ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN ILEUS OBSTRUKSI (P.OP laparatomi revi i !

la"# $ari %e &' STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG I(U RSU BAN)U*AS

Oleh : Desy Nurprasetiyo G4D013012

KE*ENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA)AAN UNI+ERSITAS ,ENDERAL SOEDIR*AN -AKULTAS KEDOKTERAN DAN IL*U.IL*U KESEHATAN ,URUSAN KEPERAWATAN PROGRA* PRO-ESI NERS PURWOKERTO &/01

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ILEUS OBSTRUKSI (P.OP laparatomi revi i !la"# $ari %e &'

Tanggal Masuk uang &engka'ian No( M +( !,entitas -lien Nama #sia .enis -elamin &en,i,ikan &eker'aan $uku/%angsa +gama Diagnosa ulang hari ke 24 $uku No( M +lamat

: 8 Desember 2013 : !"# $#D %anyumas

: 20 Desember 2013 : )31)*4

: Ny( $ : *8 th : perempuan : $D : Ti,ak beker'a/ibu rumah tangga : !n,onesia : !slam : !01#$ O%$T #-$! 2&(O& laparatomi re3isi : .a5a : )31)*4 : Mrebet 04/03 purbalingga

%( !,entitas &enanggung .a5ab Nama #sia : TN( G : )1 th

6ub( ,gn pasien $uku bangsa +gama &en,i,ikan &erker'aan +lamat "( &engka'ian 1( 7a5an8ara a( -eluhan #tama b(

: anak : .a5a : !slam : $1 : 5iras5asta : Mrebet 04/03 purbalingga

: penurunan kesa,aran :

i5( &enyakit $ekarang

ru'ukan ,ai $( 6arapan !bu &urbalingga9 ,engan keluahan perut sakit selama 2 hari ,an muntah:muntah9 ,engan %+% ti,ak lan8ar ,an perut kembung kemu,ian ,iba5a ke !GD banyumas ,an ter,iagnosis !leus obstruksi ,an ,i ra5at ,i bangsal ;lamboyan9 ,ilakukan laparotomi reseksi sepan'ang 3 8m kemu,ian masuk !"# setelah beberapa hari ,i !"# ,i pi,ah ke 6"#9 kon,isi memburuk kemu,ian kembali lahi ke !"# timbul tan,a:tan,a in;eksi pa,a luka 'ahitan sehingga ,ilakukan operasi ulang ,an penga5asan ,i !"# kembali( 8( i5( &enyakit Dahulu Menurut keluarga pasien ter,apat penyakit 'antung ,an ,i tahun 1<)* pernah mengalami penyakit yang sama( ,( i5( &enyakit -eluarga Ti,ak terka'i karena menurut keluarga ti,ak a,a yang mengalami DM hipertensi( e( i5( &eker'aan $ebagai ibu rumah tangga( ;( i5( Geogra;i lingkungan !klim lingkungan tropis9 ,engan 8urah hu'an yang se,ang ,an bukan ,aerah pantai g( i5ayat alergi

&asien mengatakan ti,ak memiliki alergi makanan9 ,ebu atau serbuk bunga9 untuk antibiotik tertertu harus mele5ati tes terlebih ,ahulu( +ntibiotik yang su,ah ,iu'i ,iruangan yaitu 8e;a=olin( h( -ebiasan sosial &asien ti,ak memiliki kebiasaan minum:minuman keras maupun penggunaan obat:obatan tertentu9 yang sering pasien gemar makan: makanan bersantan ,an pe,as( i( -ebiasaan merokok Ti,a a,a D( &emeriksaan >isik -ea,aan #mum : samnolent sopor ,engan kesulitan bi8ara karena na;as sesak ,an terpasang N M 1( Breath 2perna;asan4 a( b( $uara na;as 8( Oksigenasi ,( $aO2 e( %entuk ,a,a ? 2@A/menit ? ter,engar ron8hi ? mengguanakan N M ,engan pemberian O2 8 liter per menit ? 100 mg/l ? normal ti,ak berbentuk ,a,a tong atau burung

;( "iri perna;asan ? na;as 8uping hi,ung ti,ak a,a 9ti,ak a,a retraksi ,i,ing ,a,a9 tetapi na;as terlihat 8epat ,an ,angkal 2( Blood 2kar,io3askuler4 a( Na,i ? na,i 8epat tetapi teraba kuat 80A/menit

b( %unyi 'antung ? aortik regugitasi9 loop ,up 8( 1-G ,( TD e( .B& ;( !nspeksi ? irama ireguler ,an ter,apat arteri ;ibrilasi ,i 33 6r <)bpm9 ;rekuensi @0 h= ? 148/ 81 mm6g ? negati; ? ti,ak terlihat ,enyutan pa,a iktus kor,is

3( Brain 2persyara;an4 a( Tingkat kesa,aran ? samnolen8e sopor b( G"$ 8( %entuk kepala ,( Mata ? 1 ? 39 B? 29 M? 2 ? normal ,an simetris ? ter'a,i kekeruhan pa,a ke,ua lensa mata sehingga penglihatan agak berkurang untuk kon'ungti3a anemis ,an ti,ak ter'a,i mi,riasis ,an pupil mata isokor C3mm

4( Bladder 2perkemihan4 a( -an,ung kemih : ti,ak terlihat ,istensi ab,omen

pengosongan kan,ung kemih 'uga lan8ar ti,ak a,a masalah b( #rin 8( +lat bantu : 5arna kuning 'ernih9 4@0 88 : D" catheter ,( Genitalia @( Bowel 2 pen8ernaan4 a( Mulut : agak se,ikit kering ti,ak a,a tan,a:tan,a saria5an( Mukosa ,alam mulut lembab b( %unyi #sus 8( %+% ,( +lat bantu e( +s8ites )( Bone 2muskuloskeletal4 a( OM : ter'a,i kelemahan karena tirah baring lama : positi; : banyak ,an 8air 2,iet 8air4 : terpasang NGT : ti,ak a,a : normal 2dower catheter4/ indwelling

+kti3itas -emampuan &era5atan ,iri Makan ,an minum Man,i Toileting %erpakaian %erpin,ah

D D D D D

-eterangan : 0? man,iri9 1? alat bantu9 2? ,ibantu orang lain9 3? ,ibantu orang lain ,an alat9 4? tergantung total( b( De;ormitas ekstremitas 2 2 2 2 : : : : pasien mengalami imobilisasi turgor kulit baik ,ingin positi; ke,alaman C0(@8m : kekuatan otot

8( Mobilisasi ,( Turgor e( +kral ;( 1,ema *( $osial a( -ooperati; b( -emampuan komunikasi 8( $piritual

ti,ak terka'i

: masih ,alam penurunan kesa,aran komunikasi masih belum 'elas(

#ntuk beriba,ah seperti sholat ti,ak memungkinkan bagi pasien

( 1( &emeriksaan penun'ang 1( 6asil laboratorium &emeriksaan 0aboratorium tanggal 18 Desember 2013 .enis pemeriksaan 6emoglobin 0eukosit 6ematokrit 1ritrosit Trombosit Golongan ,arah "T %T +lbumin Na "l #rea #rinalisa : 8 Desember 2013 #rinalisa 7arna p6 %erat 'enis -eton -uning keruh @90 1020 : Nilai normal ,an satuan 12:1) g/,l 498:1098 2103 ul4 3*:4* E 492:@94 2103 ul4 1@0:4@0 2103 ul4 4:10 menit 2:@ menit 2,uke4 -imia klinik 394):498 mg/,l 13@:1@@mmol/l 39@:@(@ mmol/l <4:111mmol/l 10:@0 mg/,l 6asil ,an satuan 109< g/,l 129)8 2103 ul4 3)9) E 39<3 210) ul4 3<2 2103 ul4 O 4 menit @0 ,etik 1 menit @@ ,etik 2(** mg/,l 12)9)mmol/l 490) mmol/l 8*92mmol/l 8@91 mg/,l

&rotein Glukosa bilirubin 6b 0eukosit esterase $e,imen leukosit 1ritrosit 1pitel "an,i,a "ristal

C : F : : 1:2 lpk 3:@ lpk 3/lpb : +mor; F

2( &emerisaan O torak 21< Desember 20134 hasil : gambaran kar,iomegali paru:paru ,alam batas normal 3( &emeriksaan 1-G 218 Desember 20134 hasil : irama ireguler ,an ter,apat arteri ;ibrilasi ,i 33 6r <)bpm9 ;rekuensi @0 h=

>( &rogram Terapi a( !n;us 8linimiA 21440884 : 40 88/'am

b(Metroni,a=ole @00 mg 3A1 8( "e;a=olin 1 gr 2A1 ,( aniti,in 2@ mg 21 ampul4 2A1 e( +linamin ; 1 ampul 1 D1 ;( Diet son,e 2@88 )A1 g( o8er 1 ampul 1A1 h(-etorola8 30mg 1 3A1 i( On,ansentron 1 ampul 3A1 '( %isoprolol @mg 1A1 k(Dul8olaA bila perlu l( +ntasi, 3A1 3 ml21sen,ok makan4

m( !n'( Meropenem 1 g 2A1 n(Tamoli3 1 ;lash kalau perlu

G. ANALISA DATA Ta"##al ,am .umGat9 1< Desembe r 2013

No 1(

Data -o%! D$: penurunan kesa,aran

Etiolo#i

*a ala$

DO a( b( 8( $uara na;as ron8hi ? 38A/menit ? ter,engar

+,anya preloa, ,an &er;usi a;terloa, yang 'aringan kurang mema,ai 8erebral ti,ak e;ekti;

Oksigenasi ? mengguanakan N M ,engan pemberian O2 8 liter per menit $aO2 ? 100 mg/l

,( e(

%entuk ,a,a ? normal ti,ak berbentuk ,a,a tong atau burung "iri perna;asan ? na;as 8uping hi,ung ti,ak a,a penurunan kesa,aran9 G"$ e : 39 3: 29 M: 29 TD 148/81 mmhg Na,i ? na,i teraba kuat 80A/menit +kral ,ingin

;( g( h( i( '(

2(

.umGat9 1< Desembe r 2013

D$::

&enurunan 8urah &enurunan 'antung b(, 8urah 'antung DO: pa, ekg ter,apt irama ireguler perubahan ,an gambaran arteri ;ibrilasi ,an kontraktilitas ter,apat suara aortik regurgitasi TD 148/81 mmhg Na,i 80A/menit ? na,i teraba kuat

@(

.umGat9 D$ : : 1<Desem ber 2013 DO : -# lemah kekuatan otot ekstremitas atas ,eAtra kekuatan otot 2 2 2 2

&enurunan !ntolerasi kekuatan otot tirah akti3itas baring lama

6( Diagnosa kepera5atan 1( &enurunan 8urah 'antung b(, perubahan kontraktilitas 2( &er;usi 'aringan 8erebral ti,ak e;ekti; b(, a;terloa, ,an preloa, yang ti,ak seimbang 3( !ntoleransi akti;itas b(, kelemahan otot akibat tirah baring lama

!(

en8ana kepera5atan

No( 1(

Diagnosa kepera5atan &enurunan 8urah 'antung b(, perubahan kontraktilitas

Tu'uan ,an kriteria hasil

1( 2(

!nter3ensi
!,enti;ikasi penyebab ,ari perubahan 3ital sign Monitor a,anya ,yspneu9 ;atigue9 tekipneu ,an ortopneu 3( +n'urkan untuk menurunkan stress 4( Monitor TD9 na,i9 suhu9 ,an @( Monitor B$ saat pasien berbaring9 ,u,uk9 atau ber,iri )( +uskultasi TD pa,a ke,ua lengan ,an ban,ingkan *( Monitor TD9 na,i9 9 sebelum9 selama9 ,an setelah akti3itas 8( Monitor 'umlah9 bunyi ,an irama 'antung <( Monitor ;rekuensi ,an irama pernapasan 10( Monitor pola pernapasan abnormal 11( Monitor suhu9 5arna9 ,an kelembaban kulit 12( Monitor sianosis peri;er

2(

$etelah ,ilakukan tin,akan kepera5atan selama 3 A 24 'am ,iharapkan a,a peningkatan 8urah 'antung9 ,engan kriteria hasil: No !n,ikator +5al target 1( Tan,a Bital ,alam 2 4 rentang normal 2( Ti,ak a,a 2 4 penurunan kesa,aran 3( 7arna kulit normal 2 4 4( Dapat mentoleransi 2 4 akti3itas9 ti,ak a,a kelelahan -et: 1?-eluhan ekstrim 2? -eluhan berat 3? -eluhan se,ang 4? -eluhan ringan @? Ti,ak a,a keluhan &er;usi 'aringan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral. Setelah 8erebral ti,ak dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 e;ekti; b(, a;terloa, jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator :

,an preloa, yang ti,ak seimbang

Indikator !ekanan s#stole dan diastole dalam rentang #ang diharapkan 2 !idak ada ortostatik hipertensi 3 $omunikasi jelas 4 %enunjukkan konsentrasi dan orientasi & 'upil seimbang dan reaktif $eterangan: ". $eluhan ekstrim 2. $eluhan berat 3. $eluhan sedang

No "

wal 3

!arget 4

3 2 2 3

4 4 4 4

-a'i ,an pantau TTB -a'i ukuran9 bentuk9 kesimetrisan ,an reakti3itas pupil -a'i a,anya ,iplopia9 nistagmus9 penglihatan kabur9 keta'aman penglihatan -a'i a,anya sakit kepala9 tingkat kesa,aran ,an orientasi -a'i re;leks korneal9 batuk ,an muntah %erikan oksigen sesuai in,ikasi &antau T!- ,an respons neurologis pasien th, akti3itas tekanan per;usi serebral &antau a,anya parestesi 2mati rasa9 kesemutan4 &antau status 8airan termasuk asupan ,an haluaran Perawatan sirkulasi : gunakan stoking antiemboli bila ,iperlukan &ertahankan parameter hemo,inamik 2misalnya tekanan arteri sistemik4 ,lm rentang yg ,iharapkan Tinggikan bagian kepala tempat ti,ur 0 sampai 4@ ,era'at9 bergantung p, kon,isi pasien ,an

.( !mplementasi kepera5atan

Ta"##al2,am 1< Desember 2013 'am 14(00

No. D3 19293 19 2 1 2 192

1@(00 1)(00

19293

1*(00 18(30

Ti"4a%a" Kepera5ata" Melihat kea,aan umum pasien Menge8ek tt3 ,an bunyi 'antung Menge8ek pola na;as pasien ,an bunyi na;as pasien ,an menge8ek alat bantu na;as Menge8ek tingkat kesa,aran pasien Melihat a,anya u,em ,an kon,isi urin ,aan memonitor input output Memberikan ,iet son,e 2@88 Memonitor TTB Mengka'i rangsang pasien ,an kekuatan otot pasien ,an turgor kulit Melakuakan ra5at luka Memonitor tt3 !n'eksi ro8er i3

20 Desember 2013 'am 08(00

192939 3 2 3

Melihat kea,aan umum pasien Meman,ikan pasien Menge8ek pola na;as pasien ,an bunyi na;as pasien ,an menge8ek alat bantu na;as

Eval!a i pro e $? pasien masih belum sa,arkan ,iri O? ? 2)A/menit $uara na;as ? ter,engar ron8hi Oksigenasi ? mengguanakan N M ,engan pemberian O2 8 liter per menit $aO2 ? 100 mg/l %entuk ,a,a ? normal ti,ak berbentuk ,a,a tong atau burung "iri perna;asan ? na;as 8uping hi,ung ti,ak a,a Na,i ? kuat9 80A/menit %unyi 'antung ? aortik regurgitasi TD ? 148/ 81 mm6g .B& ? negati; !nspeksi ? ti,ak terlihat ,enyutan pa,a iktus kor,is Tingkat kesa,aran ? samnolen8e sopor G"$ ? 1 ? 39 B? 29 M? 2 Mata ? ter'a,i kekeruhan pa,a ke,ua lensa mata sehingga penglihatan agak berkurang untuk kon'ungti3a anemis ,an ti,ak ter'a,i mi,riasis ,an pupil mata isokor C3mm kekuatan otot 2 2 2 2 Mobilisasi : intoleransi akti;itasl Turgor : turgor kulit baik +kral : ,ingin 1,ema : positi; ke,alaman C0(@8m + : masalah belum teratasi &: lan'utkan !nter3ensi ,an pantau pola na;as ,an status kesa,aran pasien $? pasien mulai sa,arkan ,iri O? ? 24A/menit $uara na;as ? ter,engar ron8hi Oksigenasi ?ti,ak menggunakn alat bantu

TTD

-( 13aluasi

No 1

Hari 2 Ta"##al Minggu 21 Desember 2013 1

No D3

Eval!a i $etelah ,ilakukan tin,akan kepera5atan selama 3 A 24 'am ,iharapkan a,a peningkatan 8urah 'antung9 ,engan kriteria hasil: $: pasien merasa lemas karena lapar O: Na,i ? kuat9 83A/menit

TT4

%unyi 'antung ? aortik regurgitasi TD ? 1@)/ <1 mm6g

No 1( 2( 3( 4( !n,ikator Tan,a Bital ,alam rentang normal Ti,ak a,a penurunan kesa,aran 7arna kulit normal Dapat mentoleransi akti3itas9 ti,ak a,a kelelahan +5al 2 2 2 2 akhir 3 4 3 3 target 4 4 4 4

-et: & : kolaborasi ,engan ;isioterapi untuk pengaturan akti3itas ,an perubahan ,iet & Minggu9 21 Desember 2013 & $etelah ,ilakukan tin,akan kepera5atan selama 3 A 24 'am per;usi 'aringan a,ekuat ,engan in,ikator : $: pasien ti,ak merasa pusing O: tingkat kesa,aran kompos mentis

G"$ ? 1 ? 49 B? @9 M? ) Mata ? ter'a,i kekeruahan pa,a ke,ua lensa mata sehingga penglihatan agak berkurang untuk kon'ungti3a anemis ,an ti,ak ter'a,i mi,riasis ,an pupil mata isokor C3mm +: masalah teratasi sebagian
No 1 !n,ikator Tekanan systole ,an ,iastole ,alam rentang yang ,iharapkan Ti,ak a,a ortostatik hipertensi -omunikasi 'elas Menun'ukkan konsentrasi ,an orientasi &upil seimbang ,an reakti; +5al 3 Target @ +khir 4

2 3 4 @

3 3 3 3

@ @ @ @

4 @ 4 @

&: lan'utkan !nter3ensi ,an pantau pola na;as ,an status kesa,aran pasien