BAB 2 LAPORAN KASUS

II.1 IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Agama MRS No RM : Tn S : 57 tahun : Laki-laki : Lamongan : Menikah : : Islam : 18 Januari 2014 18:17 : 22.05.76

II.2 ANAMNESA Keluhan utama Ngongsro Riwayat perjalanan penyakit Pasien datang dengan keluhan ngongsro sejak 2 hari smrs, 5 hari sebelumnya pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah dengan isi sisa makanan. Awalnya pasien batuk kering dan merasa kedinginan. Luka pada tumit kanan dan kiri sejak 2 bulan smrs. 2 hari yll pasien dirawat di BP gotong royong dan keluhan tidak membaik. Pasien tidak mengeluhkan demam (-), BAK dan BAB normal.

Riwayat penyakit dahulu: a. Riwayat darah tinggi disangkal. b. Riwayat DM type II, rajin kontrol dan minum obat (glibenklamid dan metformin), obat diminum 3 kali sehari, GDA min 250, maksimal 700 c. Riwayat minum jamu disangkal d. Riwayat maag disangkal

e. Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal Riwayat penyakit keluarga Dikeluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan seperti pada pasien, DM disangkal, HT disangkal. Riwayat Penyakit Lingkungan Sosial Merokok (-) II.3 PEMERIKSAAN FISIK (06/03/ 2013) Keadaan umum Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (+), pertumbuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah aksila, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. : Tampak lemah, composmentis : 120/63 mmHg : 124 kali/menit, reguler, isi cukup : 48 kali/menit, torakoabdominal, reguler : 36,40 C : : kg cm

Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, warna rambut hitam dan deformasitas (-). Mata Eksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-). Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran normal. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-),gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas keton, faring tidak ada kelainan. Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2)cmH20, kaku kuduk (-). Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Paru-paru I : Simetris, retraksi (-/-) P : Stemfremitus kanan normal P : Sonor A: Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-) Jantung I : Iktus kordis tidak terlihat. P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-). P : Batas jantung normal A : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)

Perut I : Datar dan tidak ada pembesaran,venektasi(-) P : Lemas,nyeri tekan (+) seluruh lapang perut, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal. P : timpani

A: bising usus (+) normal Alat kelamin Tidak diperiksa Extremitas atas Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi(-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-). Extremitas bawah Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-) pada lutut kanan, edema pretibial(-/-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, clubbing finger (-), turgor kembali cepat, terdapat ulcus pada tumit kanan dan kiri II. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap(06 Maret 2013) Diffcount Hct Hb LED Leukosit Trombosit SGOT SGPT Albumin Total protein Clorida serum Kalium serum Natrium serum Creatinine serum Urea Uric acid GDA Keton 1/1/91/2/5 31,3% 10,1 mg/dL 103/108 21.500 mg/dL 230.000 mg/dL 19 U/L 14 U/L 2,6 mg% 6,4 mg% 97 mol/l 3,4 mmol/l 128 mmol/l 0,7 mg/dl 38 mg/dl 5,5 mg/dl 242 mg/dl 3,8

Beb Beecf HCO3 Ionized Calsium O2 saturasi pCO2 pH pO2 TCO2

18,8 21,3 5,0 mmol/L 1,21 mmol/L 98,8% 10,3 mmHg 7,303 161,1 mmHg 5,3 mmol/L

Liver Function Test (06 Maret 2013) SGOT SGPT 10 U/L 12 U/L

Serum Elektrolit (06 Maret 2013) Kalium Serum Natrium Serum Clorida 3,1 mmol/L 129,6 mmol/L 86

Renal Function Test (06 Maret 2013) Urea Serum Creatinin Uric Acid 74 mg/dL 1,0 mg/dL 8,9 mg/dL

Profile Lipid (06 Maret 2013) Cholesterol Trigliserida LDL HDL Protein total Albumin Globulin 148 mg/dL 111 mg/dL 95,9 mg/dL 22,4 mg/dL : 7 g/dl : 3g/dl : 4 g/dl

GDP PH Keton CK CK-MB HCO3

733 mg/dL 7,20 (+) 67 25 15,7

II.5 DIAGNOSIS DM tipe II+KAD, cellulitis, hipokalemi

II.7 PENATALAKSANAAN Tx di BP Gotong Royong: RCI 3x8iu lanjut maintenance 3x10 iu -> cairan baru ke-4 selama 3 hari, inj: ceftriaxone, ondone, antrain, ranitidine IGD: O2 nasal 4 lpm Loading PZ lanjut 2000 cc -> 80 tpm dalam 3 jam -> 60 tpm dalam 18 jam Inj metamizole Inj ranitidine Inj Konsul Sp.PD

Tabel 2.6 SOAP 07 Maret 2013

Subject
Lemas Gelisah Mual (+)

Object
KU: Lemah GCS: 345 TD 152/84mmHg

Assesment
KAD

Planning Dx
GDA Elektrolit

Planning Tx

Visite dr Eko Sp,PD: IVFD asering 30-50 tetes/menit.

N 113x/menit S 36,3 c GDA: 229 mg/dl Leu: 11.000 Kalium: 3,2

IVFD Nacl 500cc/12jam. Inj Ceftriaxone 2x1 Inj Ranitidine 2x1 Pyrex 3x1 Insulin Pump 72 IU/12jam

08 Maret 2013
Subject
Lemas Gelisah Mual (+)

Object
KU: Lemah GCS: 345 Kes: Samnolen TD 183/96mmHg N 117x/menit S 36,6 c GDA: 169 mg/dl Leu: 11.000 Kalium: 3,2 GDA: 167 mg/dl Leu: 14.600 Kalium: 2,4

Assesment
KAD Hipokalium

Planning Dx
GDA Elektrolit

Planning Tx

Visite dr Eko Sp,PD: O2 nasal 3 lpm IVFD asering 30-50 tetes/menit. Inj Ceftriaxone 2x1 Inj Ranitidine 2x1 Pyrex 3x1 Diphenhydramin 2x1 Levofloksasin 1x1 Insulin Pump 72 IU/12jam

Pro: KCL 25 mEq/12jam

09 Maret 2013
Subject
Lemas Gelisah Mual (+)

Object
KU: Lemah GCS: 456 Kes: Samnolen TD 130/75mmHg

Assesment
KAD Hipokalium

Planning Dx
GDA Elektrolit

Planning Tx

Visite dr Eko Sp,PD: O2 nasal 3 lpm IVFD asering 2000cc/24jam. Inj Ceftriaxone 2x1

N 89x/menit S 36,6 c GDA: 167 mg/dl Leu: 14.600 Kalium: 2,1

Inj Ranitidine 2x1 Pyrex 3x1 Diphenhydramin 2x1 Levofloksasin 1x1 Insulin Pump 36 IU/12jam KCL 12,5 mEq/12jam

10 Maret 2013
Subject
Lemas Gelisah Mual (+) Muntah (+)

Object
KU: Lemah GCS: 456 Kes: CM TD 143/80mmHg N 109x/menit S 36,5 c GDA: 88 mg/dl Kalium: 2,4

Assesment
KAD Hipokalium

Planning Dx
GDA Elektrolit

Planning Tx

Visite dr Eko Sp,PD: O2 nasal 3 lpm IVFD asering 2000cc/24jam. Inj Ceftriaxone 2x1 Inj Ranitidine 2x1 Pyrex 3x1 Diphenhydramin 2x1 Levofloksasin 1x1 Insulin Pump 36 IU/12jam KCL 25 mEq/12jam Act 3x6

11 Maret 2013
Subject
Lemas Gelisah Mual (+) Muntah (+)

Object
KU: cukup GCS: 456 Kes: CM TD 154/84mmHg

Assesment
KAD Hipokalium

Planning Dx
GDA Elektrolit

Planning Tx

Visite dr Eko Sp,PD: O2 nasal 3 lpm IVFD asering 2000cc/24jam. Inj Ceftriaxone 2x1

N 109x/menit S 36,3 c GDA: 64 mg/dl Kalium: 2,5

Inj Ranitidine 2x1 Pyrex 3x1 Diphenhydramin 2x1 Levofloksasin 1x1 D40 1000cc KCL 25 mEq/12jam Act 3x6

12 Maret 2013
Subject
Lemas Mual (+)

Object
KU: baik GCS: 456 Kes: CM TD 151/90mmHg N 116x/menit S 36,5 c GDA: 281 mg/dl Kalium: 3,0

Assesment
KAD Hipokalium

Planning Dx
GDA Elektrolit

Planning Tx

Visite dr Eko Sp,PD: O2 nasal 3 lpm IVFD asering 2000cc/24jam. Inj Ceftriaxone 2x1 Inj Ranitidine 2x1 Pyrex 3x1 Diphenhydramin 2x1 Levofloksasin 1x1 KCL 25 mEq/12jam Act 3x6

Pro: KRS (13-03-2013)

10