OLEH HAMDAN MUNTAQI DETA DWI ARYANI ARLIN ALFIANTI RANI TAUFIKA

Hari/Tanggal Jam Tempat Oleh IDENTITAS DATA

: Senin, 30 Desember 2013 : 09.30 WIB : Bangsal Cendana RSUD SLEMAN : Hamdan Muntaqi, Deta Dwi Aryani, Arlin Alfianti dan Rani Taufika

I.

No. Rekam Medis

: 21.57.20

Tanggal Masuk RS
Nama Anak Tempat/tanggal lahir Umur Jenis kelamin Suku Bahasa yang dimengerti Orangtua/wali Nama Ayah/Ibu/wali Pekerjaan Ayah/Ibu/wali Pendidikan Alamat Ayah/Ibu/wali Diagnosa Medis

: 30 Desember 2013
: An. M : SLEMAN, 13 Oktober 2012 :1 tahun 2 bulan 13 hari : Perempuan : Jawa/WNI : Jawa/Indonesia : Orangtua :Tn.M :Karyawan Swasta : SMA :Kedurejan Manggang, Sayegan, Sleman :Diare

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. 1.

Kesehatan Pasien Keluhan Utama saat pengkajian Ibu pasien mengatakan An.M diare, anaknya diare sudah 3 hari yang lalu, yaitu sejak sabtu sore. Sudah dibawa ke Bidan karena puskesmas sudah tutup dan sudah diberikan obat tetapi tidak ada perubahan. Karena khawatir akan kondisi anaknya orang tua klien memutuskan untuk membawa klien ke RSUD SLEMAN.

2.

Riwayat Kesehatan Sekarang

An.M datang ke rumah sakit dengan keluhan diare sebanyak 8 kali, konsistensi cair, berlendir, tidak ada darah, muntah. Ibu juga mengatakan khawatir dan cemas dengan kondisi anaknya yang lemas Saat pengkajian anak terlihat rewel/ menangis, terpasang infus RL 15tpm di tangan kanan. Anak M terlihat lemas, kesadaran compos mentis, suhu 36,7C, nadi 140x/m, RR 28x/m. Ibu Anak M mengatakan anaknya tidak nafsu makan.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Prenatal An.M merupakan anak ke-2, selama hamil ibu pasien melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 6x. Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit. Obat yang diminum ibu selama hamil yaitu tablet penambah darah dari bidan. 2. Intranatal An. M lahir ditolong oleh bidan, lahir dengan spontan, langsung menangis, lahir dengan cukup bulan ( 9 bulan 5 hari), kemudian ditimbang Berat dan tinggi badannya yaitu dengan hasil BB 3,4 kg dan TB 48 cm. 3. Postnatal An.M di asuh sendiri oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sejak lahir sampai sekarang. Sejak usia 6 bulan An.M diberi susu formula dan bubur tim.

4. Riwayat Masa lalu

Penyakit masa kecil Tindakan operasi Kecelakaan Alergi

:An.M tidak pernah mengalami diare sepert ini : An.M tidak pernah dilakukan tindakan operasi : An.M tidak pernah mengalami kecelakaan : An.M tidak memiliki alergi terhadap benda asing ataupun alergen

Imunisasi : An.M sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Hepatitis, polio dan Campak

IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1.

Motorik Kasar
Motorik Halus Bahasa Sosial Pasien terlihat dekat dengan ibu, dan neneknya, belum bisa beraktivitas mandiri. Karena sang ibu dan ayahnya bekerja.

- Pasien sudah dapat berdiri, berjalan, memukul mainan

2.

- Pasien dapat bermain dengan kertas di coret-coret, sudah bisa memegang benda benda
3.

- Pasien dapat mengatakan 2 kata 4 kata 4.

-

V. RIWAYAT KELUARGA
a.

Sosial Ekonomi Klien dibesarkan oleh keluarga desa yang sederhana, ayahnya bekerja sebagai pegawai swasta sedangkan ibunya bekerja sebagi SPG di suatu produk kecantikan.

b.

Lingkungan rumah
Lingkungan rumah klien cukup baik, bangunan sudah permanen terdiri dari 4 kamar tidur, ventilasi udara cukup. Di halaman rumah terdapat pembuangan sampah bakar. Air dari sumurdan PDAM.

c.

Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita diare,ataupun penyakit lainnya seperti hipertensi, DM, hepatitis.

VII. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL A. Aspek Fisik Biologis 1. Makanan yang disukai Sebelum sakit : bubur tim Selama sakit : bubur tim 2. Pola makan Sebelum sakit : An.M makan 3x sehari dengan 1 porsi bubur tim, habis Selama sakit : An.M makan 3x sehari dengan 1 porsi bubur tim tidak habis 3. Pola tidur Sebelum sakit : An.M tidur selama 10-12 jam sehari Selama sakit : An.M tidur selama 9-10 jam sehari 4. Tidur siang Sebelum sakit : An.M tidur siang selama 2-3 jam sehari Selama sakit : An.M tidur siang selama 2-3 jam sehari 5. Mandi Sebelum dan selama sakit, An.M mandi/lap 2x sehari pagi dan sore dengan dibantu orang tua. 6. Aktifitas bermain Sebelum dan selama sakit An.M selalu aktif bermain dengan kakak dan keluarga. B. Aspek siko-Sosial-Spiritual 1. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Keluarga klien mengetahui anaknya menderita diare. Maka dari itu merrka membawa ke tim medis terdekat. 2. Pola hubungan Hubungan klien dan keluarga dekat, klien lebih dekat dengan nenek dan kakeknya. Karena setiap pagi orangtuanya berkerja dan klien dititipkan. 3. Koping Anak menangis terkdang jika dokter/perawat datang memeriksa, kelurga berharap klien cepat sembuh.

4. Kognitif dan persepsi Pendengaran Penglihatan 5. Konsep diri Belum dapat terkaji 6. Seksual dan menstruasi Klien berjenis kelamin perempuan 7. Nilai Klien dilahirkan di lingkungan keluarga beragama islam, ayah dan ibunya rajin dan taat beribadah. VIII. PEMERIKSAAN FISIK a.

: Klien jika dipanggil namanya menoleh : Klien dapat melihat oranglain datang ketika akan masuk ke kamarnya, lalu menangis

Keadaan umum Kesadaran TTV BB/TB Lingkar kepala Lingkar lengan

: : CM, Lemah : N : 100x/mnt. S : 36,5 C. RR : 24x/mnt. : 8,5 kg dan 90 cm ::-

b.

Pemeriksaan Secara Sistemik (Cephalo-Caudal) Mata Hidung Telinga : bersih, tidak anemis pada konjungtiva : bersih, tidak ada lesi. : bersih, tidak ada serumen.

Dada & paru

I Pa Pe Aus

:
: simetris. : traktil femitus : sonor. : vesikuler

Jantung I Pa Pe Aus

: : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis teraba di IC ke-5. : pekak. : tidak ada suara tambahan. : I : perut datar.

Abdomen

Aus
Pa Pe

: BU meningkat
: hepar tidak teraba. : timpani : An.S tidak mengalami kelemahan otot.

Ekstremitas Genetalia Kulit

Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5.

: bersih, tidak ada kelainan. : turgor kulit menurun, warna kulit coklat.

NO
1

JENIS PEMERIKSAAN
LEUKOSIT ERITROSIT HENOGLOBIN HEMOTOKRIT

HASIL (SATUAN)
13,22 U/L 5,32 13,1 36,9%

NORMAL
4,5 -11 U/L 4,20-5,40 12-16 g/dl 37-47 %

INTERPRETASI
Tinggi Normal Normal Rendah

Nb: pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal : 31 Desember 2013

TERAPI YANG DIBERIKAN -ONDANSENTRON 0,1 mg/kg/8jam (3x1/4 ampul) -zink 5gr 1x 20mg

Analisa Data
Ds : - ibu klien mengatakan An.M diare sebanyak 8 kali, konsitensi cair berlendir Do : -klien tampak lemah, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, - balance cairan : - input : 1445 cc - Output: 1955 cc - cairan yang hilang : -510 cc

Penyebab
Kehilangan volume cairan secara aktif

Masalah
Defisit Volume Cairan

Ds : - ibu klien mengatakan An M lemah, makan tidak habis Do : - An M tampak lemah, - menolak makanan, 1 porsi makan tidak habis. - Muntah 2 kali

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif di tandai dengan :

Ds :

- ibu klien mengatakan An.M diare sebanyak 8 kali, konsitensi cair berlendir

Do : Terpasang infus RL 15 TPM ditangan kiri balance cairan : input : 1445 cc

klien tampak lemah, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering,

-

Output: 1955 cc
cairan yang hilang : -510 cc

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan Ds : - ibu klien mengatakan An M lemah, makan tidak habis Do : - An M tampak lemah, - menolak makanan, 1 porsi makan tidak habis. - Muntah 2 kali

Hari/ tgl/ja m

Diagnosa keperawatan

Perencanaan

Pelaksanaan

Evaluasi

Paraf/nama

Tujuan
Senin, 30 Desem ber 2013
Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif di tandai dengan : Ds : - ibu klien mengatakan An.M diare sebanyak 8 kali, konsitensi cair berlendir Do : klien tampak lemah, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, -Terpasang infus RL 15 TPM ditangan kiri - balance cairan : input : 1445 cc Output: 1955 cc cairan yang hilang : -510 cc

Intervensi
Fluid management
-Monitor tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit -Anjurkan keluarga untuk memberi minm banyak pada klien -Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan parenteral dan oral 30 Des 2013 21.00 -Memonitor tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit S : ibu mengatakan anaknya masih diare konsistensi air berlendir O : turgor kulit menurun/kembali nya lambat, mata cekung, bibir mukosa kering, Terpasang infus RL 20tpm untuk rehidrasi A : masalah defisit volume cairan belum teratasi P : lanjutkan intervensi -pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit -beri air minum banyak -Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan parenteral dan oral

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, defisit volume cairan dapat dipertahankan kembali, dengan kriteria hasil: Turgor kulit membaik Mata tidak cekung Konsistensi BAB lembek

Hamdan-deta

-menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien - mengkolaborasi dalam pemberian cairan parenteral dan oral

Ha ri/ Tgl /ja m

Seni n, 20 Des 2013

DIAGNOASA KEPERAWATAN

PERENCANAAN Tujuan Intervensi

Pelaksanaan

Evaluasi

Paraf/nama Terang

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan Ds : - ibu klien mengatakan An M lemah, makan tidak habis Do : - An M tampak lemah, - menolak makanan, 1 porsi makan tidak habis. - Muntah 2 kali

Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x24 jam, kebutuhan nutrisi tercukupi, dengan kriteria hasil: -Tidak ada tanda tanda malnutrisi -Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan -Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management -Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. -Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe -Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C -Monitor turgor kulit -Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah -Monitor mual dan muntah

Senin. 30 Des 2013 -Memonitor turgor kulit -memonitor mual dan muntah -Menganjurkan pasien untuk meningkatkan Fe -mengkolaborasi kan dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

S: -ibu pasien mengatakan jika anaknya sudah mau makan tapi sedikit, tidak muntah, tetapi mual O: -Telah diberikan oral zink 1x20mg -turgor kulit kembali lambat

Hamdan-deta

Hari/t gl/jam Selasa. 31 Des 2013

Dx Keperawatan

JAM (WIB) 09.00

PELAKSANAAN

SOAP

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif

Memonitor tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit

Mengkolaborasi dalam pemberian cairan parenteral dan oral

11.00 Menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien

arlin

S : ibu mengatakan anaknya masih diare konsistensi air berlendir O : turgor kulit menurun/kembalinya lambat, mata cekung, bibir mukosa kering, Terpasang infus RL 20tpm untuk rehidrasi A : masalah defisit volume cairan belum teratasi P : lanjutkan intervensi -pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit -beri air minum banyak -Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan parenteral dan oral

arlin

Hari/tg l

Dx Keperawatan

JAM (WIB)

PELAKSANAAN

SOAP

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif

-Memonitor tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit -menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien - mengkolaborasi dalam pemberian cairan parenteral dan oral