TUMOR PANCOAST

(Musfirah Hatta, Iriani Bahar)

A. PENDAHULUAN
Keganasan di rongga toraks mencakup kanker paru, tumor mediastinum,
metastasis tumor paru dan keganasan di pleura. Kasus keganasan di rongga
toraks terbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan
penyebab kematian paling utama diantara kematian akibat penyakit
keganasan lainnya. Laki-laki adalah kelompok kasus terbanyak meskipun
angka kejadian pada perempuan cenderung meningkat, hal ini berkaitan
dengan gaya hidup (merokok).1
Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru,
mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) maupun
metastasis tumor di paru. Tumor pancoast adalah suatu tumor ganas pada
sulcus superior paru berupa massa yang tumbuh di daerah apeks paru. Tumor
pancoast lebih jarang terjadi daripada tumor ganas paru lainnya. tumor
pancoast berkisar 3-5% dari semua kasus tumor ganas paru. Permasalahan
utama tumor pancoast adalah keterlambatan dalam menegakan diagnosis,
karena dalam stadium awal tidak dapat terlihat kelainan pada foto toraks serta
mempunyai kemiripan gejala dengan penyakit otot dan saraf lainnya. 2,3,4
Tumor pancoast pertama kali dikenal pada tahun 1924 ketika Henry
Pancoast seorang ahli radiologi menyatakan pentingnya pengamatan radiologi
tumor yang berada di apeks rongga dada. Delapan tahun kemudian (1932) ia
melaporkan bahwa tumor tersebut berasal dari bagian apeks dan disebutnya
superior pulmonary sulcus tumor dengan gejala khas berupa nyeri, sindrom
Horner, dekstruksi iga dan atrofi otot-otot tangan. Gejala-gejala tersebut lebih
dikenal sebagai sindrom pancoast atau sindrom sulkus pulmoner superior.5,6

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

1. Anatomi

Paru-paru terletak pada rongga dada, berbentuk kerucut yang

ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan dasarnya berada pada
diafragma.
Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas paru) dan dasar.
Pembuluh darah paru dan bronkial, bronkus, saraf dan pembuluh limfe
memasuki tiap paru pada bagian hilus dan memasuki tiap paru pada
bagian hilus. Paru terbagi menjadi dua yaitu, paru kanan dan paru kiri.
Paru kanan sedikit lebih besar dari paru kiri dan dibagi oleh fissura
obliqua dan fissura horizontalis menjadi tiga lobus; lobus superior,
lobus medius, dan lobus inferior. Sedangkan paru kiri dibagi oleh
fissura obliqua menjadi dua lobus: lobus superior dan lobus inferior.
Setiap paru-paru terbagi lagi menjadi beberapa subbagian menjadi
sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary segments.
Paru-paru kanan dan kiri dipisahkan oleh ruang yang disebut
mediastinum.7,8

Gambar 1. Anatomi Paru, Lobus Paru Sinistra(7)

Paru-paru dibungkus oleh selaput tipis yaitu pleura. Pleura terbagi

menjadi pleura viseralis dan pleura pariental. Pleura viseralis yaitu
selaput yang langsung membungkus paru, sedangkan pleura parietal
yaitu selaput yang menempel pada rongga dada. Diantara kedua pleura
terdapat rongga yang disebut kavum pleura.
Pleura parietalis peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekanan, dan
dipersarafi oleh nervus intercostalis, nervus phrenicus. Pleura
visceralis mendapatkan persarafan otonom dari plexus pulmonalis.
Pleura visceralis peka terhadap tarikan, tetapi tidak peka terhadap
sensasi umum seperti nyeri dan raba.7,9
Pembuluh darah paru
Bronchus, jaringan ikat paru, dan pleura visceralis menerima darah
dari arteriae bronchiales, yang merupakan cabang dari aorta
descendens. Vena bronchiales mengalirkan darahnya ke vena azygos
dan vena hemiazygos. Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari
cabang-cabang terminal arteria pulmonalis. Darah yang telah
mengalami oksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler alveoli dan
akhirnya bermuara ke dalam kedua vena pulmonalis. Dua vena
pulmonalis meninggalkan radix pulmonalis masing-masing jantung
untuk bermuara ke dalam atrium kiri jantung.7
Persarafan paru
Pada radix setiap paru terdapat plexus pulmonalis. Plexus dibentuk
dari

cabang-cabang

truncus

sympathicus

dan

serabut-serabut

parasimpatik nervus vagus. Serabut-serabut eferen parasimpatik

mengakibatkan bronchokonstriksi, vasodilatasi, dan peningkatan
sekresi kelenjar. Impuls aferen yang berasal dari membrana mucosa
bronchus dan dari reseptor regang dinding alveoli berjalan ke sistem
saraf pusat di dalam saraf simpatik dan parasimpatik.7

Gambar
2.

Organ
visera
dada(4)
Sistem pernafasan dapat dibagi ke dalam sistem pernafasan bagian

atas dan pernafasan bagian bawah.

1. Pernafasan bagian atas meliputi, hidung, rongga hidung, sinus
paranasal, dan faring.
2. Pernafasan bagian bawah meliputi, laring, trakea, bronkus,
bronkiolus dan alveolus paru
Pergerakan dari dalam ke luar paru terdiri dari dua proses, yaitu
inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi adalah pergerakan dari atmosfer ke
dalam paru, sedangkan ekspirasi adalah pergerakan dari dalam paru ke
atmosfer. Agar proses ventilasi dapat berjalan lancar dibutuhkan fungsi
yang baik pada otot pernafasan dan elastisitas jaringan paru. Otot-otot
pernafasan dibagi menjadi dua yaitu,
1. Otot inspirasi yang terdiri atas, otot interkostalis eksterna,
sternokleidomastoideus, skalenus dan diafragma.
2. Otot-otot ekspirasi adalah rektus abdominis dan interkostalis
internus.9
2. Fisiologi Paru
Paru-paru dan dinding dada adalah struktur yang elastis. Dalam
keadaan normal terdapat lapisan cairan tipis antara paru-paru dan
dinding dada sehingga paru-paru dengan mudah bergeser pada dinding

dada. Tekanan pada ruangan antara paru-paru dan dinding dada berada
di bawah tekanan atmosfer.
Fungsi utama paru-paru yaitu untuk pertukaran gas antara darah
dan atmosfer. Pertukaran gas tersebut bertujuan untuk menyediakan
oksigen bagi jaringan dan mengeluarkan karbon dioksida.
Untuk melaksanakan fungsi tersebut, pernafasan dapat dibagi menjadi
empat mekanisme dasar, yaitu:
1. Ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara antara
alveoli dan atmosfer
2. Difusi dari oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dan darah
3. Transport dari oksigen dan karbon dioksida dalam darah dan cairan
tubuh ke dan dari sel
4. Pengaturan ventilasi.9
Inspirasi merupakan proses aktif kontraksi otot-otot. Inspirasi
menaikkan volume intratoraks. Selama bernafas tenang, tekanan
intrapleura kira-kira 2,5 mmHg relatif lebih tinggi terhadap atmosfer.
Pada permulaan, inspirasi menurun sampai -6mmHg dan paru-paru
ditarik ke posisi yang lebih mengembang dan tertanam dalam jalan
udara sehingga menjadi sedikit negatif dan udara mengalir ke dalam
paru-paru. Pada akhir inspirasi, recoil menarik dada kembali ke posisi
ekspirasi dimana tekanan recoil paru-paru dan dinding dada seimbang.
Tekanan dalam jalan pernafasan seimbang menjadi sedikit positif
sehingga udara mengalir ke luar dari paru-paru.
Selama pernafasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif
akibat elastisitas dinding dada dan paru-paru. Pada waktu otot
interkostalis eksternus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung
diafragma naik ke atas ke dalam rongga toraks, menyebabkan volume
toraks berkurang. Pengurangan volume toraks ini meningkatkan
tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Selisih tekanan
antara saluran udara dan atmosfir menjadi terbalik, sehingga udara
mengalir keluar dari paru-paru sampai udara dan tekanan atmosfir
menjadi sama kembali pada akhir ekspirasi.10
Proses setelah ventilasi adalah difusi yaitu, perpindahan oksigen dari
alveol ke dalam pembuluh darah dan berlaku sebaliknya untuk
karbondioksida. Difusi dapat terjadi dari daerah yang bertekanan tinggi

ke tekanan rendah. Ada beberapa faktor yang berpengaruh pada difusi

gas dalam paru yaitu, faktor membran, faktor darah dan faktor
sirkulasi. Selanjutnya adalah proses transportasi, yaitu perpindahan gas
dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan aliran
darah.9
C. DEFINISI
Tumor Pancoast atau tumor sulcus superior adalah tumor yang berada di
apeks paru yang dapat menginvasi jaringan dan struktur sekitarnya yaitu
pleura parietal, tulang iga satu-tiga, korpus vertebrae, plexus brachial,
saraf simpatis dan ganglion stellate, arteri dan vena subclavia,
menghasilkan gambaran klinis di dalam literatur kedokteran yang disebut
sebagai sindrom pancoast.5,11

Gambar 3. Sindrom Pancoast (4)

D. EPIDEMIOLOGI
Kanker

paru

merupakan

penyebab

kematian

terbanyak pada

laki-laki

perempuan

Amerika Utara. Di

tahun

di

2011,

terdapat

maupun
221,130

kasus baru dari

kanker

paru

dengan

angka

kematian 156,940.

Kanker

paru

yang

menyebabkan

kematian

disertai

dengan kanker

prostat,

kanker

payudara, kanker colon, dan kanker pancreas. Dari jumlah kasus baru
kanker paru tersebut, 5% adalah tumor pancoast.

Puncak terjadinya tumor pancoast ditemukan pada laki-laki usia 40-60

tahun dengan riwayat kebiasaan merokok.(4)
E. ETIOLOGI
Penyebab dari tumor pancoast belum diketahui secara pasti, tetapi
paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik
merupakan faktor penyebab utama di samping adanya faktor lain seperti
kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Dari beberapa kepustakaan,
etiologi tumor paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok.
Terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen, tumor
promoter, dan mutagen terhadap organ tubuh. Selain dari kebiasaan
merokok, polusi udara, dan faktor genetik yang berperan yakni: proto
oncogen, tumor suppresor gene, juga menjadi etiologi dari kejadian tumor
pancoast.
Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan
pada asap rokok) adalah 3,4 benzpiren. Beberapa zat karsinogen seperti
asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon,
dan vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru. Risiko kanker paru di
antara pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar
daripada masyarakat umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan
asbes maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga merokok.
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap
betakarotene, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko
terkena kanker paru.1,4,12
F. PATOGENESIS
Teori onkogenesis
Perubahan tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen).
Adanya

inisiator

mengubah

gen

supresor

tumor

dengan

cara

menghilangkan (delesi) atau penyisipan (insersi) sebagai susunan

pasangan basanya, tampilnya gen erB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam
anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah/programmed cell
death). Perubahan tampilan gen ini menyebabkan sel sasaran dalam hal ini

sel paru berubah menjadi sel tumor dengan sifat pertumbuhan yang
otonom.1
Gen supresor tumor
Predisposisi
Inisiator

Delesi/insersi
Promotor
Tumor
Progresor
Ekspansi/metastasis
Gambar 4. Kaskade Onkogenesis

G. DIAGNOSIS
1. Gambaran Klinis
Secara klinis, tumor pancoast ditandai oleh nyeri sekitar bahu yang
menjalar ke lengan, sindrom Horner dan atrofi otot-otot tangan. Gejala
sindrom Horner terdiri dari; ptosis ipsilateral, enoftalmus, miosis, dan
tidak berkeringat pada sisi yang sakit.5

Gambar 5. Gejala Sindrom Horner(4)

Gejala

awal yang paling

umum yang

nyeri

yang

ditimbulkan oleh

karena

tumor ini berada

langsung di

sebelah

bawah

trunkus

bawah

pleksus

brachialis,

sehingga

nyeri

berasal

dari

distribusi

C8-T1

(ulnar

lengan

bawah atau bahu).

Selain

yang

itu,

di

bahu

timbul

nyeri juga dapat

disebabkan oleh keterlibatan pleura parietal, fasia endotoraks, korpus

tulang belakang serta iga satu, dua dan tiga. Nyeri akan menyebar ke
atas ke arah kepala dan leher atau turun ke segi tengah dari skapula,
aksila, bagian anterior dada, lengan ipsilateral, dan tersering sepanjang
distribusi nervus ulnaris.2,5,6
Pada pemeriksaan fisik penderita terjadi peningkatan nyeri pada
saat abduksi lengan, kelemahan otot, atrofi otot-otot tangan, hilangnya
refleks triseps dan sindrom Horner. Jika nervus laryngeus terlibat,
suara penderita akan menjadi serak. Pada kasus yang lebih berat selain
sindrom Horner, terjadi komplikasi berupa kompresi sumsum tulang
belakang yang disebabkan oleh invasi langsung tumor ke ganglion
simpatis.5,11
9

Tumor pancoast sering terlambat di diagnosis karena dianggap

sebagai artritis sendi bahu atau bursitis. Berdasarkan lokasinya, tumor
pancoast hampir selalu terdiagnosis pada stadium lanjut (berdasarkan
American Joint Committee on Cancer 1997) yaitu T3 atau T4 karena
perluasan ke struktur ke sekitarnya (dinding dada, tulang belakang,
pleksus brachialis) dan atau metastasis ke kelenjar getah bening
mediastinum. 5
2. Pemeriksaan Radiologi
Studi dari Mayo Clinic USA, menemukan 61% tumor paru
terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan foto thorax. Pemeriksaan
CT scan thorax, lebih sensitif daripada pemeriksaan foto dada biasa,
karena bisa mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal
3 mm. Pemeriksaan MRI dapat menilai kelainan tumor yang
menginvasi ke dalam vertebra, medula spinalis, dan mediastinum.5,11
Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan yang
mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan
metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM.
a. Foto Thorax
Pada foto toraks posisi PA dapat terlihat : massa tumor di daerah
apex paru kiri berupa suatu perselubungan radioopak, dan terlihat
destruksi iga 2 dan 3. Kombinasi dari terdapatnya massa di daerah
apex paru dan adanya destruksi iga adalah karakteristik pancoast
tumor.

10

Gambar 7.

Perselubungan

padat

terutama

puncak

paru

gambaran

destruksi tulang

iga

korpus

atau

di
dengan
vertebra

sekitarnya

merupakan

tumor

ganas pada paru

(sulkus

superior).(13)

Gambar

8.

padat
pada

Perselubungan
berukuran 10cm

apeks

paru

kanan,

konsisten dengan pembesaran tumor yang progresif.(20)

11

Gambar 9. Perselubungan pada apeks paru kanan dengan deviasi

trakea ke kiri.(21)
Kelemahan menggunakan Xray adalah pada stadium awal,
pancoast tumor sulit terdeteksi dari foto toraks PA karena sulitnya
mengidentifikasikan bayangan di daerah apical paru.(5)
b. Computed Tomography (CT Scan)
Computed tomografi (CT) dada biasanya menyediakan informasi
tambahan tentang perluasan dari sulkus superior anterior dan terutama
membantu dalam mengidentifikasi nodul-nodul paru lainnya, penyakit
parenkim, keterlibatan dinding dada dan limfadenopati. Tehnik
pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik
daripada foto x-ray. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran
lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat.Demikian juga tanda-tanda
proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila
terdapat

penekanan

terhadap

bronkus,

tumor

intra

bronkial,

atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke
mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi
dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk
menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d
N3) dapat dideteksi.
Bila dicurigai telah terjadi metastasis jauh, dilakukan pemeriksaan
radiologik lain misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di
tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat
mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen

12

dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan

organ lain dalam rongga perut.5,14

Gambar
10. Lung
Cancer

(Pancoast Tumor) CT Scan thorax axial non contrast

imaging(3)

Gambar
11.

Lung
Cancer

(Pancoast Tumor) CT Scan thorax axial with contrast imaging

menunjukkan massa pada apeks paru kanan(21)
c. Magnetic Resonance Imaging(MRI)
Pencitraan resonans magnetik (MRI) sama efektif dengan CT
dalam kemampuannya mendeteksi keterlibatan kelenjar getah bening
mediastinum, tetapi lebih akurat dalam mengidentifikasi tumor yang

13

menginvasi dinding dada, terutama terhadap deteksi perluasan tumor

ke pleksus brachial, vena subclavia, tulang belakang, dan sumsum
tulang belakang.5,14

Gambar 12. MRI Thorax

coronal dan sagital. Tumor besar
pada lobus atas kiri yang
menginvasi jaringan lunak dan
menggeser struktur pembuluh
darah dan plexus brachial.(15)

d.

Ultrasonografi(USG)
Beberapa menganjurkan bahwa semua pasien dengan pancoast

tumor seharusnya menjalani pemeriksaan USG. Tujuan dilakukannya

USG ini adalah untuk menentukan stadium dari pancoast tumor.
Penggunaan USG mendekati daerah supraclavicular berguna untuk
menuntun aspirasi jarum.1,5
Karena lokasi tumor ini di perifer, maka prosedur yang paling
sensitif untuk diagnosis tumor sulkus superior yaitu biopsi jarum
transtorakal perkutan, yang dapat dilakukan dengan menggunakan
fluoroskopi, ultrasonografi untuk menentukan lokasi. Dengan cara ini,
hasil diagnostik 95% dapat dicapai..5

14

Gambar 13. Enlarged lymph node lateral to the carotid artery.(22)

Pada palpasi tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe pada
daerah leher. Namun pada USG ditemukan. Dilakukan fine needle
aspiration dan pada pemeriksaan histopatologis ditemukan non small
cell lung cancer.
e. Radionuklir (PET Scanning)
Pet scanning dapat mendeteksi luasnya metastase, menentukan
stadium dan keterlibatan kelenjar getah bening dan mediastinum.
Pemeriksaan dengan

radionuklir ini

harus

ditunjang dengan

pemeriksaan lainnya seperti CT Scan dan MRI.17

Gambar 14. Lung Cancer (Pancoast Tumor) PET/CT Imaging(17)

f. Kedokteran Nuklir

15

Pencitraan radionuklida merupakan modalitas untuk memeriksa

kelainan fisiologis tubuh. Dengan menggunakan isotop technetium
99m .

Gambar 15. menunjukkan aktifitas pada paru atas kiri, dan

menunjukkan adanya metastasis.(22)
3. Pemeriksaan Histopatologi
Pada pemeriksaan histopatologi, bahan biopsi dengan menggunakan
bahan blok parafin, irisan 4-6 mikron dan pengecatan HE, diagnosis
keganasan maupun jenis keganasan dapat ditentukan. Dari pemeriksaan
ini, ditemukan carcinoma paru yang berlokasi di apex paru yang terdiri
dari adenocarcinoma (50% dari kasus, adenocarcinoma ditemukan pada
pemeriksaan histopatologi tumor pancoast). Selain adenocarcinoma,
ditemukan juga sel skuamosa dan karsinoma sel besar.
adenokarsinoma : memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar
bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul
di bagian perifer segmen bronkus dan dikaitkan dengan jaringan parut
lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas ke
pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan sering bermetastasis
jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala.
Sel skuamosa : berasal dari permukaan epitel bronchus. sel ini
biasanya terletak di sekitar hilus dan menonjol ke dalam bronchus.
Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung

16

menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada,

dan mediastinum.
Karsinoma sel besar : sel sel ganas yang besar dan berdiferensiasi
sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacammacam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh
cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang
jauh.5,10,18

Gambar 16. Classification of Bronchogenic Carcinoma(18)

Staging
Staging yang dibuat oleh The International System for Staging Lung
Cancer, serta diterima oleh The American Joint Committee on Cancer
(AJCC) dan The Union Internationale Contrele Cancer (UICC) adalah
sebagai berikut;
1. TX : Sitologi positif, tumor tak tampak.
Tis : Carcinoma in situ (pre invasive carcinoma).
T1 : tumor, diameter < 3.
T2 : tumor, diameter > 3 cm, pembesaran kelenjar hilus,
penyebaran ke pleura viseralis, atelektasis pada distal hilus.
T3 : tumor ukuran apapun, meluas ke pleura, dinding dada,
diafragma, perikardium, atelektasis total.

17

T4 : tumor menyebar ke mediastinum, atau terdapat efusi pleura

malignan.
2. N0 : tidak ada kelenjar getah bening yang terlibat
N1 : metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilus
N2 : metastasis KGB mediastinal atau sub carinal
N3 : metastasis KGB mediastinal kontralateral atau hilus atau KGB
skalenus atau supraklavikular
3. M0 : tidak ada metastasis
M1 : metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll)
Untuk penentuan staging, sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT
Scan Thorax, USG abdomen/CT Scan abdomen, CT scan otak dan
bone scanning.12
Stadium TNM Lung Cancer
Stadium digunakan untuk menentukan lokasi dari tumor dan
metastasenya.

Stadium

pancoast

tumor

diketahui

dengan

menggunakan klasifikasi Tumor, Nodule, dan Metastase (klasifikasi

TNM). Tumor (T) menunjukkan lokasi dan ukuran dari tumor primer,
Nodule (N) menunjukkan keterlibatan kelenjar limfe regional.
Metastase (M) menunjukkan ada atau tidak adanya metastase dari
tumor primernya.
Secara keseluruhan stadium tumor (stadium 1-4) tergantung dari
kombinasi klasifikasi T,N,M. Apabila ada perluasan dari tumor yang
tidak dapat disebutkan ciri-cirinya maka disebutkan sebagai TxNxMx.

18

Gambar 17. Stadium TNM Lung Cancer(12)

Berdasarkan lokasinya tumor pancoast hampir selalu terdiagnosis
pada stadium III A dan III B. Tumor sulkus superior umumnya
ditetapkan sebagai lesi T3 jika terjadi keterlibatan dinding dada,
sedangkan invasi pada pleksus brachialis, struktur mediastinum atau
tulang belakang merupakan karakteristik dari suatu lesi T4.5
4. Pemeriksaan Sitologi Sputum
Diagnosis tumor pancoast jarang ditegakan dengan sitologi sputum
karena lokasinya di perifer. Pemeriksaan sitologi sputum rutin
dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan seperti batuk. Pada tumor
paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat
memberikan hasil positif sampai 67-85%.5
H. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Tumor pancoast sering kali sulit untuk di deteksi dan sulit untuk
dibedakan dengan penebalan pleura di apeks paru. Petunjuk diagnosis
adalah adanya erosi atau destruksi tiga kosta pertama dan adanya suatu
penonjolan yang cembung disebelah inferior tepi massa.16
1. TB Paru
Merupakan

penyakit

menular

yang

disebabkan

oleh

basil

mycobacterium tuberculosis. Kuman ini masuk kedalam jaringan paru

melalui udara,

mencapai permukaan alveolus, dan terbentuk lesi

primer (fokus ghon). Kelanjutan dari proses tersebut, dapat terjadi

penyebaran infeksi primer melalui limfogen dan hematogen.12

19

Gambar 18.

Konsolidasi

bercak pada

lobus atas

paru kanan(3)
2.

Pneumonia
Merupakan
peradangan
parenkim

paru

dimana asinus

terisi

dengan cairan

dan dan sel radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi sel radang
ke dalam dinding alveoli dan rongga interstisium.(12)

Gambar 19.

Perselubungan

homogen pada lobus

atas paru kiri(23)

I.

PENATALAKSANAAN
Terapi Paliatif
20

Nyeri yang disebabkan oleh tumor pancoast sebagian dapat

dihilangkan

dengan

menggunakan

analgesik.

Berdasarkan

WHO

multimodal therapy nyeri diberikan terhadap penderita secara bertingkat

dengan berpedoman kepada the three-steps analgetic ladder.
Pada tingkat pertama penderita diterapi dengan menggunakan
nonopioid dengan atau tanpa ajuvan, nonopioid yang digunakan setingkat
parasetamol dengan ajuvan yang digunakan biasanya steroid. Bila belum
berhasil maka digunakan NSAID (biasanya profenid) dan bila renjatan
nyeri belum hilang terapi ditingkatkan dengan menggunakan tramadol.
Apabila nyeri masih belum bisa teratasi dengan pengobatan tingkat
pertama maka dapat diberikan pengobatan tingkat dua. Dalam hal ini
digunakan opioid (codein) dan dapat ditambah analgetik nonopioid disertai
atau tanpa ajuvan. Preparat golongan opioid (morfin) digunakan bila nyeri
masih dirasakan dengan analgetik tingkat dua. Pemberiannya dapat
ditambah analgetik nonopioid atau ajuvan. Bila pemberian analgetik masih
belum bisa menghilangkan rasa nyeri, maka dilakukan terapi radiasi
maupun tindakan bedah. Sebagian besar penderita mempunyai lesi yang
relatif terlokalisir yang dapat ditutupi oleh suatu lapisan radiasi dan tidak
ada bukti penyebaran metastasis, diberikan suatu dosis yang relatif tinggi
dan diharapkan terjadinya penyembuhan atau masa tahan hidup yang lebih
lama.
Semua pasien dengan pancoast tumor yang menyerang pleura parietal
dan dinding dada seharusnya menjalani pembedahan. Pengobatan dengan
pembedahan adalah pilihan untuk membuang keseluruhan tumor, caranya
yaitu dengan reseksi dinding dada dikombinasikan dengan lobektomi.
Syarat dilakukannya pembedahan adalah tidak adanya metastase, status
cardiopulmonary mengijinkan untuk dilakukannya pembedahan, dan tidak
adanya perluasan tumor ke daerah mediastinum.
Terapi Kombinasi
Radiasi prabedah diikuti dengan operasi dikenal oleh sebagian besar
pusat rujukan sebagai pendekatan terbaik untuk penatalaksanaan tumor
pancoast. Pada akhir tahun 1950-an Shaw and Paulson memperkenalkan

21

treatment bimodal untuk tumor pancoast. Radiasi preoperasi dengan

3,000-6,000 rads diberikan selama dua minggu diikuti reseksi blok dari
parenkim paru dan struktur thoracic inlet 3-4 nminggu kemudian, hal ini
menjadi standar penanganan pada pasien tumor pancoast selama 25 tahun.
Keuntungan penting radioterapi prabedah meliputi penurunan ukuran
tumor dan jumlah sel-sel tumor.
Radiasi dan kemoterapi memberikan manfaat dan mengontrol system
simpatis. Induksi kemoradioterapi atau neoadjuvant dianjurkan pada
pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi. Pembedahan dilakukan 24 minggu setelah terapi radiasinya selesai. Untuk tumor yang menyerang
pleksus brakialis, tulang belakang, atau keduanya, kombinasi thoracicneurosurgical adalah benar.4,5,11,18

J. PROGNOSIS
Studi klinis menunjukkan bahwa bahkan radiasi pra operasi dapat
mengurangi kemungkinan bahwa tumor akan tumbuh kembali, mencegah
sel-sel tumor tumbuh di tempat lain, dan meningkatkan kesempatan hidup
dibandingkan dengan iradiasi atau pembedahan saja. Faktor-faktor yang
berhubungan dengan prognosis yang buruk termasuk sindrom Horner,
tumor yang menginvasi kelenjar getah bening mediastinum dan kelenjar
getah bening supraklavikula, invasi tumor ke daerah-daerah tulang
belakang dan reseksi tumor yang tidak lengkap. Sampai saat ini, pasien
dengan salah satu faktor dapat bertahan hidup selama 5 tahun.
Prognosis pancoasts tumor dilaporkan tidak terlalu buruk bila tidak
ada metastasis pada kelenjar getah bening. Prognosis penderita N3 secara
statistik lebih buruk daripada penderita N 0-2. Faktor yang berhubungan
dengan prognosis yang buruk diantaranya perluasan tumor ke basal leher,
keterlibatan kelenjar getah bening mediastinum, tulang belakang atau
pembuluh darah besar, sindrom horner dan lamanya gejala nyeri yang
telah dirasakan oleh penderita.5,11
K. Kajian Islam
Agama Islam (syariah) mempunyai tujuan (maqasid asy-syariah)
untuk mewujudkan kemaslahatan hidup manusia. Perwujudan tujuan
22

tersebut dicapai melalui perlindungan terhadap agama (hifz ad-ddin),

perlindungan terhadap jiwa/raga (hifz an-nafs), perlindungan terhadap akal
(hifz al-aql), perlindungan terhadap keluarga (hifz an-nasl), dan
perlindungan terhadap harta (hifz al-mal). Perlindungan terhadap agama
dilakukan dengan peningkatan ketakwaan melalui pembinaan hubungan
vertikal kepada Allah SWT dan hubungan horizontal kepada sesama dan
kepada alam lingkungan dengan mematuhi berbagai norma dan petunjuk

syariah tentang bagaimana berbuat baik (ihsan) terhadap Allah, manusia

dan alam lingkungan. Perlindungan terhadap jiwa/raga diwujudkan
melalui upaya mempertahankan suatu standar hidup yang sehat secara
jasmani dan rohani serta menghindarkan semua faktor yang dapat
membahayakan dan merusak manusia secara fisik dan psikis, termasuk
menghindari perbuatan yang berakibat bunuh diri walaupun secara
perlahan dan perbuatan menjatuhkan diri kepada kebinasaan yang dilarang
di dalam al-Quran. Perlindungan terhadap akal dilakukan dengan upaya
antara lain membangun manusia yang cerdas termasuk mengupayakan
pendidikan yang terbaik dan menghindari segala hal yang bertentangan
dengan upaya pencerdasan manusia. Perlindungan terhadap keluarga
diwujudkan antara lain melalui upaya penciptaan suasana hidup keluarga
yang sakinah dan penciptaan kehidupan yang sehat termasuk dan terutama
bagi anak-anak yang merupakan tunas bangsa dan umat. Perlindungan
terhadap harta diwujudkan antara lain melalui pemeliharaan dan
pengembangan harta kekayaan materiil yang penting dalam rangka
menunjang kehidupan ekonomi yang sejahtera dan oleh karena itu dilarang
berbuat mubazir dan menghamburkan harta untuk hal-hal yang tidak
berguna dan bahkan merusak diri manusia sendiri.
Perbuatan merokok mengandung unsur menjatuhkan diri ke dalam
kebinasaan dan merupakan perbuatan bunuh diri secara perlahan sehingga
bertentangan dengan larangan Al-Quran sebagaimana dijelaskan dalam
surah Al-Baqarah ayat 195:

23

Artinya: Dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam

kebinasaan, dan berbuat baiklah, karena sesungguhnya Allah menyukai
orang-orang yang berbuat baik (Al-Muqaddimat An-Naqliyyah, Fatwa
Majelis Tarjih Dan Tajdid Pimpinan Pusat Muhammadiyah No.
6/SM/MTT/III/2010 Tentang Hukum Merokok).
Dan dalam surah Annisa ayat 29 :

Artinya: Dan janganlah kamu membunuh dirimu; sesungguhnya Allah

adalah Maha Penyayang kepadamu (Al-Muqaddimat An-Naqliyyah,
Fatwa Majelis Tarjih Dan Tajdid Pimpinan Pusat Muhammadiyah No.
6/SM/MTT/III/2010 Tentang Hukum Merokok).19

Kesimpulan
Tumor Pancoast atau tumor sulcus superior adalah tumor yang berada di apeks
paru yang dapat menginvasi jaringan dan struktur sekitarnya yatu pleura
parietal, tulang iga satu-tiga, korpus vertebrae, plexus brachial, saraf simpatis
dan ganglion stellate, arteri dan vena subclavia, menghasilkan gambaran klinis
di dalam literatur kedokteran yang disebut sebagai sindrom pancoast.
Secara klinis, tumor pancoast ditandai oleh nyeri sekitar bahu yang menjalar
ke lengan, sindrom Horner dan atrofi otot-otot tangan. Gejala sindrom Horner

24

terdiri dari; ptosis ipsilateral, enoftalmus, miosis, dan tidak berkeringat pada
sisi yang sakit.
Karena lokasi tumor ini di perifer, maka prosedur yang paling sensitif untuk
diagnosis tumor sulkus superior yaitu biopsi jarum transtorakal perkutan, yang
dapat dilakukan dengan menggunakan fluoroskopi, ultrasonografi atau CT
untuk menentukan lokasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W.2010.Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam. Jilid III.Edisi V.
Interna Publishing: Jakarta
2. Danusantoso, Dr. Halim, Sp.P, FCCP.2012.Buku Saku Ilmu Penyakit
Paru.Hipokrates: Jakarta
3. Dr Bruno Di Muzio, A. Prof Frank Gaillard. Pancoast Tumor. Updated :
2015. Available from http://radiopaedia.org/articles/pancoast-tumour
4. Anonymous. Pancoast Tumor. Updated: 2014. Available from
http://www.physio-pedia.com/Pancoast_Tumor

25

5. Christophoros, N. Foroulis,2013. Superior sulcus (Pancoast) tumors:

current evidence on diagnosis and radical treatment.Journal of Thoracic
Disease, Vol 5, Suppl 4 September 2013.
6. Djojodibroto, Dr. R. Darmanto, Sp.P , FCCP.2012. Respirologi
(Respiratory Medicine). EGC: Jakarta
7. Snell, Richard S. 2012.Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem.EGC: Jakarta
8. Sherwood, 2012.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 21. EGC:
Jakarta
9. Guyton & Hall.2007.Fisiologi Kedokteran.Edisi 9. EGC: Jakarta
10. Price SA, Lorraine MW. 2009. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Jilid II Ed.6. EGC: Jakarta
11. Shabir Bhimji, MD. Pancoast Tumor. Updated : 9-9-2015. Available from
http://www.emedicinehealth.com/pancoast_tumor/em.htm
12. Alsagaff, Hoof.2009. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.Airlangga
University Press: Surabaya.
13. Melanie Guerrero, MD, Shabir Bhimji, MD. Pancoast Tumor. Updated :
2015. Available from http://learningradiology.com/ pancoast-tumour
14. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis

dan

Penatalaksanaan Kanker Paru di Indonesia.

15. Adam, A.2012. Grainger & Allisons Diagnostic Radiology, A textbook of
Medical Imaging Fifth Edition, BritishLibrary: England.
16. Corr, Peter. 2010. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik. EGC: Jakarta
17. Howard (Jack) West, MD.2009. Interview with Dr. David Djang, Director
of Nuclear Medicine, Swedish Medical Center: PET Scans in Oncology.
18. Melanie Guerrero, MD. Pancoast Tumor Imaging. Updated: 23-11-2015.
Available from http://emedicine.medscape.com/article/359881-overview
19. Fatwa Majelis Tarjih Dan Tajdid. Pimpinan Pusat Muhammadiyah (2010),
Tentang HukumMerokok. No. 6/SM/MTT/III/2010. Yogjakarta
20. Anonymous, Case33: Pancoast Tumor. Updated: 2014. Available from
http://www.radiology.co.uk/cases/case-33-diagnosis
21. Anonymous, medical image of the week: pancoast tumor. Updated: 2014.
Available from : http://www.swjpcc.com/imaging/2015/8/12/medicalimage-of-the-week-pancoast-tumor.html
22. Ijsbrand Zijlstra. Lung - Cancer New TNM .Department of Radiology of
the

Academical

Medical

Centre,

Amsterdam.

Available

from

http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-newtnm.html

26

23. Dr Sajoscha Sorrentino. Left Upper Lobe Pneumonia. Updated: 2015.

Available from http://radiopaedia.org/cases/left-upper-lobe-pneumonia-2

27