STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Cherlie Marsya Fis a!a Pi!ra : "#"$"%$"&%

D'(!er Pem)im)i * : +r$ Syai,- Niam. S/$PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Peker aan Alamat : Ny. K : 70 tahun : Menikah : !i"ak beker a : Me"#h#$ K#ta Semarang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pen"i"ikan : Islam : SMP

!anggal masuk %S: &' (esember )0&)

A$ ANAMNESIS (iambil "ari aut#anamnesis "an all#anamnesis$ tanggal )& (esember )0&) pk.&*.00 +I, Kel-ha U!ama: Sesak na-as Kel-ha Tam)aha : Pusing Riwaya! Pe ya(i! Se(ara *: Pasien "atang ke U.( %SU( K#ta Semarang "engan keluhan sesak na-as se ak / hari SM%S. Pasien mengaku sesak na-as "irasakan saat pasien berakti-itas 0seperti alan "ari ran ang ke kamar man"i$ berbi1ara pan ang$ saat man"i2. Jika se"ang sesak$ pasien merasa lebih nyaman "u"uk "aripa"a berbaring. ,iasanya pasien uga merasa lebih nyaman ti"ur "engan tiga bantal. Selama ini$ pasien mengaku sering terbangun pa"a malam hari karena batuk "an sesak na-as. ,atuk ti"ak ber"ahak. Sekitar ) hari SM%S$ sesak "irasakan semakin bertambah berat hingga mengganggu ti"ur pasien. Pasien menyangkal a"anya nyeri "a"a. Selain itu pasien mengeluhkan sakit kepala yang "irasakan sehari SM%S. ,AK ti"ak a"a keluhan$ air seni berwarna kuning ernih. ,A, ti"ak a"a keluhan.

&

Pasien mengatakan keluhan sesak ini su"ah sering ia rasakan se ak kurang lebih tahun terakhir ini$ serta uga mengeluh nyeri "a"a. Pasien pernah men alani rawat inap sebelumnya beberapa kali "engan keluhan yang sama$ sekitar * bulan yang lalu. Riwaya! /e ya(i! +ah-l )007 : Pasien "irawat "i %S "engan sama "an "ikatakan a"a gangguan pa"a antungnya 3ipertensi : "iakui "an terk#ntr#l

(iabetes Melitus : "isangkal Asma : "isangkal

Riwaya! /e ya(i! (el-ar*a Keluarga pasien ti"ak a"a yang mengalami keluhan seperti pasien. %iwayat penyakit hipertensi$ "iabetes melitus serta asma "isangkal. Alergi makanan ataupun alergi #bat4 #batan uga "isangkal pasien. Pe ya(i! Dah-l0 4 2 5a1ar 0 4 2 5a1ar air 0 4 2 (i-teri 0 4 2 ,atuk %e an 0 4 2 5ampak 0 3 2 I ,l-e 4a 0 4 2 !#nsilitis 0 4 2 K#lera 0 3 2 Pe ya(i! 5a !- * 0 4 2 7perasi 0 4 2 Ke1elakaan 0 4 2 Malaria 0 4 2 (isentri 0 4 2 3epatitis 0 1 2 !i-us Ab"#minalis 0 4 2 (iabetes Melitus 0 4 2 Si-ilis 0 4 2 .#n#re 0 4 2 3ipertensi 0 4 2 Pneum#nia 0 4 2 (emam ber"arah 0 4 2 !uberkul#sis 0 4 2 ,atu .in al 6 Saluran Kemih 0 4 2 ,urut 03ernia2 0 4 2 Penyakit Pr#stat 0 4 2 +asir 0 4 2 Asma 0 4 2 !um#r 0 4 2 Per"arahan 7tak 0 4 2 Psik#sis 0 4 2 Neur#sis 0 4 2 Ulkus (u#"eni 0 4 2 .astritis 0 4 2 ,atu 9mpe"u

0 4 2 (emam %ematik Akut 0 4 2 Ulkus 8entrikuli

ANAMNESIS SISTEM 5atatan keluhan tambahan p#siti- "isamping u"ul4 u"ul yang bersangkutan K-li! 0 4 2 ,isul 0 4 2 Kuku 0 4 2 :ain4lain Ke/ala 0 4 2 !rauma 0 4 2 Sink#p Ma!a 0 4 2 Nyeri 0 4 2 Sekret 0 4 2 Kuning 6 Ikterik Teli *a 0 4 2 Nyeri 0 4 2 Sekret 0 4 2 !initus Hi+- * 0 4 2 !rauma 0 4 2 Nyeri 0 4 2 Sekret M-l-! 0 4 2 ,ibir kering 0 4 2 .usi sariawan 0 4 2 Selaput Te **'r'(a 0 4 2 Nyeri tengg#r#kan 0 4 2 Perubahan suara ; 0 4 2 :i"ah k#t#r 0 4 2 .angguan penge1ap 0 4 2 St#matitis 0 4 2 .e ala penyumbatan 0 4 2 .angguan penghi"u 0 4 2 9pistaksis 0 4 2 .angguan pen"engaran 0 4 2 Kehilangan pen"engaran 0 4 2 %a"ang 0 4 2 .angguan penglihatan 0 4 2 Keta aman penglihatan 0 4 2 Anemis 0 4 2 7e"ema palpebrae 0 3 2 Sa(i! (e/ala 0 4 2 Nyeri pa"a sinus 0 4 2 %ambut 0 4 2 Kuning 6 Ikterus 0 4 2 Pete1hiae 0 4 2 Keringat malam 0 4 2 Sian#sis

Leher 0 4 2 ,en #lan Da+a 06a !- *7Par-2 0 4 2 Nyeri "a"a 0 4 2 ,er"ebar 0 3 2 Or!'/ 'e A)+'me 0Lam)- *7Us-s2 0 4 2 %asa kembung 0 4 2 Men1ret 0 4 2 Perut membesar 0 4 2 Sukar menelan 0 4 2 +asir 0 4 2 Muntah 0 4 2 ,en #lan 0 4 2 Nyeri perut 0 4 2 Mual 0 4 2 !in a "arah 0 4 2 !in a berwarna "empul 0 4 2 !in a berwarna hitam 0 3 2 Sesa( a,as 0 4 2 ,atuk "arah 0 3 2 8a!-( 0 4 2 Nyeri leher

Sal-ra Kemih 7 Ala! (elami 0 4 2 (isuria 0 4 2 Stranguria 0 4 2 Penyakit Pr#stat 0 4 2 P#lakisuria 0 4 2 %etensi urin Sara, +a O!'! 0 4 2 Anestesi 0 4 2 Parestesi 0 4 2 7t#t lemah 0 4 2 Ke ang 0 4 2 A-asia 0 4 2 Amnesia E(s!remi!as a!as 0 4 2 ,engkak 0 4 2 (e-#rmitas 0 4 2 Nyeri sen"i 0 4 2 Sian#sis 0 4 2 Sukar mengingat 0 4 2 Ataksia 0 4 2 3ip# 6 hiper < esthesi 0 4 2 .angguan bi1ara 0(isartri2 0 4 2 Ke"utan 0=!ik>2 0 4 2 Pusing 0?ertig#2 0 4 2 Ken1ing nanah 0 4 2 K#lik 0 4 2 P#liuria 0 4 2 Anuria 0 4 2 Ken1ing batu 0 4 2 Nyeri pinggang ka6ki 0 4 2 Ng#mp#l 0ti"ak "isa"ari2 0 4 2 7liguria 0 4 2 3ematuria 0 4 2 Ken1ing menetes

E(s!remi!as )awah 04642 ,engkak 0 4 2 (e-#rmitas 8$ PEMERIKSAAN 6ASMANI Pemeri(saa Um-m !inggi ,a"an ,erat ,a"an !ekanan (arah Na"i Suhu Perna-asaan Kea"aan giEi Kesa"aran Sian#sis U"ema umum 5ara ber alan M#bilitas 0 akti- 6 pasi- 2 Umur menurut taksiran pemeriksa As/e( Ke5iwaa !ingkah :aku Alam Perasaan Pr#ses Pikir K-li! +arna Jaringan Parut Suhu %aba Keringat Anemis6 ikterus 7e"em Strie : saw# matang :4 : hangat : hiperhi"r#sis :464 : 464 :4 9-l#resensi Pigmentasi :embab6Kering Pembuluh "arah !urg#r :apisan :emak :ain4lain : ti"ak a"a : ti"ak a"a : lembab : n#rmal : baik : "istribusi merata : ti"ak a"a : wa ar : wa ar : wa ar : &@0 1m : @/ kg IM! A )/$* : &/@6'B mm3g : B0 C6menit : ;/$@ D5 : 9% :7me i! : Gi4i le)ih 0 ';erwei*h!2 : 1#mp#s mentis :4 :4 : n#rmal : akti: sesuai "engan usia 0 4 2 Nyeri sen"i 0 4 2 Sian#sis

Pertumb. %ambut : merata

Kele 5ar Ge!ah 8e i * Subman"ibula Suprakla?ikula :ipat paha :eher Ketiak Ke/ala 9kspresi wa ah %ambut Ma!a 9C#phthalamus Kel#pak K#n ungti?a Sklera : ti"ak a"a : #e"em 0426042 : anemis 0-26042 : ikterik 0426042 9n#pthalamus : ti"ak a"a :ensa 8isus : ti"ak "iperiksa : ti"ak "inilai : baik : beruban$ "istribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh "arah temp#ral: teraba : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar

.erakan Mata : n#rmal !ekanan b#la mata: ti"ak "iperiksa

:apangan penglihatan: n#rmal Nistagmus : ti"ak a"a Teli *a !uli 5airan Serumen M-l-! ,ibir :angit4langit .igi geligi Garing :i"ah Leher : n#rmal : n#rmal : n#rmal : n#rmal : n#rmal : 464 : 464 : F6F

Selaput pen"engaran : ti"ak "iperiksa Penyumbatan Pen"arahan : ti"ak a"a : ti"ak a"a

!#nsil ,au pernapasan !rismus Selaput len"ir

: !& <!& tenang : ti"ak a"a : ti"ak a"a : ti"ak a"a

Te(a a <e a 6-*-laris 06<P2 : = 3 # >m H9O Kelen ar !ir#i" : ti"ak tampak membesar @

Kelen ar :im-e kanan

: ti"ak tempak membesar

Da+a ,entuk ,uah "a"a Par- ? ParI s/e(si Kiri Kanan Pal/asi Kiri De/a 4Simetris saat statis "an "inamis 4(e-#rmitas 042$ retraksi 042$ "e?iasi trakhea 042 4Simetris saat statis "an "inamis 4(e-#rmitas 042$ retraksi 042$ "e?iasi trakhea 042 4 Pergerakan na-as ti"ak tertinggal 4 !i"ak a"a ben #lan 4 Stem -remitus sama kuat 4 Pergerakan na-as ti"ak tertinggal 4 !i"ak a"a ben #lan 4 Stem -remitus sama kuat S#n#r "i seluruh lapang paru S#n#r "i seluruh lapang paru 4 Suara na-as ?esikuler 4 +heeEing 042 4 R' (i )asah hal-s +i )asal /ar4 Suara na-as ?esikuler 4 +heeEing 042 4 R' (i )asah hal-s +i )asal /ar8ela(a * 4Simetris saat statis "an "inamis 4(e-#rmitas 042$ retraksi 042 4Simetris saat statis "an "inamis 4(e-#rmitas 042$ retraksi 042 4 Pergerakan na-as ti"ak tertinggal 4 !i"ak a"a ben #lan 4 Stem -remitus sama kuat 4 Pergerakan na-as ti"ak tertinggal 4 !i"ak a"a ben #lan 4 Stem -remitus sama kuat S#n#r "i seluruh lapang paru S#n#r "i seluruh lapang paru 4 Suara na-as ?esikuler 4 +heeEing 042 4 R' (i )asah hal-s +i )asal /ar4 Suara na-as ?esikuler 4 +heeEing 042 4 R' (i )asah hal-s +i )asal /ar: n#rmal : n#rmal$ simetris

Kanan Per(-si A-s(-l!asi Kiri Kanan Kiri

Kanan

6a !- * Inspeksi Palpasi Perkusi : !ak tampak pulsasi i1tus 1#r"is : I(!-s ('r+is !era)a @A>m la!eral ICS < mi+>la;i>-la si is!ra 0i>!-s >'r+is )er*eser (e la!eral2. +iame!er @ A.= ? 9>m : 8a!as (iri 5a !- * @A>m !erle!a( +i ICS < mi+>la;i>-la si is!ra ,atas atas terletak pa"a I5S III parasternal sinistra ,atas kanan I5S 8 linea sternalis "eCtra Auskultasi : ,unyi antung I4II reguler$ M-rm-r 032 m-rm-r sis!'li( +i (a!-/ mi!ral $ 7

.all#p 042 Pem)-l-h Darah Arteri !emp#ralis Arteri Kar#tis Arteri ,rakhialis Arteri %a"ialis Arteri Gem#ralis Arteri P#plitea Arteri (#rsalis Pe"is A)+'me Inspeksi Palpasi 3ati :impa .in al Perkusi Auskultasi : "atar $ti"ak a"a lesi$ ti"ak a"a bekas #perasi$ : : supel $ nyeri tekan 4 : ti"ak teraba pembesaran : ti"ak teraba pembesaran : ball#tement negati-$ nyeri ket#k su"ut 1#st#?ertebra 042 : timpani$ shi-ting "ullness 042 : bising usus 0F2 n#rmal : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri !ibialis P#steri#r : teraba pulsasi

(in"ing perut

A **'!a Gera( Le *a 7t#t !#nus : Massa : Sen"i : .erakan: Kekuatan: 7e"em : :ain4lain: Pete1hie baik ti"ak a"a ti"ak a"a kelainan baik baik ti"ak a"a ti"ak a"a ti"ak a"a baik ti"ak a"a ti"ak a"a kelainan baik baik ti"ak a"a ti"ak a"a ti"ak a"a Ka a Kiri

T- *(ai +a Ka(i :uka : 8arises 7t#t : !#nus : Massa : Sen"i : .erakan: Kekuatan: 7e"em: :ain4lain: Pete1hie

Ka a ti"ak a"a ti"ak a"a baik ti"ak a"a baik baik kuat 042 ti"ak a"a ti"ak a"a

Kiri ti"ak a"a ti"ak a"a baik ti"ak a"a baik baik kuat 042 ti"ak a"a ti"ak a"a

C$ PEMERIKSAAN PENUN6ANG A$ LA8ORATORIUM (arah %utin PEMERIKSAAN 3b 3t :euk#sit !r#mb#sit Kimia "arah PEMERIKSAAN CGDS S.7! S.P! Ureum CCrea!i i K#lestr#l !#tal !rigliseri"a CAsam Ura! Pr#tein !#tal Albumin .l#bulin 5KM, AB7A"79"A9 &*$* g6": *&$@0 H 7.)006I: )&&.0006I: 9"7A9 ABD ;0 U6: &' U6: ;)$B A.9 &70 &&; E.E 7$' *$) ;$7 ); U6:

'

#$ EKG

(ari hasil pemeriksaan 9K. "i"apatkan : &. %itme : regular ). Irama : sinus ;. Grekuensi : &/006)/ A @0C6m *. Inter?al P% : meman ang 0J0$)) "etik2 /. .el#mbang K pat#l#gis "i a8: @. .el#mbang S! "epresi "i III$a8G &0

7. Kesan A8 bl#k "era at &$ 7l" my#kar" in-ar1ti#n$ In-eri#r is1hemia D$ RINGKASAN Pasien "atang ke U.( %SU( K#ta Semarang "engan keluhan sesak na-as se ak / hari SM%S. Pasien mengaku sesak na-as "irasakan saat pasien berakti-itas. Jika se"ang sesak$ pasien merasa lebih nyaman "u"uk "aripa"a berbaring. ,iasanya pasien uga merasa lebih nyaman ti"ur "engan tiga bantal. Selama ini$ pasien mengaku sering terbangun pa"a malam hari karena batuk "an sesak na-as. ,atuk ti"ak ber"ahak "an pusing uga "irasakan pasien. Sekitar ) hari SM%S$ sesak "irasakan semakin bertambah berat hingga mengganggu ti"ur pasien. !i"ak a"a nyeri "a"a. ,AK "an ,A, ti"ak a"a keluhan. P9M9%IKSAAN GISIK : Pemeri(saa Um-m : Leher Par6a !- * !ekanan "arah : &/@6'B mm3g %% : )B C6menit Kea"aan giEi : IM! A )/$* 0 giEi lebih < #?erweight2 : !ekanan 8ena Jugularis 0J8P2 A / F ; 1m3)7 : Pa"a auskultasi ter"apat r#nki basah halus pa"a ke"ua basal paru : Iktus k#r"is teraba L&1m lateral I5S 8 mi"1la?i1ula sinistra 0i1tus 1#r"is

bergeser ke lateral2$ "iameter L &$/ < )1m$ batas kiri antung L&1m terletak "i I5S 8 mi"1la?i1ula sinistra$ murmur 0F2 murmur sist#lik "i katup mitral P9M9%IKSAAN P9NUNJAN. : &2 :ab Kimia (arah )2 9K. &. Irama sinus rhythm ). Grekuensi : &/006)/ A @0C6m ;. Inter?al P% : meman ang 0J0$)) "etik2 ,l#k A8 "era at & *. .el#mbang K pat#l#gis "i a8: anter#lateral my#1ar" in-ar1ti#n && .(S A &'* mg6": 5reatinin A &$) mg6": Asam Urat A 7$7 mg6":

/. .el#mbang S! "epresi "i lea" III$a8G in-eri#r is1hemia

DIAGNOSIS KER6A A$ D: F- *si' al : Ga*al 6a !- * K' *es!i, NYHA III D: E!i'l'*i : Hi/er!e si Hear! Disease 0HHD2 +a Is>hemi> Hear! Disease 0IHD2 D: A a!'mi : Kar+i'me*ali 0L<H2 Ass 0('m/li(asi2 : e"ema paru akut$ sh#k kar"i#genik$ e-usi pleura (asar (iagn#sis Pasien memenuhi Kriteria Garmingham untuk "iagn#sis gagal antung k#ngesti-$yaitu: o Kriteria May#r : Paroxysmal nocturnal dyspneu 0pasien sering terbangun "i malam hari karena sesak na-as2 "an #rth#pn#e Peningkatan J8P / F ; 1m3)7 %#nkhi basah halus pa"a ke"ua basal paru Kar"i#megali 0"i"apatkan "ari pemeriksaan -isik2

o Kriteria Min#r : ,atuk malam hari Dispneu deffort 0sesak na-as bertambah ika pasien berakti?itas2

0(iagn#sis gagal antung k#ngesti- su"ah "apat "itegakkan bila ter"apat ) "ari 1riteria may#r atau & kriteria may#r "engan ) kriteria min#r2 Gakt#r4-akt#r resik# yang a"a pa"a pasien ini antara lain : 4 I/D: 4 4 Usia$ riwayat penyakit antung iskemik :

M4ray th#raC PA 91h#1ar"i#graphy 0atas in"ikasi2

I/T: 4 4 4 7) nasal ; l6m

: 4 4 4 In . Gur#semi" & C & amp Aml#"ipin & C &0 mg 5apt#pril ; C &)$/ mg &)

P#sisi setengah "u"uk In-us %: &0 tpm

4 4

(ig#Cin ) C N tablet IS(N ; C / mg

4 4

Aspilet & C B0 mg (iet ren"ah garam

I/M: 4 4

7bser?asi ge ala klinis$ tan"a4tan"a ?ital$ Sa7)$ 9K.$ "iuresis M#nit#r resp#ns kea"aan pasien "engan terapi yang a"a ika ti"ak ter"apat perbaikan ren1ana perubahan 6 penambahan terapi.

Pemeriksaan lab#rat#rium "arah lengkap O elektr#lit ulang :

I/E: 4

9"ukasi pasien "an keluarga mengenai penyakit gagal antung$ penyebab$ peng#batan$ upaya bila timbul keluhan$ k#mplikasi$ "an pentingnya untuk k#ntr#l teratur

9"ukasi p#la "iet: giEi seimbang$ ren"ah garam 0P )gram6hari2$ k#ntr#l asupan air 0an uran P ):6hari2$ pentingnya pen1egahan #besitas$ m#nit#r berat ba"an$ menghin"ari r#k#k O alk#h#l.

4 4

Pentingnya membatasi akti?itas$ m#bilisasi sesuai kemampuan "an k#n"isi ge ala 9"ukasi mengenai #bat$ 1#nt#h: #bat4#bat yang sebaiknya "ihin"ari seperti NSAI($ #bat aritmia kelas I$ ster#i"$ ?erapamil$ "iltiaEem.

Memberitahu 1ara hi"up yang sehat agar mempunyai kualitas hi"up yang baik

9$ Hi/er-ri>emia I/D: : ,er"asarkan hasil pemeriksaan lab#rat#rium kimia "arah "i"apatkan ka"ar asam urat "alam "arah : 7$7 g6": "imana nilai n#rmalnya a"alah )$; < @$& g6": I/T: I/E: I/M: : Allupurin#l &C&00 mg : 9"ukasi p#la "iet : Pemeriksaan lab#rat#rium kimia "arah ulang

#$ A< )l'>( *ra+e I &;

I/D: I/M:

: Inter?al P% meman ang 0J0$)) "etik2 ,l#k A8 "era at & : 7bser?asi ge ala klinis$ tan"a4tan"a ?ital$ 9K.

D$ Ol+ My'(ar+ I ,ar( I/D: : Q Anamnesis : Pasien menyangkal a"anya nyeri "a"a saat$ beberapa bulan lalu pernah nyeri "a"a kiri men alar ke lengan kiri Q :ab : 5KM, A ); 0 Peningkatan P "ari )C lipat 2 Q Pemeriksaan 9K. : R .el#mbang K pat#l#gis "i a8: anter#lateral my#1ar" in-ar1ti#n R .el#mbang S! "epresi "i lea" III$a8G in-eri#r is1hemia I/M: : 7bser?asi ge ala klinis$ tan"a4tan"a ?ital$ 9K.

=$ CKD s!a*e III I/D: : ,er"asarkan hasil pemeriksaan lab#rat#rium kimia "arah "i"apatkan ka"ar 1reatinin "alam "arah : &$) g6": "imana nilai n#rmalnya a"alah 0$@40$' g6": serta 55! *;$&B ml6menit I/M: : Pasang (5 "an m#nit#ring balan1e 1airan$ #bser?asi ge ala klinis$ tan"a4tan"a ?ital$ pemeriksaan lab#rat#rium "arah rutin$ kimia "arah ulang "an urin rutin$ serta an uran periksaan penun ang US. Ab"#men Tera/i lai 4 4 4 ya :

Para1etam#l ; C /00 mg %aniti"in ; C &/0 mg :aCa"ine & C )/ mg 0 0 < 0 < & 2

PROGNOSIS A" ?itam : "ubia a" malam &*

A" -un1ti#nam A" sanati#nam

: "ubia a" malam : "ubia a" malam

&/