STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Arina Mana Sikana : 030 0! 03"

D#k$%r P%m&im&in' : (r P)*# H%n(r+an$#, S- PD IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Peker aan Alamat : Ny. R : 38 tahun : Menikah : ! : #embalang Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pen"i"ikan : Islam : !

#anggal masuk RS: $3 %esember $&'$

A ANAMNESIS %iambil "ari Aut(anamnesis) tanggal $* %esember $&'$ pk.&+.3& ,IK%.)han U$ama: sesak na.as se ak ' hari SMRS. Riwa+a$ P%n+aki$ S%karan': Pasien "atang ke P(li Penyakit %alam /(ta Semarang pk. &+:*0 ,I- "engan keluhan sesak na.as berat se ak ' hari SMRS. Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit 1agal 1in al) "an su"ah * kali men alani pr(gram 2u2i "arah se ak ' bulan SMRS) "alam ' minggu pasien men alani $ kali 2u2i "arah. Namun su"ah ' minggu ini pasien terlambat 2u2i "arah "ari a"wal yang seharusnya. Saat ini pasien merasa sangat sesak "an ba"annya terasa lemas. Sesak na.as bertambah berat saat pasien berbaring) terasa lebih enak "alam p(sisi "u"uk) namun ti"ak berkurang walaupun pasien beristirahat. Selain sesak) pasien uga mengeluh seluruh tubuhnya bengkak) "an perutnya terasa sakit. -engkak awalnya mun2ul pertama kali pa"a perut) kemu"ian kaki "an tangan uga men a"i bengkak. '

Pasein mengaku -A/ men a"i arang "an umlahnya se"ikit. -A- uga "engan umlah se"ikit. Riwayat "emam "isangkal pasien. Riwa+a$ -%n+aki$ (ah).) Riwa+a$ Hi-%r$%nsi /01 Riwayat %M 3!4) penyakit antung 3!4 Riwayat Asma 3!4) Alergi 3!4

Riwa+a$ -%n+aki$ k%.)ar'a #i"ak a"a angg(ta keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa 5# 3!4) %M 3!4) Asma 3!4) Alergi 3!4

TIN2AUAN MENURUT SISTEM ! Umum : -erat ba"an menurun 3!4 L%mas /01 %emam 3!4 : Perubahan warna kulit 3!4 Perubahan rambut "an kuku 3!4 Per"arahan atau hemat(m 3!4 : Nyeri kepala 3!4 Rambut r(nt(k 3!4 Mata kuning 3!4 1angguan penglihatan 3!4 6pistakisi 3!4 hi"ung tersumbat 3!4 1angguan pen"engaran 3!4 Sulit menelan 3!4 : Nyeri leher 3!4 /aku 3!4 -en (lan "i leher 3!4 : Nyeri3!4 Sekret 3!4 Retraksi papilla 3!4 -en (lan 3!4 : -atuk 384 S%sak na3as /01 $

/ulit

/epala

7eher

! Payu"ara

! Respirasi

Mengi 3!4 ! /ar"i(9askular : Nyeri "a"a 3!4 ber"ebar 3!4 ! 1astr(intestinal : N+%ri -%r)$ /01 Na.su makan menurun 3!4 %iare 3!4 /(nstipasi 3!4 Muntah 3!4 Mual 3!4 ! Saluran kemih : P(liuria 3!4 P(lakisuria 3!4 O.i')ria /01 Anuria 3!4 5ematuria 3!4 %isuria 34 Retensi urin 3!4 ! Punggung "an ekstremitas : Nyeri punggung 3!4 Nyeri sen"i 3!4 -engkak 3!4

! Neur(psikiatri : 1angguan kesa"aran 3!4 Parestesi 3!4 5ip( : hiper ; esthesi 3!4 /e ang 3!4 1angguan bi2ara 3%isartri4 3!4 1angguan ti"ur 3!4 1angguan k((r"inasi 3!4 1angguan ingatan 3!4 4 PEMERIKSAAN 2ASMANI S$a$)s G%n%ra.is /ea"aan umum /esa"aran #an"a 9ital : : : #ampak Sakit -erat) ga"uh gelisah <(mp(s Mentis #ekanan "arah : 5607!0 mmH' Na"i Suhu Pernapasan #inggi ba"an : '?& 2m 3 : 50! 87m%ni$ : 3=)$ >< : 39 87m%ni$

-erat ba"an /ea"aan giAi

: :

?? kg IM# @ $*)* ti"ak "apat "inilai) karena a"a e"ema : Pasi. : Sesuai "engan usia

M(bilitas 3 akti. : pasi. 4 Umur menurut taksiran pemeriksa As-%k K%*iwaan #ingkah 7aku Alam Perasaan Pr(ses Pikir K).i$ ,arna Rambut #urg(r : wa ar : wa ar : wa ar

: <(klat saw( matang) ti"ak pu2at) ti"ak ikterik : %istribusi merata "i seluruh permukaan kulit : -aik

#i"ak tampak a"anya e.l(resensi bermakna "i permukan kulit. K%-a.a -entuk kepala Simetri wa ah Rambut %e.(rmitas Ma$a 6B(phthalamus /el(pak /(n ungti9a Sklera #ID : ti"ak a"a : (e"em 3!4:3!4 : an%mis 070 : ikterik !:! : ti"ak "iperiksa 6n(pthalamus : ti"ak a"a 7ensa Cisus Nistagmus : ernih : ti"ak "inilai : ti"ak a"a : N(rm(2ephali : Simetris) ti"ak a"a kelainan "i kulit wa ah : -eruban) "istribusi merata : #i"ak tampak a"anya memar) luka "an per"arahan

1erakan Mata : n(rmal

7apangan penglihatan: n(rmal T%.in'a *

%aun telinga

: N(rmal) simetris kanan "an kiri) nyeri tarik 3!4) nyeri tekan pr(2. mast(i"eus 3!4) liang telinga lapang 8:8) sekret !:!) re.leks 2ahaya membran timpani 8:8

Pen"engaran M).)$ -ibir

: -aik

: "e.(rmitas 3!4) kering 3!4) sian(sis 3!4 Dral higiene 2ukup baik) muk(sa gusi hiperemis 3!4) per"arahan gusi 3!4) sariawan 3!4) li"ah k(t(r 3!4

#engg(r(k L%h%r

: #(nsil #':#') hiperemis 3!4) muk(sa .aring hiperemis 3!4

#i"ak teraba massa JCP /elen ar #ir(i" /1Th#raks -entuk -uah "a"a /ulit Par) : Par) Inspeksi Palpasi : simetris kanan!kiri) ti"ak a"a bagian yang tertinggal pa"a gerak pernapasan : 1erak "in"ing "a"a saat pernapasan simetris kanan "an kiri ;#<a. 3r%mi$)s kanan (an kiri m%.%mah Su"ut sub angulus 2(stae E +& Perkusi : S(n(r "i ke"ua hemith(raks -atas paru "an hepar setinggi I<S ? "i linea mi"kla9i2ularis kanan "engan peran akan $ ari pemeriksa ? : n(rmal) simetris : n(rmal : tak tampak e.l(resensi yang bermakna : ?8$ mm5$D : ti"ak tampak membesar. : ti"ak tempak membesar

-atas paru "an lambung setinggi I<S 8 "i linea aBilaris anteri(r Margin (. isthmus kr(nig "i"apatkan s(n(r 3 ari pemeriksa. Auskultasi : Suara "asar 9esikular melemah) ,heeAing !:! ) R#nki 070 /$%r(%n'ar r#nki &asah ha.)s s%$in''i I=S > : &asa. -ar) kanan? kiri1

2an$)n' Inspeksi Palpasi Perkusi : I2tus 2(r"is tampak pa"a I<S ? linea mi"kla9ikularis kiri : I2tus 2(r"is teraba pa"a I<S ? linea mi"kla9ikularis kiri : -atas paru "an antung kanan setinggi I<S 3 ; ? "i linea sternalis kanan -atas paru "an antung kiri setinggi I<S ? linea mi"kla9ikularis kiri -atas atas antung setinggi I<S 3 "i linea parasternalis kiri Auskultasi P%r)$ Inspeksi Palpasi : m%m&)n<i$ umbilikus men(n (l 3!4) smiling umbilikus 3!4 %in"ing perut : $%'an') turg(r baik 5epar) 7impa : sulit "inilai 1in al Nyeri tekan 3!4 Perkusi Auskultasi An''#$a G%rak L%n'an Dt(t #(nus : Massa : Sen"i : 1erakan: Kanan baik ! ti"ak a"a kelainan baik Kiri baik ! ti"ak a"a kelainan baik = : SD /01 : bising usus 384 n(rmal : ball(temen sulit "inilai, n+%ri k%$#k =;A /0701 : 4)n+i *an$)n' I?II r%').%r $akikar(ia ) Murmur 3!4) 1all(p 3!4

/ekuatan: O%(%m 7ain!lain: Pete2hie T)n'kai (an Kaki 7uka Carises : : :

baik 0 ! ! Kanan ! ! baik ! baik baik kuat 0 ! !

baik 0 ! ! Kiri ! ! baik ! baik baik kuat 0 ! !

Dt(t #(nus : Massa : Sen"i : 1erakan: /ekuatan: O%(%m: 7ain!lain: Pete2hie

= PEMERIKSAAN PENUN2ANG 51 La&#ra$#ri)m %arah Rutin PEMERIKSAAN 5b 5t 7euk(sit #r(mb(sit /imia "arah PEMERIKSAAN 1%S Ureum <reatinin Asam urat Pr(tein t(tal 1l(bulin Albumin >375>7>05> 5>6 563,3 59," 6,5 =)8 3)' 3)0 NILAI NORMAL 0& ; ''? mg:"7 '?)& ; *&)& mg:"7 &)= ; &)+ mg:"7 $)3 ; =)' mg:"7 =)* ; 8)$ g:"7 ')8 ; 3)$ g:"7 3)? ; ?)$ g:"7 0 >375>7>05> ",> '7(L >!,90 @ 8)& :G7 3''.&&& :G7 NILAI NORMAL '* ; '8 g:"7 *$ ; ?$ F 3*)8 ; '&)84. '&3:u7 3'?& ; *?&4. '&3:u7

E.%k$r#.i$ Natrium /alium /alsium Im)n#.#'i 5-sAg >1 EKG

5>",0 A,A0 ')'* Negati.

'3*)& ! '*0)& mm(l:7 3)?& ; ?)$& mm(l:7 ')'$ ; ')3$ mm(l:7 Negati.

/esan : Irama sinus takikar"i. #all # M("erete le.t aBis "e9iati(n D RINGKASAN Pasien perempuan) 3& tahun "atang "engan keluhan sesak na.as berat se ak ' hari SMRS. Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit 1agal 1in al) "an su"ah * kali men alani pr(gram 2u2i "arah se ak ' bulan SMRS) "alam ' minggu pasien men alani $ kali 2u2i "arah. Namun su"ah ' minggu ini pasien terlambat 2u2i "arah "ari a"wal yang seharusnya. Saat ini pasien merasa sangat sesak "an ba"annya terasa lemas. Sesak na.as bertambah berat saat pasien berbaring) terasa lebih enak "alam p(sisi "u"uk) namun ti"ak berkurang walaupun pasien beristirahat. Selain sesak) pasien uga mengeluh seluruh tubuhnya bengkak) "an perutnya terasa sakit. -engkak awalnya mun2ul pertama kali pa"a perut) kemu"ian kaki "an tangan uga men a"i bengkak. Pasein mengaku -A/ men a"i arang "an umlahnya se"ikit. -A- uga "engan umlah se"ikit. P6M6RI/SAAN HISI/ : H%m#(inamik #an"#ekanan "arah Na"i Pernapasan : '0&:8& mm5g : '&8 B:menit : 3* B:menit

Ma$a /(n ungti9a Th#raks Par) : Par) Palpasi Auskultasi : C(2al .remitus kanan "an kiri melemah : Suara "asar 9esikular melemah) ,heeAing !:! ) R(nki 8:8 3ter"engar r(nki basah halus setinggi I<S $ ; basal paru kanan! kiri4 : Anemis 8:8

2an$)n' Auskultasi P%r)$ Inspeksi Palpasi Perkusi An''#$a G%rak De"em 1in al : membun2it %in"ing perut : tegang : nyeri ket(k <CA 38:84 : S% 384. : -unyi antung I!II reguler takikar"ia

P6M6RI/SAAN P6NUNJAN1 : '. 7ab(rat(rium 3tanggal $3 %esember $&'$4 a. %arah Rutin : 5b +)$ g:"7 3I4 b. /imia %arah : 1%S '$0 mg:"7 3J4 Ur:<r : '03)3: '*)+ mg:"7 3J:J4 Asam urat 0)' mg:"7 $. 6/1 /esan : Irama sinus takikar"i #all # '& <<t @ 3'*&!384 B ?= 0$ B '*) + @ *)* m7:min B &)8?

M("erete le.t ABis "e9iati(n DIAGNOSIS =KD s$a(i)m A "engan kegawatan D9erhi"rasi "an 5iperkalemia %asar "iagn(sis: Pasien memenuhi trias </%) yaitu : anemia) hipertensi) aA(temia ! -er"asarkan perhitungan Creatinin Clearance Test) maka pasien masuk "alam kateg(ri </% sta"ium ? 3<<t E '?4 Pa"a kasus ini) pasien uga mengalami kegawatan </% yaitu '. D9erhi"rasi %itan"ai "engan a"anya takipn(e 3RR 3* B:menit4) takikar"i 35R '&8 B:menit4) "an pa"a auskultasi "itemukan a"anya rh(nki basah halus yang simetris pa"a ke"ua paru $. 5iperkalemia %itan"ai "engan hasil lab elektr(lit 3 / ?)?& mm(l:74 "an hasil 6/1 : #all #. %IA1NDSIS -AN%IN1 : <5H NK5A IC Se2ara klinis) pasien memang memenuhi Kriteria Farmingham untuk "iagn(sis gagal Jantung : /riteria May(r : o Paroxysmal nocturnal dyspneu o Rh(nki /riteria Min(r : o 6"ema ekstremitas o %ispneu "Le..(rt o #akikar"i Namun "engan melihat riwayat per alanan penyakit pasien serta "i"ukung "engan hasil pemeriksaan lab "arah) "iagn(sis pasien lebih mengarah ke </% sta"ium ?. PEMERIKSAAN YANG DIAN2URKAN : ! 7ab "arah : A1% ''

! ! !

7ab urin rutin R(ntgen th(raks US1 Ab"(men 3 1in al 4

REN=ANA PENGELOLAAN: N(n me"ikament(sa M(nit(ring : o /ea"aan umum o #an"a!tan"a 9ital o 7ab : "arah rutin) kimia "arah) ka"ar elekt(rlit) analisa gas "arah o Balance 2airan !!!! target !'&& 22 Pemasangan %< P(sisi setengah "u"uk %iet untuk </% 3"engan <<#E?4 : pr(tein ' ; ')$ gram:kg--:hari Pembatasan asupan 2airan 5em("ialisa $B:minggu 6"ukasi keluarga : o Men elaskan pa"a pen"erita "an keluarganya bahwa pen"erita perlu pengawasan "an pemeriksaan lebih lan ut. o Menge"ukasikan kepa"a pasien "an keluarganya mengenai k(n"isi pasien) baik penyakit yang "ialaminya maupun k(mplikasi yang "apat ter a"i.

'$

o Jika k(n"isi umum membaik) m(ti9asi untuk rutin melakukan hem("ialisa serta rutin melakukan pemeriksaan lab "arah 35b) ureum) 2reatinin4 Me"ikament(sa: In.us %?F '& tpm mikr( D$ 3 l:m <a<D3 3 B $)? mg As. H(lat ' B ' -is2(r ' B ?mg Hur(semi" ' B *& mg Aml("ipin ' B ? mg <apt(pril $ B $? mg /alitake ' B '

PROGNOSIS A" 9itam A" .un2ti(nam A" sanati(nam : "ubia a" malam : a" malam : a" malam

'3