Anda di halaman 1dari 15

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS : Nama : Syarifuddin Kelamin : Laki laki Alamat : polmas Dikirim : Diagnosa: Kesadaran

menurun RIWAYAT PENYAKIT : 29 hari Umur : 11 tahun 8 Bulan Lahir tanggal : 16 Maret 2002 Bangsa suku: Makassar BB : 3500 gr PB : Lupa Cukup/ Kurang Bulan: Cukup bulan Di rumah/RB/RS : Rumah Ditolong oleh : Bidan Agama : Islam

ANAMNESIS Riwayat penyakit diberikan oleh : Ayah Penderita Lamanya penyakit : 1 minggu KU : AT : Diperhatikan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS.Demam tidak ada, kejang tidak ada, batuk berlendir tidak ada, sesak tidak ada, muntah tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : belum 3 hariSMRS BAK : Lancar, kuning Mengamati tangan : 5 bulan Meraih benda : 6 bulan Tengkurap sendiri: 5 Bulan Riwayat alergi: (-) MAKANAN : Bubur, sayur, buah ASI : Pernah STATUS IMUNISASI BCG Hep B POLIO DPT Satu suku kata : 12 Bulan Menunjuk satu gambar: 13 Bulan Gigi pertama : 8 Bulan

Sampai umur: 6 Bulan, Tidak Ekslusif BELUM PERNAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1 2 3 4 TIDAK TAHU

Campak HIB IPD/Pneumokokus Varicella Typhoid Lain-lain √ √ √ √ √ √ PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Difteri (-) Tetanus(-) Pertussis (-) Demam typhoid (-) TBC (-) Asma bronchiale (-) Ikterus neonatorum (-) Varicela (-) Diare (-) Kejang (-) Hepatitis (-) Morbili (-) Malaria (-) Lain-lain (-) Anak (ke 1 dari 3 anak) Keguguran 0 kali No. 1 2 3 4 Sex P L L P Umur 16-3-2002 27-1-2004 29-6-2010 5-5-2012 Sehat/SakitApa Penderita Sehat Sehat Sehat Karena AYAH Nama Umur : Appe : 39 tahun IBU Sari 37 tahun IRT SD Pekerjaan : Petani Pendidikan terakhir : SMA KESEHATAN Ayah : Sehat .

TH XI kiri PD: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Perut PP :Datar. Normocephal Muka : Simetris kiri = kanan Rambut : Hitam.TH X Kanan . lurus.5 kg PB : 121 cm LLA: 16 cm LK : 51 cm LD : 53 cm LP: 43 cm BB/TB : 19.Batas paru belakang kiri V.hari .Batas paru hepar : ICS III kiri .bulan . Bising (-) -Paru PP: Simetris kanan = kiri PR: Sela iga kanan = kiri Sonor paru kiri = kanan PK: . Mulut :Stomatitis (-) Leher :Kaku Kuduk (-) Gigi 2212 2122 2212 2122 Caries : (-) THORAX -Bentuk dada : Simetris kiri = kanan -Payudara : Tidak ada kelainan -Jantung PP : Ictus cordis tidak tampak PR : sela iga kiri= kanan PK : Batas atas jantung ICS III (S) Batas kiri jantung linea midklavikularis (S) Batas kanan jantung linea parasternalis (D) PD : BJ I/II murni reguler. ubun-ubun besar membonjol (-) Telinga :Otore (-). Bibir : Kering (-) Lidah : Kotor (-) kering (-) Sel.60C Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: normal Ikterus : (-) Turgor :Normal Edema: (-) Kepala : Mesocephal.Batas paru belakang kanan V.Ibu : Sehat Keluarga Lain : Sehat Masuk Bagian Anak disini ke 1 kali Tanggal 13/12/2012 Meninggal Pulang jam jam jam tanggal tanggal Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke Dirawatselama . Lahir 16/3/2002 BB: 19. PD :Peristaltik (+) Kesan Normal PK : Timpani (+) PR :Massa tumor(-) Limpa:Tidak Teraba Hati:TidakTeraba Kelenjar 2 Limfa: tidak ada pembesaran Alat kelamin: tidak ada kelainan . Perdarahan telinga (-) Mata :Cekung (-) Hidung :Rhinore (-).5/23x 100 % = 84 % (Gizi kurang) TB/U: 121/144x 100 % = 84 % BB/U : 53 % Status gizi: Gizi Kurang KU: Sakit sedang/gizi kurang/GCS15 TD : 100/60 mmHG P : 32x/mnt N : 100 x menit S:36. sukar dicabut Ubun2 besar :Menutup (-).jam PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Sex : Perempuan Tgl.ikut gerak napas.

Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS. sesak tidak ada. kuning DIAGNOSIS KERJA 1. Gibbus (-) Reflek Fisiologis : KPR +/+ APR +/+ Kesan Normal BPR +/+ TPR +/+ Reflex Patologis: Babinsky (+) RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Perempuan. Keluhan saat ni tidak dapat melihat. muntah tidak ada. Gangguan Penglihatan ec cerebral palsy 2. Hiperemis (-) Status pubertas: A1M1P1 Anggota gerak: Edema (-) Wasting (-) Col.Tenggorok: Hiperemis (-) Tonsil: T1 – T1. Anak malas makan dan minum BAB : belum 3 hariSMRS BAK : Lancar. kejang tidak ada. Diperhatikan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Vertebralis :Scoliosis(-).Demam tidak ada. 11 tahun di rujuk dari rumah sakit palopo dengan diagnosa cerebral palsy. batuk berlendir tidak ada. Gizi buruk .

5 mm RL +/+ kesan lambat N. X.00. B com 1x1 tab . menggigil tidak ada.Asam folat 1x5 mg . skala nyeri >/. sesak tidak ada.II pupil bulat isokor 2. deviasi lidah (-) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): Kekuatan Sulit dinilai N Tonus : N IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin50 mg/12 jam/iv Paracetamol 100 mg/8jam/iv Anjuran dr.Energi 1560 kkal .000 IU .5 gr .kuning BAK : Lancar.Observasi skala nyeri tiap pergantian jaga (8 jam) .5 mm/2. kuning O : KU : Lemah T:110/60 mmHg N : 100x/mnt P :18 x/i S :36.lendir.A 200.IX. konsul APS untuk tatalaksana nyeri Terapi Stabilisasi hari I .Vit C 2x1 tab Refleks fisiologi : .Vit. gerakan bola mata tidak ikut perintah N.Konsul bedah saraf .III. Anak malas makan dan minum BAB : Biasa.Jika sampai pukul 21. Mual tidak ada.Protein (1) :19.60 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Status Neurologis : Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) Kepala : Nn cranialis N. VI : bola mata di tengah. nistagmus (-). Muntah. Hadia Sp.Konsul Mata .A . Batuk .VII : Parese Fasialis (-) N.FOLLOW UP 13/12/2013 S :Demam . XII : Refleks telan sulit dinilai.kejang.4.Vit.

Demam .IX.BPR +/+ APR +/+ TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis (-) SSO dan sensibilitas dbn Kesan A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi buruk (marasmus) 14/12/2012 S :Nyeri Kepala.60 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Status Neurologis : Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) Kepala : Nn cranialis N.lendir.5 mm RL +/+ kesan lambat N. VI : bola mata di tengah. XII : Refleks telan sulit dinilai. gerakan bola mata tidak ikut perintah N. deviasi lidah (-) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin50 mg/12 jam/iv Paracetamol 100 mg/8jam/iv .kuning BAK : Lancar.II pupil bulat isokor 2. sesak tidak ada. nistagmus (-). Mual tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : Biasa. Muntah. Batuk .III. menggigil tidak ada.VII : Parese Fasialis (-) N. kuning O : KU : Lemah T:110/70 mmHg N : 118x/mnt P :18 x/i S :36. X.kejang.5 mm/2.

lendir. Mual tidak ada.5 mm RL +/+ kesan lambat N.Kekuatan otot Sulit dinilai N Tonus : N Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis (-) SSO dan sensibilitas dbn Kesan A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy ventrikulomegaly Gizi buruk (marasmus) 15/12/2013 S :Nyeri Kepala ada.III.VII : Parese Fasialis (-) IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin 50 mg/12 jam/iv Paracetamol 200 mg/8jam/iv Fase stabilisasi hari I Energy (60) : 1170 kkal Protein (5) : 20 g Asam Folat : 1x5 mg Vit. B Comp : 1x1 tab Vit. nistagmus (-) N. VI : bola mata di tengah. C : 2 x 1 tab Susu F75 : 8x200 cc . Anak malas makan dan minum BAB : Belum BAK : Lancar.5 mm/2. Batuk . kuning O : KU : Lemah T:100/70 mmHg N : 120x/mnt P :24 x/i S :37. Demam .II pupil bulat isokor 2. sesak tidak ada. menggigil tidak ada. A : 1x200.20 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : Wasting (+) Status Neurologis : Kesadaran : GCS 13 (E4M6V3) Kepala : Nn cranialis N.000 IU Vit.kejang. Muntah.

IX. XII : Refleks telan sulit dinilai. hipersalivasi (+) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): Kekuatan otot sulit dinilai N Tonus : N Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ Kesan TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis : Babinsky (+) SSO dan sensibilitas dalam batas normal Skor Nyeri (FLACC) : 4 A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi Buruk (marasmus) . X.N. deviasi lidah (-).

X.5 mm/2. C : 2 x 1 tab Susu F75 : 8x200 cc Tonus : Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ TPR +/+ KPR +/+ Kesan .lendir. XII : Refleks telan baik. I : Penciuman sulit dinilai N. Muntah.IX.II pupil bulat isokor 2. deviasi lidah (-). Batuk . nistagmus (-) N.5) Fase stabilisasi hari II Energy (60) : 1170 kkal Protein (7.000 IU Vit. hipersalivasi (+) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): Kekuatan otot sulit dinilai IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin 50 mg/12 jam/iv Paracetamol 200 mg/8jam/iv (bila suhu ≥ 38. sesak tidak ada. kuning O : KU : Lemah T:100/70 mmHg N : 120x/mnt P :24 x/i S :370 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : Wasting (+) Status Neurologis : Kesadaran : GCS 15 (E6M5V4) Kepala : Nn cranialis N. menggigil tidak ada. Mual tidak ada.5) : 27 g Asam Folat : 1x1 mg Vit. VI : gerakan bola mata tidak ikut perintah. A : 1x200.III.5 mm Refleks cahaya +/+ kesan lambat N.kejang.VII : Parese Fasialis (-) N. Anak malas makan dan minum BAB : Biasa.16/12/2013 S :Demam . kuning BAK : Lancar.

Refleks Patologis : Babinsky (+) SSO dan sensibilitas dalam batas normal Skor Nyeri (FLACC) : 4 A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi Buruk (marasmus) 17/12/203 S :Demam .kejang. menggigil tidak ada. kuning O : KU : Lemah T:100/70 mmHg N : 112x/mnt P :24 x/i IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin 50 mg/12 jam/iv Paracetamol 200 mg/8jam/iv (bila suhu ≥ 38.5) : 27 g Asam Folat : 1x1 mg . Mual tidak ada.5) Fase stabilisasi hari II Energy (60) : 1170 kkal Protein (7. Batuk .lendir. sesak tidak ada. Muntah. Anak malas makan dan minum BAB : Belum BAK : Lancar.

I : Penciuman baik N. hipersalivasi (+) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): Kekuatan otot sulit dinilai 4 4 4 4 Vit. nistagmus (-) N.000 IU Vit.S :36. deviasi lidah (-).II pupil bulat isokor 2.IX.VII : Parese Fasialis (-) N. VI : gerakan bola mata di tengah.80 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : Wasting (+) Status Neurologis : Kesadaran : GCS 12 (E4M5V3) Kepala : Nn cranialis N.5 mm/2.5 mm Refleks cahaya +/+ kesan lambat N. XII : Refleks telan baik. C : 2 x 1 tab Susu F75 : 8x200 cc Tonus : Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ Kesan TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis : Babinsky (+) SSO dan sensibilitas dalam batas normal Skor Nyeri (FLACC) : 4 A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi Buruk (marasmus) . X.III. A : 1x200.

6x 10 Eosinofil Wbc Ureum Basofil 61.Tgl Tgl Tgl LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LAB RSWS Na MCH 3 Cl Prot.6 Hb MCV Kreatinin 10. Total PT SGPT Tgl Tgl 12.7 MCHC Albumin Hct K Retikulosit GDS 4.06x 10 Neutrofil RBC 6 Ferritine SGOT Limfosit Plt 303 APTT Monosit Ket .

Dire k Bil. Tot Fe Tanggal Nilai normal Konsistensi Lendir Darah Amoeba Lekosit Eritrosit Telur Telur cacing Parasite/bakteri Jumlah 24 jam Bobotjenis Reaksi/ Ph Warna Albumin Reduksi Urobilinogen Bilirubin Urobilin Lain-lain darah Sedimen: Leokosit Eritrsoit Torak Lain-lain epitel URIN FEACES .Gula dara h DDR Tgl urobilin ogen Tgl Warna Epitel BJ Bil.

RSWS L. B.5 – 35.5 – 33.1 mmol/L 97-111 mmol/L . D H.5-5. Lekosit Eritrosit Hematokrit PLT Eosinofil Basofil Melamieosit Batang Segment Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Na K Cl Retikulosit Fe Ferritin DDR Rumple Leede Test Waktu perdarahan BIKA Defferensiasi 1-3% 0-1% 2-6% 50-70% 20-40% 2-80% DARAH ROUTINE 80 – 97 pl 26.0 g/dl Lain-lain 136-145 mmol/L 3.5 pg 31. E.

Ind Fost. Direk Bil. Total Bil.P P.Kel Ind.H Widal PT APTT AFP BETA HCG CALSIUM Pemeriksaan khusus : .T Kun.T.D.Ikt Bil.Akl ChlosetTotal Ester GuladarahW.KIMIA DARAH Kreatinin Ureum Prot-total Albumin Glob T.P SGOT SGPT L.