1. Mengisi dan menandatangani Form 1a. 2.

Mengisi dan menandatangani Form 1b (Form isian akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi). 3. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli oleh ekan F!"F!# atau $akil ekan I F!"F!# bagi lulusan dalam negeri. %. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir asli oleh irektur &enderal 'endidikan (inggi ( ikti) atau pejabat ikti lainnya yang ber)enang dan fotokopi surat selesai adaptasi yang dilegalisir asli oleh F! bagi lulusan luar negeri. *. Fotokopi +ertifikat !ompetensi yang dikeluarkan oleh !olegium terkait dan dilegalisir asli oleh !olegium terkait. ,. 'as Foto terbaru dan ber)arna ukuran %-, .m sebanyak % (empat) /embar dan ukuran 2-3 sebanyak 2 (dua) /embar (dengan gambar dan latar belakang yang sama). 0. +urat !eterangan +ehat Fisik dan Mental yang dibuat oleh dokter yang memiliki +urat Izin 'raktik (+I') dengan men.antumkan nomor +I' dokter pemeriksa yang masih berlaku. 1. Fotokopi surat bukti sumpah"janji dokter"dokter gigi atau surat pernyataan bah)a telah mengu.apkan sumpah"janji dokter"dokter gigi. 2. 3ukti asli pembayaran biaya registrasi ke 4ekening !onsil kedokteran Indonesia 5omor 23.26.***, 35I 7abang Mela)ai 4aya !ebayoran 3aru &akarta +elatan sebesar 4p. 366.666 (tiga ratus ribu rupiah) sesuai dengan keputusan !onsil !edokteran Indonesia 5omor 2 (ahun 266* tentang penetapan biaya registrasi dokter"dokter gigi.