BIODATA CALON PENERIMA BEASISWA BERPRESTASI S1, S2, S3 DARI

PEMERINTAH PROPINSI JAMBI TAHUN 2008

3X4
Warna

1.
2.
3.
4.
5.
6.

NAMA LENGKAP
: __________________________________________
JENIS KELAMIN
: __________________________________________
TEMPAT/TGL.LAHIR
: __________________________________________
AGAMA
: __________________________________________
ASAL SEKOLAH
: __________________________________________
ALAMAT
a. Desa/Kelurahan
: __________________________________________
b. Kecamatan
: __________________________________________
c. Kabupaten/Kota
: __________________________________________
d. No. Tlp rumah/kos/HP : __________________________________________
7. NAMA P. TINGGI N/S
: __________________________________________
a. Fakultas
: __________________________________________
b. Jurusan
: __________________________________________
8. NAMA ORANG TUA
a. Ayah
: __________________________________________
b. Ibu
: __________________________________________
9. PEKERJAAN ORANG TUA
a. Ayah
: __________________________________________
b. Ibu
: __________________________________________
10. ALAMAT ORANG TUA
a. Desa/Kelurahan
: __________________________________________
b. Kecamatan
: __________________________________________
c. Kab/Kota
: __________________________________________
d. No. Tlp Rumah
: __________________________________________
11. INDEKS PRESTASI
:
12. NO REKENING
: __________________________________________
Jambi,

Januari 2008
Pemohon,

______________________