1.

PENDAHULUAN Dalam masa embriologi membran pleura dibentuk dan mesenchim yang akan memisahkan paru dari mediastinum, diafragma dan dinding dada. Pada prinsipnya pleura dibentuk untuk mempermudah pergerakan paru-paru di rongga dada selama bernapas dan salah satu fungsi yang lain adalah mekanisme penghubung antara paru-paru dengan dinding dada. 1 Pleura terdiri atas pleura visceral yang membungkus permukaan paru dan pleura parietal yang melapisi bagian dalam dinding dada. Di antaranya terdapat rongga yang berisi sedikit cairan sebagai pelumas dalam pergerakan pernapasan. Dalam keadaan normal pada foto toraks tidak dapat diperlihatkan lapisan pleura. 2,3 Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat menghambat pengembangan paru-paru atau alveolus atau keduanya. Keadaan ini dapat diakibatkan penekanan pada paru-paru salah satunya akibat penimbunan cairan dalam rongga pleura. 1 2. DEFINISI Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penmpukan cairan di dalam rongga pleura. Efusi pleura merupakan suatu gejala penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita. 2 3. PATOFISIOLOGI Tekanan hidrostatik normal di dalam kapiler pleura parietal kemungkinan sama dengan tekanan di kapiler-kapiler sistemik dengan rata-rata 25 mmHg, sedangkan tekanan intrapleura sedikit di bawah atmosfir dengan rata-rata 3 mmHg, memungkinkan filtrasi cairan. Kebalikannya yaitu tekanan onkotik yang mana tekanan onkotik tersebut lebih tinggi di plasma daripada di cairan pleura sehingga memungkinkan reabsorpsi. 4 Pada kapiler di pleura visceral, keseimbangan antara tekanan hidrostatik dengan onkotik adalah berlawanan, walaupun begitu tekanan onkotiknya sama dengan di kapiler pleura parietal dan tekanan hidrostatik dan onkotiknya yang memungkinkan terjadinya reabsorpsi di pleura visceral yang hasil akhirnya karena ada keseimbangan antara filtrasi dari plura parietal dengan reabsorpsi dipertahankan minimal. 4 Tekanan hidrostatik kapiler dinding dada adalah 22 mmHg sedangkan tekanan di dalam rongga pleura 5 mmHg sehingga tekanan mendorong filtrasi besarnya 22 + 5 = 27 mmHg. Tekanan osmotik koloidal darah di pleura parietalis 25 mmHg dan tekanan osmotik di rongga pleura 6 mmHg, artinya tekanan menghambat filtrasi di pleura parietalis 25 6 = 19 mmHg, sehingga tekanan total yang mendorong filtrasi di pleura parietal adalah 27 19 = 8 mmHg. Dengan cara yang sama didapatkan tekanan total yang mendorong reabsorpsi di pleura visceral yaitu sebesar 4 mmHg. 4 Akumulasi cairan yang berupa transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan tekanan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. 1,4 Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permiabel abnormal (meninggi) dan berisi protein berkonsentrasi tinggi. Terjadinya perubahan permeabilitas membran adalah karena adanya peradangan pada pleura. Akibat meningkatnya permeabilitas kapiler dapat menyebabkan bocornya pembuluh darah menyebabkan cairan eksudat kaya akan protein dan sel. 1,2,3,4 Peningkatan permeabilitas kapiler pleura karena radang, bertambah masuknya protein dan cairan ke rongga pleura, sistem limfe yang tidak adekuat dan metastase tumor ganas dapat menambahkan jumlah cairan dan konsentrasi protein dan sel-sel di rongga pleura. 1,2,3,4 4. ETIOLOGI Ada dua penyebab efusi pleura yaitu transudat dan eksudat. 1,2,3,4

4.1. Transudat Pada cairan transudat, selain memiliki serum protein yang rendah (< 0,5) juga memiliki LDH yang rendah (< 0,6). Penyebab utama terjadinya cairan transudat ini adalah: Sindroma nefrotik Sirosis hepatis Sindroma Meigs Tumor 4.2. Eksudat Pada cairan eksudat kadar protein lebih tinggi dari 0,5 gram/100 cc cairan efusi dan kadar LDH lebih tinggi dari 0,6. Terjadinya eksudat antara lain disebabkan oleh: Infeksi paru akibat: pneumococcus, staphylococcus, haemophillus, tuberculosa dan kuman gram negatif yaitu psudomonas aeroginosa. Neoplasma Infark paru. 5. DIAGNOSIS 5.1. Pemeriksaan Klinis Nyeri dada dan pergerakan rongga dada berkurang merupakan tanda utama. Tanda nyeri dada pada inspirasi yang disebabkan peradangan pleura, tetapi nyeri tersebut menghilang bila terjadi akumulasi cairan yang memisahkan kedua permukaan pleura. Bunyi gesek pleura dapat didengar sebelum adanya cairan efusi, dan terdengar baik pada ekspirasi. Kadangkadang bunyi tersebut sukar dibedakan dengan bunyi ronkhi. Untuk membedakannya pasien diperintahkan untuk batuk, biasanya suara ronkhi akan menghilang sedangkan bunyi gesek pleura akan tetap terdengar. Tetapi hal ini sulit dilakukan pada bayi. 1,2,3,4,5 Sesak napas dapat bersifat ringan, sedang atau berat namun adakalanya tidak ada gejala sesak napas karena hal ini tergantung banyaknya cairan di rongga pleura. Gejala lainnya seperti demam, batuk, berkeringat, batuk darah, berat badan menurun, dan lainnya tergantung pada etiologi. 1,2 Efusi pleura sulit dideteksi dengan pemeriksaan fisik bila akumulasi cairannya sedikit, tetapi bila akumulasi cairannya banyak (300 500 ml) maka akan terlihat pergerakan dinding dada yang sakit, pada perkusi akan didapatkan bunyi beda/pekak, stem fremitusnya tidak ada, dan suara pernapasan menghilang sampai tidak terdengar. 1,3 Di atas permukaan efusi akan timbul penekanan paru-paru oleh efusi mengakibatkan penurunan kapasitas paru dan pada pemeriksaan fisik di dapatkan gambaran konsolidasi juga dijumpai pernapasan bronchial. 3,4,5 5.2. Gambaran Radiologis Pemeriksaan ini mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis efusi pleura. Karena cairan cenderung berakumulasi di tempat yang rendah, maka pertama kali dilihat pada foto pasien dengan posisi berdiri dan foto lateral pada sudut costofrenikus, sebagai gambaran perselubungan padat dan homogen dengan jumlah cairan paling sedikit antara 100 300 ml. Pada pasien dengan efusi yang sangat sedikit (< 200 ml) dapat ditemukan dengan foto dengan posisi lateral decubitus. 2,3 Beberapa penyimpangan yang biasa dijumpai seperti akumulasi cairan di antara diafragma dengan permukaan inferior paru (efusi intra pulmonal), yang mana kecurigaan ditunjukan dengan kenaikan satu atau dua diafragma tanpa sebab yang jelas. Ini dapat ditunjukan dari peningkatan jarak antara permukaan bawah kiri paru dengan permukaan atas lambung (lebih dari 2 cm), dan efusi intra pulmonal kanan dapat dicurigai dengan terlihatnya fisura minor

semakin dekat ke diafragma. Pada posisi lateral dekubitus efusi akan nampak yang mana sairan yang terletak di atas diafragma pindah ke posisi lateral dada. 2 Kadang-kadang dijumpai efusi yanga terakumulasi di sekeliling lobus tertentu, yang disangka sebagai konsolidasi lobus. Cairan efusi juga dapat mengumpul diparamediastinal, difisura interlobaris atau paralel dengan batas jantung (kardiomegali). 1 Berdasarkan foto dada efusi pleura dibagi atas tiga klasifikasi (oleh Martenson dan Himelman), yaitu: 1,2 Sedikit, bila cairan hanya menutupi sinus costofrenikus tidak sampai menutupi seluruh permukaan diafragma. Sedang, bila batas meniskus cairan mencapai 1/3 rongga dada. Banyak/masif, lebih dari sedang. Selain foto dada, diagnosa efusi pleura dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG dan CT Scan dada. 5.3. Torakosentesis Torakosentesis dilakukan untuk tujuan mencari penyebab ataupun menghilangkan rasa sesak dengan cara mengeluarkan cairan serta memasukan antibiotik dan antiseptik ke rongga pleura pasien. Kontra indikasi adalah pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan darah. Torakosentesis dilakukan pada posisi duduk, untuk menentukan batas atas dari efusi dapat diketahui dengan pemeriksaan fisik. Torakosentesis dilakukan di sela iga di linea aksilaris, linea aksilaris posterior ujung tulang belikat dan linea aksilaris anterior di bawah permukaan cairan, dan permukaan kulit tempat tusukan harus bebas dari segala penyakit dan jarum tusukan sedalam 5 10 cm ke arah vertebra. 1,2,3 5.4. Analisa Cairan Pleura Normal cairan pleura seperti air, tidak berwarna dan tidak berbau. 1 Komposisi normal cairan pleura Volume : 0,1 0,2 ml/kg Sel/mm3 : 1.000 5.000 % sel mesothelial : 3 70% % monosit : 30 75% % limfosit : 2 30% % granulosit : 10% Protein : 1 2 g/dl % albumin : 50 70% Glukosa : sama dengan kadar plasma LDH : < 50% kadar plasma Warna Cairan. Cairan transudat biasanya berwarna jernih dan kekuning-kuningan. Sedangkan cairan yang banyak mengandung protein dan sel serta cairan makin keruh disebut cairan eksudat. 1,2,3,4,5 Kultur Bakteriologi. Biasanya cairan pleura steril tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme seperti pneumococcus, klebsiella, pseudomonas, enterobacter, dan tuberculosa. 1,2,3,4,5 Sitologi. Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnosis penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau sel-sel tertentu, yaitu: 2 Sel-sel patologis pada cairan pleura Sel neutrofil : menunjukan adanya infeksi akut Sel limfosit : menunjukan adanya infeksi kronis, seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum

Sel mesotel : bila jumlahnya meningkat, ini menunjukan adanya infark paru Sel mesotel maligna : pada mesotelioma Sel-sel besar dengan banyak inti : pada arthritis rheumatoid Sel LE : pada lupus eritematosus sistemik Biokimia. Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah: 2,4 Transudat Eksudat Kadar protein dalam efusi (g/dl) < 3 > 3 Kadar protein dalam efusi Kadar protein dalam serum < 0,5 > 0,5 Kadar LDH dalam efusi (IU) < 200 > 200 Kadar LDH dalam efusi Kadar LDH dalam serum < 0,6 > 0,6 Berat jenis cairan efusi < 1,016 > 1,016 Rivalta Negatif Positif Selain test di atas dapat juga dilakukan tes-tes khusus, antara lain: 2 Transudat Eksudat Eritrosit < 10.000 /mm3 > 100.000 /mm3 menggambarkan neoplasma, infark, trauma > 10.000 < 100.000 /mm3 tidak dapat ditentuk Leukosit < 1.000 /mm3 Biasanya > 1.000 /mm3 Hitung jenis leukosit Biasanya > 50% limfosit atau sel mononukleus > 50% limfosit (tuberkulosis, neoplasma) > 50% polimorfonullear (radang akut) PH > 7,3 < 7,3 (radang) Glukosa Sama seperti darah (+) Rendah (infeksi) Sangat rendah (arthritis rheumatoid, kadang-kadang neoplasma Amilase > 500 unit/ml (pankreatitis: kadang-kadang neoplasma, infeksi) Protein spesifik Komponen komplemen C3, C4 rendah (SLE, arthritis rheumatoid) Faktor rheumatoid Faktor anti nukleus 5.5. Tes Tuberkulin 5.6. Kultur darah/sputum 5.7. Biopsi Pleura Biopsi pleura parietalis merupakan yang paling baik untuk mendiagnosa efusi pleura. Umumnya biopsi pleura dilakukan setelah torakosentesis. Dapat dilakukan bila ternyata hasil biopsi pertama tidak memuaskan atau dapat dilakukan beberapa biopsi ulangan. 2,3 6. PROGNOSIS Malignant pleural effusion mempunyai prognosis yang jelek. Efusi pleura yang tidak tertangani dengan baik dapat menimbulkan fibrotoraks. 3,4 7. PENATALAKSANAAN Atasi sesak napas dengan cara membersihkan jalan napas dan beri oksigen.

 Obati penyakit yang mendasarinya (penyebab). Torakosentesis (pungsi). Merupakan suatu tindakan pengambilan cairan pleura dengan tujuan untuk membedakan apakah cairan tersebut transudat, eksudat atau emphyema. Untuk itu perlu dipasang WSD (Underwater Seal Drainage). WSD adalah cara yang paling efektif untuk membuat katub, dimana udara dan cairan dapat dikeluarkan dari toraks. Dalam melakukan pemasangan WSD perlu diingat: Harus tidak ada kebocoran Diklem bila botol tidak digunakan Posisi botol harus di bawah toraks Metode harus asepsis Drain harus diangkat setelah 24 jam Pipa dada harus diganti selama 7 10 hari digunakan. Bila cairan yang terlalu banyak, dimana perlu dilakukan tindakan pungsi yang berulangulang sehingga dapat menyebabkan gangguan elektrolit, maka perlu dilakukan pleurodesis. Operasi. Menjahit pleura parietalis dengan pleura visceralis. Tujuannya agar bersatu, sehingga tidak terbentuk cairan yang sifatnya irreversibel. 3,4,5 DAFTAR PUSTAKA 1. Masnjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi II. Jilid II. FK UI. Media Aesculapius. Jakarta. 1982; 206-8. 2. Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97. 3. Rab T. Ilmu Penyakit Paru. Hipokrates. Jakarta. 1996; 573-86. 4. Amin M, Alsagaff H, Saleh WBMT. Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya. 1995; 128-30. 5. Uyainah AZN. Efusi Pleura. Dalam: Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, et al, Ed. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2000; 210-11.