STATUS PASIEN A. ANAMNESIS 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat No.

RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. JS : 21 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Swasta : Bekangan : 13449147 : 16 Desember 2013 : 16 Desember 2013

2. Keluhan Utama : Demam

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Demam muncul terus-menerus selama 3 hari, kemudian sempat turun, pada hari ke-5 demam muncul kembali. Pasien sempat meminum obat penurun panas, panas turun, kemudian naik lagi. Demam disertai pusing dan mual. Pasien mengeluh muntah tiap kali makan dan minum, muntah berisi apa yang di makan. Pasien juga mengeluh pusing, pusing tidak berkurang dengan istirahat, pusing terus menerus, Pasien mengaku tidak pernah mimisan, gusi berdarah (-), bintik-bintik merah (-), nyeri telan (-), kejang (-), sesak (-), BAB warna hitam (-). BAK warna kuning, nyeri saat BAK (-), BAK merah (-), BAK @1/2-1 gelas sehari 45x. BAB warna kuning kecoklatan, sehari BAB 1x, tidak ada darah, lendir.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat sakit ginjal b. Riwayat sakit jantung c. Riwayat sakit gula d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

e. Riwayat asma f. Riwayat alergi g. Riwayat mondok h. Riwayat luka

: tidak tahu : tidak tahu : tidak tahu : disangkal

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa b. Riwayat sakit jantung c. Riwayat sakit gula d. Riwayat tekanan darah tinggi e. Riwayat alergi f. Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat minum jamu : disangkal : disangkal

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Pasien adalah seorang swasta. Pasien belum berkeluarga. Sebelum sakit, pasien makan sebanyak 2-3 kali/hari dengan nasi, lauk (tempe dan tahu), sayur, jarang makan telur, daging, dan makanan berlemak. Minum air putih 6-8 gelas belimbing/hari.

8. Anamnesa Sistem a. Kulit : kering (-), pucat (-), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-). b. Kepala : pusing (+), nyeri kepala (-), nggliyer (-). c. Mata : mata berkunang kunang(-), pandangan kabur (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (-). d. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). e. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah(-), berdenging (-). f. Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa tidak enak (-).

g. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-). h. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-), tidur mendengkur (-). i. Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), berdebar-debar (-). j. Sistem gastrointestinal : perut terasa keras (-), mual (+), muntah (+), kembung (), perut terasa penuh (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut sebelah kiri tengah (-), diare (-), BAB berdarah (-), BAB berlendir (-), BAB warna coklat konsistensi keras. k. Sistem muskuloskeletal : punggung terasa kaku (-), lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-). l. Sistem genitouterina : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK tidak lampias/anyanganyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-). m. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (+), gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-) n. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Desember 2013 Keadaan Umum Compos mentis, tampak lemah, gizi kesan cukup

Tanda Vital

Tensi : 110/80 mmHg Heart rate : 84 x/menit Respiration rate : 18 x/menit Suhu : 37,90C BB 60 kg, TB 170 cm, BMI = 70 /(1,552) = 20,76 kg/m2;normoweight

Frekuensi Respirasi : Status Gizi

Kulit

Turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kering (-), petechie (-), ikterik (-), bekas garukan (-), pucat (-).

Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah

rontok (-), luka (-), rontok (-). Mata Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-

/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), eksoftalmos (-/-), strabismus (-/-). Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-) Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik, foeter et nasal (-) Mulut Trismus (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (), luka pada sudut bibir (-), faring hiperemis (-). Leher JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-). Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-), rambut ketiak rontok (-). Jantung : Inspeksi Palpasi Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra dan tidak kuat angkat Perkusi Auskultasi Batas jantung kesan tidak melebar Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, M1 >M2, A1 < A2, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi Normochest, simetris, sela iga mendatar (-), retraksi intercostal (-). Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri melebar (-), iga

Perkusi Auskultasi

Sonor / Sonor Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus (-/-), krepitasi (-/-)

Punggung

epistotonus (-), kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-).

Abdomen : Inspeksi Dinding perut sejajar dinding dada, darm countour (-), darm steifung (-), perut seperti papan (-), distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), hiperpigmentasi (-) Auscultasi Perkusi Palpasi Genitourinaria Ekstremitas Peristaltik (+) normal, 20x/menit Timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-/-), ascites (-) Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan Lien tidak teraba. Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-). Superior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-), petekie (-). Superior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-), petekie (-). Inferior Dextra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), petekie (-). Inferior Sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan

nyeri gerak (-), deformitas (-), petekie (-). Uji torniket (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah Rutin 16/12/2013 17/12/2013 18/12/2013 Hb Hct AE MCV MCH MCHC AL AT Hitung Jenis -eosinofil -basofil -netrofil segmen -granulosit -limfosit -monosit -mono, eos, bas AT Gol Darah PP 53,1 29.4 17,5 5.00 15 B 5,8 5,6 g/dl 6-8 % % % % % % % 103/uL 0-4 0-2 55-80 52-67 22-44 0-7 0.00-11.00 150-450 17,1 53,1 6,08 92 28.1 50.4 2.9 13 21 46,4 1.67 39,6 Satuan gr/dL % 106/ul /um Pg g/dl 103/uL /ul Nilai rujukan 12,1-17,6 33-45 4,5-11.0 80-96 28-33 33-36 4.5-11.0 150-450

Pemeriksaan Widal (16 Desember 2013) : Titer 1/160 D. RESUME Pasien datang dengan keluhan demam hilang timbul sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Demam muncul terus-menerus selama 3 hari, kemudian sempat turun, pada hari ke-5 demam muncul kembali. Pasien sempat meminum obat penurun panas, panas turun, kemudian naik lagi. Pasien mengaku tidak pernah mimisan, gusi berdarah (-), bintik-bintik merah (-), BAB warna hitam (-), sesak (-).

Dari pemeriksaan fisik, uji torniket (-), peteki (-), nyeri tekan abdomen (-), ascites (-). Pemeriksaan laboratorium tanggal 18-12-2013 menunjukkan Trombosit 13000/ul, Hct 46,4, PP 5,6. E. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Demam 7 hari, naik turun 2. Trombositopeni 3. Hemokonsentrasi 4. Penurunan protein plasma 5. Tes widal titer 1/160 F. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Febris 7 hari Ass Ip Dx Ip Tx : Dengue Fever dd Dengue Hemoragic Fever : AT, Hct, PP, Ro RLD : - infus RL 20 tpm - Antasid syr 3xcI - Inj Cefotaxime 1 amp/12 jam - Inj Ranitidin 1 amp/12 jam Ip Mx Ip Ex : KUVS : - edukasi tentang penyebab, tatalaksana,dan prognosis : bonam : bonam

Prognosis : ad sanam ad vitam

ad fungsionam : bonam

Problem 2. Peningkatan titer tes widal 1/160 Ass Ip Dx Ip Tx : Demam Tifoid : DR3, tes widal ulang : - infus RL 20 tpm - Bed rest total, sampai 7 hari bebas panas - Diit saring TKTP rendah serat, lunak - Chloramphenicol 4x500 mg Ip Mx Ip Ex : KUVS : - edukasi tentang penyebab, tatalaksana,dan prognosis : bonam

Prognosis : ad sanam

ad vitam

: bonam

ad fungsionam : bonam