PAYMENT POINT PT BINA MITRA ANDALAN (BIMA)

FORMULIR PENDAFTARAN MODERN PAYMENT POINT

No . 1 2 3 4 5 Data Informasi Loket Nama Payment Point Nama Lengkap No. KTP No. Kartu Keluarga Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP T! " - #esa ! Kelura$an - Ke%amatan - Ka&upaten ! Kota - Ko'e Pos No. Telp ! )P Pemilik Loket P*1N ,mail Alamat Loket P*1N T! " - #esa ! Kelura$an - Ke%amatan - Ka&upaten ! Kota - Ko'e Pos Nama *perator No. Telep$one Loket No. Telep$one *perator No. ekening 0ank11 Nama Pemilik ekening 0ank11 Target Transaksi Per 0ulan Sau'ara yang &isa 'i$u&ungi - Nama - Alamat - No. Telp - )u&ungan 'engan pemilik : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 2222222222222222 Lem&ar ekening 3sa$akan 'iisi Keteran an

( + -

. 1/

Kelengkapan #okumen yang $arus 'ilampirkan:

No . 1 2 3 4 5 Nama Dok!men 4oto%opy KTP 4oto%opy Kartu Keluarga Surat 56in T! " 7&ila perorangan8 #iusa$akan memiliki i9in setempat Keteran an

4oto Lokasi Loket P*1N #ena$ Lokasi Loket P*1N

#engan ini Saya menyatakan &a$:a keterangan yang Saya &erikan 'i atas a'ala$ &enar; 'an Saya &ertanggung 6a:a& sepenu$nya atas 'ata 'i atas. K* #5NAT* P*1N 0an'ung ; ............................... 2/12 Pemo$on

............................
Ket : 5n<o le&i$ lan6ut $u&ungi team =arketing P*1N

............................