Anda di halaman 1dari 1

KARTU TANDA PESERTA SNMPTN 2013

Nomor Pendaftaran Nama Siswa NISN

4130718720 Bagus Surya Kharisma

9954103035
Sekolah

SMAN 9 YOGYAKARTA
Kabupaten/Kodya

Kota Yogyakarta
Provinsi

DI Yogyakarta
KAP

413071872046

Pilihan Universitas & Program Studi


UNIVERSITAS GADJAH MADA 1. TEKNIK GEOLOGI 2. TEKNIK SIPIL

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran SNMPTN 2013 adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang berlaku di Universitas dan Program Studi yang saya pilih. Saya bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih apabila melanggar pernyataan ini.

ttd. (_______________________________)
Nama Lengkap Thu, 07 Mar 2013 20:44:45 +0700 - 117.103.169.50