Identitas Pasien
Nama : Tn. A. S Umur : 58 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kp. Ciroyom Agama : Islam Pekerjaan : tidak bekerja Masuk Rumah Sakit : 31 Juli 2013
Riwayat Keluarga Riwayat stroke dalam keluarga disangkal. Riwayat hipertensi tidak diketahui. Riwayat DM tidak diketahui. Riwayat Pengobatan Rutin mengkonsumsi obat gula. Riwayat Psikososial Pola makan teratur, nafsu makan pasien baik Pasien sudah berhenti merokok Jarang olahraga, tidak konsumsi alkohol
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda Vital - Nadi : 76 x/menit, reguler - Pernapasan : 20x/menit, reguler - Suhu : 36,6 0C - TD : 160 / 100 mmHg
Kepala Mata
: normocephal : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),ukuran pupil (3mm/3mm) Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) Telinga : Normotia, Sekret (-/-) Mulut Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, gigi geligi tidak lengkap Leher : Tidak terlihat pembesaran KGB
Thorax
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi: bentuk datar Perkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeri epigastrium (-) Auskultasi: BU (+) normal
Ekstremitas - Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) - Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 V5 M6 Rangsang Meningeal - Kaku Kuduk (-) - Laseque/Kernig (-/-) - Brudzinki I/II/III = (-/-/-)
Kiri
Ptosis : Gerakan Bola Mata Atas : Bawah : Medial : Pupil : Refleks cahaya langsung : Refleks cahaya tidak langsung Akomodasi
baik / baik baik / baik baik / baik bulat, isokor, ODS (3-3) mm + / + : + / + : baik / baik
Kanan : baik
Kiri baik
N.V (Trigeminus) Menggigit : Membuka Mulut : Sensibilitas ( raba dan nyeri ) 5.1.(oftalmikus) : 5.2.(maksilaris) : 5.3 (mandibularis): Reflek kornea :
Kanan
normal normal
Kiri
+ + + +
Kanan baik
Kiri baik
N.V (Trigeminus) Menggigit : Membuka Mulut : Sensibilitas ( raba dan nyeri ) 5.1.(oftalmikus) : 5.2.(maksilaris) : 5.3 (mandibularis):
Kiri
: :
+
normal Kanan baik
Kiri baik
Kanan
Kerutan kulit dahi : + Menutup mata kuat : + Mengangkat alis : normal Menyeringai : normal Daya Kecap Lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
N.VIII (Vestibulochoclearis) KIRI Tes Bisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach KANAN
+ + + tertinggal
: : : :
N. IX (Glosofaringeus) Dan N. X (Vagus) Arkus faring : Simetris Daya kecap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan Uvula : letak ditengah, simetris Menelan : Normal Refleks muntah : (+/+) N. XI (Aksesorius) Memalingkan Kepala Mengangkat Bahu N.XII (Hipoglosus) Sikap lidah Atropi otot lidah Tremor lidah Fasikulasi lidah Kanan baik baik Kiri baik baik
: :
Tonus otot Atrofi Sensorik Nyeri : Ektremitas Atas Ekstremitas Bawah Raba : Ektremitas Atas Ekstremitas Bawah Suhu : tidak dilakukan
Kiri
(-) (-) (-) (-)
Fungsi Vegetatif Miksi : baik Defekasi : baik Fungsi luhur MMSE : tidak dilakukan Reflek Fisiologis Refleks Patologis Reflek bisep : + / + Babinski : -/Reflek trisep : + / + Chaddock : -/Reflek patella : + / + Gordon : -/Reflek Achilles : + / + Schaeffer : -/Oppenheim : -/-
Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Darah Hasil Rujukan
Hemoglobin 11,9 12,0-16,0 g/dL
Hematokrit
35,7
35-45 %
Trombosit
276
150-350 103/l
Leukosit
6900
4-9 103/l
GDS
71
RESUME PASIEN
Ny. C, 60 tahun mengalami lemah tubuh sebelah kiri sejak + 5 hari SMRS. Tiba tiba pusing, bicara pelo dan tidak jelas. Keluhan disertai rasa baal pada tangan dan kaki. Riwayat hipertensi 5 tahun SMRS, riwayat merokok > 15 tahun, 2 3 batang / hari, jarang berolahraga. PF didapatkan TD 210/100 mmHg
Status neurologis : - N. III didapatkan ptosis sebelah kiri - N. V didapatkan sensibilitas V1 V2 V3 sebelah kiri - N. VII didapatkan kerutan kulit dahi, menutup mata kuat, mengangkat alis sebelah kiri - N.XII didapatkan deviasi lidah ke kiri dan artikulasi terganggu (disartria) Motorik Kekuatan Otot 5 5 1 1
Sensorik Nyeri dan raba ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri (-)
Diagnosa
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra Diagnosis Topis : Diagnosis Etiologik : Stroke non hemoragik Diagnosis Faktor Risiko: Hipertensi
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan pada stroke iskemik adalah untuk menyelamatkan jaringan otak yang menjadi disfungsional akibat iskemia, tetapi tetap intak secara struktural (penumbra iskemik).
Tindakan awal
ABCs Bed rest Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal. Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen. Pemasangan infus Monitor jantung (ECG) Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT) Pemasangan dauer kateter urin. Diet rendah garam Diet cukup kalori
Medikamentosa
Infus 2A + Lapibal Citicolin 250mg / 8 jam Captopril 25mg 3 x 1
PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam
Analisa kasus
DAFTAR MASALAH
1. Mengapa pasien ini didiagnosa Stroke infark ? 2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini? 3. Bagaimana penatalaksanaan stroke infark? 4. Bagaimana pencegahan stroke?
DEFINISI STROKE
Stroke adalah defisit neurologis baik fokal atau global yang terjadi secara mendadak atas dasar terjadi gangguan pembuluh darah otak yang memiliki pola dan gejala yang berhubungan dengan waktu.
DIAGNOSIS
Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke Algritma stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-) Skor stroke Sirriraj CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dgn perdarahan. MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan infark batang otak.
DIAGNOSIS
PIS Gejala prodromal /TIA Aktivitas pada onset Aktif + Istirahat Infark
Penurunan kesadaran
Tanda RM Tanda kenaikan TIK
sering
+ Sangat sering
Jarang
jarang
CT- scan
Masa hiperdensitas
Daerah hipodensitas
DIAGNOSIS
Gejala klinis PIS Infark
Defisit fokal
Onset Nyeri kepala Muntah pada awalnya Hipertensi Penurunan kesadaran Kaku kuduk
Berat
Menit/jam Hebat Sering Hampir selalu Ada Jarang
Berat ringan
Pelan (jam/hari) Ringan Tidak, ke lesi BO Sering kali Tidak ada Tidak ada
Hemiparesis
Gangguan bicara Likuor Parese N. III
DIAGNOSIS
Berdasarkan skor stroke Skor Siriraj: = (2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole) (3 x n ateroma) 12 = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12 = (0 + 0 + 0 + 10 0) 12 =-2
DIAGNOSIS
Dimana Derajat kesadaran 0 = composmentis, 1 = somnolen, 2 = sopor Muntah 0 = tidak ada, 1 = ada Nyeri kepala 0 = tidak ada, 1 = ada Ateroma 0 = tidak ada, 1 = salah satu atau lebih (DM, angina, penyakit pembuluh darah) Hasil Skor > 1 : perdarahan supratentorial Skor < 1 : infark serebri
Faktor risiko
Dapat dimodifikasi
Hipertensi Penyakit jantung (fibrilasi atrium) Diabetes melitus Merokok Konsumsi alkohol Hiperlipidemia Kurang aktifitas Stenosis arteri karotis
PENATALAKSANAAN
Tindakan awal
Bed rest Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal. Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen. Pemasangan infus Monitor jantung (ECG) Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT) Pemasangan dauer kateter urin.
pencegahan
Primer
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak disertai manifestasi klinis berupa defisit neurologis dan bukan akibat tumor, trauma, ataupun infeksi SSP.
45
DEFISIT NEUROLOGIK
Hemiparesis/hemiplegi
Kelumpuhan wajah atau anggota badan yg timbul mendadak.
Disatria
Bicara pelo atau cadel.
Epidemiologi
Usia di atas 40 tahun. Insiden stroke pria : wanita = 1,25 : 1 Angka kematian pada pria kulit hitam adalah 50,9 per 100.000 populasi dan 39,2 per 100.000 wanita kulit hitam. Angka kematian pada pria kulit putih adalah 26,3 per 100.000 dan 22,9 per 100.000 pada wanita kulit putih.
Etiologi
Infark otak (80%)
Emboli Aterotrombotik
Faktor risiko
Faktor risiko yang tidak dapat diubah Usia Hipertensi Faktor risiko yang dapat diubah
Diabetes mellitus
Merokok Penyalahgunaan alcohol dan obat Kontrasepsi oral Hematokrit meningkat Bruit karotis asimptomatis Hiperurisemia dan dislipidemia
Patologi Stroke
Klasifikasi
Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu
Stroke Iskemik
Transient Ischemic Attack (TIA) Trombosis serebri Emboli serebri
Stroke Hemoragik
Perdarahan intra serebral Perdarahan subarakhnoid
Sumbatan kecil iskemia singkat kompensasi transient ischemic attack (TIA) hemiparesis/amnesia umum sepintas, < 24 jam/ Sumbatan agak besar iskemia lebih luas kompensasi dlm bbrp hari-minggu reversible ischemic neurologis defisit (RIND) Sumbatan cukup besar iskemia luas tdk bisa kompensasi defisit neurologis
Manifestasi klinis
Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna. - Buta mendadak (amaurosis fugaks). - Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila gangguan terletak pada sisi dominan. - Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral) dan dapat disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior. - Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol. - Gangguan mental. - Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh. - Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air. - Bisa terjadi kejang-kejang.
Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media. - Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. - Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh. - Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia)
Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar. - Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas. - Meningkatnya refleks tendon. - Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh. - Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo). - Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia). - Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria). - Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaran secara lengkap (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan (disorientasi). - Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim). - Gangguan pendengaran. - Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.
Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak. Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah terjadinya kerusakan otak. Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh melihat jarinya). Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang. Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat kerusakan pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang menyebabkan terjadinya gangguan bicara. Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis, infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak. Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah kemampuan.
Diagnosa
Anamnesis PF PP
Pemeriksaan fisik
Tanda vital Status generalis Status neurologis
Kesadaran GCS Pemeriksaan saraf-saraf otak Pemeriksaan motorik dan sensorik Refleks fisiologis dan patologis
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah lengkap Gula darah sewaktu Lipid darah, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, SGOT/SGPT Pemeriksaan hemostasis Waktu protrombin, APTT, Kadar fibrinogen, D-dimer, INR Viskositas plasma Pemeriksaan neurokardiologi EKG dan Echocardiography Pemeriksaan radiologi Foto toraks
Gejala Klinis
Perdarahan Intraserebral (PIS) Berat Menit-jam Hebat Sering +++ ++ +/Sering sejak awal -
Perdarahan Subarachnoid (PSA) Ringan 1-2 menit Sangat hebat Sering + + Permulaan tidak ada +
Gejala defisit fokal TIA sebelumnya Onset Nyeri kepala Muntah pd awalnya Hipertensi Penurunan Kesadaran Kaku kuduk Hemiparesis
Deviasi mata
Gangguan bicara Paresis/ gangguan N.III
++
++ -
+
+++ +
+/++ -
kesadaran
+ + _ _ _
u/ prdarahan
+ _ + _ _ + _ _ + _ Perdarahan Perdarahan Perdarahan Iskemik Iskemik
Cairan intravena 24 jam pertama RL, NaCl 0,9%, Asering, dan dilanjutkan 24 jam berikutnya kristaloid atau koloid Asupan nutrisi per oral setelah hasil tes fungsi menelan baik dan apabila gangguan menelan atau kesadaran menurun pipa nasogastrik dengan 1500 kalori Mencegah infeksi sekunder traktus respiratorius dan urinarius Mecegah timbulnya stress ulcer obat antasida/proton pump inhibitor Mencegah dekubitus dengan trombosis vena dalam heparin subkutan 5000 IU 2 kali sehari /LMWH
Mengupayakan tekanan darah sistolik <140 mmHg, diastolik <90mmHg (Captopril, Norvask, Nifedipin) Mencegah fibrilasi atrium dengan warfarin (INR 2,5; range 2,0-3,0) Antitrombotik Antiplatelet: aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidrogel, cilostazol Antikoagulan: warfarin
Mencegah kematian jangka panjang, yang dapat disebabkan oleh penyakit jantung koroner, infeksi saluran napas dan infeksi sistemik lainnya. Rehabilitasi: Fisioterapi Terapi wicara Terapi okupasi Edukasi pasien dan keluarga
Prognosis
Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan
TERIMA KASIH