PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.088/VR/X/2012

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Daerah Semarang Selatan melalui suratnya tanggal 10 Oktober 2012 Nomor Polisi
241/VER/X/2012 yang ditandatangani oleh Fauzan Nugroho, Pangkat Ajun Komisaris Polisi,
NRP 64130013, dan diterima tanggal 10 Oktober 2012, Pukul 15.00 WIB, maka dengan ini saya,
dr. Fildzah Dini Safitri sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 10 Oktober 2012 Pukul 15.30 WIB, di
Kamar Mayat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Kartiyem umur 40 tahun, jenis kelamin
laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal buruh pabrik, alamat Jl. Tawakal No. 9 Semarang yang
ditemukan di Jl. Sabar, Semarang dan di duga meninggal karena pengeroyokan----------------------

HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH-------------------------1. Identitas Umum Pasien: -----------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin

: Laki laki------------------------------------------------------------------

b. Umur

: Kurang lebih empat puluh tahun----------------------------------------

c. Warna Kulit

: Sawo Matang--------------------------------------------------------------

d. Panjang Badan

: Seratus enam puluh sentimeter------------------------------------------

e. Berat Badan

: Lima puluh kilogram-----------------------------------------------------

f. Ciri Rambut

: Rambut berwarna hitam, kriting, pendek------------------------------

g. Keadaan gizi
: gizi cukup (indeks masa tubuh sembilan belas koma lima per
meter persegi)-------------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah----------------------------------------------------------------------------1

a. Tatoo

: Tidak ada-------------------------------------------------------------------

b. Jaringan Parut

: Tidak ada-------------------------------------------------------------------

c. Cacat Fisik

: Tidak ada-------------------------------------------------------------------

d. Penutup Jenazah : Kain warna putih, bahan katun, ukuran panjang seratus lima
puluh sentimeter, lebar enam puluh sentimeter----------------------------------------------e. Pakaian

: - Baju kemeja lengan pendek warna biru tanpa merk,motif kotakkotak, ukuran M---------------------------------------------------------- Celana panjang warna hitam polos, tanpa merk, bahan katun,
ukuran L------------------------------------------------------------------ Celana dalam bahan katun warna hitam, merk RIDER tidak
ada ukuran----------------------------------------------------------------

f. Perhiasan

: Tidak ada.------------------------------------------------------------------

g. Ciri ciri lain

: Terdapat sebuah tanda lahir di lengan bawah kiri bagian luar,
bentuk lonjong, dengan ukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu
sentimeter, warna lebih gelap dari kulit sekitarnya, pada perabaan permukaan halus
dan tinggi permukaan sama dengan kulit sekitarnya.---------------------------------------h. Kantung jenazah : sebuah kantung jenazah, berwarna biru, bahan terpal, bertuliskan
BPBD KOTA SEMARANG, tulisan warna hitam.---------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN--------1. Lebam Mayat : Terdapat pada daerah bokong, berwarna merah kehitaman, hilang dengan
penekanan----------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku Mayat

: Terdapat pada kelopak mata, rahang, mudah dilawan------------------------

3. Pembusukan : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-----------------------------------1. Permukaan Kulit tubuh :-------------------------------------------------------------------------a. Kepala

:-------------------------------------------------------------------------------

Daerah berambut : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------2

b. Wajah
: terdapat sebuah luka memar pada dahi kanan, tidak beraturan ,
panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, warna
merah kebiruan-------------------------------------------------------------------------------

Mata : --------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : hitam, tidak ada kelainan---------------------------------------------- Bulu mata : hitam , tidak ada kelainan -------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : pucat-------------------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------- Selaput bening mata : jernih -------------------------------------------------------- Pupil mata : diameter pupil lima milimeter, kanan dan kiri sama------------- Pelangi mata : warna hitam-----------------------------------------------------------

Pipi

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

:--------------------------------------------------------------------------------

Hidung

Bentuk hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------- Kulit permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan.------------------------------ Lubang hidung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------

Telinga

:--------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga

: Tidak ada kelainan-------------------------------------

Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan------------------------------------ Lubang telinga

: Tidak ada kelainan-------------------------------------

Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas

: tidak ada kelainan -------------------------------------

Bibir bawah

: tidak ada kelainan ------------------------------------3

 Selaput lendir mulut

: tidak ada kelainan--------------------------------------

Lidah

: tidak ada kelainan -------------------------------------

Gigi Geligi

:--------------------------------------------------------------------------------

Gigi rahang atas

: gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan
kiri sudah tumbuh--------------------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah
: gigi lengkap, geraham belakang ketiga kanan
dan kiri sudah tumbuh---------------------------------------------------------------- Langit-langit mulut

: tidak ada kelainan-------------------------------------

Rongga mulut

: tidak ada kelainan-------------------------------------

- Dagu

: Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------

c. Leher

: tidak ada kelainan-------------------------------------

d. Bahu

: tidak ada kelainan-------------------------------------

e. Dada

: ---------------------------------------------------------- Terdapat sebuah luka memar pada dada kiri, tujuh sentimeter sebelah kiri
dari garis tengah tubuh dan tiga sentimeter sebelah bawah dari garis yang
melewati kedua puting susu, bentuk tidak teratur, panjang dua setengah
sentimeter , lebar satu setengah sentimeter, warna merah kebiruan--------- Terdapat sebuah luka lecet di dada kanan bawah, dengan ukuran lima
sentimeter, batas tegas, bentuk tidak teratur, dengan ukuran tiga sentimeter
sebelah kanan dari garis tengah tubuh, dan empat sentimeter sebelah atas
dari garis yang melewati kedua puting susu, bentuk tidak teratur ,warna
merah kehitaman ,batas tegas ,panjang lima sentimeter dan lebar empat
koma lima sentimeter---------------------------------------------------------------

f. Punggung

: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------

g. Perut

: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------

h. Bokong

: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------

i. Dubur

: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------

j. Anggota Gerak :------------------------------------------------------------------------------4

- Anggota Gerak Atas :

- Kanan : Terdapat sebuah luka memar di lengan bawah kiri, lima
sentimeter dari pergelangan tangan, bentuk tidak teratur, panjang satu
sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter,warna merah kebiruan----------- Kiri : Terdapat sebuah luka lecet di lengan bawah kiri, enam sentimeter
dari pergelangan tangan, panjang lima koma lima sentimeter, lebar nol
koma satu sentimeter, warna merah kebiruan----------------------------------- Anggota Gerak Bawah : ----------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat beberapa luka lecet dipaha. Luka terbesar dipaha depan
kanan, titik pusat sepuluh sentimeter dari lutut, bentuk tidak teratur,
panjang tiga sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter warna merah
kebiruan. Luka terkecil dipaha depan kanan, titik pusat dua sentimeter dari
lutut, bentuk tidak teratur, panjang satu sentimeter, lebar nol koma enam
sentimeter, warna merah kebiruan------------------------------------------------ Kiri

: tidak ada kelainan---------------------------------------------------------

k. Alat Kelamin :-------------------------------------------------------------------------------

Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan-----------------------------------------

Kantong buah pelir : Teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan----------

2. Tulang-tulang
:----------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak

: tidak ada kelainan --------------------------------------

b. Tulang wajah

: tidak ada kelainan --------------------------------------

c. Tulang belakang

: tidak ada kelainan---------------------------------------

d.

: terdapat derik tulang iga kanan ruas keempat-------

Tulang dada

e. Tulang-tulang punggung

: tidak ada kelainan.--------------------------------------

f. Tulang-tulang Panggul

: tidak ada kelainan.--------------------------------------

g. Tulang anggota gerak

: tidak ada kelainan.--------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM --------------------------------1. Rongga Kepala ----------------------------------------------------------------------------------------

Kulit kepala bagian dalam

: Tidak ada kelainan.-------------------------------------

Tengkorak

: Tidak ada kelainan.-------------------------------------

Selaput Keras Otak : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------

Selaput Lunak Otak : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------

Otak Besar
: berat seribu dua ratus gram, panjang sembilan belas sentimeter,
lebar lima belas sentimeter, tinggi lima sentimeter. Terdapat pelebaran pembuluh
darah pada otak besar. Perabaan kenyal, pada irisan penampang terdapat bintik
perdarahan, batas antara bagian abu abu dan putih tegas----------------------------------

Otak Kecil
: berat seratus lima puluh gram, panjang tiga belas sentimeter,
lebar sepuluh sentimeter, tinggi dua sentimeter, perabaan kenyal, pada irisan
penampang terdapat bintik perdarahan---------------------------------------------------------

Tulang tulang dasar tengkorak tidak ada kelainan------------------------------------------

2. Leher dan Lidah Bagian Dalam ---------------------------------------------------------------------

Kulit Bagian Dalam : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------

Otot Leher Bagian Dalam : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------

Tenggorokan

Tulang Pangkal Lidah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

Tulang Rawan Cincin

: Terdapat buih putih dan pasir halus berwarna putih.----------------

: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------

3. Rongga Dada ------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit Bagian Dalam

Tulang Dada

Tulang tulang Iga

Otot otot pada Rongga Dada

Paru -------------------------------------------------------------------------------------------------

: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------

: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------: Tidak ada kelainan.-------------------------------------

 Paru Kanan
: terdiri dari tiga baga, berat delapan ratus gram warna
merah kecoklatan, terdapat bercak kehitaman pada seluruh lapang paru,
permukaan licin, tepi tumpul, panjang dua puluh koma lima sentimeter, lebar dua
belas sentimeter, tinggi empat sentimeter, pada perabaan kenyal, pada pengirisan
terdapat buih bercampur darah------------------------------------------------------------- Paru Kiri
: terdiri dari dua baga, berat enam ratus gram, warna merah
kecoklatan, terdapat bercak kehitaman pada seluruh lapang paru. permukaan licin,
tepi tumpul, panjang sembilan belas sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tinggi
empat sentimeter, pada perabaan kenyal, pada pengirisan terdapat buih halus
bercampur darah------------------------------------------------------------------------------

Jantung : Berat lima ratus gram, panjang dua belas sentimeter, lebar dua belas koma
lima sentimeter, tinggi tiga sentimeter, pada otot jantung terdapat bintik perdarahan,
tidak ada penyumbatan pada pembuluh nadi jantung dan dindingnya tidak menebal.
Kandung jantung diantara paru-paru, didalamnya terdapat cairan warna kemerahan,
lima puluh milliliter -----------------------------------------------------------------

Jantung kanan : katup serambi bilik kanan berjumlah tiga buah dengan lingkar
katup sepuluh sentimeter. Katup pembuluh nadi paru berjumlah tiga buah, lingkar
katup lima sentimeter. Tebal otot bilik kanan jantung satu sentimeter---------------

Jantung kiri : katup serambi bilik kiri jantung sejumlah dua buah dengan ukuran
lingkar katup sembilan koma lima sentimeter. Katup pembuluh nadi besar
berjumlah tiga, lingkar katup enam koma lima sentimeter. Tebal otot bilik kiri
jantung satu koma delapan sentimeter.-----------------------------------------------------

4. RONGGA PERUT------------------------------------------------------------------------------------

Dinding perut bagian dalam : tidak ada kelainan.---------------------------------------------

Tirai usus tampak menutupi dua pertiga usus.--------------------------------------------

Lambung
: Berat lambung dan isinya tiga ratus gram, terdapat sisa makanan
yang sudah membubur. Panjang lengkung besar dua puluh sentimeter, panjang
lengkung kecil dua belas sentimeter------------------------------------------------------------

Usus besar dan usus halus : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------

Hati : permukaan licin, warna merah kecoklatan, perabaan kenyal berat seribu seratus
gram, panjang tiga puluh satu sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tebal enam
sentimeter. Pada pengirisan terdapat cairan warna merah gelap, tepi tajam--------------

Limpa
: permukaan tidak ada kelainan, berwarna merah kecoklatan, berat
seratus gram, panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tebal tiga
sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan-----------------------------------------------

Ginjal --------------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal Kanan : Pembungkus ginjal mudah dilepaskan, berat dua ratus gram,
panjang sepuluh sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi empat sentimeter.
Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan----------------------------------------- Ginjal Kiri
: Kapsul ginjal mudah dilepaskan, berat seratus lima puluh gram,
panjang sebelas sentimeter, lebar tujuh sentimeter, dan tinggi empat sentimeter.
Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan------------------------------------------

5. RONGGA PANGGUL ------------------------------------------------------------------------------Saluran kencing dan prostat tidak ada kelainan----------------------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang di temukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut di atas maka
saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, kurang lebih berumur tiga puluh tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam terdapat kekerasan
benda tumpul berupa luka memar dan luka lecet di wajah, dada, dan anggota gerak, patah tulang
iga ke empat kanan yang melukai paru didapatkan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian
adalah patah tulang iga ke enam kanan yang melukai paru yang mengakibatkan mati lemas.------

PENUTUP ------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter------------------------------------------------------------------

Semarang, 10 Oktober 2012

Dokter yang memeriksa,

dr. Istiqomah