PERSATUAN PEMUDA SIMPANG EMPAT PARIT JARUM LAUT (PPSEPJL)

(NO.PENDAFTARAN : NSID-008-26042013)

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON 1. Nama :
(seperti dalam pengenalan) kad

2. 3.

No. Kad Pengenalan Baru : Alamat Rumah: Poskod:

Bandar:

4. 5. . ".

Negeri: No. Telefon Rumah: No. Telefon Bim!it: Tarikh #ula #en$adi Ahli Biasa:
(perlu diisi jika memohon kategori Ahli Seumur Hidup) Hari Bulan Tahun

BAHAGIAN B PENGAKUAN PEMOHON %a&a mengaku !aha'a segala ken&ataan &ang di!erikan di atas adalah !enar. %a&a sedar !aha'a (ihak Persatuan Pemuda %im(ang )m(at Parit *arum +aut mem(un&ai hak untuk menolak (ermohonan ini $ika menda(ati (ada !ila,!ila masa keterangan &ang di!erikan adalah tidak !enar. Bersama,sama ini sa&a sertakan Wang Tunai Bayaran Yuran Pendaftaran R !"#"" se!an&ak dan &uran !ulan (ertama se!an&ak R# 2.--

................................................................ Tandatangan Pemohon BAHAGIAN C KELULUSAN URUSETIA %a&a mengaku !utir,!utir &ang din&atakan di dalam !orang (ermohonan ini adalah !enar dan melulus (ermohonan ini. Tarikh:

No. ahli

. ................................................................/ %eetiausaha Tarikh: