DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN INFEKSI VIRUS DENGUE Widodo Darmowandowo Bagian / SMF Ilm K!"!#a$an Ana% F&K&Unair/RSU Dr&So!

$omo

P!nda# l an : Di Indonesia Dengue Hemorrhagic Fever pertama kali di curigai di Surabaya pada tahun 1968 tetapi kon!irmasi virologi baru diperoleh pada tahun 19"#$ Setelah itu berturut%turut dilaporkan kasus dari kota di &a'a maupun dari luar &a'a dan pada tahun 199( telah menyebar keseluruh propinsi yang ada$ )ada saat ini Dengue Hemorrhagic Fever sudah endemis di banyak kota besar bahkan se*ak 19"+ penyakit ini telah ber*angkit didaerah pedesaan$ ,leh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja di Indonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian dapat melakukan penatalaksanaan sehingga angka kematian akibat Demam -erdarah Dengue dapat ditekan$ P!nam'ilan %lini" In(!%"i Vir " D!ng ! )enampilan klinis In!eksi .irus Dengue dapat sebagai /symptomatic 0ndi!!erentiated Fever Dengue Fever atau Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai dengan plasma leakage 1 kebocoran plasma 2 dengan akibat dapat timbul shock 1Dengue Shock Syndrome2$ /tau dapat dibuat diagram sbb : /symptomatic Symptomatic 0ndi!!erentiated Fever Dengue Fever 3anpa )erdarahan Dengan )erdarahan Dengue Hemorrhagic Fever 3anpa Shock

Dengan shoDengue Shock Syndrome Bagaimana m!ng!nali D!ng ! F!)!r / D!ng ! *!morr#agi+ F!)!r D!ng ! F!)!r /dalah penyakit akut yang ditandai oleh panas 4 5 " hari disertai 4 atau lebih ge*ala klinik diba'ah$ 6e*ala yang dimaksud adalah : Sakit kepala 7yeri retro orbital 8yalgia 9 /rthralgia :uam 8ani!estasi perdarahan tourni;uet test dan petechiae <eukopenia

)ada anak Dengue Fever biasanya tampil klinis ringan sedang pada orang de'asa dapat disertai nyeri tulang dan pada saat con!alescence melalui periode prolong !ati;ue bahkan kadang disertai depresi$ D!ng ! *!morr#agi+ F!)!r /dalah In!eksi .irus Dengue dengan ge*ala seperti Dengue Fever yang disertai : 8ani!estasi perdarahan yang lebih prominen : 3est 3ourni;uet positi!$ )etechiae echimosis atau purpura$ )erdarahan mukosa epistaksis atau gum bleeding$ 3hrombocytopenia 1 1##$### 9 cu mm 2$ )lasma leakage 9 kebocoran plasma yang disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas kapiler dengan ditandai oleh : 8eningkatnya )=. 4# >$ 6angguan sirkulasi ?!!usi pleura ascites$

D!ng ! S#o+% S,ndrom! - DSS . /dalah penampilan klinis Dengue Hemorrhagic Fever yang disertai tanda%tanda kegagalan sirkulasi berupa : )enyempitan pulse pressure 1 4# mm Hg 2$ 7adi cepat dan kecil$ Hipotensi$ /kral dingin$

3abel berikut berisi tanda 9 ge*ala klinis dan laboratorium untuk membuat diagnosis 0ndi!!erentiated Fever 9 Dengue Fever 9 Dengue Hemorrhagic Fever 1 @H, system !or classi!ying dengue syndromes 2$
S,ndrom! 0ndi!!erentiated Fever Dengue Fever Dengue Hemorrhagic Fever 6rade I 6rade II Dengue Shock Syndrome 6rade III /lini+al Fever mild respiratory or 6I symptoms Fever headache myalgia leukopenia usually rash$ Fever mild respiratory or 6I symptoms Fever mild respiratory or 6I symptoms 3$3$ AB bleeding signs % 3$3$ AB bleeding signs A *!morr#ag! 00 3$3$ A or %B bleeding signs A or % 3$3$ A or %B bleeding signs A or % La1ora$or,0 plt 7< hct 7< plt or 7< hct 7< plt hct plt hct /s in grade I or II$ =ool clammy skin enlarged liver hypotension or narro' 6rade I. pulse pressure CCC /s in grade III$ -lood pressure unobtainable$ C CC CCC plt D platelet count$ /bnormal value D 1##$### platelets per cubic milimeter$ Hct D hematocrit$ /bnormal value D 4# percen higher than recovery value$ 3$3$ D tourni;uet test per!ormed using blood pressure cu!! in!lated mid'ay bet'een systolic and diastolic !or + min$ 7arro' pulse pressure D systolic 5 diastolic 4# mm Hg$ 3$3$ usually %B bleeding signs A or % 3$3$ A or %B bleeding signs A or % plt hct plt hct

Semua rincian tanda 9 ge*ala klinis dan laboratorium di atas sangat membantu para dokter untuk membuat diagnosis secara klinik kemudian melakukan terapi cairan, yang notabene harus segera diberikan$ Sedangkan untuk kepentingan pelaporan di lapangan tanda 9 ge*ala klinik dan laboratorium diatas hanya dapat membuat diagnosis sebatas Suspect 0ndi!!erentiated Fever 9 Dengue Fever 9 Dengue Hemorrhagic Fever 9 Dengue Shock Syndrome masih

diperlukan pemeriksaan serologi 9 virologi FProbableF dan FConfirmedG$

yang akhirnya keluar diagnosis

Dalam praktek di klinik dapat sa*a pada a'alnya penderita In!eksi .irus Dengue didiagnosis sebagai Dengue Fever kemudian dalam per*alanan berubah men*adi Dengue Hemorrhagic Fever sebab baru terbukti ada )lasma <eakage pada saat dalam per*alanan sakitnya$ -egitu *uga dapat ter*adi penderita didiagnosis a'alnya sebagai Dengue Hemorrhagic Fever dalam per*alanan berubah men*adi Dengue Shock Syndrome sebab kegagalan sirkulasi baru ter*adi kemudian$ /kan tetapi kalau penanganan penderita dilakukan secara sistematis dan benar maka hal%hal diatas akan dapat diatasi di rumah sakit$ Sebelum kita menetapkan terapi pada penderita In!eksi .irus Dengue maka kita harus menetapkan apa diagnosisnya Dengue Fever 9 Dengue Hemorrhagic Fever atau Dengue Shock Syndrome baru setelah itu kita berikan terapi 1terutama terapi cairan2 sesuai dengan diagnosis yang kita buat$ P!m!ri%"aan S!rologi )emeriksaan serologi adalah salah satu alat untuk membantu membuat kon!irmasi diagnosis in!eksi virus dengue$ Hang dibahas kali ini hanya 4 macam pemeriksaan serologi yang banyak dipakai dalam praktek sehari%hari yaitu Hemaglutinasi Inhibisi dan ?liIa$ Sayang pada era krisis moneter ini pemeriksaan serologi *enis ini masih sangat mahal$ *!magl $ina"i In#i1i"i Sampai sekarang ini u*i H$I$ masih men*adi patokan baku @H, untuk kon!irmasi dan klasi!ikasi in!eksi virus Dengue$ Dilakukan berdasarkan metode =lark J =assal yang memerlukan serum sepasang yang serumnya diambil saat akut yaitu pada 'aktu penderita datang dan saat kon!alesence yaitu 4 sampai E minggu dari saat sakit dengan interval minimal 1 minggu dari pengambilan serum yang pertama$ Karena harus melakukan pemeriksaan serum sepasang ini maka dalam praktek sering kali menimbulkan kesulitan )rinsip metode ini adalah mengukur kadar Ig8 dan Ig6 melalui kemampuan antibodi antidengue yang dapat menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus Dengue$

Dalam mena!sirkan hasil pemeriksaan u*i Hemaglutinasi Inhibisi @H, 1 1986 2 memberikan pedoman sbb : :?S),7S? /73I-,DI Kenaikan ( L Kenaikan ( L Kenaikan ( L Kenaikan % Kenaikan % Kenaikan % % I73?:./< S1 dan S4 " hari -erapa sa*a " hari -erapa sa*a " hari " hari Hanya 1 serum 3I3?: K,7./<?S?7 1 9 148# 1 9 4+6# 1 9 148# 1 9 4+6# 1 9 148# 1 9 148# 1 9 148# I73?:):?3/SI In!eksi primer In!eksi sekunder In!eksi primer 9 sekunder Diduga in!eksi sekunder -ukan in!eksi dengue 3idak dapat dinilai 3idak dapat dinilai

Keterangan : S1 dan S4 adalah Serum pengambilan pertama dan pengambilan kedua U2i Eli"a an$i d!ng ! Dikatakan bah'a u*i ?lisa anti dengue ini mempunyai sensitivitas yang sama dengan u*i HI bahkan ada yang mengatakan bah'a u*i ?lisa lebih sensiti! dari pada u*i HI$ )rinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi Ig8 dan Ig6 dalam serum penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita$ 0*i ?lisa ini tidak mengadakan reaksi silang dengan golongan !lavi virus yang lain sehingga metode ini lebih spesi!ik dibandingkan dengan metode Hi$ -erikut adalah salah satu pemeriksaan ?liIa Dengue G )anbio G TITER
Ig8 M #$9 Ig8 #$9 5 1$1 Ig8 O 1$1 Ig6 M 1$8 Ig6 1$8 5 4$4 Ig6 O 4$4

MAKNA
7?6/3I) ?N0I.,K/< ),SI3I) 7?6/3I) ?N0I.,K/< ),SI3I)

INTERPRETASI
3ID/K /D/ I7F?KSI .I:0S D?760? )?:<0 3?S 0</76 D06//7 I7F?KSI .I:0S D?760? -/:0 3ID/K /D/ I7F?KSI .I:0S D?760? )?:<0 3?S 0</76 D06//7 I7F?KSI .I:0S D?760? -/:0

)emeriksaan Ig8 dan Ig6 dapat untuk menentukan *enis in!eksi virus dengue apakah primer atau sekunder$ )ada anak diatas 1 tahun in!eksi primer biasanya terkait dengan penampilan klinis ringan sedang in!eksi sekunder dapat tampil klinis berat$ )ada penelitian yang diadakan di Surabaya melalui penetapan ratio Ig8 9 Ig6 didapatkan angka 1$#9 sebagai cut o!! value in!eksi primer dan sekunder$ Dimana ratio Ig8 9 Ig6 1$#9 adalah in!eksi sekunder sedangkan ratio Ig8 9 Ig6 O 1$#9 adalah in!eksi primer$

3entang positivitas hasil pemeriksaan Ig8 dan Ig6 dihubungkan dengan hari sakit penelitian yang dilakukan di Surabaya memberi hasil sbb: Hari sakit saat pengambilan sampel &umlah kasus diperiksa )ositivitas :ate Ig8 1>2 )ositivitas :ate Ig6 1>2 )ositivitas :ate ?<IS/ 1>2C CD gabungan Ig8 J Ig E 6 16$" 8E$E 8E$E ( 48 (4$9 94$9 96$( + 44 +($+ 86$( 9+$+ 6 9 ""$8 1## 1## 3otal 6+ (9$4 9#$8 9+$(

P!na$ala%"anaan In(!%"i Vir " D!ng !& P!riod! (!1ri" /pabila penderita in!eksi .irus Dengue datang pada periode ini dimana belum 9 tidak dapat dibedakan apakah Dengue Fever 9 Dengue Hemorrhagic Fever maka pengobatan yang dapat diberikan adalah sbb : /ntipiretik )arasetamol sebagai pilihan dengan dosis 1# mg 9 -- 9 kali tidak lebih dari ( kali sehari &angan memberikan aspirin dan brufen / ibuprofen dapat menimbulkan gastritis dan atau perdarahan$ /ntibiotika tidak diperlukan 8akan disesuaikan dengan kondisi napsu makannya$ /pabila penderita ditetapkan rawat jalan maka kalau dalam per*alanan didapat keluhan dan tanda klinis seperti diba'ah ini dian*urkan untuk segera datang ke rumah sakit untuk pengobatan selan*utnya$ 6e*ala dan tanda yang dimaksud adalah : P7yeri abdomen P3anda perdarahan dikulit petekiae dan ekimosis P)erdarahan lain seperti epistaksis dan perdarahan gusi P)enderita tampak loyo dan pada perabaan terasa dingin

)emberian cairan dapat diberikan per oral akan tetapi apabila penderita tidak mau minum muntah terus atau panas yang terlalu tinggi maka pemberian cairan intravena men*adi pilihannya$ /pabila cairan intravena di*adikan pilihan terapi maka dikenal !ormula untuk memenuhi cairan rumatan yaitu !ormula HallidaySegar . -erat -adan 1 Kg 2 1# 1# 5 4# O 4#
rumatan $

=airan :umatan 1 .olume 29 4( *am 1## == 9 Kg -1### == A +# == 9 Kg -- diatas 1# Kg 1+## == A 4# == 9 Kg -- diatas 4# Kg

C Setiap dera*at = kenaikan temperatur cairan dinaikkan 14 > dari kebutuhan

0ntuk cairan rumatan ini dapat dipakai solutio D+ Q Saline atau D+ R Saline tergantung umur penderita $

P!riod! a(!1ri" D!ng ! F!)!r Kebanyakkan penderita Dengue Fever setelah panas turun penderita merasa 9 tampak lebih segar timbul na!su makan dan akan segera sembuh tanpa disertai komplikasi sehingga tidak ada pengobatan khusus $ Kadang timbul ge*ala klinis F con!alescence petechial rash F pada tangan atau kaki dengan memberi kesan seperti sarung tangan atau kaus kaki$ Dalam prosentase yang kecil periode kon!alesence ini membutuhkan 'aktu agak pan*ang$ D!ng ! *!morr#agi+ (!)!r )ada saat temperatur turun pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever ter*adi 4 phenomena yang dapat memba'a penderita pada keadaan kritis bahkan dapat berakhir dengan kematian apabila tidak tertangani secara benar yaitu adanya gangguan hemostatik berupa penurunan *umlah dan k'alitas trombosit gangguan !aktor beku darah bahkan dapat timbul G diseminated intravascular coagulation G dan adanya kebocoran plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah$ )roses kebocoran plasma dari pembuluh darah ini akan menimbulkan de!isit plasma didalam pembuluh darah$

"

/pabila diurut tahapan klinis de!isit plasma dalam pembuluh darah akan didapat urutan sbb 1$ )eningkatan hematokrit 4# > tanpa disertai ge*ala gangguan sirkulasi 4$ )eningkatan hematokrit 4# > disertai munculnya ge*ala penyempitan tekanan nadi E$ )eningkatan hematokrit 4# > disertai dengan timbulnya ge*ala shock yang ditandai dengan tekanan darah sistole dan diastole menurun nadi kecil dan cepat serta pada perabaan akral dingin$ ($ )eningkatan hematokrit 4# > disertai ge*ala nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur$1 F pro!ound shock F 2 $ Kalau dihadapkan pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever yang termasuk kelompok E dan ( akan dengan mudah mengenalinya sehingga segera dapat diberikan penatalaksanaannya$ /kan tetapi untuk kasus *enis kelompok 4 untuk mendeteksi penyempitan tekanan nadi memerlukan ketelitian dari dokter yang memeriksanya$ /pabila menemukan kasus dari kelompok 1 agak sukar untuk menetapkan penderita tersebut tanpa 9 disertai kebocoran plasma sebab hematokrit penderita saat sehat tidak diketahui$ Setelah diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever dibuat oleh seorang dokter maka tetapkan terlebih dahulu dera*atnya apakah grade I 9 II yang tidak disertai gangguan sirkulasi ataukah grade III 9 I. yang sudah disertai shock$ )erlu ditegaskan bah'a untuk penatalaksanaan penderita Dengue Hemorrhagic Fever yang harus dikuasai oleh seorang dokter adalah pemberian cairan intra ena,sebatas cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang efektif selama periode plasma leakage, disertai pengamatan yang teliti dan cermat secara periodik seperti terpampang dalam diagram diba'ah ini$ =airan yang dipakai dapat berupa kristaloid seperti D+ 7ormal Saline :inger <aktat D+ :inger <aktat D+ :inger /setat dan koloid yang mempunyai berat molekul yang tinggi seperti )lasma )lasma pengganti 1 DeLtran Haess dll 2 $

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT I / II RL 7 cc/kgBB/1 JAM

PCV, VS

MEMBAIK

TETAP BURUK/RESPON (-)

PCV , T/N STABIL DIURESIS (+)

PCV ", N ", PP )#! **(g DIURESIS (-)

RL 5 cc/kgBB/1 JAM

MEMBAIK

RL 1! cc/kgBB/1 JAM

TETAP BURUK/RESPON (-) RL cc/kgBB/1 JAM RL 15 cc/kgBB/1 JAM MEMBAIK #$-$% JAM TETAP BURUK/RESPON (-)

PCV , T/N STABIL DIURESIS (+)

PCV "

PCV

STOP

KOLOID / PLASMA

TRANS&USI '(OLE BLOOD

MEMBAIK

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT III

KRISTALOID 20 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK TETAP BURUK / RESPON (-)

KRISTALOID 1! cc/kgBB/1 JAM

KOLOID #! cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK

MEMBAIK

TETAP BURUK / RESPON (-)

KRISTALOID + cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 1! cc/kgBB/1 JAM

KOLOID 1! cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID + cc/kgBB/1 JAM

MEMBAIK

TETAP BURUK/ RESPON (-)

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 1! cc/kgBB/1 JAM

PERDARA(AN PERDARA(AN (+) (-)

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID + cc/kgBB/1 JAM

TRANS&USI '(OLE BLOOD

INOTROPIK

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

1#

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT IV KOLOID 20 cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK TETAP BURUK/RESPON (-)

KRISTALOID 1! cc/kgBB 1 JAM

KOLOID 1! cc/kgBB CEPAT

MEMBAIK

MEMBAIK ,

MEMBAIK (+)

TETAP BURUK/RESPON (-)

KRISTALOID + cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 1! cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID + cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 1! cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID + cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

MEMBAIK

TETAP BURUK/ RESPON (-)

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID + cc/kgBB/1 JAM

PERDARA(AN (+)

PERDARA(AN (-)

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

KRISTALOID 5 cc/kgBB/1 JAM

TRANS&USI '(OLE BLOOD

INOTROPIK

KRISTALOID cc/kgBB/1 JAM

11

DAFTAR KEPUSTAKAAN 3 FaiIi 8$ .aliditas rasio Ig8 9 Ig6 sebagai pembeda in!eksi primer dan sekunder pada penderita demam berdarah dengue$ Karya akhir program pendidikan dokter spesialis I$ <ab 9 S8F Ilmu Kesehatan /nak Fakultas Kedokteran 0nair 9 :S0D Dr$Soetomo Surabaya 1998$ @H,$ Dengue Haemorrhagic !ever: diagnosis treatment and control$ 6eneva 1986$ @H,$ Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis treatment prevention and control$ 6eneva 199"$ @H,$ 6uidelines !or treatment o! dengue !ever 9 dengue hemorrhagic !ever in small hospitals$ 7e' Delhi 1999$

14