BRONKHITIS KRONIK

A. DEFINISI Bronkitis kronik adalah Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut - turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.(PDPI, 2003) Bronkitis kronis adalah suatu kondisi peningkatan pembengkakan dan lendir (dahak atau sputum) produksi dalam tabung pernapasan (saluran udara). Obstruksi jalan napas terjadi pada bronkitis kronis karena pembengkakan dan lendir ekstra menyebabkan bagian dalam tabung pernapasan lebih kecil dari normal. Diagnosis bronkitis kronis dibuat berdasarkan gejala batuk yang menghasilkan lendir atau dahak di hampir setiap hari, selama tiga bulan, selama dua tahun atau lebih (setelah penyebab lain untuk batuk telah dikeluarkan). (PDPI, 2003) Bronkitis kronis didefinisikan sebagai batuk produktif persisten selama paling sedikit 3 bulan berturut-turut pada paling sedikit 2 tahun berturut-turut. (Robin, 2007)

B. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO 1. Kebiasaan merokok merupakan satu - satunya penyebab kausal yang terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan : Riwayat merokok Perokok aktif Perokok pasif Bekas perokok Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun : Ringan : 0-200 Sedang : 200-600

21 |B r o n k i t i s K r o n i k

Berat : >600 2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja 3. Hipereaktivitis bronkus 4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang 5. Defisiensi antitripsin alfa - 1, umumnya jarang terdapat di Indonesia (PDPI, 2003) Faktor etiologi utama adalah merokok dan polusi udara yang lazim di daerah industri. Polusi udara yan terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren karena polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositsis, sehingga timbunan mukus menigkat sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri melemah. (Price dan Wilson, 2006) Faktor risiko utama untuk bronkitis kronik adalah merokok . Seperti disebutkan sebelumnya, kumulatif 30 tahun kejadian bronkitis kronik pada perokok saat ini adalah 42 %. Namun, perlu dicatat bahwa CB telah dijelaskan dalam 4 sampai 22% dari non perokok menunjukkan bahwa faktor risiko lain mungkin ada. faktor risiko potensial lainnya termasuk eksposur inhalasi untuk bahan bakar biomassa, debu, dan asap kimia. Potensi risiko lain Faktor untuk CB adalah adanya gastroesophageal reflux, mungkin dengan aspirasi paru direfluks isi lambung memproduksi cedera asam - diinduksi dan infeksi atau neurally dimediasi bronkokonstriksi refleks sekunder iritasi kerongkongan mukosa. (American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, 2013)

C. EPIDEMIOLOGY Dalam sebuah studi longitudinal 30 tahun dari 1.711 pria Finlandia, kejadian kumulatif dari bronkitis kronik adalah 42 % pada perokok aktif, 26 % pada mantan perokok , dan 22 % di pernah perokok. Bronkitis kronik mempengaruhi sekitar 10 juta orang di Amerika Serikat , dan mayoritas adalah antara 44 dan 65 tahun. Beberapa 24,3 % dari individu dengan bronkitis kronik lebih tua dari 65 tahun , dan, yang mengejutkan 31,2 % adalah antara usia 18 dan 44 tahun.

22 |B r o n k i t i s K r o n i k

Menurut

Pusat

Statistik

Kesehatan

Nasional

2009

melaporkan 67,8 % pasien dengan bronkitis kronik adalah perempuan. studi lain pada pasien Afrika Selatan sama melaporkan bahwa perempuan mendominasi populasi bronkitis kronik. Sebuah studi 10 tahun dari 21.130 Danish pasien menunjukkan bahwa prevalensi kumulatif lendir kronis sekresi adalah 10,7 % pada wanita dibandingkan 8,7 % pada pria. Alasan untuk prevalensi yang lebih tinggi dari bronkitis kronik pada wanita dibandingkan dengan laki-laki tidak jelas, tetapi mungkin karena pengaruh hormonal , perbedaan jenis kelamin dalam melaporkan gejala , dan jenis kelamin Bias diagnostik. (American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, 2013) TABLE 1. OVERVIEW OF THE PREVALENCE OF CHRONIC BRONCHITIS IN POPULATION-BASED STUDIES Study Lange et al., 1989 (7) Subjects General population, Copenhagen; 12,698 adults Findings Bronchial hypersecretion: 10.1%

Sobradillo et General population, Spain; al., 1999 (9) 4,035 adults aged 4069 yr

Cough: 13.5% Expectoration: 10.7% Chronic bronchitis: 4.8%

Pallasaho et al., 1999 (8) von Hertzen et al., 2000 (10) Cerveri et al., 2001 (11)

Random sample, Finland; 8,000 subjects aged 2069 yr Random subjects, Finland; 7,217 subjects aged >30 yr General population, Europe; 17,966 subjects aged 2044 yr Chronic bronchitis and/or emphysema: 22% in men, 7% in women Chronic bronchitis: 2.6% (range 0.79.7% across countries) Productive cough: 10.2% Productive cough: 27%

Janson et al., Multinational; 18,277

23 |B r o n k i t i s K r o n i k

2001 (12)

subjects aged 2048 yr Chronic bronchitis: 4.1% Chronic cough and/or expectoration: 11.7%

Huchon et al., General population, France; 2002 (13) 14,076 subjects

Lundback et

5,892 Subjects from OLIN

Chronic productive cough: 60% in subjects with COPD Cough: 5% in never smokers, 11% in smokers or ex-smokers Expectoration: 4% in never smokers, 11% in smokers and exsmokers

al., 2003 (14) Study cohort Miravitlles et General population, Spain; al., 2006 (15) 6,758 adults aged >40 yr

Pelkonen et

Finnish cohort of 1,711

Incidence of chronic productive cough: 42% current smokers, 26% past smokers, 22% never smokers Chronic cough/phlegm production: 9.2%

al., 2006 (22) adult men aged 4059 yr International cohort of 5,002 subjects aged 2044 yr with normal lung function

De Marco et al., 2007 (16)

Miravitlles et Population-based sample, al., 2009 (17) Spain; 4,274 adults aged 40 80 yr Danish cohort of 29,180 (in 1994) and 21,130 (in 2004) twins aged 1241 yr United States cohort of Martinez et 5,858 adult past or previous

Chronic cough: 3.4% Chronic sputum production: 11.7% Cumulative prevalence of chronic mucus secretion over 10 yr of study, 10.7% in female subjects and 8.7% in male subjects

Harmsen et al., 2010 (18)

al., 2012 (19) smokers without airflow obstruction

Chronic bronchitis: 34.6%

(American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, 2013)

24 |B r o n k i t i s K r o n i k

D. PATOGENESIS Gambaran khas pada bronkitis kronis adalah hipersekresi mukus, yang dimulai di saluran nafas besar. Meskipun faktor penyebab terpenting adalah merokok, polutan udara lain, seperti sulfur dioksida dan nitrogen dioksida, juga berperan. Berbagai iritan ini memicu hipersekresi kelenjar mukosa bronkus, menyebabkan hipertrofi kelenjar mukosa, dan menyebabkan pembentukan metaplastik sel goblet penghasil musin di epitel permukaan bronkus. Selain itu, zat tersebut juga menyebabkan peradangan dengan infiltrasi sel T CD8+, makrofag, dan neutrofil. Berbeda dengan asma, pada bronkitis kronis eosinofil jarang ditemukan, kecuali jika pasien mengidap bronkitis asmatik. Dipostulasikan bahwa banyak efek iritan lingkungan pada epitel pernafasan diperantarai melalui reseptor faktor pertumbuhan epidermis. Sebagai contoh, transkripsi gen musin MUC5AC, yang meningkat sebagai akibat terpajan asap tembakau, baik in vitro maupun in vivo pada model eksperimental, sebagian diperantarai oleh jalur reseptor faktor pertumbuhan epidermis. Infeksi mikroba sering terjadi, tetapi hanya berperan sekunder, terutama dengan mempertahankan peradangan dan memperparah gejala. (Robin, 2007) Temuan patologis utama pada bronkitis kronik adalah hipertrofi kelenjar mukosa bronkus dan peningkatan jumlah dan ukuran sel-sel goblet, dengan infiltraasi sel-sel radang dan edema mukosa bronkus. Pembentukan mukus yang meningkat mengakibatkan gejala khas yaitu batuk kronis. Batuk kronik yang disertai peningkatan sekresi bronkus tampaknya mempengaruhi bronkiolus kecil sehingga bronkiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar. Faktor etiologi utama adalah merokok dan polusi udara yang lazim di daerah industri. Polusi udara yan terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren karena polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositsis, sehingga timbunan mukus menigkat sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri melemah. (Price dan Wilson, 2006) Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan serta distorsi akibat fibrosis. (PDPI, 2003)

25 |B r o n k i t i s K r o n i k

Berbagai faktor risiko untuk terjadinya bronkitis kronis (merokok, polusi udara, infeksi berulang, dll) menimbulkan kondisi inflamasi pada bronkus. Perubahan patologi yang terjadi pada trakea, bronki dan bronkiolus terus sampai ke saluran napas kecil (diameter 2-4 mm) berupa infiltrasi permukaan epitel jalan napas, kelenjar duktus, kelenjar-kelenjar dengan eksudat inflamasi (sel dan cairan) yang didominasi oleh sel T limfosit (CD8+), makrofag dan neutrofil. Proses inflamasi kronik itu berhubungan dengan metaplasia sel goblet dan sel squamosa dari epitelium, peningkatan ukuran epitelepitel kelenjar, peningkatan banyak otot polos dan jaringan penunjang pada dinding jalan napas, serta degenerasi tulang rawan jalan napas. Semua perubahan patologi itu bertanggung jawab terhadap gejala pada bronkitis kronis yaitu batuk kronik dan produksi sputum berlebihan seperti yang dijelaskan sebagai definisi bronkitis kronis dengan kemungkinan berkombinasi dengan masalah jalan napas perifer dan emfisema.(National Heart, Lung, Blood Institute 2001)

Sel Makrofag Neutrofil CD8 + limfosit Eosinofil Sel epithelial

Mediator LTB4 Il-8-GRO MCP-1,MIP- GM-CSF Endotelin Substance P

Proteinase Neutrofil elastase Catepsin Proteinase MMP

Efek Hipersekresi mucus Fibrosis Dinding alveolar Destruksi

26 |B r o n k i t i s K r o n i k

Inflamasi melibatkan berbagai sel, mediator dan menimbulkan berbagai efek. Selmakrofag banyak didapatkan di lumen jalan napas, parenkim paru dalam cairan kurasan bronkoalveolar (BAL). Makrofag mempunyai peran penting pada proses inflamasi tersebut. Aktivasi makrofag menghasilkan TNF- dan berbagai mediator inflamasi lainnya serta protease sebagai respons terhadap asap rokok dan polutan. Mediator inflamasi tersebut sebagian bersifat kemokin dan bertanggung jawab terhadap kemotaktik dan aktivasi sel neutrofil. Selain makrofag, sel limfosit T dan neutrofil berperan pada inflamasi ini sehingga terjadi berbagai mediator dan sitokin (perforin, granzyme-B, TNF- oleh limfosit T dan II-8, LTB4, GM-CSF oleh neutrofil) yang saling berinteraksi dan menimbulkan proses inflamasi kronik. Neutrofil yang teraktivasi meningkat terbukti pada sputum dan cairan BAL penderita PPOK ataupun bronkitis kronis dan semakin meningkat pada saat eksaserbasi akut. Peran nuertrofil pada bronkitis kronis adalah berkontribusi pada hipersekresi mukus melalui produknya metease-protease dan juga destruksi parenkim pada PPOK. Neutrofil mengeluarkan elastase dan proteinase-3 yang merupakan mediator yang poten untuk merangsang produksi mukus sehingga terlibat dalam hipersekresi mukus yang kronik. (National Heart, Lung, Blood Institute 2001) Mediator inflamasi yang terlibat pada bronkitis kronis/PPOK adalah. o Faktor hemotaktik Mediator lipid misalnya LTB4 & limfosit T menarik neutrofil Kemokin misalnya Il-8 menjadi neutrofil o Sitokin inflamasi misalnya TNF-, IL-I, IL-6, meningkatkan proses inflamasi dan berefek pada inflamasi sistemik. o Faktor pertumbuhan misalnya TGF- menimbulkan fibrosis pada saluran napas kecil. Mekanisme pertahanan paru/saluran napas yang sangat kompleks meliputi mekanik, imuniti alamiah, imuniti humoral yang didapat, baik dari saluran napas atas dan bawah. Selain itu juga melimbatkan mekanisme pertahanan parenkim (alveoli) dan imuniti selular didapat khususnya pada

27 |B r o n k i t i s K r o n i k

saluran napas bawah. Imunoglobulin (Ig) A sekretori merupakan Ig yang berperan pada saluran napas disebabkan fungsinya sebagai barier pada epitel saluran napas mencegah penetrasi antigen ke dalam mukosa selain fungsi sebagai antibodi pada umumnya kecuali tidak untuk merangsang komplemen aktivasi sebagaimana peran IgG. Asap rokok/polusi udara melemahkan mekanisme pertahanan saluran napas antara lain melalui pengaruhnya terhadap ekspresi reseptor polimerik Ig yang mengakibatkan penurunan produksi komponen sekretori juga IgA sekretori dan melemahkan transport komponen sekretori yang mengakibatkan rendahnya kadar IgAs dalam lumen saluran napas. Hal itu menyebabkan penurunan mekanisme pertahanan saluran napas menimbulkan mudahnya kolonisasi bakteri menimbulkan refluks neutrofil dan degradasi IgAs oleh neutrofil maupun produk-produk bakteri. Sehingga kejadian menimbulkan inflamasi, juga semakin melemahkan mekanisme pertahanan, memudahkan infeksi kronik dan meningkatkan jumlah neutrofil dan seterusnya.

E. DIAGNOSIS 1. ANAMNESIS Keluhan dan gejala-gejala klinis Bronkitis Kronis adalah sebagai berikut: - Batuk yang sangat produktif, purulen dan mudah memburuk dengan inhalasi iritan, udara dingin atau infeksi - produksi mucus dalam jumlah yang sangat banyak - dyspnea, Sesak napas. Sesak bersifat progresif (makin berat) saat beraktifitas. Dyspnea penyebab utama kecacatan dan kecemasan terkait dengan luas mengi inspirasi atau ekspirasi. Pasien menggambarkan Dada sesak sering sebagai rasa peningkatan upaya untuk bernapas - riwayat merokok, paparan zat iritan di tempat kerja - Adakalanya terdengar suara mengi (ngik-ngik). - Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksisaluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara (Alburquerque Journal dan PDPI, 2003)

28 |B r o n k i t i s K r o n i k

2. PEMERIKSAAN FISIK Pada stadium awal, pasien belum ada keluhan. Pada stadium yang lebih lanjut, didapatkan fase ekspirasi yang memanjang dan mengi. Didapatkan juga tanda-tanda hiperinflasi seperti barrel chest dan hipersonor pada perkusi. Pasien yang dengan obstruksi jalan nafas berat akan menggunakan otot-otot pernafasan tambahan duduk dalam posisi tripod.Didapatkan juga sianosis pada bibir dan kuku pasien. a) Inspeksi Pursed lips breathing. Barrel chest Penggunaan otot bantu pernafasan Hipertrofi otot bantu pernafasan JVP meningkat Edema tungkai bawah Penampilan blue bloater. Gambaran khas bronchitis kronis, gemuk, sianosis, edema tungkai dan ronki basah di basal paru. Sianosis di sentral dan perifer. b) Palpasi Fremitus melemah c) Perkusi Hipersonor d) Auskultasi Suara nafas vesikuler normal atau melemah Ronki dan mengi saat nafas biasa atau eskpirasi paksa Eskpirasi memanjang Bunyi jantung terdengar jauh (PDPI, 2003)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Pemeriksaan laboratorium - Darah rutin : Hb, Ht dan leukosit boleh didapatkan meningkat (Robin. 2006)

29 |B r o n k i t i s K r o n i k

- Analisa gas darah : hipoksia dan hiperkapnia b) Pemeriksaan faal paru - Spirometri : Ditemukan adanya penurunan kapasitas vital (VC) dan volume ekspirasi kuat (FEV) serta peningkatan volume residual (RV) dengan kapasitas paru total (TC) normal atau meningkat. c) Radiologi Rontgen thorax (PA/Lateral) - Corakan bronkovaskuler meningkat - Tram-track appearance : penebalan dinding bronkial

30 |B r o n k i t i s K r o n i k

31 |B r o n k i t i s K r o n i k

F. DIAGNOSIS BANDING Bronkitis kronik Onset pada usia dewasa Gejala perlahan progresif Riwayat merokok atau terpapar asap rokok atau zat iritan lain Asma Gagal jantung kongestif Bronkiektasis Onset usia dini Gejala bervariasi dari hari ke hari Gejla pada waktu malam/dini hari lebih menonjol Dapat ditemukan alergi/rhinitis/eczema Riwayat asma dalam keluarga Hambatan aliran udara biasnya reversibel Riwayat hipertensi Ronki basah halus di basal paru Gambaran foto toraks cardiomegali dan edema paru Pemeriksaan faal paru restriksi bukan obstruksi Sputum purulen dalam jumlah banyak Sering berhubungan dengan infeksi bakteri Ronki basah kasar dan jari tabuh Gambaran foto toraks Nampak honeycomb appearance dan penebalan dinding bronkus TBC Onset di semua usia

32 |B r o n k i t i s K r o n i k

 Sindrom obstruksi pasca TB

Gambaran foto toraks infiltrate Konfirmasi mikrobiologi (BTA) Riwayat pengobatan anti TB adekuat Gambaran foto toraks bekas TB : fibrotic dan kalsifikasi minimal

Pemeriksaan faal paru menunjukkan obstruksi yang tidak reversibel

Bronkiolitis obliterasi

Usia muda Tidak merokok Mungkin ada riwayat arthritis rematoid CT paru ekspirasi terlihat gambaran hipodens Sering pada perempuan tidak merokok Seringkali berhubungan dengan sinusitis Rontgen dan CT paru resolusi tinggi memperlihatkan bayanagn diffuse nodul opak sentrilobular dan hiperinflasi

Diffuse bronchiolitis

(GOLD, 2013)

G. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan umum pada bronkitis kronik bertujuan

memperbaiki kondisi tubuh penderita, mencegah perburukan penyakit, menghindari faktor risiko dan mengenali sifat penyakit secara lebih baik. Termasuk dalam penatalaksanaan umum ini adalah pendidikan buat penderita untuk mengenal penyakitnya lebih baik, menghindari polusi, menghentikan kebiasaan merokok, menghindari infeksi saluran napas, hidup dalam

33 |B r o n k i t i s K r o n i k

lingkungan yang lebih sehat, makanan cukup gizi dan mencukupi kebutuhan cairan. Penatalaksanaan khusus dilakukan untuk mengatasi gejala dan komplikasi. Tindakan ini berupa pemberian obat-obatan, terapi respirasi dan rehabilitasi. Tujuan utama terapi harus menargetkan perbaikan gejala, seperti : o Mengurangi kelebihan lendir o Penurunan hipersekresi lendir dengan mengendalikan peradangan ; o Memfasilitasi penghapusan lendir o Modifikasi batuk Tujuan ini dapat dicapai oleh sejumlah farmakologis dan sarana nonfarmakologis Usaha-usaha perjalanan penyakit adalah: Menghentikan kebiasaan merokok. Menghindari polusi udara dan kerja di tempat yang mempunyai risiko terjadinya iritasi saluran napas. Menghindari infeksi dan mengobati infeksi sedini mungkin agar tidak terjadi eksaserbasi akut. Menegakkan diagnosis secara dini agar kelainan paru yang masih reversibel dapat dideteksi sehingga usaha-usaha untuk menghindari penyakit berlanjut menjadi kelainan yang ireversibel dapat dilakukan. yang dapat dilakukan untuk memperlambat

1. Non-Medikamentosa a. Menghindari Rokok Berhenti merokok dapat meningkatkan batuk pada banyak pasien dengan bronkitis kronik dengan meningkatkan fungsi mukosiliar dan sel goblet dengan menurunkan hiperplasia. Berhenti merokok juga telah terbukti mengurangi cedera saluran napas dan menurunkan kadar lendir di dikelupas sel tracheobronchial dahak dibandingkan dengan mereka

34 |B r o n k i t i s K r o n i k

yang terus merokok. Sebuah studi lanjutan longitudinal besar ditemukan bahwa tingkat kejadian CB jauh lebih tinggi di saat perokok dibandingkan dengan mantan perokok (American Journal Of

Respiratory And Critical Care Medicine, 2013) Merokok merupakan penyebab utama PPOK dan berhenti merokok merupakan terapi yang sejauh ini dapat mengurangi progeresiviti penyakit. Proses inflamasi di jaringan masih terus berlangsung walaupun sudah berhenti merokok. Kecanduan nikotin merupakan masalah utama yang menjadi target terapi. Terapi pengganti nikotin hanya menunjukkan keberhasilan 5-15%. Saat ini sedang

dikembangkan vaksin yang mampu menetralisir nikotin dalam darah. Jorenby dkk. menemukan Bupropion yang merupakan suatu anti depresan cukup berhasil bila digunakan sebagai terapi berhenti merokok. Pemberian bupropion selama 6-9 minggu memberikan keberhasilan berhenti merokok sebesar 18% dibandingkan dengan nikotin skin patch 9% dan plasebo 6%. Obat ini ditoleransi dengan baik dan hanya menimbulkan efek samping berupa serangan epilepsi sekitar 0,1% pada penderita. (PDPI, 2003)

b. Rehabilitasi Rehabilitasi meliputi tindakan fisioterapi, rehabilitasi psikis dan rehabilitasi pekerjaan. Fisioterapi dilakukan untuk mobilisasi dahak, latihan bernapas menggunakan otot-otot dinding perut sehingga didapatkan kerja napas yang efektif. Latihan relaksasi berguna untuk menghilangkan rasa takut dan cemas dan mengurangi kerja otot yang tidak perlu. Rehabilitasi psikis perlu untuk menghilangkan rasa cemas dan takut. (PDPI, 2003)

2. Medikamentosa a. Mukolitik dan ekpetorat Guaifenesin bekerja dengan peningkatan vagally dimediasi dalam jalan napas. Meskipun telah ditunjukkan penggunaan jangka

35 |B r o n k i t i s K r o n i k

panjang umum guaifenesin belum terbukti bermanfaat dalam COPD atau bronkitis kronik.

b. Methylxanthines and Short-Acting b-Adrenergic Receptor Agonists (SABA) Keduanya meningkatkan mucus clearance oleh beberapa mekanisme : Meningkatkan napas diameter luminal Meningkatkan frekuensi beat silia melalui peningkatan

intraseluler adenosin siklik monofosfat tingkat Meningkatkan lendir hidrasi dengan merangsang sekresi saluran napas Cl- melalui aktivasi fibrosis kistik transmembran regulator Ini menurunkan viskositas mukus, memungkinkan untuk transportasi lebih mudah dengan silia pernafasan. Pada percobaan dalam model hewan, jangka pendek b-agonis dikaitkan dengan up regulation clearance mukosiliar. Demikian pula , methylxanthines meningkatkan mukosiliar tidak hanya melalui properti bronchodilatory mereka tetapi juga dengan merangsang frekuensi silia beat, menambah saluran napas transport ion epitel untuk meningkatkan lendir hidrasi dan

mempromosikan sekresi lendir di saluran udara lebih rendah. Studi klinis theophylline di CB telah menunjukkan fungsi paru-paru meningkat tapi tidak ada perubahan konsisten dalam batuk dan produksi sputum. (American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, 2013)

c. Long-Acting b-Adrenergic Receptor Agonists Efek dari long-acting - b adrenergik agonis reseptor ( LABAs ) pada fungsi mukosiliar telah dikaitkan dengan manfaatnya

efek pada fungsi paru-paru. LABAs juga mengurangi hiperinflasi dan meningkatkan arus puncak ekspirasi, yang penting

komponen batuk. Bukti in vitro menunjukkan salmeterol yang dapat merangsang ciliary beat frekuensi. Demikian pula, formoterol secara

36 |B r o n k i t i s K r o n i k

signifikan meningkatkan bersihan mukosiliar dibandingkan dengan plasebo pada pasien dengan bronchitis.

d. Anticholinergics Antikolinergik yang bekerja pada reseptor muscarinic dipercaya dapat membantu mukus clearance oleh peningkatan diameter luminal dan dengan menurunkan permukaan dan submukosa kelenjar sekresi musin. Mereka juga dipercaya untuk memfasilitasi lendir batuk induced clearance. Namun, antikolinergik mungkin bisa mengeringkan saluran nafas dengan depleting lendir permukaan saluran napas, sehingga membuat pengeluaran dahak lebih sulit. In vivo , literatur tidak mendukung penggunaan antikolinergik untuk pengobatan CB. Bromide Ipratropium telah ditunjukkan untuk mengurangi kuantitas dan tingkat keparahan batuk di bronchitics kronis namun tidak efektif dalam meningkatkan pembersihan mukosiliar pada PPOK . di sebuah studi dari 470 pasien dengan FEV1 39 % diprediksi , tiotropium meningkatkan fungsi paru-paru , tetapi tidak mempengaruhi gejala batuk. Dalam studi lain dari 39 pasien dengan COPD , tiotropium berkurang jumlah batuk , tapi mukosiliar tidak diperbaiki. (American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine, 2013)

e. Glucocorticoids Ada bukti in vitro bahwa glukokortikoid mengurangi peradangan dan produksi lendir. Dalam asma ,kortikosteroid inhalasi menurunkan hiperplasia sel goblet. Deksametason juga telah terbukti menurunkan epitel ekspresi gen musin gen MUC5AC di sel epitel bronkial manusia. Mereka juga dapat mempercepat pembersihan mukosiliar. Kortikosteroid inhalasi dapat mengurangi frekuensi eksaserbasi dan meningkatkan kualitas -hidup skor pada PPOK.

f. Phosphodiesterase-4 Inhibitors

37 |B r o n k i t i s K r o n i k

Phosphodiesterase - 4 ( PDE - 4 ) penghambatan menurunkan peradangan dan membuat relaksasi otot polos saluran napas dengan mencegah hidrolisis adenosin monofosfat siklik untuk tidak aktif. Cilomilast dan roflumilast adalah second generation sangat spesifik PDE - 4 inhibitor . Sebuah metaanalisis dari 23 acak uji coba roflumilast atau cilomilast dibandingkan dengan placebo menemukan bahwa pengobatan dengan inhibitor PDE - 4 hanya sedikit meningkat FEV1 ( 45.59 ml , 95 % CI , 39,1-52,03 ) tetapi mengurangi kemungkinan eksaserbasi ( OR , 0,78 , 95 % CI,0,72-0,85). Roflumilast signifikan meningkatkan prebronchodilator FEV1 dan penurunan tingkat sedang sampai parah eksaserbasi dalam uji coba secara acak pasien dengan COP . Dibandingkan dengan plasebo , roflumilast menurun eksaserbasi sebesar 17 % ( 95 % CI , 8-25 % ) ( 109 ) . Dalam dua uji coba 24 - minggu, 933 pasien dengan PPOK sedang sampai berat secara acak ditugaskan untuk roflumilast ditambah salmeterol atau salmeterol saja , dan 743 pasien secara acak ditugaskan untuk roflumilast ditambah tiotropium atau tiotropium saja. Jadi, pada bronkitis kronik PDE - 4 inhibitor mungkin memainkan peran preventif dalam mencegah perkembangan eksaserbasi pada pasien dengan CB dan COPD .

g. Antioksidan Oksidan yaitu zat yang terdapat pada asap rokok dan udara yang terpolusi mempunyai andil untuk terjadinya bronkitis kronik. Anti oksidan melindungi dan mempertahankan paru dari radikalradikal anion superoksid, hidrogen peroksid, radikal hidroksil dan anion hipohalida yang diproduksi oleh sel radang. Anti oksidan dapat mengubah oksidan menjadi molekul yang tidak berbahaya terhadap jaringan paru dan menekan efek radikal bebas dari asap rokok. Nasetilsistein merupakan suatu antioksidan, yaitu sumber glutation. Pemberian N-asetilsistein pada perokok dapat mencegah kerusakan parenkim paru oleh efek oksidan yang terdapat dalam asap

38 |B r o n k i t i s K r o n i k

rokok. Di samping sebagai anti oksidan, obat ini bersifat mukolitik yaitu mengencerkan sekret bronkus sehingga mudah dikeluarkan. Pemberian N-asetilsistein selama enam bulan pada penderita bronkitis kronik memberikan perbaikan dalam hal jumlah sputum, purulensi sputum, banyaknya eksaserbasi dan lamanya hari sakit secara bermakna. (American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine,2013)

h. Antibiotik Terapi Antibiotik umumnya tidak diindikasikan untuk pasien bronkitis kronik. Terapi macrolide telah Terbukti memiliki sifat anti inflamasi Dan mungkin memiliki Peran Dalam pengobatan bronkitis kronik. Mereka telah Terbukti dapat menghambat sitokin proinflamasi , menurunkan neutrofil Pecah , menghambat Migrasi Dan peningkatan apoptosis, eosinophilic menurunkan peradangan, meningkatkan

Transportasi mukosiliar, mengurangi sel goblet sekresi. Dan penurunan bronkokonstriksi. (American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine,2013)

TABLE 4. SUMMARY OF THERAPEUTIC INTERVENTIONS FOR CHRONIC BRONCHITIS Intervention Smoking cessation Physical measures (chest PT, HFCWO, flutter valve) Expectorants Mucolytics (hypertonic saline, dornase alpha) Methylxanthines Mechanism of Action Improves mucociliary function, decreases goblet cell hyperplasia Augments shear stresses to improve mucociliary clearance Vagally mediated increase in airway secretions Rehydration of airway mucus, hydrolysis of mucus DNA Improves lung function, increases ciliary beat

39 |B r o n k i t i s K r o n i k

TABLE 4. SUMMARY OF THERAPEUTIC INTERVENTIONS FOR CHRONIC BRONCHITIS Intervention frequency SABA Improves lung function, increases ciliary beat frequency Improves lung function, increases ciliary beat frequency, reduces hyperinflation, improves PEF Improves lung function, decreases mucus secretion Reduces inflammation and mucus production Reduces inflammation, improves lung function Breaks down mucin polymers, reduces mucus production Reduces inflammation, reduces goblet cell secretion Mechanism of Action

LABA

Anticholinergics Glucocorticoids PDE-4 inhibitors Antioxidants

Macrolides

Tabel Obat-obatan yang digunkan pada Bronkitis Kronik Obat Inhaler (g) Larutan Nebulizer (mg/ml) Adrenergik (2-agonis) Fenoterol Salbutamol 100-200 (MDI) 100, 200 MDI&DPI 1 5 0,5% (sirup) 5mg (pil), 0,24% (sirup) Terbutaline 400,500 (DPI) 2,5 ; 5 (pil) 0,2; 0,25 Formoterol Salmeterol Antikolinergik 4,5-12 MDI&DPI 25-50 MDI&DPI 12+ 12+ 4-6 0,1 ; 0,5 4-6 4-6 Oral Vial injeksi (mg) Durasi (jam)

40 |B r o n k i t i s K r o n i k

Ipatropium bromide Oxitropium bromide Tiotropium Methylxanthines Aminophylline

20,40(MDI) 100 (MDI) 18(DPI)

0,25-0,5 1,5

6-8 7-9 24+

200-600mg (pil)

240mg

24

Theophylline

100-600mg (pil)

24

Kombinasi adrenergik & antikolinergik Fenoterol/Ipatropium Salbutamol/Ipatropium Inhalasi Glukortikosteroid Beclomethasone Budenosid Futicason Triamcinolone 50-400(MDI&DPI) 100,200,400(DPI) 50-500(MDI &DPI) 100(MDI) 40 40 0,2-0,4 0,20, 0,25, 0,5 200/80 (MDI) 75/15 (MDI) 1,25/0,5 0,75/4,5 6-8 6-8

Kombinasi 2 kerja panjang plus glukortikosteroid dalam satu inhaler 4,5/160; 9/320 Formoterol/Budenoside (DPI) Salmoterol/Fluticasone 50/100,250,500(DPI) 25/50,125,250(MDI)

Sistemik Glukortikosteroid Prednisone 5-60 mg(Pil) 4, 8 , 16 mg Methy-Prednisone (Pil)

H. KLASIFIKASI BRONKITIS KRONIK 1. Berdasarkan klinis dibedakan menjadi 3 : o Bronkitis kronis ringan ( simple chronic bronchitis), ditandai dengan batuk berdahak dan keluhan lain yang ringan.

41 |B r o n k i t i s K r o n i k

o Bronkitis kronis mukopurulen ( chronic mucupurulent bronchitis), ditandai dengan batuk berdahak kental, purulen (berwarna kekuningan). o Bronkitis kronis dengan penyempitan saluran napas ( chronic bronchitis with obstruction ), ditandai dengan batuk berdahak yang disertai dengan sesak napas berat dan suara mengi (Robin, 2007)

2. Bronkitid kronik eksaserbasi akut

a.

Definis BKEA Bronkitis kronik eksaserbasi akut ditandai dengan 3 kriteria klinis mayor yaitu : o peningkatan purulensi sputum (batuk dengan produksi sputum yang purulent/mukopurulent atau sputum berwarna kuning/hijau) o peningkatan dyspnoe o peningkatan volume sputum Semakin sering terjadi fase eksaserbasi akan menyebabkan semakin cepatnya perburukan faal paru. Terdapat tambahan kriteria minor dari gejala BKEA, diantaranya : o infeksi saluran pernafasan atas selama 5 hari o peningkatan wheezing o peningkatan batuk o demam tanpa sumber yang jelas o peningkatan 20% dari respiratory rate atau heart rate. (Canadian Guidelines for the management acute excaserbation of bronchitis chronic, 2003)

b.

Derajat BKEA

42 |B r o n k i t i s K r o n i k

 Derajat 1 (Mild) : bila terdapat 1 dari kriteria mayor dan 1 kriteria minor Derajat 2 ( Moderate ) : bila terdapat dua dari 3 kriteria mayor Derajat 3 ( Severe ) : bila terdapat 3 kriteria mayor
c.

Etiologi dan faktor resiko Dalam kasus AECB karena infeksi , 3 kelas patogen telah ditemukan : bakteri aerobik gram positif dan gram negatif , virus pernafasan , dan bakteri atipikal. Meskipun review oleh Sethi tidak dimaksudkan untuk mengukur ketat kejadian patogen tertentu , ia mengamati bahwa bakteri aerob ditemukan pada setengah dari pasien dengan AECB dan virus dalam satu ketiga. Bakteri aerobik dominan adalah Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, Moraxella dan catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa dan basil gram - negatif lain juga terlihat dan tampak lebih umum pada pasien yang memiliki eksaserbasi akut berat dengan FEV1 sebesar 35% atau kurang dari yang value. Infeksi virus umumnya terkait dengan AECB . Pola patogen virus adalah variabel . Satu studi menemukan bahwa rhinovirus yang diidentifikasi dalam 58 % dari eksaserbasi, dan virus RSV , coronavirus , atau virus influenza A ditemukan pada 29 % , 11 % , dan 9 %. Kurang dari 10 % dari eksaserbasi akut disebabkan oleh bakteri atipikal . Bakteri atipikal yang paling umum adalah Chlamydia pneumoniae , sedangkan Mycoplasma pneumoniae dan Legionella pneumophila terlihat lebih jarang . ( Sethi, 2002)

43 |B r o n k i t i s K r o n i k

d.

Management (PDPI, 2003) Prinsip penatalaksanaan eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. Bila telah menjadi gagal napas segera atasi untuk mencegah kematian. Beberapa hal yang harus diperhatikan meliputi : 1. Diagnosis beratnya eksaerbasi - Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal - Kesadaran - Tanda vital - Analisis gas darah - Pneomonia

2. Terapi oksigen adekuat Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan utama, bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan mencegah keadaan yang mengancam jiwa. dapat dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di ICU. Sebaiknya dipertahankan Pao2 > 60 mmHg atau Sat O2 > 90%, evaluasi ketat hiperkapnia. gunakan sungkup dengan kadar yang sudah ditentukan (ventury masks) 24%, 28% atau 32%. Perhatikan apakah sungkup rebreathing atau nonrebreathing, tergantung kadar Paco2 dan Pao2. Bila terapi oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat, harus digunakan ventilasi mekanik. Dalam penggunaan ventilasi
44 |B r o n k i t i s K r o n i k

mekanik usahakan dengan Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi mekanik digunakan dengan intubasi.

3. Pemberian obat-obatan yang maksimal Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akut a) Antibiotik Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat dan komposisi kombinasi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik di rumah sakit sebaiknya per drip atau intravena, sedangkan untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan tunggal. b) Bronkodilator Bila rawat jalan B-2 agonis dan antikolinorgik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunkan dengan cara yang tepat, nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati-hati dengan penggunaan nebuliser yang memakai oksigen sebagai kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi CO2. Golongan xantin diberikan bersamasama dengan bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot diafragma. Dalam perawatan di rumah sakit, bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser, dengan pemberian lebih sering perlu monitor ketat terhadap timbulnya palpitasi sebagai efek samping bronkodilator. c) Kortikosteroid Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30 mg/hari selama 1-2 minggu, pada derajat berat diberikan secara intravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak memberikan

45 |B r o n k i t i s K r o n i k

manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak menimbulkan efek samping. d) Nutrisi adekuat untuk mencegah starvation yang disebabkan hipoksemia berkepanjangan, dan menghindari kelelahan otot bantu napas e) Ventilasi mekanik Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaerbasi berat akan mengurangi mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi f) Kondisi lain yang berkiatan - Monitor balans cairan elektrolit - Pengeluaran sputum - Gagal jantung atau aritmia

46 |B r o n k i t i s K r o n i k

47 |B r o n k i t i s K r o n i k