TATALAKSANA GIZI PADA PASIEN DENGAN CKD STAGE V, HT STAGE II DI RUANG RAWAT INAP LANTAI IV PU RSPAD GATOT SOEBROTO

DITKESAD Seorang laki-laki berusia 49 tahun, masuk ruang rawat inap di lantai IV PU RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad pukul 03.00 wib pada tanggal 26 November 2013. OS masuk dengan keluhan sesak nafas, sakit kepala, mual, muntah, dan lemas. Terdapat edema di kedua kaki OS. OS pernah terdiagnosa menderita sakit DM. Pola makan OS tidak teratur dan jarang mengonsumsi buah dan sayur. OS jarang berolahraga serta tidak beristirahat secara cukup. 4.1 `GAMBARAN UMUM PASIEN a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Nama Umur Jenis Kelamin Agama Tanggal Masuk RS Tanggal Kasus Kelas Perawatan No. RM Ruang Perawatan Status Pasien Alamat Pasien : : : : : : : : : : : Tn. A. G. 49 Tahun Laki-laki Islam 26 November 2013 27 November 2013 III A 41 90 40 Lantai IV PU No. 401A Sudah Menikah Jalan Kawi-Kawi Bawah RT 02 RW 08, Kelurahan Johar Baru, Jakarta Pusat dr. Dwi Edy, SpPD CKD stage V, HT grade II, Cholelithiasis KJS

l) Dokter yang Merawat : m) Diagnosis Medis : n) Status pasien :

4.2 Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) 4.2.1 ASSESSMENT (PENGKAJIAN MASALAH GIZI) 4.2.1.1 Antropometri TB : 165 cm BB Aktual : 55 kg BB Perhitungan : 54 kg IMT : 19,8 kg/m2 Status Gizi : Normal BBI : 58,5 kg LILA : 26,5 cm Klasifikasi IMT menurut WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia Pasific Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment 2 IMT (kg/m ) Klasifikasi <18,5 BB kurang (Underweight) 18,5 22,9 BB normal (Normal) 23 24,9 BB lebih (Overweight)

25 29,9 Kegemukan Tingkat I (Obese I) >30 Kegemukan Tingkat II (Obese II) Saat pertama kali masuk rumah sakit, BB OS adalah 55 kg dengan kondisi oedem di kedua kakinya. Oleh sebab itu, dilakukan koreksi BB sebesar 1 kg (oedem ringan) sehingga hasil berat badan perhitungan adalah 54 kg. Selanjutnya, BB perhitungan ini akan dijadikan sebagai acuan. 4.2.1.2 Biokimia Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Gula darah sewaktu HbA1C Natrium Kalium Klorida Ureum Kreatinin 26/11/13 8,7 g/dl 25 % 3,2 juta /L 7.600 L 116 mg/dl 7,3% 135 mmol/L 4,5 103 mmol/L 174 9,1 27/11/13 2/12/13 9,7 g/dl 27% 3,4 juta /L 9.500 L Nilai Rujukan 13-18 g/dl 40-52 % 4,3- 6 juta /L 4.800-10.800 L < 140 mg/dl < 7,7 % 135-147 mmol/L 3,5-5,0 95-105 mmol/L 20-50 0,5-1,5 mg/dl Keterangan Rendah Rendah Rendah Normal Normal Normal Normal Rendah Normal Tinggi Tinggi

134 mmol/L 4,8 102 mmol/L 132 8,8

141 3,3 112 96 2,0

Hasil lab pada pemeriksaa yang nilainya lebih tinggi dari normal : -Ureum -Kreatinin Hasil lab pada pemeriksaa yang nilainya lebih rendah dari normal: -Hemoglobin -Hematokrit -Eritrosir -Kalium 4.2.1.3 Klinis Hasil Pemeriksaan Klinis: Pemerikaaan Tekanan darah 26/11/2013 210/110 27/11/2013 130/80 28/11/2013 150/90 29/11/2013 160/80 Nilai Rujukan 120/80 mmHg

Denyut nadi Suhu Frekuensi Pernafasan Mual Muntah Lemas Pusing Edema Keterangan: : :

112/menit 360 C 26

89/menit 36,50 C 20

90/menit 360 C 22 -

90/menit 360 C 20 -

60-100/menit 36-370 C 12-18 x/menit

Keluhan dirasakan Keluhan tidak dirasakan

Penilaian Keadaan umum Status psikologis Kondisi mata : : : Compos Mentis Cemas, khawatir Konjungtiva pucat

Peningkatan pada pemeriksaan: -Tidak ada peningkatan signifikan Penurunan pada pemeriksaan: -Tekanan darah -Denyut nadi Penilaian Umum :

-Keadaan fisik dan klinis sudah membaik. Keluhan yang masih dirasakan OS adalah rasa lemas 4.1.2.4 Riwayat Personal Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini: No. Jenis Obat 1. Amlodipine Fungsi Pengobatan hipertensi, angina stabil kronik, angina vasospastik Mengurangi gejala-gejala yang berhubungan dengan kelebihan asam lambung, seperti mual, nyeri ulu hati, nyeri lambung, kembung, serta mengatasi hiperfosfatemia Efek Samping Edema, sakit kepala, lelah, nyeri, diare, peningkatan atau penurunan berat badan Sakit kepala, konstipasi, pusing, diare, hiperkalsemia,

2.

Kalsium karbonate

3.

Asam folat

4.

Vitamin B12

5.

Ranitidin

6.

Lasix

Mengurangi defisiensi asam folat yang dapat menyebabkab anemia Membantu memenuhi kebutuhan zat besi dalam keadaan anemia, mengubah folat menjadi bentuk aktif Mengurangi sekresi asam lambung, mengurangi refluks esofagitis, mengurangi tukak usus 12 Mengatasi edema jantung, hati, ginjal, edema perifer karena obstruksi mekanis dan hipertensi

Gangguan lambung, gangguan tidur Efek samping tidak ditemukan

Sakit kepala, diare, mual muntah, mialgia

Kehilangan Ca, K, Na, metabolik alkalosis

Riwayat Penyakit Personal Pada awal tahun 2013, OS mulai sering sakit dan memeriksakan diri ke puskesmas terdekat. Dari pemeriksaan dokter, OS terdiagnosa menderita DM Tipe 2. Sejak saat itu, OS menjalani pengobatan untuk DM tanpa terapi insulin Riwayat Penyakit Keluarga -HT (+) dari Ibu OS -CKD (+) dari ayah OS -DM (+) dari kakak laki-laki OS Riwayat Sosial dan Ekonomi a. Pekerjaan : b. Pendidikan : c. Suku : d. Aktivitas : e. Jumlah tanggungan : 4.2.1.5 Riwayat Makan Pola Makan OS sebelum sakit OS sering makan tidak teratur, jarang makan sayur dan buah. Setiap harinya, OS suka mengonsumsi kopi, soda susu, dan minuman berenergi. OS tidak memiliki alergi terhadap makanan tertentu. Setahun yang lalu, saat OS terdiagnosa menderita DM, OS mulai berhenti mengonsumsi kopi, minuman berenergi, dan mengurangi konsumsi nasi serta goreng-gorengan. Beberapa hari SMRS, asupan OS menurun karena OS merasa mual dan kurang nafsu makan. OS memiliki riwayat DM dan HT. Kebiasaan makan OS SMRS adalah: Makanan pokok : -Bubur dan nasi 1 kali sehari, @ 1 porsi -Roti tawar 1 kali sehari, @ 1porsi Lauk hewani :

Supir pengantar karangan bunga SMP Betawi Sedang 5 orang (1 istri dan 4 anak)

-Telur ayam 3 kali seminggu, @ 1 porsi -Daging ayam 3 kali seminggu, @ 1 porsi Lauk nabati : -Tahu, 3 kali seminggu, @ 1 porsi Sayur-sayuran : -Sayur sop, bayam, 2-3 kali seminggu, @ 1 porsi Buah-buahan : -Pisang atau melon 3 kali seminggu, @ 1 porsi Selingan : -Soda susu, minuman berenergi, susu bubuk dancow, 1 kali sehari, @ 1 porsi Recall Asupan Sebelum Masuk Rumah Sakit Hidangan Bahan Gram Energi (kkal) Bubur Bubur 400 175 Ayam suwir Ayam 40 50 Minyak 5 50 Total Kalori Makan Pagi OS 275 Roti Roti tawar 23 58 Susu Susu 20 90 dancow Total Kalori Snack Pagi OS 148 Nasi Nasi 100 175 Abon Abon sapi 30 63,6 Sayur tahu Tahu 45 31 Bumbu 4,5 3,1 (10%) Timun Timun rebus 30 0 Soda susu Susu kental 30 37,5 Soda 350 140 Total Kalori Makan Siang OS 450,2 Roti Roti tawar 23 58 Susu Susu kental 10 12,5 Total Kalori Snack Sore OS 70,5 Nasi Nasi 50 87,5 Telur dadar Telur ayam 60 81 Minyak 5 50 Tahu Tahu 45 31 bumbu Minyak 5 50 kuning Bumbu 5 8,1 (10%) Total Kalori Makan Malam OS 305,6 Total Kalori Sehari 1.249

KH (g) 40 0 0 40 13 13 26 40 18 3 0,3 0 3,3 36 100,6 13 1 14 20 0 0 3 0 23 23,3 204

P (g) 4 7 0 11 1 3 4 4 5,4 2 0,2 0 2,3 0,3 14,2 1 0,7 1,7 2 7,6 0 2 0 11,6 45 76

L (g) 0 2 5 7 0 2,5 2,5 0 3 1 0.1 0 0 0,04 4 0 0,6 0,6 0 5,5 5 1 5 16,5 17 31

Hasil Food Recall 24 hours Rabu, 27 November 2013 Hidangan Bubur Telur semur Bahan Gram Energi (kkal) 175 75 7,5 12,5 50 6,2 326 58 58 262,5 75 7,5 25 2,5 50 422,5 262,5 75 7,5 25 50 4,9 425 1.232 KH (g) 40 0 0 2,5 0 0,02 43 13 13 60 0 0 5 0,5 12 77,5 60 0 0 5 0 0,4 65,4 199 P (g) 4 7 0,7 0,5 0 0,05 12 1 1 6 7 0,7 5 0,1 0 19 6 7 0,7 1 0 0,1 15,4 47 L (g) 0 5 0,5 0 5 0,5 11 0 0 0 5 0,5 0 0 0 5,5 0 5 0,5 0 5 0,3 16,3 33

Bubur 400 Telur ayam 60 Bumbu 6 (10%) Tumis Buncis 50 buncis Minyak 5 Bumbu 10,3 (10%) Total Kalori Makan Pagi OS Roti Roti tawar 23 Total Kalori Snack Pagi OS Bubur Bubur 600 Daging Daging sapi 50 cincang bb Bumbu 5 bistik (10%) Sayur Jagung 100 bening Bumbu 10 (10%) Buah Pepaya 100 Total Kalori Makan Siang OS Bubur Bubur 600 Telur ceplok Telur ayam 60 bb tomat Bumbu 5,5 (10%) Oseng labu Labu siam 100 siam Minyak 5 Bumbu 7,8 (10%) Total Kalori Makan Malam OS Total Kalori Sehari

Kamis, 28 November 2013 Hidangan Bubur Ayam opor Bahan Bubur Ayam Minyak Bumbu Gram 400 125 5 12,5 Energi (kkal) 175 170 50 22 KH (g) 40 0 0 0 P (g) 4 16 0 1,6 L (g) 0 14 5 1,4

(10%) Tumis Kacang 50 kacang panjang panjang Minyak 5 Bumbu 5,5 (10%) Total Kalori Makan Pagi OS Kue Pukis 50 Teh manis Gula 13 Total Kalori Snack Pagi OS Bubur Bubur 600 Telur ceplok Telur ceplok 60 semur Bumbu 6,5 (10%) Bobor labu Labu siam 50 siam Santan 20 Bumbu 7 (10%) Buah Pepaya 100 Total Kalori Makan Siang OS Bubur Bubur 400 Dadar telur Telur ayam 60 Mie 0,6 Minyak 5 Bumbu (10%) Sayur lodeh Labu siam 50 Bumbu 7,5 (10%) Total Kalori Makan Malam OS Total Kalori Sehari Jumat, 29 November 2013 Hidangan Bahan Gram 100 55 50 13 400 125 12,5 50 50 10

12,5 50 6 485,5 144,5 50 194,5 262,5 75 7,5 12,5 25 3,8 50 436 175 75 1 50 12,6 12 1,2 326,8 1.443

2,5 0 0,2 42,7 19,2 12 31,2 60 0 0 2,5 0 0,2 12 75 40 0 0,2 0 0,02 2 0,2 44 193

0,5 0 0,05 22 2 0 2 6 7 0,7 0,5 0 0,05 0 14 4 7 0,02 0 0,7 0,6 0,06 12,4 50,4

0 5 0,5 30 7 0 7 0 5 0.5 0 2,5 0,2 0 8 0 5 0 5 0,5 0 0 10,5 56

Nasi Nasi Telur rebus Telur ayam Total Kalori Makan Pagi OS Kue Talam singkong Teh manis Gula Total Kalori Snack Pagi OS Bubur Bubur Ayam Ayam bumbu Bumbu bistik (10%) Sayur labu Labu siam Wortel Bumbu

Energi (kkal) 175 75 250 108,5 50 158,5 262,5 156 17 12,5 12,5 2,5

KH (g) 40 0 40 26,6 12 38,6 60 0 0 2,5 2,5 0,5

P (g) 4 7 11 0,6 0 0,6 6 22 1,6 0,5 0,5 0,1

L (g) 0 5 5 0,3 0 0,3 0 6,3 1,4 0 0 0

(10%) Buah Pepaya 100 Total Kalori Makan Siang OS Bubur Bubur 600 Dadar telur Telur ayam 55 Minyak 5 Bumbu 5,8 (10%) Sayur Labu kuning 25 bayam Bumbu 2,5 (10%) Total Kalori Makan Malam OS Total Kalori Sehari

50 513 262,5 75 50 10 6 0,6 404 1.326

12 77,5 60 0 0 0 1 0,1 61 217

0 30,7 6 7 0 0,7 0,3 0,03 14 56

0 7.7 0 5 5 0,8 0 0 10,8 24

Rata-rata Asupan di Rumah Sakit untuk Recall selama 3 hari adalah: E : 1.334 kkal KH : 203 g P : 51 g L : 38 g Perhitungan Kebutuhan Energi untuk Angka Metabolik Basal (AMB) Menggunakan Rumus Harrist Benedict: E : 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) (6,8 x U) : 66 + (13,7 x 54) + (5 x 165) (6,8 x 49) : 1.297,6 kkal Perhitungan Kebutuhan Energi Total dengan faktor stress OS yang ringan (1,4) dan faktor aktivitas OS yang harus istirahat di tempat tidur (1,2), yaitu E : AMB x faktor stress ringan x faktor aktivitas : 1.297,6 x 1,4 x 1,2 : 2.180 kkal dibulatkan menjadi 2.200 kkal P L KH : : : 0,8 g/kg BBI: 0,8 x 58,5 kg : 30% Kebutuhan Energi Total : 61,5 % Kebutuhan Energi Total : 47 g 73 g 338 g (8,5% Kebutuhan Energi Total)

Hasil Anamnesa Zat Gizi Kebutuhan Asupan SMRS MRS % Asupan SMRS MRS Energi (Kkal) 2.200 1.249 1.334 58% 61% KH (g) 338 204 203 60% 60% P (g) 47 76 51 162% 108% L (g) 73 31 38 43% 52%m

1. DIAGNOSIS GIZI -Domain Asupan Asupan zat gizi yang tidak adekuat berkaitan dengan adanya rasa mual dan kurang nafsu makan ditandai dengan asupan energi sebesar 61%, karbohidrat 60%, dan lemak 52% dari kebutuhan energi total -Domain Klinis Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan pada ginjal ditandai dengan kadar Ureum (188) dan Kreatinin (8,8 mg/dl) yang lebih tinggi dari nilai normal -Domain Perilaku Pola makan yang salah berkaitan dengan kurangnya pengetahuan tentang makanan dan gizi yang ditandai dengan ketidakseimbangan asupan makanan sebelum masuk rumah sakit

2. INTERVENSI GIZI a. Tujuan: -Mempertahankan fungsi ginjal secara normal -Mempertahankan status gizi normal -Mencapai dan mempertahankan tekanan darah yang normal dengan memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan -Mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh untuk mencegah oedem -Memberikan edukasi gizi kepada OS dan keluarganya tentang diit sesuai dengan penyakit OS b. Syarat Diet: -Target kebutuhan energi yang harus dicapai adalah 35 kkal/kg BBI/hari untuk usia < 60 tahun, yaitu sebesar 2.048 kkal/hari -Protein 8,5% dari kebutuhan energi total, yaitu 0,8 g/kg BBI dibagi menjadi 50% protein hewani dan 50% protein nabati -Lemak sekitar 30% dari kebutuhan energi total, diutamakan lemak tak jenuh ganda -Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi energi yang berasal dari protein dan lemak -Natrium dibatasi bila terdapat hipertensi, oedem, dan asites, yaitu hanya 1-3 g Natrium/hari -Kalium dibatasi apabila ada oligouria atau anuria -Cairan dibatasi, yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah 500 ml

c. Perhitungan Kebutuhan Perhitungan Kebutuhan Energi untuk Angka Metabolik Basal (AMB) Menggunakan Rumus Harrist Benedict: E : 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) (6,8 x U) : 66 + (13,7 x 54) + (5 x 165) (6,8 x 49) : 1.297,6 kkal Perhitungan Kebutuhan Energi Total dengan faktor stress OS yang ringan (1,4) dan faktor aktivitas OS yang harus istirahat di tempat tidur (1,2), yaitu E : AMB x faktor stress ringan x faktor aktivitas : 1.297,6 x 1,4 x 1,2 : 2.180 kkal dibulatkan menjadi 2.200 kkal P L KH : : : 0,8 g/kg BBI: 0,8 x 58,5 kg : 30% Kebutuhan Energi Total : 61,5 % Kebutuhan Energi Total : 47 g 73 g 338 g (8,5% Kebutuhan Energi Total)

d. . Jenis Diet: Diet Rendah Protein II 2100 kkal diberikan dalam bentuk makanan lunak per oral, dengan frekuensi 3 kali makan besar dan 3 kali selingan e. Implementasi: -Menyusun menu 1 hari dengan mengacu pada kebutuhan energi dan zat gizi, yaitu protein, natrium, kalium, kalsium, dan fosfor -Bentuk makanan disesuaikan dengan kemampuan OS (makanan biasa, makanan lunak, makanan saring, makanan cair) -Pada OS dengan kebutuhan protein 30 g per hari, tidak memungkinkan untuk menyusun menu sehari dengan menampilkan menu dari protein nabati berupa kacang-kacangan dan hasil olahannya -Pada OS dengan kebutuhan protein 40 g per hari, penggunaan protein nabati dalam menu dibatasi, yaitu hanya 1 penukar CONTOH MENU untuk DIIT RENDAH PROTEIN II 2100 KKAL Contoh Menu Roti tawar Telur dadar Margarin Sayuran B Buah Puding maizena Bahan Makanan Roti gandum Telur ayam Margarin Tomat Selada Buah apel Berat Makan Pagi tawar 70 g 55 g 10 g 25 g 25 g 85 g Selingan Pagi 25 g URT 3 ptg sdg 1 btr 2 sdt gls gls 1 bh 5 sdm Penukar 1 karbohidrat 1 hewani 2 minyak sayur sayur 1 buah karbohidrat

Tepung maizena

Gula pasir Santan Nasi Beras Ayam panggang Ayam tanpa kulit bumbu tomat Tumis labu siam + Sayuran B caisim Minyak Buah Jeruk manis Kue ongol-ongol Teh manis Kue ongol-ongol Gula pasir

13 g 40 g Makan Siang 150 g 40 g 100 g 10 g 110 g Selingan Sore 50 g 13 g Makan Malam 100 g 40 g 100 g 5g 100 g 13 g Selingan Malam 13 g

1 sdm 1/3 gelas 1 gls 1 ptg sdg 1 gls 2 sdt 2 bh sdg 1 porsi 1 sdm gls I ptg sdg 1 gls 1 sdt 1 ptg bsr 1 sdm 1 sdm

1 gula 1 minyak 1 karbohidrat 1 hewani 1 sayuran 2 minyak 1 buah 1 porsi 1 gula 1 karbohidrat 1 hewani 1 sayuran 1 minyak I buah 1 gula 1 gula

Nasi Beras Kakap asam manis Ikan Tumis buncis + Sayuran B wortel Minyak Buah Pepaya Teh manis Gula pasir Agar-agar coklat Gula pasir

e. Konseling Gizi -Menginformasikan status gizi, asupan energi, protein, natrium, kalium, kalsium, dan fosfor -Menjelaskan tujuan diit rendah protein, serta pemilihan bahan makanan untuk diit rendah protein -Mendiskusikan tentang perubahan pola makan sesuai preskripsi diit yang telah diberikan dengan menggunakan alat bantu, berupa food model, leaflet, daftar bahan penukar, dan lain-lain -Membantu OS dalam mencari alternatif untuk memecahkan hambatan yang dialami dalam penerapan diitnya -Mendiskusikan penggunaan obat yang berhubungan dengan zat gizi seperti contoh obat pengikat fosfat, pengikat kalium, serta obat yang mengandung asam amino/protein -Mendorong OS untuk mereview setiap materi yang dibahas selama konseling -Membuat agenda kunjungan lanjutan hingga diagnosis gizi tidak ditemukan 3. MONITORING DAN EVALUASI Parameter -Asupan energi, protein, kh, dan lemak -Berat Badan -Nilai laboratorium (Ureum, Kreatinin, Hb, Kalium) -Keluhan klinis (mual, lemas, pusing)

Keterangan Normal Normal Normal Berkurang

-Pengetahuan tentang diit sesuai penyakit

Bertambah