LAPORAN PRESENTASI KASUS

Tgl 05 September 2013

IDENTITAS
Nama : Tn.J Umur : 22 tahun Pekerjaan : Penjaga Warung Status : Belum menikah Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Bangil-Pasuruan Tgl MRS : 05 September 2013 Tgl Pemeriksaan: 05 September 2013

ANAMNESA
Pemeriksaan pada pkul 18.30 wib Keluhan Utama : Panas Autoanamnesa Riwayat Penyakit Sekarang :panas dirasakan sudah 3 hari, terus-menerus kalau malam terasa lebih panas, nyeri kepala, mual+, muntah+ 2 hari tiap makan dan minum selalu muntah, muntah berisi makanan dan air, batuk-, sesak-, nyeri ulu hati-,nyeri perut-, nyeri sendi-, nafsu makan menurun, badan terasa lemas, BAB dbn, BAK dbn, riwayat bepergian ke daerah endemik malaria -

 Riwayat Penyakit Dahulu : DM Disangkal, Riwayat demam berulang, riwayat batuk lama-, riwayat sakit kuning-, riwayat muntah dan bab hitam Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti pasien, Riwayat penyakit jantung -, disekitar pasien tidak ada yang menderita sakit seperti pasien Riwayat Pengobatan :pasien sebelumnya sudah ke RS Purut namun kemudian karena kamar penuh maka dipindah ke RSUD Bangil Riwayat Sosial : Pasien dari keluarga menengah kebawah dan bekerja sebagai penjaga warung.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, composmentis Gizi : kesan cukup, BB = 60, TB= 160, IMT=23,43 Vital sign : Tensi : 100/70mmHg dengan berbaring Nadi : 84x/menit, isi dan tegangan cukup Suhu Ax: 37,2 RR : 20x/menit

Kepala
Bentuk Mesochepal, Rambut beruban dan Keriting Mata : konjunctiva pucat-, sklera icterus (-), udem palpebra (-), pupil isokor 3 mm/3mm Telinga : tidak ada deformitas, dbn Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis Mulut : Bibir pucat , tidak terlihat kering, cyanosis (), gigi lengkap , karies+, gusi hipertropi -, lidah merah tremor-, couted tongue -

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-) Jvp R-2 cm H2O Pembesaran kelanjar gondok (-) Trakhea : DeviasiBising arteri karotis Kaku kuduk : -

Thorax
Paru ( Depan belakang) Inspeksi : Bentuk normal, simetris, pergerakan nafas simetris , tidak ditemukan adanya retraksi,benjolan-, jejas- , spider nevy -, ginekomastia Palpasi : Nyeri tekan -, fremitus taktil + Perkusi : sonor semua lapang paru Auskultasi : vesikuler, wh -, rh

 Jantung Inspeksi : ictus cordis invisible Palpasi :Thrill (-), ictus cordis palpable at ics 5 line sinistra, pulsasi parasternal(-),pulsasi epigastrial (-) Perkusi : batas jantung kiri : ics 5 mid clavicular line sinistra, batas jantung kanan pada ics 4 mid clavicular line sternal dextra, batas pinggang jantung ics 3 mid clavicular line sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal m-, g-, heart rate 68x/menit reguler ,

 Abdomen : Inspeksi : jejas -, venektasi-, umbilicus menonjolAuskultasi : BU + normal Palpasi : soefl, liver span 8cm, costovertebra angle- -, nyeri tekan -, ballothemen ginjal -, spleenomegaliPerkusi : bunyi timpani, shifting dullnes -, area troube : timpani Genetalia : dbn Ekstremitas :akral hangat superior oedem -, oedem ,palmar eritema -, kulit kehitaman-

Assesment
Idx : 1. s.Demam Thypoid,2. Pdx : lab : dl, sgot,sgpt, widal, Ptx : Non farmakologi : tirah baring, diet tktp 1700kkal Farmakologi : Ivfd NS 20 tpm Inj.Antrain 2x1 gr Inj. Omeprazole 2x10 mg

TERIMAKASI H