 0 H perf-'(+ 1 Pada stadium ini ukuran glomerulus dan gin5al bertambah, sedangkan

mikroalbuminuria dapat ada tapi belum menetap dan akan membaik dengan terapi insulin. /e)epatan 0iltrasi glomerulus meninggi dan masih bersi0at re.ersible dengan pengendalian kelainan metabolik. ! Ta/ap 2% Ke,a 'a' Str-"t-r 1 Se)ara klinis belum tampak kelainan yang berarti, la5u 0iltrasi glomerulus tetap meningkat, ekskresi albumin dalam urin dan tekanan darah normal. ,erdapat perubahan histologis a;al berupa penebalan membrana basalis yang tidak spesi0ik. ,erdapat pula peningkatan .olume mesangium 0raksional ( dengan pengingkatan matriks mesangium#.! Ta/ap 3% M "roa,!-& '-r a Per+ +te'1 Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria atau ne0ropati insipien. +a5u 0iltrasi glomerulus meningkat atau dapat menurun sampai dera5at normal. +a5u ekskresi albumin dalam urin adalah *0 4 *00 igBmenit (30 4 300 mgB*4 5am#. ,ekanan darah mulai meningkat. Se)ara histologis, didapatkan peningkatan ketebalan membrana basalis dan .olume mensangium 0raksional dalam glomerulus.! Ta/ap .% Ma"roa,!-& '-r a 0 Prote '-r a 1 6erupakan tahap ne0ropati yang sudah lan5ut. Perubahan histologis lebih 5elas, 5uga timbul hipertensi pada sebagian besar pasien. Sindroma ne0rotik sering ditemukan pada tahap ini. +a5u 0iltrasi glomerulus menurun, sekitar !0 mlBtahun dan ke)epatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan darah. Ditandai dengan timbulnya proteinuria Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $#

REFERAT Nefropati Diabetik

menetap. !,* Ta/ap 2% Ure& a Pada stadium ini, penderita memerlukan terapi pengganti berupa hemodialisis , CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis # atau ,ransplantasi Cin5al. !

2% 3 MIKROALBUMINURIA
6ikroalbuminuria umunya dide0inisikan sebagai ekskresi albumin lebih dari 30 mg per hari dan dianggap sebagai prediktor penting untuk timbulnya ne0ropatik diabetik (,abel *#.International Society of Nephrology (2S&# mengan5urkan penggunaan perbandingan albumin 4 kreatinin (albumin creatinine ratio - AC1# untuk kuanti0ikasi proteinuria serta sebagai sarana 0ollo;8up. !

,abel *. +a5u 7kskresi Albumin -rin /ondisi +a5u 7kskresi Albumin -rin *4 5am (mgBhari# &ormoalbuminuria 6ikroalbuminuria 6akroalbuminuria E30 30 4 300 >300 Se;aktu (gB menit# E *0 *0 4 *00 >*00 Perbandingan Albumin /reatinin (Bmg# E30 30 4 300 (*==# >300 -rin8

Perlu diingat bah;a banyak penyebab mikroalbuminuria di samping diabetes. Beberapa penyebab proteinuria lain yang 5uga sering ditemukan adalah tekanan darah tinggi, serta usia lan5ut. Selain itu, kehamilan, asupan protein yang sangat tinggi, stress, in0eksi sistemik atau saluran kemih, dekompensasi metabolik akut, demam, akti.itas berat dan gagal 5antung dapat meningkatkan la5u ekskresi albumin urin. #.! Diagnosis ditegakkan 5ika * dari 3 pemeriksaan berturut8turut dalam 3 bulan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $$

REFERAT Nefropati Diabetik

menun5ukkan adanya mikroalbuminuria (Cambar !#. !

Urinalisis rutin untuk deteksi protein negatif positif

Tes untuk mikroalbumin 4%#5%## mg6+ari7

Nefropati yang :elas) Tentukan :umla+ ekskresi protein) /emulai terapi)

'ika tes mikroalbumin positif8 ulang "9 dalam % bulan

'ika " dari % positif8 diagnosis mikroalbuminuria ditegakkan

/emulai terapi

2ambar $) Penapisan untuk mikroalbuminuria) 4Disadur dari DeFron;o) Diabeti< Nep+ropat+y8 ADA8 "##!7 S"r ' '( M "roa,!-& 'e& a1 Diketahuinya perubahan a;al pada gin5al dapat meningkatkan kemungkinan untuk men)egah perkembangan dari stadium insipient men5adi ke ne0ropati stadium lan5ut . Pemeriksaan urine dipsti)k rutin harus dilakukan pada saat diagnosis. (ika tes ini positi0 untuk protein , analisis sampel urin *4 5am direkomendasikan untuk kuanti0ikasi ekskresi protein urin. /arena tes dipsti)k negati0 untuk protein tidak mengesampingkan mikroalbuminuria , metode yang lebih sensiti0 harus digunakan ( misalnya , tes 6i)ral atau Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $"

REFERAT Nefropati Diabetik

radioimmunoassay untuk albumin # dan berulang setiap tahun , 5ika hasilnya negati0 . (ika hasilnya positi0 , mikroalbuminuria dapat dikon0irmasi dan dihitung dengan mengukur rasio albumin kreatinin dalam sampel urin pagi atau dengan mengukur la5u ekskresi albumin dalam *4 5am atau urin semalam sampel . Sampel semalam dapat digunakan untuk membedakan proteinuria yang benar dari mikroalbuminuria postural atau berolahraga , yang umum pada pasien muda . 6ikroalbuminuria terisolasi atau ma)roalbuminuria biasanya menun5ukkan adanya ne0ropati diabetik , tetapi 5uga menun5ukkan adanya kelainan lain pada urine menun5ukkan penyakit gin5al lain .< Skrining untuk dan pemantauan latar belakang atau retinopati proli0erati0 sangat penting pada semua pasien dengan abnormalities urine. (ika retinopati hadir , albuminuria dapat dikaitkan dengan ne0ropati diabetes , 5ika tidak ada bukti dari retinopati , harus men)ari penyebab lain dari albuminuria.<

Ada beberapa kondisi yang berhubungan dengan mikroalbuminuria, antara lain :

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $%

REFERAT Nefropati Diabetik

!# 6ikroangiopati diabetik F *# Penyakit kardio.askular F 3# ?ipertensi F 4# ?iperlipidemia. /arena itu 5ika ditemukan mikroalbuminuria, maka perlu dilakukan pemeriksaan8 pemeriksaan lan5utan lain (Cambar *#. * Pantau kreatinin serum Periksa adanya retinopati retinopati =ari penyebab lain kelainan gin:al

Periksa adanya penyakit :antung iskemik

mikroalbuminuri a

Periksa adanya penyakit pembulu+ dara+ perifer

Periksa dan obati +ipertensi se<ara agresif

Periksa profil lemak

Perketat kendali gula dara+

top merokok

2ambar ") Pemeriksaan lan:utan untuk mikroalbuminuria

2%. FAKTOR RESIKO

,idak semua pasien D6 tipe 2 dan 22 berakhir dengan &e0ropati Diabetika. Dari studi ilmiah per5alanan penyakit ditemukan beberapa 0aktor resiko antara lain: !. ?ipertensi dan prediposisi genetika *. /epekaan (susceptibility# &e0ropati Diabetika Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $!

REFERAT Nefropati Diabetik

a. Antigen ?+A (human leukosit antigen# Beberapa penelitian menemukan hubungan $aktor genetika tipe antigen ?+A dengan ke5adian &e0ropati Diabetik. /elompok penderita diabetes dengan ne0ropati lebih sering mempunyai Ag tipe ?+A8B= b. Clukose trasporter (C+-,# Setiap penderita D6 yang mempunyai C+-, !8< mempunyai potensi untuk mendapat &e0ropati Diabetik. 3. ?iperglikemia 4. /onsumsi protein he;ani <.?iper0iltrasi .+ama nya diabetes ETIOLOGI Penyebab pasti dari ne0ropati diabetik tidak diketahui, tetapi berbagai mekanisme yang didalilkan adalah hiperglikemia (menyebabkan hiper0iltrasi dan )edera gin5al # , produk glikosilasi )anggih , dan akti.asi sitokin .!4 ?iperglikemia meningkatkan ekspresi trans0orming gro;th 0a)tor 8 beta ( ,C$ 8 beta # dalam glomeruli dan protein matriks khusus dirangsang oleh sitokin ini . ,C$ 8 beta dan 0aktor pertumbuhan endotel .askular ( G7C$ # dapat berkontribusi pada hipertro0i selular , meningkatkan sintesis kolagen , dan perubahan .askular diamati pada orang dengan ne0ropati diabetes . ?iperglikemia 5uga dapat mengakti0kan protein kinase C , yang dapat berkontribusi untuk gin5al penyakit dan komplikasi .askular lainnya dari diabetes .!4 $aktor genetik bahkan keluarga atau mungkin 5uga memainkan peran . /elompok etnis tertentu , terutama orang Amerika A0rika , orang8orang asal ?ispanik , dan 2ndian Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $1

REFERAT Nefropati Diabetik

Amerika , mungkin sangat dibuang ke penyakit gin5al sebagai komplikasi diabetes .!4 ,elah dikemukakan bah;a ke)enderungan genetik untuk diabetes yang begitu sering ter5adi di masyarakat Barat , dan bahkan lebih sehingga dalam minoritas , men)erminkan 0akta bah;a , di masa lalu , resistensi insulin diberikan man0aat kelangsungan hidup ( yang disebut hemat genotipe hipotesis .!4

2%2 PATOFISIOLOGI
D6 tipe 22 memiliki patogenesis yang lebih ber.ariasi. Penderita sering didiagnosis sudah dengan mikroalbuminuria yang disebabkan karena keterlambatan diagnosis dan 0aktor lain yang mempengaruhi ekskresi protein. Sebagian ke)il penderita dengan

mikroalbuminuria akan berkembang men5adi penyakit gin5al tahap lan5ut. ,anpa inter.ensi, sebanyak 30@ penderita akan berkembang men5adi ne0ropati dengan proteinuria yang nyata, dan setelah *0 tahun mengalami ne0ropati, sekitar *0@ akan berkembang men5adi penyakit gin5al tahap akhir. Diabetes yang lama menyebabkan perubahan pada pembuluh darah ke)il yang dapat menyebabkan kerusakan gin5al dimana kerusakan gin5al tersebut dapat menyebabkan kegagalan gin5al yang berat. /erusakan gin5al dapat dimulai se5ak tahun pertama setelah terdiagnosis menderita D6 tipe 2 dan dapat ditemukan pada saat terdiagnosis D6 tipe 22. &amun diperlukan ;aktu sekitar <8!0 tahun untuk men5adi masalah kerusakan gin5al yang bermakna.!!,!*

Peningkatan glukosa yang menahun (glukotoksisitas# pada penderita yang mempunyai predisposisi genetik merupakan 0aktor80aktor utama ditambah 0aktor lainnya dapat menimbulkan ne0ropati. Clukotoksisitas terhadap basal membran dapat melalui * Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $-

REFERAT Nefropati Diabetik

5alur: a. Alur metabolik (metaboli) path;ay#: $aktor metabolik dia;ali dengan hiperglikemia, glukosa dapat bereaksi se)ara proses non enHimatik dengan asam amino bebas menghasilkan AC7Is

(ad.an)e gly)osilation end8produ)ts#. Peningkatan AC7Is akan menimbulkan kerusakan pada glomerulus gin5al. ,er5adi 5uga akselerasi 5alur poliol, dan akti.asi protein kinase C. Pada alur poliol (polyol path;ay# ter5adi peningkatan sorbitol dalam 5aringan akibat meningkatnya reduksi glukosa oleh akti.itas enHim aldose reduktase. Peningkatan sorbitol akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas membran basal.

Cambar *.<.! 6ekanisme polyol path;ays

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $.

REFERAT Nefropati Diabetik

Cambar *.<.* 6ekanisme AC7 Path;ay

Cambar *.<.3 6ekanisme Protein /inase8C

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $3

REFERAT Nefropati Diabetik

Cambar *.<.4 6ekanisme ?eJoJamine Path;ay b.Alur ?emodinamik: Cangguan hemodinamik sistemik dan renal pada penderita D6 ter5adi akibat

glukotoksisitas yang menimbulkan kelainan pada sel endotel pembuluh darah. $aktor hemodinamik dia;ali degan peningkatan hormon .asoakti0 seperti angiotensin 22. angiotensin 22 5uga berperan dalam per5alanan &D. Angiotensin 22 berperan baik se)ara hemodinamik maupun non8hemodinamik. Peranan tersebut antara lain merangsang .asokontriksi sistemik, meningkatkan tahanan kapiler arteriol glomerulus, pengurangan luas permukaan 0iltrasi, stimulasi protein matriks ekstra selular, serta stimulasi )hemokines yang bersi0at 0ibrogenik. ?ipotesis ini didukung dengan meningkatnya kadar prorenin, akti.itas 0aktor .on Killebrand dan trombomodulin sebagai penanda ter5adinya gangguan endotel kapiler. ?al ini 5uga yang dapat men5elaskan mengapa pada penderita dengan mikroalbuminuria persisten, terutama pada D6 tipe *, lebih banyak ter5adi kematian akibat kardio.askular dari pada akibat CC,. Peran hipertensi dalam patogenesis diabetik kidney disease masih kontro.ersial, terutama pada penderita D6 tipe * dimana pada penderita ini hipertensi dapat di5umpai pada a;al malahan sebelum diagnosis diabetes ditegakkan.

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page $0

REFERAT Nefropati Diabetik

?ipotesis mengatakan bah;a hipertensi tidak berhubungan langsung dengan ter5adinya ne0ropati tetapi memper)epat progesi.itas ke arah CC, pada penderita yang sudah mengalami diabetik kidney disease. Dari kedua 0aktor diatas maka akan ter5adi peningkatan ,C$ beta yang akan menyebabkan proteinuria melalui peningkatan permeabilitas .askuler. ,C$ beta 5uga akan meningkatkan akumulasi ektra)eluler matrik yang berperan dalam ter5adinya &D. Sampai saat ini, hiper0iltrasi masih dianggap sebagai a;al dari mekanisme patogenik dalam la5u kerusakan gin5al. Penelitian Brenner,dkk. menun5ukkan bah;a saat 5umlah ne0ron mengalami pengurangan yang berkelan5utan, 0iltrasi glomerulus dari ne0ron yang masih sehat akan meningkat sebagai bentuk kompensasi. ?iper0iltrasi yang ter5adi pada sisa ne0ron yang sehat lama 4 kelamaan akan menyebabkan sklerosis dari ne0ron tersebut.! 6ekanisme ter5adinya peningkatan la5u 0iltrasi glomerulus pada ne0ropati diabetik ini masih 5elas benar, tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol a0eren oleh e0ek yang tergantung glukosa, yang diperantai hormon .asoakti0, 2C$8!, &itri) AJide, prostaglandin dan glukagon. 70ek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan hipertro0i sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta produksi ,C$8B yang diperantai oleh akti.asi protein kinase8C (P/C# yang termasuk dalam serine8threonin kinase yang memiliki 0ungsi pada .askular seperti kontraktilitas, aliran darah, proli0erasi sel dan permeabilitas kapiler.! ?iperglikemi kronik dapat menyebabkan ter5adinya glikasi nonenHimatik asam amino dan protein (reaksi 6allard dan Bro;ning#. Pada a;alnya, glukosa akan mengikat residu amino se)ara non8enHimatik men5adi basa S)hi00 glikasi, lalu ter5adi penyusunan ulang untuk men)apai bentuk yang lebih stabil tetapi masih re.ersible dan disebut sebagai Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "#

REFERAT Nefropati Diabetik

produk amadori. ! (ika proses ini berlan5ut terus, akan terbentuk Ad.an)ed Cly)ation 7nd Produ)ts (AC7s# yang ire.ersibel. AC7s diperkirakan men5adi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi molekul adhesi yang berperan dalam penarikan sel8sel mononu)lear, 5uga pada ter5adinya hipertro0i sel, sintesa matriks ekstraseluler serta inhibisi sintesis nitri) oJide. Proses ini akan terus berlan5ut sampai ter5adi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul serta 0ibrosis tubulointerstitial sesuai dengan tahap8tahap mogensen, ! ,abel *.<.! Peranan Angiotensin 22 dalam &e0ropati Diabetik !0

?ipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan gin5al, 5uga akan mendorong terbentuknya sklerosis pada gin5al pasien diabetes. Penelitian pada he;an diabetes menun5ukkan adanya .asokontriksi arteriol sebagai akibat kelainan

renninBangiotensin system. Diperkirakan bah;a hipertensi pada diabetes terutama disebabkan oleh spasme arteriol e0eren intrarenal atau intraglomerulus. ! Se)ara ringkas, 0aktor80aktor etiologis timbulnya penyakit gin5al diabetik adalah: ! /urang terkendalinya kadar gula darah (CDP >!408! 0 mgBdlF A!C >"8'@# $a)tor genetis

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "$

REFERAT Nefropati Diabetik

/elainan hemodinamik (peningkatan aliran darah dan la5u 0iltrasi glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus# ?ipertensi sistemik Sindrom resistensi insulin (sindrom metaboli)# /eradangan Perubahan permeabilitas pembuluh darah Asupan protein berlebih Cangguan metaboli) (kelainan metabolism polyol, pembentukan AC7s, peningkatan produksi sitokin# Pelepasan gro;th 0a)tors /elainan metabolism karbohidratBlemakBprotein /elainan stru)tural hipertro0i glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan membrane basalin glomerulus# Cangguan ion pumps (peningkatan &aD8?D pump dan penurunan Ca*D8 A,Pase pump# ?iperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia# Akti.asi protein kinase

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page ""

REFERAT Nefropati Diabetik

metabolik metabolik

genetik

+emodinamik

glukosa

Protein kinase =b

>ormone vasoaktif 4mis) Angitensin II8 endotelin7 itokin

Aliran6tekana n

Advan<e d gly<ation

Transformi ng gro?t+ fa<tor b

@as<ular endot+elial gro?t+ fa<tor Permeabilitas pembulu+ dara+

E9tra<ellula r matri9 4E=/7 <ross5 linking L

E=/

Penimbunan ECM

Proteinuri a

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "%

REFERAT Nefropati Diabetik

Cambar *.<.< Pathogenesis ne0ropati diabetik

2%3 GAMBARAN KLINIK

Progresi0itas kelainan gin5al pada diabetes militus tipe 2 (2DD6# dapat dibedakan dalam < tahap: !,* !. Stadium 2 ( yperfiltration- ypertropy Stage# Se)ara klinik pada tahap ini akan di5umpai: ?iper0iltrasi: meningkatnya la5u 0iltrasi glomerules men)apai *08<0@ diatas niali normal menurut usia. ?ipertro0i gin5al, yang dapat dilihat melaui 0oto sinar J. Clukosuria disertai poliuria. 6ikroalbuminuria lebih dari *0 dan kurang dari *00 ugBmin.

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "!

REFERAT Nefropati Diabetik

*. Stadium 22 (Silent Stage# Ditandai dengan: 6ikroalbuminuria normal atau mendekati normal (E*0ugBmin#. Sebagian penderita menun5ukan penurunan la5u 0iltrasi glomerulus ke normal. A;al kerusakan struktur gin5al

3. Stadium 222 (Incipient Nephropathy Stage# Stadium ini ditandai dengan: A;alnya di5umpai hiper0iltrasi yang menetap yang selan5utnya mulai menurun 6ikroalbuminuria *0 sampai *00ugBmin yang setara dengan eksresi protein 308 300mgB*45. A;al ?ipertensi.

4. Stadium 2G (!vert Nephroathy Stage# Stadium ini ditandai dengan: Proteinuria menetap(>0,<grB*45#. ?ipertensi Penurunan la5u 0iltrasi glomerulus.

<. Stadium G ("nd Stage #enal $ailure# Pada stadium ini la5u 0iltrasi glomerulus sudah mendekati nol dan di5umpai

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "1

REFERAT Nefropati Diabetik

0ibrosis gin5al.1ata8rata dibutuhkan ;aktu!<8!" tahun untuk sampai pada stadium 2G dan <8"tahun kemudian akan sampai stadium G. Ada perbedaan gambaran klinik dan pato0isiologi &e0ropati Diabetika antara diabetes mellitus tipe 2 (2DD6# dan tipe 22 (&2DD6#. 6ikroalbuminuria seringkali di5umpai pada &2DD6 saat diagnosis ditegakkan dan keadaan ini serigkali re.ersibel dengan perbaikan status metaboliknya. Adanya mikroalbuminuria pada D6 tipe 22 merupakan prognosis yang buruk.

2%4 PATOLOGI
Se)ara histologis, gambaran utama yang tampak adalah penebalan membrane basalis , ekspansi mesangium (berupa akumulasi matriks ektraselulerF penimbunan kolagen tipe 2G, laminin dan 0ibronekstin# yang kemudian akan menimbulkan glomerulosklerosis noduler dan atau di0us, hyalinosis arteriolar, a0eren dan e0eren, serta 0ibrosis tubul interstisial. * /arakteristik ne0ropati diabetik : * Peningkatan material matriks mesangium Penebalan membrane basalis glomerulus ?ialinosis arteriol a0eren dan e0eren Penebalan membrane basalis tubulus Atro0i tubulus $ibrosis interstisial

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "-

REFERAT Nefropati Diabetik

2ambar ").)$ Ele<tron mi<rograp+ of t+e glomerulus from a patient ?it+ diabetes8 s+o?ing basement membrane t+i<kening 42*/7 and mesangial e9pansion ?it+ e9tra<ellular matri9 a<<umulation 4/E 7)

2%5 DIAGNOSIS Atas dasar penelitian kasus8kasus di Surabaya, maka berdasarkan .isibilitas, diagnosis, mani0estasi klinik, dan prognosis, telah dibuat )riteria diagnosis klasi0ikasi &e0ropati Diabetika tahun !='3 yang praktis dan sederhana. Diagnosis &e0ropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi persyaratan seperti di ba;ah ini:",!0 D6 1etinopati Diabetika Proteinuri yang presisten selama *J pemeriksaan inter.al * minggu tanpa penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria !J pemeriksaan plus kadar kreatinin serum >*,<mgBdl

Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada:",!0 !. Anamnesis Dari anamnesis kita dapatkan ge5ala8ge5ala khas maupun keluhan tidak khas dari ge5ala penyakit diabetes. /eluhan khas berupa poliuri, polidipsi, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page ".

REFERAT Nefropati Diabetik

polipagi, penurunan berat badan. /eluhan tidak khas berupa: kesemutan, luka sukar sembuh, gatal8gatal pada kulit, ginekomastia, impotens.

*. Pemeriksaan $isik a. Pemeriksaan 6ata Pada &e0ropati Diabetika didapatkan kelainan pada retina yang merupakan tanda retinopati yang spesi0ik dengan pemeriksaan $unduskopi, berupa : Abstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dalam kapiler retina. 6ikroaneusisma, berupa ton5olan dinding kapiler, terutama daerah kapiler .ena. 7ksudat berupa : a#. ?ard eJudate. Ber;arna kuning, karena eksudasi plasma yang lama. b#. Cotton ;ool pat)hes. o Ber;arna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan iskhemia retina. 3.Shunt artesi8.ena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena obstruksi kapiler. 4. Perdarahan bintik atau perdarahan ber)ak, akibat gangguan permeabilitas mikroaneurisma atau pe)ahnya kapiler. <. &eo.askularisasi Bila penderita 5atuh pada stadium end stage (stadium 2G8G# atau C1$ end stage, didapatkan perubahan pada : Cor M )ardiomegali Pulmo M oedem pulmo Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "3

REFERAT Nefropati Diabetik

2%6 TATALAKSANA
7.aluasi. Pada saat diagnosa diabetes mellitus ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan 0ungsi gin5al 5uga harus diperiksa, demikian pula saat pasien sudah men5alani pengobatan rutin. Pemantauan yang dian5urkan oleh ADA adalah pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens kreatinin. -ntuk mempermudah e.aluasi, &/$ mengan5urkan perhitungan perhitungan la5u 0iltrasi glomerulus dengan menggunakan rumus dari Co)kro0t8Cault yaitu: * /lirens kreatininN (!408umur# J berat badan "* J kreatinin serum Oglomerular 0iltration rateBla5u 0iltrasi glomerulus (C$1# dalam mlBmenitB!,"3m Sebagian besar kasus proteinuria yang timbul pada pasien diabetes adalah diabetik ne0ropati. ,etapi harus disadari bah;a ada kasus tertentu yang memerlukan e.aluasi lebih lan5ut, terutama 5ika ada gambaran klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium yang mengarah kepada penyakit glomerulus non diabetik (hematuria makroskopik, )ast sel darah merah dll#, atau kalau timbul aHotemia bermakna dengan proteinuria dera5at sangat rendah, tidak ditemukan retinopati (terutama pada diabetes mellitus tipe !#, atau pada kasus proteinuria yang timbul sangat mendadak serta tidak malalui tahapan perkembangan ne0ropati. Pada kasus seperti ini, dian5urkan pemeriksaan melalui biopsy gin5al (gambar 4# * J (0,'< untuk ;anita#

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page "0

REFERAT Nefropati Diabetik

Proteinuri pada Diabetik

ingkirkan Infeksi aluran Kemi+ edimen urin F <ast eritrosit8 leukosit >itung proteinuria kualitatif U 2 gin:al 'ika diduga glomerulonefritis8 serologi AN=A8 antibodi DNA8 =%8 =!
Nefropati diabetik yang Ak+asB D/ tipe $ C $# ta+un Retinopati /ikroalbuminuria sebelumnya 4D7 Tak ada +ematuria mi<ros<opik Tidak ada eritrosit U 2 normal Proteinuri yang tidak Ak+asB D/ tipe $ E $# ta+un Tak ada retinopati Proteinuria 4 Nefrotik 7 tanpa melalui mikroalbuminuria dulu >ematuria makroskopik =ast eritrosit Tidak Ak+asB A;otemia dengan proteinuria E $g6+r Nekrosis papiler 4 piuria8 +ematuria7 Tuberkuloasis 4piuria8 +ematuria 7 Penyakit renovaskular 4penyakit vas<ular obstruksi lain 7

Tak perlu biopsy gin:al

*iopsi gin:al

Tak perlu biopsy gin:al

2ambar !) Patogenesis nefropati diabetik) 4Disadur dari =ooper8 2ilbert REF Terap % ,atalaksana ne0ropati diabetik tergantung pada tahapan tahapan apakah masih Pat+ogenesis8 Prevention8 and Treatment of Diabeti< Nep+ropat+y8 "##%7 normoalbuminuria, sudah ter5adi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria, tetapi pada prinsipnya, pendekatan untuk tatalaksana ne0ropati diabetik adalah melalui : * !. Pengendalian gula darah ( olahraga, diet, obat antidiabetes# *. Pengendalian tekanan darah ( diet rendah garam, obat antihipertensi # Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %#

REFERAT Nefropati Diabetik

3. Perbaikan 0ungsi gin5al (diet rendah protein, pemberian angiotensin re)eptor blo)ker (AC782# dan atau angiotensin re)eptor blo)ker (A1B# 4. Pengendalian 0a)tor 0a)tor ko8morbiditas lain (pengendalian kadar lemak, mengurangi obesitas,dll# ,erapi non 0armakologi ne0ropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet, menghentikan merokok, serta membatasi konsumsi al)ohol. Alah raga rutin yang dian5urkan ADA adalah ber5alan 38< kmBhari dengan ke)epatan sekitar !08!* menitBkm, 4 sampai < kali seminggu. Pembatasan asupan garam adalah 48< gBhari ( atau '8 '< mePBhari # serta asupan protein hingga 0,' gBkgBberat badan idealBhari. * Ko'tro, (,)7e& 7 ?iperglikemia merupakan 0aktor risiko untuk ne0ropati diabetik , dan pada pasien dengan ne0ropati o.ert , tingkat rata8rata ?bA!) berkorelasi dengan hilangnya 0ungsi gin5al. ,he -nited /ingdom Prospe)ti.e Diabetes Study menun5ukkan bah;a kontrol intensi0 glukosa darah dengan sul0onilurea atau insulin mengurangi risiko ne0ropati diabetes dan komplikasi mikro.askuler lainnya , komplikasi meskipun tidak makro.askular , pada pasien dengan diabetes tipe * . Dalam penelitian se)ara a)ak yang dilakukan di (epang , kontrol intensi0 diabetes tipe * dengan tiga atau lebih suntikan insulin per hari menghasilkan tingkat lebih rendah dari ne0ropati baru atau progresi0 selama periode enam tahun dibanding terapi kon.ensional dengan satu atau dua suntikan per hari ( "," persen .s *' persen # .< Dalam subkelompok peserta di -nited /ingdom Prospe)ti.e Diabetes Study pada pasien yang kelebihan berat badan ( dide0inisikan sebagai > !*0 persen dari berat badan ideal# , e0ek dari met0ormin biguanide dalam mengurangi risiko gagal gin5al adalah serupa dengan yang hipoglikemik lainnya , tetapi met0ormin mengakibatkan risiko signi0ikan lebih Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %$

REFERAT Nefropati Diabetik

rendah ter5adinya in0ark miokard daripada agen lain . &amun, met0ormin tidak boleh digunakan untuk menurunkan kadar glukosa ketika 0ungsi gin5al terganggu ( kadar serum kreatinin , Q !,< mg per desiliter R !33 umol per liter S pada pria dan Q !,4 mg per desiliter R !*4 umol per liter S pada ;anita # atau ketika kreatinin tidak normal , karena peningkatan terkait dalam risiko asidosis laktat .< Ko'tro, Te"a'a' Dara/ ,iga puluh persen pasien dengan diabetes tipe * mengalami hipertensi pada saat diagnosis diabetes , ketika ne0ropati berkembang , hampir "0 persen memiliki tekanan darah tinggi . Penyakit pembuluh darah gin5al memberikan kontribusi untuk hipertensi pada *0 persen pasien dengan diabetes tipe * dan pada sampai dengan 40 persen dari mereka dengan ne0ropati o.ert . ,ekanan darah tinggi memper)epat peningkatan progresi0 kadar albumin pada pasien dengan diabetes tipe * yang memiliki kadar albumin a;alnya normal dan memper)epat hilangnya 0ungsi gin5al pada pasien dengan ne0ropati o.ert . /edua e0ek di)egah atau dibatasi oleh terapi antihipertensi .< Agen yang menghambat sistem renin 8angiotensin tampaknya sangat e0ekti0 dalam mengurangi risiko pengembangan atau perkembangan ne0ropati o.ert . Penelitian ?eart Aut)omes Pre.ention 7.aluation (?AP7# menun5ukkan bah;a pada tekanan darah yang sama , sebuah angiotensin 8)on.erting 8 enHyme ( AC7 # inhibitor mengakibatkan penurunan *4 persen lebih besar dalam tingkat pengembangan men5adi ne0ropati o.ert daripada plasebo pada pasien dengan diabetes * dan normoalbuminuria atau mikroalbuminuria . Dalam irbesartan Diabetes &e0ropati ,rial pada pasien dengan Diabetes ,ipe * dan 6ikroalbuminuria, pengobatan dengan irbesartan pada dosis 300 mg per hari menurunkan tingkat ekskresi albumin urin sebesar 3' persen dari base line , dan , selama Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %"

REFERAT Nefropati Diabetik

periode 0ollo;8up tiga tahun , mengurangi risiko pengembangan ma)roalbuminuria sebesar "0 persen dibandingkan dengan plasebo .< 7nam per)obaan ke)il , yang melibatkan total 3<* pasien dengan diabetes tipe * dan ne0ropati o.ert , menun5ukkan bah;a inhibitor AC7 lebih e0ekti0 dibandingkan obat antihipertensi lain (angiotensin 22 antagonis reseptor tidak termasuk# dalam mengurangi proteinuria . &amun, enam penelitian tidak memiliki kekuatan statistik yang )ukup untuk mendeteksi e0ek pada penurunan la5u 0iltrasi glomerulus . Pengurangan 7ndpoint di &2DD6 dengan Antagonist +osartan studi Angiotensin 22 menun5ukkan bah;a 5ika dibandingkan dengan pengobatan kon.ensional sa5a (yaitu , pengobatan tanpa inhibitor AC7 # , losartan dikombinasikan dengan pengobatan kon.ensional menurunkan tingkat ekskresi protein urin sebesar 3< persen dan mengurangi risiko stadium akhir penyakit gin5al sebesar *' persen . Dalam irbesartan Diabetes &e0ropati ,rial, risiko akhir peningkatan kadar serum kreatinin dua kali lipat, timbulnya stadium akhir penyakit gin5al , atau kematian dari setiap penyebab adalah *0 persen lebih rendah pada pasien yang diobati dengan irbesartan dari pada mereka yang diobati dengan terapi kon.ensional dan *3 persen lebih rendah dibandingkan mereka yang diobati dengan amlodipine . Studi ini 5uga menun5ukkan penurunan dalam tingkat gagal 5antung dengan angiotensin 22 antagonis tetapi tidak ada perbedaan dalam tingkat keseluruhan kematian atau tingkat kematian akibat kardio.askuler .< ?iperkalemia adalah risiko dari penggunaan antagonis dari sistem renin 8angiotensin , namun data yang diperoleh dari u5i klinis yang besar menun5ukkan bah;a risiko ter5adinya hiperkalemia adalah rendah . ?anya !,< persen pasien yang diobati dengan AC7 inhibitor atau angiotensin 22 antagonis reseptor ditarik dari per)obaan karena hiperkalemia , dan tidak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %%

REFERAT Nefropati Diabetik

ada kematian yang dilaporkan dalam hubungan dengan hiperkalemia dalam setiap kelompok u5i )oba .<

,arget tekanan darah pada ne0ropati diabetik adalah E!30B'0 mm?g (table <#. Abat antihipertensi yang dian5urkan adalah AC782 atau A1B, sedangkan pilihan lain adalah diuretika, kemudian beta8blo)ker atau )al)ium8)hannel bloker. * ,arget tekanan darah bagi penderita diabetes telah ditetapkan pada sebagian besar pedoman adalah E !30B'0 mm?g dengan beberapa menun5ukkan pada mereka dengan ne0ropati dan proteinuria > ! g B hari tekanan darah yang dian5urkan adalah E !*0B"<mm?g.3 /arena keterlibatan angiotensin 22 dalam perubahan hemodinamik glomerulus pada orang dengan diabetes ,obat hipertensi yang dipakai sebagai lini pertama adalah agen yang memblokir system 1AAS. Abat ini 5uga mengurangi albuminuria yang akan membantu memperbaiki setiap kerusakan tubulointerstitial disebabkan oleh meningkatnya kehilangan protein di epitel tubular . &amun, ada sedikit bukti bah;a 1AAS blokade dapat men)egah
Table 1) pengobatan pasien diabetes dengan atau tanpa mikroalbuminuria atau dengan nefropati diabeti< yang :elas Tanpa mikroalbumnuria mikroalbumnuria Albuminuria klinis 6 insufisiensi gin:al

A$=

E-5.G

E-5.G

E.53G

Tekanan dara+ istolik 4 mm>g 7 /ean arterial pressure 0#501 C$8#5$8" 0#501 #835$8# 0#501 #8-5#83 6 diastolik $"#5$%#63# $"#5$%#63# $"#5$%#63#

4mm>g 7 Asupan protein 4g6kg6+ari7

perkembangan utama mikroalbuminuria pada diabetes tipe ! dan hanya mungkin e0ekti0 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %!

REFERAT Nefropati Diabetik

pada pasien dengan diabetes tipe * yang sudah hipertensi atau risiko kardio.askular yang tinggi.3 Kalaupun pasien ne0ropati diabeti) memiliki tekanan darah normal, penelitian muthakir menun5ukkan bah;a pemberian AC782 dan A1B dapat men)egah la5u penurunan 0ungsi gin5al. Diperkirakan bah;a e0ek ini di)apai akibat penurunan tekanan darah, penurunan tekanan intraglomerulus, peningkatan aliran darah gin5al, penurunan proteinuria, e0ek natriuretikserta penguranganproli0erasi sel, hipertro0i, ekspansi matriks, sitokin dan sintesa gro;th 0a)tor, disamping hambatan akti.asi, proli0erasi dan migrasi makro0ag, serta perbaikan sensiti.itas terhadap insulin. * Pera' A(e' a't / perte'+ ,a ' Calsium )hannel blo)kers golongan dihidropiridin ( misalnya ni0edipin dan amlodipin # dapat memperburuk proteinuria dan memper)epat perkembangan penyakit pada pasien dengan non diabetes atau diabetes ne0ropati . ,emuan ini berbeda dengan e0ek Calsium 8 )hannel blo)kers nondihydropyridine , seperti diltiaHem dan .erapamil , yang dapat mengurangi proteinuria dan meningkatkan ukuran glomerulus selekti.itas pada pasien dengan ne0ropati karena tipe * diabetes. < Beta 8 blo)ker 5uga mungkin berman0aat dalam pengobatan ne0ropati diabetik . Di -nited /ingdom Prospe)ti.e Diabetes Study , beta 8 blo)kers dan AC7 inhibitors sama8 sama e0ekti0 dalam menurunkan ke5adian mikroalbuminuria dan makroalbuminuria pada pasien dengan diabetes tipe * . Sebuah studi ke)il yang melibatkan pasien dengan ne0ropati o.ert 5uga menemukan bah;a beta 8 blo)kers dan AC7 inhibitors memiliki e0ek perlindungan yang sama pada 0ungsi gin5al . Dalam studi 17&AA+ , losartan tidak mena;arkan perlindungan tambahanpada gin5al pasien yang sudah menerima pengobatan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %1

REFERAT Nefropati Diabetik

dengan beta 8 blo)kers .< Ko&! 'a+ O!at a't / perte'+ 70ek antiproteinuri) pada inhibitor sistem renin 8angiotensin meningkat dengan pembatasan sodium dan dengan pemberian bersama diuretik atau nondihydropyridine Calsium 8 )hannel blo)kers . Pada pasien dengan diabetes tipe * yang memiliki mikroalbuminuria , pengobatan dikombinasikan dengan lisinopril dan )andesartan lebih e0ekti0 dalam mengurangi tekanan darah dan albuminuria dari pada hanya salah satunya sa5a.< Pe'(o!ata' D +, p $e& Dislipidemia adalah ke5adian umum pada pasien dengan diabetes , terutama pada mereka dengan ne0ropati o.ert . Sebuah meta 8 analisis dari !3 per)obaan terkontrol ( melibatkan total 3 * subyek , *<3 di antaranya memiliki diabetes # menun5ukkan bah;a statin menurunkan proteinuria dpada pasien dengan penyakit gin5al kronis 8 e0ek yang tidak sepenuhnya di5elaskan oleh penurunan kolesterol darah .< ,idak ada data per)obaan konklusi0 untuk mendukung terapi aspirin atau penurun lipid khususnya di ne0ropati diabetes . Dengan demikian target yang sama digunakan seperti untuk diabetes umumnya . ,erapi dengan target kolesterol total E 4,< mmol B + , kontrol glikemik intensi0 dengan target ?bA!) E ,< @ ( 4' mmol B mol # , 8 dosis aspirin rendah, antioksidan ( .itamin C dan 7 # dan perubahan gaya hidup termasuk berhenti merokok , penurunan berat badan dan meningkatkan latihan . Dengan demikian pasien dengan ne0ropati harus memiliki mana5emen intensi0 terhadap semua 0aktor risiko kardio.askular dan komplikasi diabetes.* Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %-

REFERAT Nefropati Diabetik

Re+tr 7t o' prote ' Sebuah u5i )oba se)ara a)ak yang melibatkan pasien dengan diabetes tipe ! dan ne0ropati o.ert menun5ukkan bah;a , dibandingkan dengan asupan tinggi protein dan 0os0or , pembatasan protein dan 0os0or ( 0, g protein per kilogram berat badan per hari dan <00 sampai !000 mg 0os0or per hari # mengurangi penurunan dalam la5u 0iltrasi glomerulus , menurunkan tekanan darah , dan 0ungsi gin5al stabil pada beberapa pasien . Pembatasan asupan protein men5adi 0,' g per kilogram per hari , direkomendasikan , 5uga mengurangi la5u perkembangan stadium akhir penyakit gin5al pada pasien dengan diabetes tipe ! . Belum ada u5i )oba besar se)ara a)ak terhadap pembatasan protein pada pasien dengan diabetes mellitus tipe * .< Ada bukti dari per)obaan inter.ensi bah;a pengurangan proteinuria sampai E! g B hari adalah target terapi. Studi dari beberapa blokade 1AS menggunakan kombinasi AC72, 5enis angiotensin re)eptor blo)kers !, antagonis aldosteron dan renin inhibitor telah menun5ukkan penurunan yang lebih besar dalam albuminuria dibandingkan dengan penggunaan agen indi.idual sa5a. &amun, ada risiko nyata hiperkalemia dan kerusakan akut pada 0ungsi gin5al. 3 Peren)anaan diet yang diberikan adalah diet tinggi kalori, rendah protein dan

rendah garam. Dalam upaya mengurangi progresi.itas ne0ropati maka pemberian diet rendah protein sangat penting. Dalam suatu penelitian klinik selama 4 tahun pada penderita D6 ,ipe 2 diberi diet mengandung protein 0,= grBkgBBBhari selama 4 tahun menurunkan resiko ter5adinya penyakit gagal gin5al tahap akhir (PC,AN7S1D# sebanyak " @. Pada umumnya de;asa ini disepakati pemberian diet mengandung protein sebanyak 0,' Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %.

REFERAT Nefropati Diabetik

grBkgBBBhari yaitu sekitar !0 @ dari kebutuhan kalori pada penderita dengan ne0ropati o.ert, akan tetapi bila +$C telah mulai menurun, maka pembatasan protein dalam diet men5adi 0, grBkgBBBhari mungkin berman0aat untuk memperlambat penurunan +$C

selan5utnya. (enis protein sendiri 5uga berperan dalam ter5adinya dislipidemia. Pemberian diet rendah protein ini harus diseimbangkan dengan pemberian diet tinggi kalori, yaitu rata8 rata 408<0 /alB*4 5am. Penderita D6 sendiri )enderung mengalami keadaan dislipidemia. /eadaan ini perlu diatasi dengan diet dan obat bila diperlukan. Dislipidemia diatasi dengan statin dengan target +D+ kolesterol E !00mgBdl pada penderita D6 dan E "0 mgBdl bila sudah ada kelainan kardio.askuler.',=,!0 Per)obaan pada pasien diabetes dengan pembatasan protein diketahui dapat mengurangi albuminuria dan perkembangan gagal gin5al. Penin5auan sistematis telah menun5ukkan pengurangan sederhana di tingkat penurunan C$1 pada diabetes tipe ! dengan pembatasan asupan protein diet untuk 0,"8!,! g B kg berat badan B hari. -ntuk diabetes tipe * data yang didapat tidak signi0ikan. ,he &ational /idney $oundation merekomendasikan asupan protein 0,' g B kg berat badan B hari untuk pasien diabetes dan tahap C/D ! 8 4.3 A'e& a Anemia sekunder akibat de0isiensi erythropoietin adalah keadaan umum pada pasien C/D dan beberapa studi menun5ukkan bah;a hal itu ter5adi lebih a;al pada C$1 yang lebih tinggi pada orang dengan diabetes. Sur.ei menun5ukkan tingkat pre.alensi anemia (K?A 8 anemia dide0inisikan E;anita !* g B d+, E!3 g B d+ laki8laki# adalah !< 8 *<@, dan banyak kasus yang pada pasien dengan eC$1> 0 m+BminB!."3 m*. Beberapa per)obaan untuk melakukan koreksi pada anemia menggunakan mengatakan ada man0aat dan mungkin Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %3

REFERAT Nefropati Diabetik

beberapa bahaya saat men)apai konsentrasi hemoglobin> !3 g B d+. Di tingkat ini, pasien merasa lebih baik namun tidak berdampak konklusi0 pada tingkat penurunan C$1 atau morbiditas B mortalitas kardio.askular. Pedoman &2C7 saat ini telah menetapkan ambang inter.ensi dari !! g B d+ dan target !0,<8!*,< g B d+ untuk semua pasien dengan C/D.3 Pe'(o!ata' &-,t $r-( /ombinasi penghambat AC7 , angiotensin 22 antagonis reseptor , diuretik , dan nondihydropyridine Calsium 8 )hannel blo)kers ( untuk mengurangi tekanan darah kurang dari !*<B"< mm ?g # dan statin ( untuk menurunkan tingkat lo;8density lipoprotein kolesterol kurang dari !00 mg per desiliter R *, mmol per liter S # , dalam hubungannya dengan intensi0 kontrol metabolik untuk men)apai tingkat ?bA!) kurang dari ",< persen , dinilai dalam studi terkontrol yang melibatkan *0 pasien dengan ne0ropati kronis dan persisten , tingkat proteinuria ne0rotik ( 3 di antaranya menderita diabetes tipe * # . 7mpat belas pasien , termasuk tiga dengan diabetes , memiliki remisi , seperti yang dide0inisikan oleh tingkat ekskresi protein urin yang tetap lebih rendah dari ! g per *4 5am dan penurunan la5u 0iltrasi glomerulus kurang dari ! ml per menit per !,"3 m* luas permukaan tubuh per tahun (yaitu , tingkat 0isiologis kehilangan 0ungsi gin5al yang berhubungan dengan penuaan# . Dalam per)obaan yang melibatkan pasien dengan diabetes tipe * dan mikroalbuminuria , tingkat pengembangan men5adi ne0ropati lebih rendah di antara mereka yang ditugaskan untuk program inter.ensi intensi0 ( termasuk pengobatan hiperglikemia , hipertensi , dislipidemia , dan mikroalbuminuria # .< Pe'(/e't a' &ero"o" 6erokok selain meningkatkan risiko ke5adian kardio.askular , merupakan 0aktor risiko independen untuk pengembangan ne0ropati pada pasien dengan diabetes tipe * dan Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page %0

REFERAT Nefropati Diabetik

berhubungan dengan hilangnya diper)epat 0ungsi gin5al . Berhenti merokok sa5a dapat mengurangi risiko pengembangan penyakit sebesar 30 persen< Pe'a'(a'a' Ga(a, G '8a, Kro' "1 Dasar penatalaksanaan gagal gin5al kronik dapat konser.ati0 dan terapi pengganti.!3 a. ,erapi /onser.ati0 !. 6emperke)il beban gin5al atau mengurangi kadar toksin uremik: # # keseimbangan )airan diet tinggi kalori, rendah protein, dan rendah garam bila ditemukan adanya oedema atau hipertensi # menghindarkan obat8obat ne0rotoksik (&SA2D, aminoglikosida, tetrasiklin, dll# dibagi men5adi dua, yaitu: ,erapi

*. 6emperbaiki 0aktor80aktor yang re.ersible # # # mengatasi anemia menurunkan tekanan darah mengatasi in0eksi

3. 6engatasi hiper0os0atemia dengan memberikan Ca(CA#3 dan diet rendah 0os0at 4. ,erapi penyakit dasar seperti D6 <. ,erapi keluhan: # # untuk mualBmuntah diberikan 6etoklopramid untuk gatal8gatal diberikan Dipenhydramin

. ,erapi komplikasi 8 payah 5antung dengan Diuretik, .asodilator, dan hati8hati terhadap pemberian digitalis Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !#

REFERAT Nefropati Diabetik

b. ,erapi pengganti !# Dialisis ?emodialisis Dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan

indikasi : bila /lirens /reatinin kurang dari < ))Bmenit.

*# Cangkok gin5al Pada pasien yang penurunan 0ungsi gin5alnya ber5alan terus, maka saat la5u 0iltrasi glomerulus men)apai !08!* mlBmenit (setara dengan klirens kreatinin E!< mlBmenit atau serum kreatinin > mgBdl# dian5urkan untuk memulai dialysis (hemodialisis atau peritoneal dialysis#, ;alaupun masih ada perbedaan pendapat mengenai kapan sebaiknya terapi pengganti gin5al ini dimulai. Pilihan pengobatan gagal gin5al terminal yang lain adalah )angkok gin5al, dan pada kasus ne0ropati diabetik di &egara ma5u sudah sering dilakukan )angkok gin5al dan pan)reas sekaligus,*

GUIDELINE Pedoman klinis praktek yang dikeluarkan oleh Ameri)an Diabetes Asso)iation dan Asosiasi Diabetes /anada untuk pengelolaan diabetes tipe * merekomendasikan skrining untuk mikroalbuminuria pada saat diagnosis diabetes (dengan skrining tahunan berikutnya# dan kontrol ketat tekanan darah, dengan sistolik tekanan kurang dari !30 mm ?g dan tekanan diastolik kurang dari '0 mm ?g sebagai target yang diinginkan. +angkah8langkah yang direkomendasikan lainnya termasuk kontrol ketat glikemik (?bA!C, E" persen#, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !$

REFERAT Nefropati Diabetik

asupan protein yang tidak melebihi 0,' g per kilogram per hari, dan modi0ikasi gaya hidup (berhenti merokok, berat badan, olahraga, dan pengurangan garam dan asupan alkohol# . &amun, panduan ini dan lainnya yang diterbitkan sebelum hasil u5i klinis dengan angiotensin 22 antagonis reseptor. Dengan demikian, pedoman ini merekomendasikan inhibitor AC7 baik pada pasien dengan ne0ropati baru 5adi dan pada mereka dengan ne0ropati terbuka, ke)uali dinyatakan kontraindikasi. Pedoman bertu5uan untuk mengurangi risiko penyakit kardio.askular merekomendasikan penggunaan statin yang diperlukan untuk mempertahankan lo;8density lipoprotein kolesterol pada tingkat di ba;ah !00 mg per de)iliter. <

R-8-"a'% Baik ADA maupun 2S& dan &/$ mengan5urkan ru5ukan kepada seorang dokter yang ahli dalam pera;atan ne0ropati diabetik 5ika la5u 0iltrasi glomerulus men)apai E 0 mlBmenB!,"3m*, atau 5ika ada kesulitan dalam mengatasi hipertensi atau hiperkalemia, serta ru5ukan kepada konsultan ne0rologi 5ika la5u 0iltrasi glomerulus men)apai

E30mlBmenB!,"3m*, atau lebih a;al 5ika pasien berisiko mengalami penurunan 0ungsi gin5al yang )epat atau diagnosis dan prognosis pasien diragukan. *

2%10 PROGNOSIS
Se)ara keseluruhan pre.alensi dari mikroalbuminuria dan makroalbuminuria pada Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !"

REFERAT Nefropati Diabetik

kedua tipe diabetes melitus diperkirakan 3083<@. &e0ropati diabetik 5arang berkembang sebelum sekurang8kurangnya !0 tahun pada pasien 2DD6, dimana diperkirakan 3@ dari pasien dengan &2DD6 yang baru didiagnosa menderita ne0ropati. Pun)ak rata8rata insidens (3@Bth# biasanya ditemukan pada orang yang menderita diabetes selama !08*0 tahun. !4 6ikroalbuminuria memperkirakan morbiditas kardio.askular, dan mikroalbuminuria serta makroalbuminuria meningkatkan mortalitas dari berma)am8ma)am penyebab dari diabetes melitus. 6ikroalbuminuria 5uga memperkirakan coronary and peripheral vascular disease dan kematian dari penyakit kardio.askular pada populasi umum nondiabetik. Pasien dengan proteinuria yang tidak berkembang memiliki tingkat mortalitas yang relati0 rendah dan stabil, dimana pasien dengan proteinuria memiliki 40 kali lipat lebih tinggi tingkat relati0 mortalitasnya. Pasien dengan 2DD6 dan proteinuria memiliki karakteristik hubungan antara lamanya diabetes Bumur dan mortalitas relati0, dengan mortalitas relati0 maksimal pada inter.al umur 3483' tahun (dilaporkan pada !!0 ;anita dan '0 pria#.!4 7S1D adalah penyebab utama kematian, <=8 @ kematian pada pasien dengan

2DD6 dan ne0ropati. ,ingkat insidens kumulati0 dari 7S1D pada pasien dengan proteinuria dan 2DD6 adalah <0@, !0 tahun setelah onset proteinuria, dibandingkan dengan 38!!@, !0 tahun setelah onset proteinuria pada pasien 7ropa dengan &2DD6. Penyakit kardio.askular 5uga penyebab utama kematian (!<8*<@# pada pasien dengan ne0ropati dan 2DD6, meskipun ter5adi pada usia yang relati0 muda. !4

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !%

REFERAT Nefropati Diabetik

BAB III KESIMPULAN

&e0ropati diabetik adalah komplikasi diabetes mellitus pada gin5al yang dapat berakhir sebagai gagal gin5al. Diagnosa ne0ropati diabetik ditegakkan apabila memenuhi persyaratan :' !. Diabetes mellitus *. 1etinopati Diabetika 3. Proteinuria yang persisten selama dua kali pemeriksaan dalam kurun ;aktu 3 sampai bulan.

&e0ropati diabetik ditandai oleh ter5adinya albuminuria, hipertensi dan penurunan 0ungsi gin5al. $aktor80aktor etiologis timbulnya penyakit gin5al diabetik adalah:!

/urang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa >!408! 0 mgBdl R","8',' mmolBlS#F A2C >"8'@

$aktor80aktor genetis /elainan hemodinamik (peningkatan aliran darah gin5al dan la5u 0iltrasi glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus#

?ipertensi sistemik Sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik#

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !!

REFERAT Nefropati Diabetik

/eradangan Perubahan permeabilitas pembuluh darah Asupan protein berlebih Cangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol, pembentukan advanced glycation end products, peningkatan produksi sitokin#

Pelepasan growth factors /elainan metabolisme karbohidratB lemakB protein /elainan struktural (hipertro0i glomerulus, ekspansi mesangium, penebalan membrane basalis glomerulus#

Cangguan ion pumps (peningkatan &aD 8?D pump dan penurunan Ca*D8 A,Pase pump#

?iperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia# Akti.asi protein kinase C Prinsip tatalaksana ne0ropati diabetik adalah melalui pengendalian gula darah,

tekanan darah, perbaikan 0ungsi gin5al dan pengendalian 0aktor komorbid.*

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !1

REFERAT Nefropati Diabetik

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !-

REFERAT Nefropati Diabetik

DAFTAR PUSTAKA
!. Sudoyo Aru.K, dkk. &e0ropati Diabetik. Buku A5ar 2lmu Penyakit Dalam ed 2G, 5l 222.$akultas /edokteran -ni.ersitas 2ndonesia. (akarta: *00'F !'='8 !=0! *. Bilous 1,Donnelly 1. ?and book o0 Diabetes.Bla)k;ell publishing. 7ngland :*0!0. 3. Soman SS. Diabeti) &ephropathy. ?enry $ord ?ospital. &o. !=, *00=. http:Bemedi)ine.meds)ape.)om 4. 1emuHHi C, S)hieppati A, and 1uggenenti P. &ephropathy in Patients ;ith ,ype * Diabetes. *0!*. http:Bne5m.org <. +inda $, 7manuele &, Thang (, Brophy 6, Conner ,, Du)k;orth K, et). Combined Angiotensin 2nhibition 0or the ,reatment o0 Diabeti)

&ephropathy.*0!3. http:Bne5m.org . Bethesda.:/idney Disease o0 Diabetes: A.ailable at: http: BB ;;;. kidney. niddk. nih.go. B kudiseases B pubs B kdd B indeJ.htm. A))essedF (anuari ', *0!0. ". ?endromartono. ((uni *00 #, &e0ropati Diabetik. Dalam: Buku A5ar 2lmu Penyakit Dalam. 7disi 2G (ilid 222, Pusat Penerbitan Departemen 2lmu Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !.

REFERAT Nefropati Diabetik

Penyakit Dalam, $/-2, (akarta, ?al. !=*08!=*3 '. 6i)hael, S., 9Diabeti) &ephropathy: Clini)al 7.iden)e Con)ise:, A.ailable at: http:BB;;;.aa0p.orgBa0pB*00<!*0!Bbm5.html, (A))essed ' (anuari *0!0#. =. 6i)ahl, ,. 9Diabeti) &ephropathy: Common Uuestions:, A.ailable at: http:BB;;;.aa0p.orgBa0pB*00<0"0!B= .html. (A))essed ' (anuari *0!0#. !0. 9Diabeti) &ephropathy:, (*00 , August 308last update#, A.ailable at: http:BB;;;.diabetes.org.ukB (A))essed: ' (anuari *0!0#. !!. (oshua, A.,:Diabeti) &ephropathy:, A.ailable at: http: BB ;;;. Cle.eland )lini)meded.)om B disease managementB nephrology.htm. (A))essed: (anuari *0!0# . !*. Po;ers AC. D6. 2n: ?arrisonIs o0 internal medi)ine. !<th ed. 2ndia: 6) Cra;8?ill. *003F *: *!0=8*!3" $%) Ge)ihi Batuman, 6D. 9Diabeti) &ephropathy:, *0!* (une th A.ailable at: http:BBemedi)ine.meds)ape.)omBarti)leB*3'=4 8o.er.ie; $!) oman ) Diabeti< Nep+ropat+y) >enry Ford >ospital) '

Nov $08 "##0)+ttpF6emedi<ine)meds<ape)<om

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam R UD Kudus Periode ! Nivember "#$% & $$ 'anuari "#$!

Page !3