Jakarta, 17 September 2013 Kepada Yth.

Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STT-PLN Di tempat

Dengan hormat. Yang bertanda tangan dibawah ini ; Nama : Ersalia Dewi Nursita Tempat, tanggal lahir : Gedongtataan, 2 Juli 1992 Umur : 21 tahun NIM : 2010-11-103 Jurusan : S1 Teknik Elektro Alamat lengkap : Jln. A. Yani no.23 Kebagusan, Gedongtataan, Pesawaran, Lampung. Status : Belum menikah, anak ke-1 dari 3 bersaudara No. tlpn/HP : 081210153556 Semester :7 IPK terakhir : 3.50 Penghasilan orangtua : Rp. 4.464.800,Jumlah tanggungan : 4 orang Bermaksud mengajukan permohonan beasiswa *) Non PLN tahun : 2013/2014

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan : 1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KSM ) semester ganjil tahun 2. Asli transkrip nilai terakhir yang ditanda tangan pejabat berwenang 3. Surat keterangan berkelakuan baik dari kampus 4. Fotocopy akte kelahiran 5. Fotocopy rekening listrik atau Pembayaran PBB yang terakhir 6. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan setempat atau surat keterangan penghasilan orangtua terbaru dan masih berlaku 7. Fotocopy sertifikat LBB dan Matrikulasi 8. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber manapun Demikian permohonan ini kami sampaika n atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat saya.

(Ersalia Dewi Nursita)

Email : denysafari_011@ymail.com