BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS : Nama : Syarifuddin Kelamin : Laki laki Alamat : polmas Dikirim : Diagnosa: Kesadaran

menurun RIWAYAT PENYAKIT : 29 hari Umur : 11 tahun 8 Bulan Lahir tanggal : 16 Maret 2002 Bangsa suku: Makassar BB : 3500 gr PB : Lupa Cukup/ Kurang Bulan: Cukup bulan Di rumah/RB/RS : Rumah Ditolong oleh : Bidan Agama : Islam

ANAMNESIS Riwayat penyakit diberikan oleh : Ayah Penderita Lamanya penyakit : 1 minggu KU : AT : Diperhatikan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS.Demam tidak ada, kejang tidak ada, batuk berlendir tidak ada, sesak tidak ada, muntah tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : belum 3 hariSMRS BAK : Lancar, kuning Mengamati tangan : 5 bulan Meraih benda : 6 bulan Tengkurap sendiri: 5 Bulan Riwayat alergi: (-) MAKANAN : Bubur, sayur, buah ASI : Pernah STATUS IMUNISASI BCG Hep B POLIO DPT Satu suku kata : 12 Bulan Menunjuk satu gambar: 13 Bulan Gigi pertama : 8 Bulan

Sampai umur: 6 Bulan, Tidak Ekslusif BELUM PERNAH 1 2 3 4 TIDAK TAHU

Campak HIB IPD/Pneumokokus Varicella Typhoid Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Difteri (-) Tetanus(-) Pertussis (-) Demam typhoid (-) TBC (-) Asma bronchiale (-) Ikterus neonatorum (-) Varicela (-) Diare (-) Kejang (-) Hepatitis (-) Morbili (-) Malaria (-) Lain-lain (-)

Anak (ke 1 dari 3 anak) Keguguran 0 kali No. 1 2 3 4 Sex P L L P Umur 16-3-2002 27-1-2004 29-6-2010 5-5-2012 Sehat/SakitApa Penderita Sehat Sehat Sehat Karena

AYAH Nama Umur : Appe : 39 tahun

IBU Sari 37 tahun IRT SD

Pekerjaan : Petani Pendidikan terakhir : SMA

KESEHATAN Ayah : Sehat

Ibu

: Sehat

Keluarga Lain : Sehat Masuk Bagian Anak disini ke 1 kali Tanggal 13/12/2012 Meninggal Pulang jam jam jam

tanggal tanggal

Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke Dirawatselama - bulan - hari - jam PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Sex : Perempuan Tgl. Lahir 16/3/2002 BB: 19.5 kg PB : 121 cm LLA: 16 cm LK : 51 cm LD : 53 cm LP: 43 cm BB/TB : 19.5/23x 100 % = 84 % (Gizi kurang) TB/U: 121/144x 100 % = 84 % BB/U : 53 % Status gizi: Gizi Kurang KU: Sakit sedang/gizi kurang/GCS15 TD : 100/60 mmHG P : 32x/mnt N : 100 x menit S:36,60C Pucat : (-) Cyanosis : (-) Tonus: normal Ikterus : (-) Turgor :Normal Edema: (-) Kepala : Mesocephal, Normocephal Muka : Simetris kiri = kanan Rambut : Hitam, lurus, sukar dicabut Ubun2 besar :Menutup (-), ubun-ubun besar membonjol (-) Telinga :Otore (-), Perdarahan telinga (-) Mata :Cekung (-) Hidung :Rhinore (-), Bibir : Kering (-) Lidah : Kotor (-) kering (-) Sel. Mulut :Stomatitis (-) Leher :Kaku Kuduk (-) Gigi 2212 2122 2212 2122 Caries : (-) THORAX -Bentuk dada : Simetris kiri = kanan -Payudara : Tidak ada kelainan -Jantung PP : Ictus cordis tidak tampak PR : sela iga kiri= kanan PK : Batas atas jantung ICS III (S) Batas kiri jantung linea midklavikularis (S) Batas kanan jantung linea parasternalis (D) PD : BJ I/II murni reguler, Bising (-) -Paru PP: Simetris kanan = kiri PR: Sela iga kanan = kiri Sonor paru kiri = kanan PK: - Batas paru hepar : ICS III kiri - Batas paru belakang kanan V.TH X Kanan - Batas paru belakang kiri V.TH XI kiri PD: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Perut PP :Datar,ikut gerak napas. PD :Peristaltik (+) Kesan Normal PK : Timpani (+) PR :Massa tumor(-) Limpa:Tidak Teraba Hati:TidakTeraba Kelenjar 2 Limfa: tidak ada pembesaran Alat kelamin: tidak ada kelainan

Tenggorok: Hiperemis (-) Tonsil: T1 T1, Hiperemis (-)

Status pubertas: A1M1P1 Anggota gerak: Edema (-) Wasting (-) Col. Vertebralis :Scoliosis(-), Gibbus (-) Reflek Fisiologis : KPR +/+ APR +/+ Kesan Normal BPR +/+ TPR +/+

Reflex Patologis: Babinsky (+) RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Perempuan, 11 tahun di rujuk dari rumah sakit palopo dengan diagnosa cerebral palsy. Keluhan saat ni tidak dapat melihat, Diperhatikan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS.Demam tidak ada, kejang tidak ada, batuk berlendir tidak ada, sesak tidak ada, muntah tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : belum 3 hariSMRS BAK : Lancar, kuning

DIAGNOSIS KERJA 1. Gangguan Penglihatan ec cerebral palsy 2. Gizi buruk

FOLLOW UP 13/12/2013 S :Demam ,kejang, menggigil tidak ada, Batuk ,lendir, sesak tidak ada, Muntah, Mual tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : Biasa,kuning BAK : Lancar, kuning O : KU : Lemah T:110/60 mmHg N : 100x/mnt P :18 x/i S :36.60 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Status Neurologis : Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) Kepala : Nn cranialis N.II pupil bulat isokor 2.5 mm/2.5 mm RL +/+ kesan lambat N.III, VI : bola mata di tengah, nistagmus (-), gerakan bola mata tidak ikut perintah N.VII : Parese Fasialis (-) N.IX, X, XII : Refleks telan sulit dinilai, deviasi lidah (-) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): Kekuatan Sulit dinilai N Tonus : N

IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin50 mg/12 jam/iv Paracetamol 100 mg/8jam/iv Anjuran dr. Hadia Sp.A - Konsul bedah saraf - Konsul Mata - Observasi skala nyeri tiap pergantian jaga (8 jam) - Jika sampai pukul 21.00, skala nyeri >/- 4, konsul APS untuk tatalaksana nyeri Terapi Stabilisasi hari I - Energi 1560 kkal - Protein (1) :19.5 gr - Asam folat 1x5 mg - Vit.A 200.000 IU - Vit. B com 1x1 tab - Vit C 2x1 tab

Refleks fisiologi :

BPR +/+ APR +/+ TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis (-) SSO dan sensibilitas dbn

Kesan

A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi buruk (marasmus) 14/12/2012 S :Nyeri Kepala. Demam ,kejang, menggigil tidak ada, Batuk ,lendir, sesak tidak ada, Muntah, Mual tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : Biasa,kuning BAK : Lancar, kuning O : KU : Lemah T:110/70 mmHg N : 118x/mnt P :18 x/i S :36.60 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Status Neurologis : Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5) Kepala : Nn cranialis N.II pupil bulat isokor 2.5 mm/2.5 mm RL +/+ kesan lambat N.III, VI : bola mata di tengah, nistagmus (-), gerakan bola mata tidak ikut perintah N.VII : Parese Fasialis (-) N.IX, X, XII : Refleks telan sulit dinilai, deviasi lidah (-) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-):

IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin50 mg/12 jam/iv Paracetamol 100 mg/8jam/iv

Kekuatan otot Sulit dinilai N Tonus : N Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis (-) SSO dan sensibilitas dbn

Kesan

A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy ventrikulomegaly Gizi buruk (marasmus) 15/12/2013 S :Nyeri Kepala ada, Demam ,kejang, menggigil tidak ada, Batuk ,lendir, sesak tidak ada, Muntah, Mual tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : Belum BAK : Lancar, kuning O : KU : Lemah T:100/70 mmHg N : 120x/mnt P :24 x/i S :37.20 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : Wasting (+) Status Neurologis : Kesadaran : GCS 13 (E4M6V3) Kepala : Nn cranialis N.II pupil bulat isokor 2.5 mm/2.5 mm RL +/+ kesan lambat N.III, VI : bola mata di tengah, nistagmus (-) N.VII : Parese Fasialis (-)

IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin 50 mg/12 jam/iv Paracetamol 200 mg/8jam/iv

Fase stabilisasi hari I Energy (60) : 1170 kkal Protein (5) : 20 g Asam Folat : 1x5 mg Vit. A : 1x200.000 IU Vit. B Comp : 1x1 tab Vit. C : 2 x 1 tab Susu F75 : 8x200 cc

N.IX, X, XII : Refleks telan sulit dinilai, deviasi lidah (-), hipersalivasi (+) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-):

Kekuatan otot sulit dinilai N Tonus : N Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ Kesan TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis : Babinsky (+) SSO dan sensibilitas dalam batas normal Skor Nyeri (FLACC) : 4 A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi Buruk (marasmus)

16/12/2013 S :Demam ,kejang, menggigil tidak ada, Batuk ,lendir, sesak tidak ada, Muntah, Mual tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : Biasa, kuning BAK : Lancar, kuning O : KU : Lemah T:100/70 mmHg N : 120x/mnt P :24 x/i S :370 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : Wasting (+) Status Neurologis : Kesadaran : GCS 15 (E6M5V4) Kepala : Nn cranialis N. I : Penciuman sulit dinilai N.II pupil bulat isokor 2.5 mm/2.5 mm Refleks cahaya +/+ kesan lambat N.III, VI : gerakan bola mata tidak ikut perintah, nistagmus (-) N.VII : Parese Fasialis (-) N.IX, X, XII : Refleks telan baik, deviasi lidah (-), hipersalivasi (+) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): Kekuatan otot sulit dinilai

IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin 50 mg/12 jam/iv Paracetamol 200 mg/8jam/iv (bila suhu 38.5) Fase stabilisasi hari II Energy (60) : 1170 kkal Protein (7.5) : 27 g Asam Folat : 1x1 mg Vit. A : 1x200.000 IU Vit. C : 2 x 1 tab Susu F75 : 8x200 cc

Tonus :

Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ TPR +/+ KPR +/+

Kesan

Refleks Patologis : Babinsky (+) SSO dan sensibilitas dalam batas normal Skor Nyeri (FLACC) : 4 A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi Buruk (marasmus)

17/12/203

S :Demam ,kejang, menggigil tidak ada, Batuk ,lendir, sesak tidak ada, Muntah, Mual tidak ada. Anak malas makan dan minum BAB : Belum BAK : Lancar, kuning O : KU : Lemah T:100/70 mmHg N : 112x/mnt P :24 x/i

IVFD KAEN 3B 16 tpm Ampicilin 500 mg/ 6jam/iv Gentamycin 50 mg/12 jam/iv Paracetamol 200 mg/8jam/iv (bila suhu 38.5) Fase stabilisasi hari II Energy (60) : 1170 kkal Protein (7.5) : 27 g Asam Folat : 1x1 mg

S :36.80 C Paru: BP : vesikuler BT : Ronkhi -/Wheezing -/Jantung: BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) Kesan normal Hepar/lien : tidak teraba Ekstremitas : Wasting (+) Status Neurologis : Kesadaran : GCS 12 (E4M5V3) Kepala : Nn cranialis N. I : Penciuman baik N.II pupil bulat isokor 2.5 mm/2.5 mm Refleks cahaya +/+ kesan lambat N.III, VI : gerakan bola mata di tengah, nistagmus (-) N.VII : Parese Fasialis (-) N.IX, X, XII : Refleks telan baik, deviasi lidah (-), hipersalivasi (+) Leher : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-): Kekuatan otot sulit dinilai 4 4 4 4

Vit. A : 1x200.000 IU Vit. C : 2 x 1 tab Susu F75 : 8x200 cc

Tonus :

Refleks fisiologi : BPR +/+ APR +/+ Kesan TPR +/+ KPR +/+ Refleks Patologis : Babinsky (+) SSO dan sensibilitas dalam batas normal Skor Nyeri (FLACC) : 4 A: Gangguan Penglihatan ec atrofi papil cerebral palsy Ventrikulomegaly Gizi Buruk (marasmus)

Tgl

Tgl

Tgl

LABORATORIUM

HASIL PEMERIKSAAN LAB RSWS

Na MCH
3

Cl

Prot. Total PT SGPT

Tgl Tgl

12.6
Hb

MCV

Kreatinin

10.6x 10

Eosinofil Wbc Ureum Basofil

61.7

MCHC Albumin

Hct

Retikulosit GDS

4.06x 10

Neutrofil

RBC
6

Ferritine
SGOT Limfosit Plt

303

APTT

Monosit

Ket

Gula dara h

DDR

Tgl

urobilin ogen

Tgl

Warna

Epitel

BJ

Bil. Dire k

Bil. Tot

Fe

Tanggal

Nilai normal

Konsistensi Lendir Darah Amoeba Lekosit Eritrosit Telur Telur cacing Parasite/bakteri Jumlah 24 jam Bobotjenis Reaksi/ Ph Warna Albumin Reduksi Urobilinogen Bilirubin Urobilin Lain-lain darah Sedimen: Leokosit Eritrsoit Torak Lain-lain epitel

URIN

FEACES

RSWS L. E. D H. B. Lekosit Eritrosit Hematokrit PLT Eosinofil Basofil Melamieosit Batang Segment Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Na K Cl Retikulosit Fe Ferritin DDR Rumple Leede Test Waktu perdarahan

BIKA

Defferensiasi

1-3% 0-1% 2-6% 50-70% 20-40% 2-80%

DARAH ROUTINE

80 97 pl 26,5 33,5 pg 31,5 35,0 g/dl

Lain-lain

136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 97-111 mmol/L

KIMIA DARAH

Kreatinin Ureum Prot-total Albumin Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil. Total Bil. Direk Bil.Ind Fost.Akl ChlosetTotal Ester GuladarahW.P P.P SGOT SGPT L.D.H Widal PT APTT AFP BETA HCG CALSIUM Pemeriksaan khusus :