BAB I PENDAHULUAN Sepsis adalah penyebab tersering perawatan pasien di unit perawatan intensif (ICU).

Sepsis hampir diderita oleh 18 juta orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidennya diperkirakan sekitar !"# kasus diantara 1!!.!!! populasi dengan peningkatan sebesar #$ tiap tahunnya. Syok akibat sepsis merupakan
penyebab kematian tersering di unit pelayanan intensif di %merika Serikat (%S).

&enelitian epidemiologi sepsis di %S menyatakan insiden sepsis sebesar '(1.!!! populasi yang meningkat lebih dari 1!! kali lipat berdasarkan umur (!)*(1.!!! pada anak"anak) sampai *+)*(1.!!! pada kelompok umur , 8 tahun). %ngka perawatan sepsis berkisar antara * sampai 11$ dari total kunjungan ICU. %ngka kejadian sepsis di Inggris berkisar 1+$ dari total kunjungan ICU. Insidens sepsis di %ustralia sekitar 11 tiap 1.!!! populasi. Sepsis berat terdapat pada '# $ di antara pasien sepsis. %ngka kematian sepsis berkisar antara * " 8! $ di seluruh dunia tergantung beberapa faktor) seperti umur) jenis kelamin) ras) penyakit penyerta) riwayat trauma paru akut) sindrom gagal napas akut) gagal ginjal) dan jenis infeksinya) yaitu nosokomial) polimikrobial atau jamur sebagai penyebabnya.1)* Sepsis dapat mengenai berbagai kelompok umur) pada dewasa) sepsis umumnya terdapat pada orang yang mengalami immunocompromised yang disebabkan karena adanya penyakit kronik maupun infeksi lainnya. -ortalitas sepsis di negara yang sudah berkembang menurun hingga #$ namun) tingkat mortalitas pada negara yang sedang berkembang) seperti Indonesia masih tinggi) yaitu !".!$ dan apabila terdapat syok sepsis dan disfungsi organ multiple) angka mortalitasnya bisa men/apai 8!$. Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi akti0itas proses inflamasi (infeksi dan inflamasi). Sepsis dibagi dalam derajat Systemic

Inflammatory Response Syndrome (SIRS)) sepsis, sepsis berat) sepsis dengan hipotensi) dan syok sepsis. Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endotoksin atau eksotoksin terhadap sistem imunologi) sehingga terjadi akti0asi makrofag) sekresi berbagai sitokin dan mediator) akti0asi komplemen dan netrofil) sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan endotel) akti0asi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi(kegagalan organ multipel.*)' 1angkah penting pertama dalam manajemen sepsis adalah identifikasi dini. Seringkali istilah systemic inflammatory response syndrome (SI2S) diartikan sama dengan sepsis pada keadaan klinis. 3alaupun begitu) SI2S dapat timbul sebagai hasil dari non"infeksi) dan istilah sepsis digunakan untuk inflamasi sistemik yang mun/ul dari infeksi. 4leh karena itu) sangatlah penting untuk dapat memahami sepsis dan syok sepsis mulai dari definisi) penyebab) hingga penatalaksanaannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definsi Sepsis adalah infeksi yang disertai dengan manifestasi klinis sistemik. 1 Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang diikuti dengan gangguan fungsi organ) hipotensi atau hipoperfusi.*
Tabel 1. Definisi Infeksi dan Sepsis3 Infeksi Sepsis Sepsis be a! S"#k sepsis &roses patologis yang disebabkan oleh mikroorganisme patogenik ke dalam jaringan atau /airan yang steril. Suatu proses infeksi yang disertasi respon inflamasi sistemik. Sepsis disertai komplikasi disfungsi organ Sepsis yang disertai kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan hipotensi) meskipun telah dilakukan resusitasi /airan.

2.2 $anifes!asi Klinis -anifestasi klinis umum dari sepsis berupa demam) rigor) takikardia) takipneu) hipoksia) proteinuria) leukositosis) hiperglikemia (terutama pada penderita diabetes melitus). -anifestasi klinis yang jarang diamati berupa hipotermia) asidosis laktat) %25S) a6otemia) oliguria) leukopenia) trombositopenia) 5IC) anemia) perdarahan GI tract) lesi pada kulit) dan juga sering terjadi hipoglikemia..
Tabel 2. $anifes!asi Klinis Sepsis% $anifes!asi Klinis 5emam) rigor) mialgia) takikardia) takipneu) hipoksemia) proteinuria) leukositosis) eosinopenia) iritabilitas) letargi) hiperglikemia (biasa pada pasien diabetes mellitus)) hipotermia) asidosis laktat) %25S) a6otemia) oliguria) trombositopenia) 5IC) anemia) stupor) perdarahan saluran pen/ernaan bagian atas) lesi kutaneus) hipoglikemia

7agal organ merupakan penyebab utama terjadinya kematian pada penderita sepsis. Setiap kerusakan salah satu sistem organ meningkatkan risiko kematian sebesar 1 "*!$. 5isfungsi paru"paru sering terjadi pada penderita sepsis yang dapat berlangsung se/ara /epat dan bertahan lama. 5alam hitungan jam atau hari setelah onset terjadinya sepsis) gangguan hati) koagulasi) dan sistem saraf pusat dapat terjadi dan menjadikan prognosis yang buruk.8 Status mental) urin output) dan perfusi oksigen yang dinilai dari capillary refill yang bermanfaat untuk menentukan status sirkulasi pasien. 8etika tekanan sistolik darah kurang dari #! mm9g) pasien dapat dikatakan mengalami syok.8
2.3 Pa!#&enesis

Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intra0askular yang berat. 9al ini dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus dengan sendirinya) dikatakan intra0askular karena proses ini menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa.: Sepsis biasanya diawali dari infeksi (pneumonia) selulitis) yang masuk ke dalam aliran darah. 8etika terinfeksi) terjadi stimulasi perlepasan mediator"mediator inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti ;<=) I1"1)interferon > yang bekerja membantu sel untuk menghan/urkan mikroorganisme yang menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi) yaitu I1"1"reseptor antagonis (I1"1ra)) I1":) I1"1! yang bertugas untuk memodulasi) koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. 8eseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. <amun) ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon sistemik. 2espon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial) disfungsi mikro0askuler) dan kerusakan jaringan akibat gangguan
4

oksigenasi dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konsekuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. 8edua proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga men/iptakan kondisi ketidakharmonisan imunologi yang merusak.: &enyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. ;oksin yang dikeluarkan dari struktur komponen bakteri) terutama endotoksin yang terdapat di membran luar bakteri gram negatif) endotoksin dengan lipopolisakarida (1&S) yang se/ara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum darah penderita sehingga membentuk lipo"polisakarida antibodi (1&Sab). 1&Sab yang beredar di dalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor C5 1:? dan akan bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator dan akan menimbulkan respon sistemik) meliputi pelepasan mediator"mediator dan akti0asi komplemen) kinin) dan faktor koagulasi. Sitokin ;<="alfa dan I1"I menginisiasi terlepasnya mediator necrosis factor) dan prostaglandin). Interleukin 8 memiliki efek pada neutrofil dan memegang peranan penting dalam terjadinya inflamasi jaringan. <eutrofil yang beradhesi akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel akan terbuka dan menyebabkan kebo/oran kapiler. <eutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi nekrosis dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. %danya kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan 0askuler dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi kerusakan organ multipel. %sam arakhidonat memetablisme tromboksan %*) prostasiklin) dan prostaglandin yang mengkibatkan terjadinya demam) takikardia) takipneu) abnormalitas 0entilasi) dan asidosis laktat. + inflamasi sekunder (I1"+) I1"8) interferron, platelet activating factor (&%=) ) tumor

'a(ba 1. Pa!#&enesis Sepsis),* 2.+ Si k,lasi $ik # pada Sepsis 8ondisi patologis pada keadaan sepsis (sepsis berat atau syok sepsis) dapat mempengaruhi pada hampir setiap komponen sel sirkulasi mikro) termasuk sel endotel) sel otot polos) leukosit) eritrosit) dan jaringan. 1)*)' @ika tidak dapat dikoreksi se/ara tepat) suplai aliran darah mikro yang jelek dapat menyebabkan distress respirasi pada jaringan dan sel) dan lebih lanjut lagi menyebabkan disfungsi sirkulasi mikro yang hasil akhirnya adalah kegagalan organ. Sirkulasi mikro menjamin ketersediaan oksigen untuk tiap sel dan jaringan) menjadi penentu organ berfungsi baik atau tidak. 5isfungsi sirkulasi mikro yang terjadi selama beberapa waktu dapat menjadi penggerak utama kondisi patologis sepsis yang berakibat pada kegagalan organ yang kemudian dapat terjadi kegagalan multiorgan.#
6

Sirkulasi mikro berfungsi sebagai prasyarat utama ke/ukupan oksigenasi jaringan dan agar suatu organ dapat berfungsi. ;ujuannya untuk menjamin transport oksigen dan 6at nutrient ke jaringan"jaringan dan sel) sehingga dapat menjamin ke/ukupan fungsi imunologis) dan untuk mendistribusikan obat pada sel target. Sirkulasi mikro terdapat pada pembuluh darah terke/il (diameter A 1!! Bm) yaitu arteriole) pembuluh darah kapiler) dan 0enule dimana oksigen dilepaskan ke jaringan.# @enis sel utama penyusun sirkulasi mikro adalah sel endotel yang terdapat di dalam lapisan dalam pembuluh darah mikro) sel otot polos (terutama di arteriole)) sel darah merah) leukosit) dan komponen plasma dalam darah. Struktur dan fungsi dalam sirkulasi mikro sangat heterogen dan berbeda untuk tiap sistem organ.#)1! Se/ara umum) tekanan) tonus pembuluh darah) hemorheologi) dan patensi pembuluh kapiler merupakan faktor"faktor penentu aliran darah pada pembuluh darah kapiler. # &engukuran hemodinamik umum hanya men/erminkan sebagian ke/il dari total aliran darah dalam tubuh. Sirkulasi mikro) dengan permukaan endotel yang luas) sebenarnya merupakan organ terluas dalam tubuh manusia. &ada praktek klinisnya) perfusi sirkulasi mikro diukur dari beberapa aspek seperti warna) capillary refill) dan suhu pada organ"organ distal (jari) ibu jari kaki) daun telinga) hidung).11 2.+.1 Pen&a!, an Si k,lasi $ik # -ekanisme kontrol perfusi sirkulasi mikro dibagi menjadi beberapa kelas seperti miogenik (regangan) dan tekanan)) metabolik (pengaturan berdasarkan pada 4*) C4*) laktat) dan 9?)) dan neurohumoral. Sistem kontrol ini menggunakan interaksi autokrin) dan parakrin untuk mengatur aliran darah pada sirkulasi mikro sehingga dapat men/ukupi kebutuhan oksigen pada jaringan dan sel.1! Sel endotel yang melapisi dinding dalam pembuluh darah mikro memainkan peranan utama pada sistem pengaturan ini dengan /ara menjadi sensor terhadap aliran) metabolik dan beberapa substansi pengaturan lain untuk mengatur tonus sel otot polos arteriole) serta
7

pembuluh darah kapiler. Sinyal antar sel pada endotel mengirimkan informasi terkini mengenai kondisi hemodinamik. Cndotel juga berperan penting dalam mengontrol fungsi koagulasi dan sistem imun) dimana keduanya se/ara langsung mempengaruhi dan menentukan fungsi sirkulasi mikro.# &ada sepsis berat) apa yang terjadi pada sirkulasi mikro menimbulkan hal"hal sebagai berikut) seperti hipoksia jaringan menyeluruh) kerusakan keseluruhan sel endotel) akti0asi kaskade pembekuan) dan Dmicrocirculatory and mitochondrial distress syndrome D (--5S). =aktor"faktor di atas) se/ara sendiri ataupun kombinasi) merupakan penentu disfungsi organ akut pada sepsis berat.#

'a(ba 2. Kaskade "an& $en,n-,kkan Te -adin"a Ke&a&alan . &an Akiba! Adan"a Disf,n&si Si k,lasi $ik # pada Sepsis/

&etanda klinis pada hipoksia jaringan sangat tidak spesifik. -eskipun demikian) adanya hipoksia jaringan dapat diketahui dari
8

adanya disfungsi organ) seperti peningkatan frekuensi pernafasan) organ perifer dapat terjadi hangat(0asodilatasi atau dingin(0asokonstriksi) keluaran urin yang sedikit (oliguria)) dan perubahan mental. 5isamping itu) adanya disfungsi organ juga ditandai dengan adanya asidosis metabolik) rasio ekstraksi oksigen yang rendah) dan p9 mukosa gaster yang rendah.11

'a(ba 3. Oxygen Delivery dan Hip#ksia Ja in&an pada Sepsis11

2.+.2 Pe f,si Si k,lasi $ik # &erfusi sirkulasi mikro diatur oleh peranan rumit dari neuroendokrin) parakrin dan jalur sensor mekanis.#)1! -ekanisme ini beradaptasi terhadap keseimbangan antara transpor oksigen pada jaringan lokal"regional dan metabolik untuk dapat memastikan ter/ukupinya kebutuhan dengan suplai yang tersedia. &ada sepsis pengaturan sirkulasi mikro sangat terganggu) terjadi penurunan kemampuan berubah bentuk dari sel darah merah bersama dengan meningkatnya 0iskositas darah) meningkatnya persentase jumlah neutrofil terakti0asi dan menurunnya kemampuan berubah bentuk serta meningkatnya agregasi yang diakibatkan oleh pengaturan oleh molekul adhesi) akti0asi kaskade pembekuan dengan deposisi fibrin dan
9

pembentukan

mikrotrombin)

disfungsi

mekanisme

autoregulator

pembuluh darah) dan terakhir adanya shunt pembuluh darah arteri"0ena besar. 8eseluruhan proses ini berakibat pada disoksia jaringan) apakah berasal dari gangguan transpor oksigen dan atau dari disfungsi mitokondria. Se/ara klinis) proses ini disebut sebagai defek ekstraksi oksigen) yang merupakan gambaran yang menonjol dalam keadaan sepsis.# -ekanisme yang mungkin bertanggung jawab terhadap fenomena ini adalah mati(tersumbatnya aliran darah unit sirkulasi mikro pada organ) sehingga membuat shunting transpor oksigen dari kompartemen arteri ke 0ena dan membuat sirkulasi mikro menjadi hipoksia. 9al ini mungkin menjadi penjelasan untuk berbagai perbedaaan perfusi jaringan lokal"regional dalam keadaan syok.#)1! &ada teori shunting ini) koreksi harus dilakukan dengan penyelamatan unit sirkulasi mikro yang ter"shunting. 5engan menerapkan strategi pembukaan sirkulasi mikro dapat diharapkan memperbaiki aliran sirkulasi mikro dengan meningkatkan tekanan pada sirkulasi mikro dan atau menurunkan afterload pembuluh kapiler.11

'a(ba +. Kaskade da i Pe -alanan SI0S dan Sepsis 10

2.+.3 Pen&a!, an Disf,n&si -ekanisme autoregulasi) dan fungsi sirkulasi mikro terganggu parah saat terjadi sepsis) dan disfungsi mekanisme autoregulasi dan fungsi sirkulasi mikro tersebut menjadi faktor penentu dalam patofisiologi yang ditandai beberapa kelainan heterogen dalam aliran darah dimana beberapa pembuluh darah kapiler menjadi turun perfusinya) sementara yang lain memiliki aliran darah yang normal atau yang sangat tinggi.#

'a(ba ). 1ak!# 21ak!# "an& $e(pen&a ,3i Te -adin"a 'an&&,an Si k,lasi $ik # pada Sepsis

'a(ba *. Te s,(ba!n"a Ali an Da a3 Uni! Si k,lasi $ik # pada . &an

11

Se/ara fungsional unit sirkulasi mikro yang rentan menjadi hipoksik) dimana hal ini menjelaskan adanya defisit ekstraksi oksigen yang terkait dengan sepsis. &ada kondisi ini) tekanan parsial 4* pada sirkulasi mikro ( Bp4*) turun di bawah p4* pada 0ena. &erbedaan ini disebut pO2 gap ) pengukuran tingkat keparahan shunting fungsional) dimana bila terjadi akan lebih parah pada sepsis dibandingkan pada perdarahan. Ini merupakan alasan utama mengapa pemantauan hemodinamik se/ara sistemik dan 0ariabel oksigen tidak dapat mengetahui distres pada sirkulasi mikro) dan proses yang berjalan ini menjadi tertutupi(tidak diketahui.#)1! &ada sepsis) sel endotel sirkulasi mikro tidak dapat lagi menjalankan fungsinya sebagi pengatur oleh karena terganggunya jalur sinyal transduksi dan kehilangan komunikasi elektrofisiologis serta kontrol otot polos. Sistem <itrit 4ksida (<4)) komponen utama pada kontrol autoregulasi patensi sirkulasi mikro) menjadi sangat terganggu pada keadaan sepsis) hal ini diketahui dengan adanya ekspresi heterogen dari inducible nitric o ide synthase (i<4S) pada area yang berbeda pada tiap organ) sehingga menyebabkan terjadinya aliran shunting yang patologis. 8arena i<4S tidak diekspresi se/ara homogen pada sistem organ) area yang kekurangan i<4S menjadi kurang 0asodilatasi yang dipi/u oleh <4 dan perfusinya menurun. Sel otot polos yang melapisi arteriole dan mengatur perfusi menjadi kehilangan tonus dan sensiti0itas terhadap respon adrenergik pada keadaan sepsis. Sel darah merah menjadi kurang dapat berubah bentuk dan /enderung beragregrasi. Sel darah merah juga memainkan peranan penting dalam pengaturan aliran darah sirkulasi mikro dengan kemampuannya melepaskan <4 pada keadaan hipoksia dan menyebabkan 0asodilatasi. 8emampuan pengaturan oleh sel darah merah ini terganggu pada keadaan sepsis. 5efek yang parah ini bersama dengan terganggunya sistem koagulasi pada sepsis) akan lebih lanjut menganggu perfusi sirkulasi mikro dan fungsinya.#
12

Sebagai tambahan) leukosit yang diakti0asi oleh inflamasi sepsis akan menghasilkan oksigen reaktif yang se/ara langsung merusak struktur sirkulasi mikro) interaksi antar sel) dan fungsi koagulasi.#)1* 9al ini dan beberapa mediator inflamasi lainnya akan mengubah fungsi pertahanan pada sirkulasi mikro) termasuk hubungan antar sel) dan mungkin juga glikokaliks sel endotel) sehingga menyebabkan edema jaringan dan labih lanjut lagi menjadikan defisit ekstraksi oksigen.# Eila tidak dikoreksi) disfungsi sirkulasi mikro akan menyebabkan distres respirasi sel parenkim dan menyebabkan kegagalan organ.#)1!)11 2.+.+ Dis! es $i!#k#nd ia -eskipun penyebab utama terjadinya defisit ekstraksi oksigen pada sepsis dapat dijelaskan dengan adanya kelemahan pada sistem shunting) hipoksia unit sirkulasi mikro) ketidakmampuan mitokondria untuk memproses oksigen masih merupakan perdebatan. &erjalanan sepsis dari awal kemudian menjadi berat terjadi bersamaan atau bahkan disebabkan oleh disfungsi sirkulasi mikro) yang seiring waktu akan menyebabkan disfungsi mitokondria.# -itokondria memiliki peranan penting pada sepsis dimana tingkat disfungsi respirasi mitokondria terkait dengan outcome pasien. 8egagalan mitokondria terkait dengan sepsis) berperan dalam distres respirasi) terutama pada daerah yang mengalami hipoksia) dan dapat menyebabkan distres jaringan yang selanjutnya menjadi disfungsi organ.# 2.+.) Sind #(a Dis! es Si k,lasi $ik # dan $i!#k#nd ia 2esusitasi pada kegagalan sirkulasi terkait dengan sepsis didasarkan pada koreksi hemodinamik dan sirkulasi oksigen) namun tetap saja terjadi distres sirkulasi mikro dan regional) disebut Sindroma 5istres Sirkulasi -ikro dan -itokondria (--5S).#)1* 8onsep ini telah dirumuskan untuk dapat mengidentifikasi adanya bagian yang se/ara fisiologis rentan namun tertutupi oleh sirkulasi sistemik dan bertanggung jawab terhadap transpor oksigen dan respirasi sel yang
13

menjadi terganggu pada keadaan sepsis) dan yang dapat menyebabkan kegagalan organ. Clemen penentu perjalanan dan tingkat keparahan sepsis termasuk didalamnya adalah serangan pertama yang menyebabkan sepsis) komorbiditas) kondisi genetik tiap indi0idu) terapi sebelumnya dan waktu pengobatan.# 3aktu terjadinya sindrom dan terapi yang telah diterima sebelumnya memiliki efek yang menentukan dan memiliki efek yang dapat mengubah patofisiologi) serta menentukan subkelas dari sindrom tersebut. &atogenesis perjalanan waktu se/ara meyakinkan telah diperlihatkan oleh 2i0ers dkk) dimana pengobatan awal terbukti berhubungan dengan perbaikan outcome pasien.. &andangan --5S ini) dimana faktor terapi dan waktu juga dimasukkan dalam definisi) mengindikasikan bahwa e0aluasi se/ara terpadu faktor penentu tersebut diperlukan untuk menilai perjalanan dan tingkat keparahan sindrom --5S ini pada tiap indi0idu pasien.# 2.) Dia&n#sis Sepsis &enegakkan diagnosis sepsis didasarkan pada tanda dan gejala klinis) berdasarkan Surviving Sepsis !ampaign penegakkan diagnosis sepsis dan sepsis berat) sebagai berikut F
K i!e ia Dia&n#sis Sepsis 1. Keadaan U(,( 5emam , '8! C 9ipotermia A '+! C "eart rate , #! G(m ;akipneu &enurunan status mental Cdema atau gangguan keseimbangan /airan (, *! ml(kgEE lebih dari *: jam) 2. Tanda2Tanda Infla(asi 14

1eukositosis ( , 1*.!!! H(1) 1eukopnia (A :.!!! H(1) #hite $lood !ell normal) , 1!$ immature form &eningkatan C"reactive protein &eningkatan plasma procalcitonin 3. 'an&&,an He(#dina(ik 9ipotensi ( ;5S A #! mm9g) -%& A .! mm9g atau ;5S menurun , :!$ pada dewasa) +. Disf,n&si . &an &a4*(=I4* A '!! 4liguria (A !) //(kgEE) &eningkatan kreatinin , !) mg(dl I<2 (International %ormali&ed Ratio) 1) atau a&;; . +! detik Eising usus menurun (ileus) ;rombositopenia 9iperbilirubinemia (, : mg(dl) !apillary reffil menurun 8adar laktat meningkat (,1 mmol(1) K i!e ia Dia&n#sis Sepsis Be a! Sepsis yang menginduksi hipotensi &eningkatan kadar laktat Urin output A !) //(kgEE setelah resusitasi /airan selama * jam 7angguan paru (&a4*(=I4* A * ! tanpa disertai pneumonia) 7angguan paru (&a4*(=I4* A *!! jika disertai pneumonia) 8reatinin , !)* mg(dl Eilirubin total , * mg(dl ;rombositopenia 8oagulopati (rasio , 1) ) Tabel 3. Dia&n#sis Sepsis dan Sepsis Be a!

Sepsis paling sering didiagnosis dengan pemeriksaan darah. &ada pemeriksaan darah dinilai leukosit) differential count) trombosit) dan produk
15

degradasi fibrin. &emeriksaan"pemeriksaan lain dapat membantu menentukan jenis infeksi) lokasi dan fungsi tubuh yang telah terpapar) sepertiF &emeriksaan urine &emeriksaan sampel tinja &emeriksaan gas darah
&emeriksaan biakan luka (sampel ke/il jaringan) kulit atau /airan yang

diambil dari daerah yang terkena untuk pengujian) &engujian sekresi pernapasan (melibatkan pengujian sampel air liur) dahak atau lendir) Studi pen/itraan seperti I"ray atau /omputeri6ed tomography (C;) s/an &emeriksaan ginjal) hati dan fungsi jantung
&ungsi lumbal (spinal tap) di mana sampel /airan serebrospinal

diekstrak dari punggung untuk pengujian 2.* Pena!alaksanaan Sepsis dapat mengakibatkan kurangnya perfusi jaringan yang /epat dan syok sirkulasi yang membahayakan jiwa. &enatalaksanaan awal sepsis meliputi penilaian dan manajemen jalan nafas dan pernafasanJ saturasi oksigen lebih dari #'$ harus dipertahankan untuk hantaran oksigen yang adekuat pada jaringan.riwayat penyakit) pemeriksaan dan e0aluasi harus dilakukan se/ara bersamaan dengan usaha resusitasi. &emeriksaan darah rutin dan kultur harus dikirim dengan /epat dan tepat) antibiotik dosis awal harus diberikan se/epatnya. &enilaian laktat serum saat masuk sebagai penanda hipoperfusi organ telah direkomendasikan dalam panduan Surviving Sepsis !ampaign. Setelah pemeriksaan awal) /entral 0enous /atheter (CKC) pada 0ena jugularis atau subkla0ikula harus di pasang pada hampir semua pasien dengan syok sepsis untuk pemberian /airan yang /epat) pemberian medikasi) pengawasan hemodinamik) dan mungkin untuk mendapatkan saturasi oksigen
16

0ena (SC04*). Sebuah uji klinis

menyimpulkan bahwa resusitasi awal

ditargetkan untuk men/apai dan memLpertahankan 0ariable fisiologis dalam + jam pertama syok sepsis meningkatkan daya tahan hidup dibandingkan dengan perawatan standar. ;arget dalam uji klinis ini termasuk CK& 8"1* mm9g) mean arterial pressure (-%&) M + mm9g) produksi urin M!) m1(kg(jam) dan SC04* ,.!$. @ika SC04* kurang dari .!$ setelah resusitasi /airan yang adekuat) inter0ensi untuk meningkatkan hantaran oksigen global seperti transfusi &2EC untuk men/apai kadar hemoglobin lebih dari 1!g(d1 dan pemberian infuse dobutamin dilakukan selanjutnya pada uji klinis ini.

Dala( 3 -a( pe !a(a 1. -engukur kadar laktat *. 8ultur darah untuk menentukan antibiotik yang sensitif '. &emberian antibiotik spektrum luas :. &emberian '! //(kgEE /airan kristaloid pada keadaan hipotensi atau laktat M : mmol(1 Dala( * -a( pe !a(a . &emberian 0asopresor apabila resusitasi gagal men/apai -%& M + mm9g +. 5alam keadaan hipotensi persisten atau kadar laktat yang tinggi) lakukan pengukuran CK& dan SCK4* .. &emantauan kembali

Tabel +. Pand,an 0in&kas Pena!alaksanaan Sepsis Be dsa kan S, 4i4in& Sepsis 5a(pai&n

&enatalaksanaan sepsis yang optimal men/angkup stabilisasi pasien langsung (perbaikan hemodinamik)) pemberian antibiotik) pengobatan fokus infeksi dan resusitasi serta terapi suportif apabila telah terjadi disfungsi organ.
17

;atalaksana sepsis sebagai berikutF a. &erbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti air'ay, breathing circulation. ;iga kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis) yaituF o ;erapi /airan 8arena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam) 0enadilatasi dan diffuse capillary leac(age inade)uate preload sehingga terapi /airan merupakan tindakan utama o ;erapi 0asopresor Eila /airan tidak dapat mengatasi cardiac output (arterial pressure dan perfusi organ tidak adekuat) dapat diberikan 0asopresor potensial seperti norepinefrin) dopamine) epinefrin dan phenylephrine. o ;erapi inotropik Eila resusitasi /airan adekuat tetapi kontraktilitas miokard masih mengalami gangguan dimana kebanyakan pasien akan mengalami cardiac output yang turun sehingga diperlukan inotropik) seperti dobutamin) dopamine dan epinefrin. b. %ntibiotik Identifikasi sumber sepsis dan inisiasi antibiotik yang tepat adalah langkah penting lain dalam penatalaksanaan awal syok sepsis. 5alam uji klinis obser0asi) 8umar dan kolega menunjukkan bahwa pemberian antibiotik yang efektif dalam satu jam pertama keadaan hipotensi berhubungan dengan
18

meningkatnya angka bertahan hidup sampai pemulangan dari rumah sakit pada pasien dewasa dengan syok sepsis. Setiap jam penundaan pemberian antimikroba sampai lebih dari + jam berhubungan dengan penurunan angka bertahan hidup sampai .)+$. 9asil yang sama pada beberapa uji klinis se/ara konsisten menunjukkan bahwa pemberian antibiotik empiris yang tidak tepat pada syok sepsis berhubungan dengan menurunnya daya tahan hidup. @adi) ketika memberikan terapi antibiotik empiris) sangat penting bahwa pilihan pertama /ukup luas untuk organisme terkait. %gar dapat memberikan antibiotik yang tepat) klinisi harus dapat mengidentifikasi sumber sepsis) memperkirakan patogen yang mungkin terkait) mengetahui pola resistensi daerah tersebut) dang mengerti farmakodinamik dan farmakokinetik dari antibiotik yang digunakan. 8arena distribusi 0olume) metabolisme dan waktu klirens obat antimikroba tidak dapat diprediksi pada syok sepsis) pengawasan (monitoring) le0el obat terapetik harus digunakan ketika memungkinkan untuk mentitrasi dosis maintenan/e untuk efikasi maksimal. Se/ara singkat) prinsip pemberian antmikroba Nhit early, hit hard, and hit broadD (hantam se/ara /epat) kuat dan luas) sangat penting dalam meningkatkan ketahanan hidup pada pasien dengan syok sepsis. &emilihan obat sesuai jenis kuman atau tergantung suspek tempat infeksinya) berikut tabel pemilihan antibiotik F

19

20

Tabel ). An!ibi#!ik be dasa kan s,(be infeksi 6Sepsis Bundle: Antibiotik Selection Clinical Pathway fro the !ebraska "edical Centre7 /. =okus infeksi awal harus diobati 9ilangkan benda asing yang menjadi sumber infeksi. %ngkat organ yang terinfeksi) hilangkan atau potong jaringan yang menjadi gangrene) bila perlu dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah) ;9;) dan lain"lain. d. ;erapi suportif

21

Setelah stabilisasi dan terapi antimikroba awal) sasaran penatalaksanaan selanjutnya adalah menyediakan bantuan organ atau support organ. ;ujuan bantuan lanjutan pada perawatan kritis adalah untuk mempertahankan dan membantu fungsi organ sembari meminimalisir kerusakan organ. Saluran nafas harus diamankan ketika dimulainya 0entilasi mekanik. &ada pasien dengan acute lung in*ury (%1I)) distensi berlebihan pada al0eoli dan pembukaan dan penutupan berulang dari al0eoli memperparah kerusakan paru lebih lanjut dan meningkatkan mortalitas. Kentilasi dengan 0olume tidal yang rendah (+m1(kg dari prediksi berat badan) dan mempertahankan tekanan airway kurang dari '!/m9*4 (untuk menghindari o0erdistensi al0eolar) telah menunjukkan meningkatkan keberhasilan bertahan hidup. 3alaupun mempertahankan tekanan ekspirasi akhir positif pada 0entilator men/egah kolapsnya al0eolar dan meningkatkan oksigenasi) hal ini tidak berpengaruh pada ketahanan hidup pasien dengan %1I. &ada pasien dengan %1I tanpa syok (misalnya tanpa adanya bukti hipoperfusi organ)) strategi /airan konser0atif (CK& A:mm9g) di/apai dengan restriksi /airan dan(atau diureti/ meningkatkan fungsi paru dan memperpendek durasi 0entilasi mekanik dan perawatan intensi0e tanpa meningkatkan kegagalan organ selain paru dibandingkan dengan strategi /airan bebas (CK& 1!"1:mm9g). &ada pasien dengan syok sepsis yang tidak bereaksi terhadap resusitasi /airan atau dengan hipotensi walaupun dengan preload optimal) inisiasi dengan bantuan 0asopressor sangat dianjurkan. Seperti yang sudah dibahas) walaupun target -%& lebih dari + mm9g direkomendasikan oleh guideline Surviving Sepsis) hal ini harus didasarkan penyesuaian indi0idual sesuai patofisiologi pasien. Setiap organ memiliki perbedaan dalam
22

karakteristik tekanan aliran) dan ginjal adalah yang paling sensiti0e terhadap perubahan tekanan pada kondisi syok. Uji klinis ober0asi prospektif dari *1. pasien dengan hipotensi yang telah di tatalaksana) Eadin dan kolega telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan syok sepsis dan %8I selama + jam) -%& yang lebih tinggi (.*"8* mm9g) berhubungan dengan penurunan resiko %8I dalam .* jam. 3alaupun begitu) lingkungan dari uji klinis obser0asi ini mempersulit untuk menentukan apakah peningkatan -%& memiliki efek perbaikan pada fungsi ginjal atau apakah pasien yang dapat meningkatkan -%& memiliki resiko yang lebih rendah untuk terjadinya %8I berat. <orepinefrin adalah agen inisial yang dipilih. 2C; terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan ketahanan hidup pada pasien dengan syok yang di beri dopamine sebagai lini pertama 0asopressor dan mereka yang diberikan norepinefrin. 3alaupun begitu) penggunaan dopamine berhubungan dengan peningkatan hasil yang buruk pada uji klinis ini. @ika kontraktilitas jantung rusak) maka penamabhan agen inotropik juga direkomendasikan. &enambahan dobutamin sebagai inotrop selain norepinferin atau penggunaan epinefrin sebagai 0asopressor dan inotrop pada pasien yang demikian adalah pilihan yang sama"sama dapat diterima. &ada pasien dengan syok sepsis) 0asopressin) hormone 0asokonstriktor kuat) dilepaskan pada tahap awal ke sirkulasi. <amun) le0el 0asopressin selanjutnya menurun sampai le0el yang sangat rendah dengan sangat /epat karena deplesi simpanan 0asopressin. 8arena itu) tambahan 0asopressin dosis rendah (!)!1"!)!' untis(menit) pada pasien dengan syok spetik (yang telah menerima setidaknya norepinefrin Hg(menit) mungkin dapat membantu. <amun) uji klinis akhir"akhir ini menemukan
23

tidak ada perbedeaan signifikan pada *8"#! hari mortalitas ketika 0asopressin ditambahkan pada norepinefrin. &ada analisis lanjutan dari uji klinis ini) menemukan bahwa pemberian 0asopressin dosis rendah dan kortikosteroid telah berinteraksi untuk menurunkan mortalitas dan disfungsi organ. Eerikut ini beberapa terapi penunjang lainnya F o &emberian elektrolit dan nutrisi o ;erapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal o 8oreksi albumin apabila terjadi hipoalbumin o 2egulasi ketat gula darah o 9eparin sesuai indikasi o &roteksi mukosa lambung dengan %9"* atau &&I o ;ransfusi komponen darah bila diperlukan o 8ortikosteroid dosis rendah (masih kontro0ersial)

24

7ambar .. &rotokol C75; Selain itu) menurut C75; (+arly Goal ,irected -herapy) dimulai dengan bolus *! m1(kgEE kristaloid atau koloid diberikan dalam kurun waktu '! menit untuk men/apai CK& 8"1* mm9g. @ika -%& kurang dari + mm9g) diberikan 0asopressor) dan -%& yang lebih dari #! mm9g) diberikan 0asodilator sampai men/apai #! mm9g atau kurang. @ika saturasi oksigen 0ena sentral (S /04*) kurang dari .!$ dan kadar hematokrit A '!$) diberikan sel darah merah yang dimampatkan (pac(ed red cell J &2C). %pabila setelah diberikan transfusi &2C kadar S/04* masih A .!$) diberikan inotropik dobutamin mulai dengan dosis *) Hg(kgEE per menit. 5osis tersebut dapat dinaikkan *) Hg(kgEE per menit setiap '! menit sampai S/04* men/apai .! persen atau lebih atau sampai dosis maksimal *! Hg(kgEE per menit. 5osis dobutamin diturunkan ataupun dihentikan jika -%& kurang dari + mm9g atau jika denyut jantung diatas 1*! kali per menit. Untuk mengurangi konsumsi oksigen) pasien dengan kondisi hemodinamik yang belum optimal diberikan 0entilasi mekanik dan sedatif.1'

25

BAB III KESI$PULAN Sepsis adalah infeksi yang disertai dengan manifestasi klinis sistemik) seperti demam) rigor) takikardia) takipneu) hipoksia) proteinuria) leukositosis) hiperglikemia (terutama pada penderita diabetes melitus). Sepsis biasanya diawali dari infeksi (pneumonia) selulitis) yang masuk ke dalam aliran darah. 8etika terinfeksi) terjadi stimulasi perlepasan mediator" mediator inflamasi termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan antiinflamasi. Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti ;<=) I1"1) interferon > yang bekerja membantu sel untuk menghan/urkan mikroorganisme yang menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu I1"1"reseptor antagonis (I1"1ra)) I1":) I1"1! yang bertugas untuk
26

memodulasi) koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. 8eseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. <amun ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon sistemik. 2espon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial) disfungsi mikro0askuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konsekuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. 8edua proses ini dapat mengganggu satu sama lain sehingga men/iptakan kondisi ketidak harmonisan imunologi yang merusak. 8ondisi patologis pada keadaan sepsis (sepsis berat atau syok sepsis) dapat mempengaruhi pada hampir setiap komponen sel sirkulasi mikro) termasuk sel endotel) sel otot polos) leukosit) eritrosit) dan jaringan. @ika tidak dapat dikoreksi se/ara tepat) suplai aliran darah mikro yang jelek dapat menyebabkan distress respirasi pada jaringan dan sel) dan lebih lanjut lagi menyebabkan disfungsi sirkulasi mikro yang hasil akhirnya adalah kegagalan organ. &enatalaksanaan awal sepsis meliputi penilaian dan manajemen jalan nafas dan pernafasan) pengukuran kadar laktat dalam darah) kultur bakteri) antibiotik spektrum luas) keadaan hipotensi atau laktat M : mmol(1 berikan /airan kristaloid '! //(kgEE) jika tidak memberikan respon dapat diberikan 0asopresor untuk menjaga perfusi. 9al yang harus di/apai dalam + jam pertama berupa CK& 8"1* mm9g) -%& M .! mm9g) urin output M !) kgEE(jam) dan S /04* .! atau SK4* + $. Selain itu) menurut C75; (+arly Goal ,irected -herapy) dimulai dengan bolus *! m1(kgEE kristaloid atau koloid diberikan dalam kurun waktu '! menit untuk men/apai CK& 8"1* mm9g. @ika -%& kurang dari + mm9g) diberikan 0asopressor) dan -%& yang lebih dari #! mm9g) diberikan 0asodilator sampai men/apai #! mm9g atau kurang. @ika saturasi oksigen 0ena sentral (S /04*) kurang dari .!$ dan kadar hematokrit A '!$) diberikan sel darah merah yang dimampatkan (pac(ed red cell J &2C). %pabila setelah diberikan transfusi &2C kadar S/04* masih A .!$) diberikan inotropik dobutamin mulai dengan dosis *)
27

Hg(kgEE per menit. 5osis tersebut dapat dinaikkan *) Hg(kgEE per menit setiap '! menit sampai S/04* men/apai .! persen atau lebih atau sampai dosis maksimal *! Hg(kgEE per menit. 5osis dobutamin diturunkan ataupun dihentikan jika -%& kurang dari + mm9g atau jika denyut jantung diatas 1*! kali per menit. Untuk mengurangi konsumsi oksigen) pasien dengan kondisi hemodinamik yang belum optimal diberikan 0entilasi mekanik dan sedatif.

DA1TA0 PUSTAKA 1. 1e0y --) =ink -&) -arshall @C) et alJ SCC-(CSIC-(%CC&(%;S( SISF *!!1 International Sepsis ,efinitions !onference. Crit Care -ed *!!'J '1F1* !O1* +. *. Connor C4.) Kenkatesh E.) 1ipman @.) -ashongonyika C.) 9all @. .rocalcitonin in !ritical Illness. Crit Care 2es) *!!1) 'F*'+O:'. '. 1e0y) -.-.) =ink) -.&.) -arshall) @.C.) et al. SCC-(CSIC-( %CC&(%;S(SIS International Sepsis ,efinitions !onference. Crit Care -ed/ *!!1J 1* !O1* + :. In/e C. -he 0icrocirculation is the 0otor of Sepsis. Criti/al Care @ournal *!! ) # (suppl :)FS1'"S1#. . 5ellinger 2&) 1e0y --) 2hodes % et al. *!1*. Sur0i0ing sepsis /ampaignF international guidelines for management of se0ere sepsis and septi/ sho/k. Intensi0e Care -ed '!F '+O . +. 3hang 8;.) Steinwald &-.) 3hite @C.) <ylen CS.) Snider 29.) Simon 71.) 7oldberg 21.) Ee/ker 81.Serum !alcitonin .recursor in Sepsis and Systemic Inflammation. @ Clin Cndo/rinol -etab) 1##8) 8'(#)F'*#+O'!*.
28

.. Ealu/h %.) @anoo %.) 1am 8.) 9oo0er @.) 8aye %. Sepsis Shoc(1 Revie' and 2nesthetic !onsiderations/ -.C.@. %nesth *!!.J .1"8 . 8. -422IS 21) -US9C2 5-) E144- 8) C; %1F -anifestations of sepsis. 2rchives of Internal 0edicine. 1:.(11)F 18# "1#!+) 1#8.. #. 9oyert 51) %nderson 2<. 2ge32d*usted ,eath Rate. <atl Kital Stat 2ep. *!!1. :#F1"+ 1!. %ngus 5C) 1inde 3;) 1idi/ker @. +pidemiology of Severe Sepsis in -he 4nited States/ Crit Care -ed. *!!1J*!F1'!'"'1. 11. 2einhardt 8) Eloos 8) Erunkhorst =-. &athophysiology of Sepsis %nd -ultiple 4rgan 5ysfun/tion. InF =ink -&) %braham C) Kin/ent @1) eds. ;eGtbook of /riti/al /are. 1 th ed. 1ondonF Clse0ier Saunders CoJ *!! . p.1*:#" .. 1*. %ngus 5C) 1inde 3;) 1idi/ker @. +pidemiology of Severe Sepsis in -he 4nited States. Crit Care -ed. *!!1J*!F1'!'"'1. 1'. 2i0ers C) <guyen E) 9a0stad S) 2essler @)-u66in %) 8nobli/h E) et al. Carly goaldire/ted therapy in the treatment of se0ere sepsis and septi/ sho/k. < Cngl @ -ed *!!1J': F1'+8"...

29