LAMPIRAN II

: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd : 196008131985031007 : 9145738640200023 : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta

: Horale Tua Simanullang, S.Pd : 196905151993011002 : 9847747649200032 : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut : HASIL PENILAIAN KINERJA NILAI KATEGORI

NO. A

URAIAN Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu Melaksanakan proses pembelajaran - Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian : 1 Tahun 2013 2 Tahun 2014 3 Tahun 2015 4 Tahun 2016 Melaksanakan proses bimbingan - Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *) 1. Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun pelajaran 2012-2013

29,75

Baik

B.

C.

0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 02 Januari 2014 Kepala Sekolah

*) dipilih dari kegiatan berikut: 1. menjadi kepala sekolah/madrasah 2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah 3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya 4. menjadi kepala perpustakaan 5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya 6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya 7. menjadi wali kelas 8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 10. membimbing guru pemula dalam program induksi 11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP. 196008131985031007

LAMPIRAN III :

PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP : 196008131985031007 NUPTK : 9145738640200023 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006 Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta Menyatakan bahwa : Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd NIP : 196905151993011002 NUPTK : 9847747649200032 Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011 Jabatan : Guru Madya Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut : Jumlah N Satuan Angka Tanggal Volume o Uraian Kegiatan Hasil Kredit Kegiatan 1 2 3 4 5 6 1. Melaksanakan Pengembangan ST, copy Diri sertifikat, a. Peserta Kegiatan Workshop 12 Januari 2013 1 kali 1 laporan Bedah SKL, Pembuatan Soal deskripsi dan Try Out UN hasil pelatihan b. Peserta Pelatihan Menyusun Bahan Ajar Berbasis TIK 24 Nop 2013 ST, copy sertifikat, laporan deskripsi hasil pelatihan

Jumlah Angka Kredit 7

Keterangan/ bukti fisik 8

ST, copy sertifikat, laporan deskripsi hasil pelatihan ST, copy sertifikat, laporan deskripsi hasil pelatihan

1 kali

2 2 Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah Laporan PTK Upaya Meningkatkan Hasil Desember 2013 Laporan 1 kali 4 4 Makalah Belajar Siswa Melalui Model Pembelajaran JIGSAW Pada Mata Pelajaran Kimia 4 4 Jumlah 3. Melaksanakan Karya Inovatif a. Laporan Karya Teknologi Maret 2013 Laporan 1 kali 4 4 Makalah Tepat Guna Pembuatan Pompa Hydram b. Pengolahan Limbah Udang Juli 2013 Laporan 1 kali 2 2 Makalah Windu Secara Kimiawi Dengan NaOH Dan H2SO4 Terhadap Protein Dan Mineral Terlarut c. Alat Peraga Batik Dengan Oktober 2013 Laporan 1 kali 1 1 Makalah Tempelan Kertas Untuk Mengembangkan Bakat Dan Kretaivitas Siswa Dalam Mata Pelajaran Seni Budaya Dan Keterampilan 7 7 Jumlah Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 2. Jakarta, 02 Januari 2014 Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP. 196008131985031007

LAMPIRAN IV

: PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa : Nama NIP NUPTK Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: Drs. Effendi Situmorang, M.Pd : 196008131985031007 : 9145738640200023 : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta

: Horale Tua Simanullang, S.Pd : 196905151993011002 : 9847747649200032 : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011 : Guru Madya : SMA Negeri 89 Jakarta

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut : Satuan Hasil 4 Surat Tugas Jumlah Volume Kegiatan 5 12 jp Angka Kredit 6 0,08 Jumlah Angka Kredit 7 0,08 Keterangan/ bukti fisik 8 Surat Tugas

No 1 1. Dst .

Uraian Kegiatan 2 Menjadi Pengawas Ujian Nasional

Tanggal 3 15-18 April 2013

0,08 Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 02 Januari 2014 Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd NIP. 196008131985031007

LAMPIRAN V

: PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN KEPALA BKN NOMOR : 03/V/PB/2010 NOMOR : 14 Tahun 2010 TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia NOMOR : ..............................
Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013

KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Nama NIP NUPTK Nomor Seri KARPEG Pangkat / Golongan Ruang / TMT Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Tertinggi Jabatan Fungsional / TMT Lama Masa kerja golongan Baru Unit kerja 19 Tahun 02 Bulan SMA Negeri 89 Jakarta LAMA BARU JUMLAH

Horale Tua Simanullang, S.Pd 196905151993011002 9847747649200032 F. 397912 Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011 Polling, 15 Mei 1969
Laki-laki S2 Guru Madya 16 Tahun 03 Bulan

II

PENETAPAN ANGKA KREDIT 1 UNSUR UTAMA A Pendidikan 1) 2) B C Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta Mengikuti pelatihan prajabatan

100,000

50,000

150,000

Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu Pengembangan keprofesian berkelanjutan 1) Melaksanakan pengembangan diri 2) Melaksanakan publikasi ilmiah 3) Melaksanakan karya inovatif

427,058

106,100

533,158

13,700 12,000

2,000 4,000 7,000

15,700 16,000 7,000

JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG Penunjang tugas guru JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG III 600,325 174,100 774,505 47,567 5,080 52,647

DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal : 30 Desember 2013 a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan Sekretaris Jendral

Ainun Naim
NIP. 196012041986011001
Asli disampaikan dengan hormat kepada : Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada : 1. Guru yang bersangkutan; 2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan; 3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan; 4. Pejabat pengusul angka kredit.