Case Report Grup 2 2013

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Medrek MRS : Ny. N : 33 tahun : Ds. Sukamaju Majalengka : SD : IRT : xxxx : 19 Januari 2014 Jam 00.55 Wib

ANAMNESA Dikirim oleh : RSUD Majalengka gravida 35-36 minggu +HAP+Letak

Dengan Keterangan : G4P2A1 Keluhan utama

Sungsang+Epilepsi+ Fetal Distress : Keluar darah dari jalan lahir

Anamnesa Khusus: (Autoanamnesa+Alloanamnesa) tanggal 19 Januari 2013 Pukul 02.00 G4P2A1 merasa hamil 9 bulan, mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS, darah dirasakan keluar banyak sampai membasahi 4 kain, darah berwarna merah hati tidak disertai gumpalan. Keluhan disertai nyeri perut, mules (+), perut terasa tegang (+), pada saat di IGD ibu masih merasakan gerakan janin. Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien, sehari sebelum perdarahan pasien terjatuh dikamar mandi dan saat ditemukan oleh keluarga dalam keadaan terlentang. Keluarga mengatakan pasien mengalami kejang 1 kali dirumah, lamanya kejang 5 detik dengan bentuk kejang seluruh badan kelojotan, mata melotot, mulut tidak berbusa serta dalam keadaan sadar. Setelah kejang pasien menadi tidak koperatif dan sulit berkomunikasi. Pasien hanya menjawab dengan sebatas kata atau hanya menggunakan kode kepala. Pasien memiliki riwayat kejang sejak 8 tahun yang lalu tetapi tidak pernah melakukan pengobatan. Keluarga lupa obat kejang dari poli saraf. Kejang bisa kambuh 2-3 kali dalam 1 bulan. Namun, pasien

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

baru berobat ke poli saraf RSUD Majalengka 1 bulan yang lalu. Selama kehamilan sekarang pasien pernah kejang 1x saat dua minggu yang lalu. Sejak usia kehamilan 6 bulan, pasien melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan, dan tekanan darah pasien sedikit tinggi (130/ ...) dan pernah dilakukan pemeriksaan protein urin +1, tetapi tidak melakukan pengobatan. Menurut keluarganya pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi sebelum kehamilan ataupun pada kehamilan sebelumnya. Ibu tidak pernah mengalami gejala pusing, nyeri ulu hati dan penglihatan kabur.

RIWAYAT OBSTETRI Riwayat kehamilan sekarang: Menstruasi: Siklus + 30 hari, tidak teratur. Banyaknya, sedang (+2x ganti

pembalut/hari). Lamanya 7 hari. Sifat darah, encer kadang menggumpal, merah. HPHT : Lupa Kontrasepsi ANC :: Ibu memeriksakan kehamilan sejak usia kehamilan 6 bulan, Ibu menolak mendapatkan suntikan TT1 di bidan. Ibu mendapatkan multivitamin. TP: Tidak diketahui

Riwayat Kehamilan Sekarang: Kehamilan N o Sua mi A n U a K k 1 2 1 1 9b l Sp n Sp Paraji Paraji P P H H 1bl n 6bl Pen y Je nis Pnlg Se x BL H/ M La Persalinan Anak P e

Ket

ktsi n y 1997

2 9b

1999

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

l 3 4 3 2b l

n Abortus

n 2010

4 Sekarang

STATUS GENERALIS KU Tensi Nadi Rr Suhu : Apatis : 140/100 mmHg : 122 x/mnt : 22 x/mnt : 36,70C

Pemeriksaan Fisik: Mata Jantung Paru Abdomen Ekstrimitas : CA +/+, Si -/: BJ murni reguler : Sonor, VBS ki = ka : keras seperti papan, nyeri tekan -, Terlampir di status obstetri : Edema +/+, Varices -/-, CRT <3dtk, akral hangat

Pemeriksaan Obstetri: Pemeriksaan Luar Abdomen Fundus Uteri Leopold : 29 cm : i. sulit dinilai (perut tegang) ii. sulit dinilai (perut tegang) iii. sulit dinilai (perut tegang) iv. 5/5 Bunyi jantung anak : (+) 63x/mnt irreguler di IGD pukul 00.55 (-) di VK pukul 01.30 His Taksiran Berat Janin : (+) : 2635 gr (Jonson Tusack)

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

Pemeriksaan Dalam dilakukan di VK Inspekulo v/v Portio Ketuban Penurunan Persentasi Promontorium Spina Ischiadica Arcus Pubis Handscoon Kesan : : : : : : : : : : : : Tidak dilakukan t.a.k, tidak telihat perdarahan aktif Tebal lunak 2-3 cm (-) Station -5 (Hodge 1) Teraba bagian kecil Tidak teraba Tidak menonjol >90 Darah (+), Lendir (-), sitosol (+) Panggul normal

Pemeriksaan Laboratorium (19-01-2014) Hb Lekosit Ht Trombosit Gol darah Ur/Kreat : 8,7 gr% : /13.500mm3 : 25,7 % : 326.000/mm3 : A : mg/dL CT BT K N Cl Proteiuria : : : : : : +1

Rencana Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap USG EKG

Diagnosa: D/ G4P2A1 Parturien aterm kala I fase laten dengan HAP susp Solusio Plasenta+ susp.Letak Lintang+PEB+ anemia+Epilepsi + IUFD

Tindakan/Pengobatan
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

T/ Lapor Konsulen (dr. Rika Kartika, Sp.OG) pukul 02.10 Advis : - Siapkan darah WB 2 Labu - IVFD RL - Amniotomi observasi 6jam bila belum lahir SC

FOLLOW UP RUANGAN di VK Tanggal/ Jam 19/01/14 03.15 CATATAN INSTRUKSI

S pasien kejang >5x, 5 detik, kejang Co.dr Rika Sp.OG seluruh badan kelojotan, mata O2 2-3 liter MgSO4 Loading+Maintenance

melotot, mulut tidak berbusa serta dalam keadaan sadar (bentuk general parsial) O KU : apatis T : 140/1000 mmHg x/mnt N: 121 x/mnt Mata : CA +/+ Abdomen : Tegang Ekstremitas edem +/+ Status Obstetri - Leopold sulit dinilai - BJA (-) - PD : 3-4 cm teraba bagian kecil , tidak tampak perdarahan aktif 19/01/14 04.15 S tangan kanan bayi menumbung, ibu tidak koperatif (gelisah+mengamuk) O KU : CM (gelisah) T : 160/100 mmHg N: 117 x/mnt R : 22 x/mnt S : Afebris S : Afebris R : 22

Co. Dr. Awaludin Sp.S Fenitoin 3 amp dalam 100cc/ 20 menit Setelah loading MgSO4

dr.Rika Sp.OG datang ke VK pukul 04.30 - Dicoba partus pervaginam direncanakan embriotomi

ketebatasan peralatan embriotomi dan ibu tidak koperatif SC

Terpasang darah labu ke 1

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

Tanggal/ Jam

CATATAN Mata : CA +/+ Abdomen : Tegang Ekstremitas edem +/+ Status Obstetri - Leopold sulit dinilai - BJA (-) - PD : lengkap, tampak tangan kanan bayi menumbung

INSTRUKSI - Konsul Anastesi

19/01/14 05.00

Pasien dibawa ke OK O KU : apatis T : 160/100 mmHg N: 119 x/mnt Mata : CA +/+ Abdomen : Tegang Ekstremitas edem +/+ Status Obstetri - Leopold sulit dinilai - BJA (-) - v/v tampak tangan kanan bayi menumbung R : 22 x/mnt S : Afebris

Jawaban

Konsul

Anestesi

dr.

Taufik Sp.An - acc sc - dengan Narkose umum

LAPORAN OPERASI D/ Prabedah : G4P2A1 Parturient 35-36 minggu kala II +Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD D/ Pasca bedah : P3A1 partus prematurus dengan SC ec Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

SC dimulai pukul 06.00 (19-01-14) Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya. Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm. Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat konkaf di perlebar ke kanan dan kiri ke arah ligamentum rotundum. Kandung kencing disisihkan ke bawah. Tampak couvleir uterus sebagian, SBR disayat melintang, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong lalu diperlebar ke kanan dan ke kiri secara tumpul. Jam 06.15 Lahir bayi mati o Tampak biru BB : 1810 gr, PB: 38 cm, A/S 0 Disuntikkan oksitosin 10 IU intramuskular uteri. Kontraksi uterus lemah Jam 06.17 Lahir plasenta 400gr ukuran 18x18x2 cm Luka operasi di jahit secara jelujur interlocking, lapisan kedua secara jelujur kontinyu. Perdarahan dirawat, setelah yakin tidak ada perdarahan dilakukan

reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Fascia dijahit dengan Nylon No. 1.0 Kulit dijahit secara subkutikuler. Perdarahan selama operasi + 500 cc Diuresis selama operasi + 100 cc

FOLLOW UP RUANGAN Tanggal/ Jam 19/01/14 06.45 CATATAN Post Operasi di Ruang Resusitasi S Kejang (-) O KU : Somnolen T : 135/90 mmHg R : 22 x/mnt INSTRUKSI Dr. Rika Sp.OG Observasi vital sign Observasi kontraksi uterus dan perdarahan

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

Tanggal/ Jam

CATATAN N: 102 x/mnt Mata : CA +/+ Status Obstetri S : Afebris

INSTRUKSI Infus RL+Oksitoksin 20 IU

(20Tpm) Cefotaksim 2x1 gr iv Ketorolak 2x1 amp iv Cek HB post op

- TFU stinggi pusat, kontraksi baik Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-) 19/01/14 11.00 Post Operasi di ICU S Kejang (-) O KU : CM (tapi ibu tidak koperatif) T : 140/100 mmHg N: 100 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri - TFU 1 jari baik dibawah Luka pusat, operasi R : 22 x/mnt S : Afebris -

Lanjutkan

kontraksi

tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-) Telah selesai darah Labu ke 2, HB 10,33 20/01/14 14.00 Post Operasi di ICU POD 1 S Kejang (-), nyeri luka post op O KU : CM T : 137/70 mmHg N: 96 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri - TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir R : 25 x/mnt S : Afebris Terapi lanjutkan Advice dr. Awaluddin Sp.S Phenitoin 3x 2gr oral Bila kejang diazepam 1amp iv

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

Tanggal/ Jam

CATATAN (-)

INSTRUKSI

21/01/14 11.00

Pindah ke Nifas (10.45) Post OP POD II

- Terapi lanjutkan

S Kejang (-), nyeri luka post op, - Alinamin 2x1 ampul mengeluh perut kembung, O KU : CM T : 120/80 mmHg N: 98 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri - TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-) R : 20 x/mnt S : Afebris

22/01/14 10.00

POD III S Kejang (-), nyeri luka post op O KU : CM T : 97/70 mmHg N: 98 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri - TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-) R : 21 x/mnt S : Afebris

Acc pulang Cefadroxi 2x1 tab Asmef 3x1 tab Phenitoin 3x1 cap

Prognosis Quo ad Vitam Quo ad Functionam

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

Case Report Grup 2 2013

PEMBAHASAN

Pada kasus ini G4P2A1 Parturient 35-36 minggu kala II +Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD. Diagnosis tersebut didapatkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien. Pada Anamnesa didapatkan pasien datang dengan keluhan utama adanya perdarahan dari jalan lahir

SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUD 45 KUNINGAN

10