Laki-laki 40 tahun,badan lemah, cepat lelah, sering pusing, anamnesis: sejak 3 bulan yang lalu, BAB disertai darah

dalam feses, P : gangguan system darah yaitu kelainan eritr!sit, lab: kemungkinan ada gangguan hema yang lain"

#i$ayat penyakit sekarang: % % % % % % Riwayat penyakit sekarang : (History of Present Illness) Status performance Obat-obatan Demam Penurunan !e"ala umum anemia !e"ala sistem tertentu sesuai penyakit #asar

Riwayat penyakit keluarga:

% Informasi penyakit #ara$ yang #iturunkan : %utosomal #ominant %utosomal recessi&e Se' linke# traits Pemeriksaan fisik : (ulit )ata )ulut (elen"ar limfe *ulang #a#a Organomegali & & & Harga normal ka#ar Hb (Dacie): +aki (#ewasa) : ,--,. mg/#l 0anita (#ewasa) : ,,12-,312 mg/#l 5-,, ribu/mmk 5-,, ribu/mmk ,6-72 ribu/mmk 3-,. ribu/mmk 512-,- ribu/mmk

% 4ilai ru"ukan (Dacie): % Dewasa pria % Dewasa wanita % ayi % , ta$un % ,7 ta$un

'ilai hemt!krit: #ujukan ()acie*: Pria: 4+ , + .anita: 4/ , 0 BBL: 04 , 10 3 bln: 32 , 3 3-3 bln: 40 , 4,0 10-1/ th: 41 , 41" anemia a" penyebab meningkatnya kehilangan sel darah merah

dapat disebabkan : % perdarahan : trauma atau tukak, atau akibat perdarahan kronik (polip pada kolon, hemoroid, penyakit-penyakit keganasan atau menstruasi) % penghancuran sel (hemolisis), memperpendek hidupnya atau karena perubahan lingkungan yang mengakibatkan penghancuran sel darah merah hemoglobinopati, gangguan sintesis globin, gangguan membran sel darah merah, defisiensi enzim penurunan atau gangguan pembentukan sel % keganasan yang tersebar kanker payudara, leukimia ; obat dan zat k imia toksik; penyinaran dengan radiasi % penyakit-penyakit menahun yang melibatkan ginjal dan hati, penyakitpenyakit infeksi, dan defisiensi endokrin Patofisiologi. Syl ia. !d. ".!#$ gangguan pembentukan sel darah merah (eritrosit) oleh sumsum tulang

 kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan) proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum %aktunya (hemolisis)
&P'. (ilid ). !d.". *+,&

b" klasifikasi (etiologi) anemia normositik normokrom : % dimana sel darah merah serta -b dalam jumlah yang normal, tetapi indi idu
menderita anemia

% penyebab : kehilangan perdarahan akut, hemolisis, penyakit kronik (infeksi,

gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum, dll) anemia makrositik normokrom : % ukuran sel darah merah lebih besar dari normal, tetapi -bnya normal % penyebab : gangguan . terhentinya sintesis asam nukleat '/0 (defisiensi 12) . asam folat), kemoterapi kanker anemia mikrositik hipokrom : % sel darah merah lebih kecil dari normal, dan kadar -b kurang dari normal % penyebab : insufisiensi sintesis hem (bes i) anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik, dan kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin (talasemia) Patofisiologi. Syl ia. !d. ".!#$ anemia normositik normokrom :

c"

d"

anemia pasca perdarahan akut anemia aplastik anemia hemolitik didapat anemia akibat penyakit kronik anemia pada gagal ginjal kronik anemia pada sindrom meilodisplastik anemia pada keganasan hematologik anemia makrositik normokrom a" bentuk megaloblastik % anemia defisiensi asam folat % anemia defisiensi 12), termasuk anemia pernisiosa b" bentuk non-megaloblastik % anemia pada penyakit hati kronik % anemia pada hipotiroidisme % anemia pada sindrom mielodisplastik anemia mikrositik hipokrom % anemia defisiensi besi % anemia akibat penyakit kronik % anemia sideroblastik &P'. (ilid ). !d.". *+,& patofisiologi anemia ditimbulkan oleh : anoksia organ mekanisme kompensasi tubuh terhadap kurangnya daya angkut oksigen &P'. (ilid ). !d.". *+,& anemia megaloblastik akibat gangguan maturasi inti-sel karena gangguan sintesis '/0 sel-sel eritroblas. 'efisiensi asam folat dan itamin 1 2) akan mengganggu sintesis '/0 hingga terjadi gangguan maturasi inti sel dengan akibat timbulnya sel-sel megaloblas &P'. (ilid ). ed. 3. *+,& gejala dan tanda #ejala : gejala umum anemia #ejala anemia (sindrom anemia), timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanise kompensasi tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. #ejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu ( -b45 g.dl ). Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak napas dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat, yang mudah dilihat pada konjungti a, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan diba%ah kuku. Sindrom anemia bersifat tidak spesifik karena dapat ditimbulkan oleh penyakit diluar anemia dan tidak sensitif karena timbul setelah penurunan hemoglobin yang berat ( -b45 g.dl ). gejala khas masing-masing anemia gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia. i" 0nemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilonychia). ii" 0nemia megaloblastik : glositis, gangua neurologik pada defisisensi it 12) iii" 0nemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali. i4" 0nemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

% % % % % % %

 gejala penyakit dasar

gejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat ber ariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut. 6isalnya gejala akibat cacing tambang: sakit perut, pembengkakan parotis dan %arna kuning pada telapak tangan. Pada kasus tertentu sering gejala penyakit dasar lebih dominan, seperti misalnya pada anemia akibat penyaki kronik olah karena artritis rematoid. &P'. (ilid ). !d.". *+,& jika pasien memang bergejala : nafas pendek berolahraga, kelemahan, sakit kepala, dsb pasien usia tua : mungkin ditemukan gejala gagal jantung, angina pektoris,atau kebingungan gangguan penglihatan akibat perdarahan retina dapat mempersulit anemia yang berat +apita Selekta -ematologi. 7anda : 7anda umum % +epucatan membran mukosa yang timbul bila kadar hemoglobin kurang dari 829 g.dl. % sirkulasi yang hiperdinamik dapat menunjukkan takikardi, nadi kuat, kardiomegali, dan bising jantung aliran sistolik khususnya pada apeks. 7anda khusus 7anda yang spesifik dikaitkan dengan jenis anemia tertentu, misalnya koilonikia dengan defisiensi besi, ikterus dengan anemia hemolitik atau megaloblastik, ulkus tungkai dengan anemia sel sabit dan anemia hemolitik lain, deformitas tulang dengan talasemia mayor dan anemia hemolitik kongenital lain yang berat. +apita Selekta -ematologi Penegakan anemia praktis:

a"

diagnosis (penegakkan diagnosis secara praktis) 0namnesis : ! gejala umum: pusing,6udah kunang-kunang,:esu,0kti itas berkurang ,;asa ngantuk,Sukar konsentrasi,$epat lelah,Prestasi kerja.pikiran menurun ! kemungkinan komplikasi tanda-tanda jantung

faktor resiko :11:;, Perdarahan %aktu hamil, defisiensi fe, asam folat, gangguan resorbsi, ri%ayat keluarga, infeksi, racun, obat, gejala keganasan. Pemeriksaan fisik : ! 7anda- tanda umum pucat, takikardi, pulsus celer, suara pembuluh darah spontan bising karotis, bising sistolik anorganik, pembesaran jantung. ! 6anifestasi dari komplikasi gagal jantung, gangguan tumbang

6anifestasi khusus pada anemia :

def. 1esi : sponn nail, glotitis def. <it 12) : Paresis,ulkus ditungkai hemolitik : ikterus, splenomegali aplastik : anemia biasanya berat, perdarahan,infeksi. keganasan, tanda-tanda gagal ginjal,

Penyakit primer yang menjadi penyebab tanda hipotiroidisme. Pemeriksaan penunjang : :aboratorium : ! +adar -b atau -ct diba%ah normal

! -

+elainan lab sederhana : 0'1 : mikrositosis, hipokromia, anulosit, pencil cel

! -

0n. 'ef.folat. it 12) :makro.megalotosis, granulosit berukuran besar, hipersegmentasi. 0n. -emolitik : retikulosit meninggi, bilirubin indirect naik, urobilirubinuria 0n. 0plastik : pansitopenia, sel patologik didarah tepi. +elainan lad khusus:

0'1 : S& meningkat, kapasitas besi laten meningkat, saturasi transferin menurun, ferritin serum menurun, depotbesi jaringan menurun. 1,+, S0+, 0/0+, P!'&07;&$&0 Pemeriksaan fisik pada pasien anemia aplastik

a" b" c" d" e"

Pucat Perdarahan : kulit, gusi, retina, hidung, saluran cerna, agina 'emam -epatomegali Splenomegali (jarang ditemukan)

(0ru =. Sudoyo, dkk. )99>. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. (akarta : Pusat Penerbitan 'epartemen &lmu Penyakit 'alam *+,&.)

*a$ap7 #iagnosis anemia: % 5enentukan adanya anemia % 5enentukan jenis anemia % 5enentukan eti!l!gi atau penyakit dasar anemia % 5enentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil peng!batan ( uku a"ar IPD ) 6lasifikasi dan temuan lab!rat!rium pada anemia % 7ndeks eritr!sit (lasifikasi %nemia 5ikr!sitik 8ip!kr!m '!rm!sitik n!rm!kr!m 59: ( :!lume eritr!sit 59: 20-<0 fl rata/ *; 20fl 598 ( 8em!gl!bin 598 =/3 pg eritr!sit rata/ *;/+ pg )efisiensi besi Banyak anemia hem!litik

5akr!sitik 59: = <0 fl 5egal!blastik > def 4itamin B 1/ atau f!lat '!n megal!blastik> alk!h!l, penyakit hati mie!l!displasia, anemia aplastik,dll

?alasemia Anemia penyakit 6r!nik

Anemia penyakit kr!nik(beberapa kasus * @etelah perdarahan akut Penyakit ginjal

6eracunan timbal Anemia sider!blastik (beberapa kasus *

)efisiensi campuran 6egagalan sumsum tulang, misalnya pasca kem!terapi, infiltrasi !leh karsin!ma,dll % Aumlah leuk!sit dan tr!mb!sit Pengukuran jumlah leuk!sit dan tr!mb!sit membantu membedakan anemia Bmurni Bdari pansit!penia ( penurunan jumlah eritr!sit, granul!sit, dan tr!mb!sit * yg mengarah pada defek sumsum tulang yg menyeluruh 5isalnya : akibat hip!plasia sumsum tulang, infiltrasi, atau detruksi sel generalisata (hipersplenisme*" Pada anemia yg disebabkan hemolisis / perdarahan, jumlah netr!fil dan tr!mb!sit seringkali meningkat pada infeksi dan leukemia, jumlah leuk!sit juga sering meningkat dan mungkin terdapat prekus!r netr!fil atau leuk!sit abn!rmal % 8itung retikul!sit Aumlah ': 0,0-/,0 - dari jumlah abs!lut /0-1/0C10<Dl" Aumlah ini harusnya meningkat pada anemia karena terjadinya peningkatan eritr!p!ietin dan makin tinggi jika anemia makin berat" 8asil hitung retikul!sit pada pasien anemia yg tidak meningkat menunjukkan terganggunya fungsi sumsum tulang atau kurangnya rangsang eritr!p!ietin" 8aktor7 yang mengganggu respons retikulosit normal ter$a#ap anemia a" Penyakit sumsum tulang , misal: hip!plasia, infiltrasi !leh 9a, limf!ma, miel!ma, leukemia akut, ?B9 b" )efisiensi besi, 4itamin B1/ atau f!lat c" ?idak adanya eritr!p!ietin, misal penyakit ginjal d" Berkurangnya k!nsumsi E/ jaringan, misalnya miksedema, defisiensi pr!tein e" Fritr!p!iesis infekstif, misalnya talasemia may!r, anemia megal!blastik, miel!displasia, miel!fibr!sis, anemia diseritr!p!iesis k!ngenital" f" Penyakit keganasana atau radang kr!nik % @ediaan apus darah % Pemeriksaan sumsum tulang ((apita selekta Hematologi) 1" klasifikasi Penyebab / 9tiologi )orfologik ( er#asarkan in#eks 9ritrosit1):;1 ):H1 ):H:) er#asarkan nilai $emoglobin

):; : )ean :orpusculer ;olume : <3-=3 fl> ?tk penilaian : )ikrositik/normositik ):H : )ean :orpusculer Haemoglobin : 7< @ -7 pg> ):H: : )ean :orpusculer Haemoglobin

:oncentration : -, --2 g/#l ?tk penilaian : Hipokrom> % Penyebab (e$ilangan #ara$ (Hemorr$agik) !angguan pembentukan (%plasia1 Defisiensi1 penyakit kronik) peng$ancuran (Hemolitik) % )orfologik )ikrositik $ipokromik 4ormokromik mikrositik )akrositik % 4ilai $emoglobin Ringan (mil#) : . @ ,6 grA Se#ang (mo#erate) : 2 @ . grA erat (se&ere) : B 2 grA %nemia gra&is istila$ utk %nemia erat %nemia Refrakter a#ala$ %nemia yg berulang-ulang (kulia$ pakar : #r> Saugi) % menurut fakt!r m!rf!l!gi @)5 dan indeks-indeksnya 1" anemia normokromik normositik ket: sel darah merah mempunyai ukuran dan bentuk n!rmal serta mengandung jumlah 8b n!rmal (mean c!rpuscular 4!lumeD59: dan mean c!rpuscular 8b c!ncentrati!n D5989* n!rmal atau n!rmal rendah penyebabnya: G kehilangan darah akut G hem!lisis G defisiensi campuran G penyakit kr!nis ! infeksi ! gangguan end!krin ! gangguan ginjal ! kegagalan sum-sum tulang ! penyakit infiltratif metasratik pada sumsum tulang /" anemia normokromik makrositik ket: mempunyai sel darah merah yang lebih besar dari n!ral tapi n!rm!kr!mik karena k!nsentrasi 8b n!rmal(59: meningkat > 5989 n!rmal* penyebabnya:

G terganggunya atau terhentinya sintesis )'A seperti yang ditemukan pada defisiensi 4it B1/ atau asam f!lat G terjadi pada kem!terapi kanker karena agenagen menggangu sintesis )'A 3" anemia $ipokromik mikrositik ket: mengandung 8b yang kurang dari n!rmal (59: menurun> 5989 menurun* penyebab: G insufisiensi sintesis heme G kekurangan Hat besi seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sider!blastik, dan kehilangan darah kr!nis atau gangguan sintesis gl!bin pada thalasemia G Anemia karena gangguan pembentukan eritr!sit dalam sumsum tulang ! 6ekurangan bahan essensial pembentuk eritr!sit % Anemia defisiensi besi : )ikarenakan diet,haid,!lah raga" Pentalaksanaan : )iet kaya besi yg mengandung daging dan sayuran hijau" @uplemen besi !ral" Ebat penyebab pendarahan abn!rmal bila ada" % Anemia defisiensi 4itamin B1/ : :it"B1/ pntng utk sintesis )'A didlm eritr!sit da utk fungsi saraf":it"B1/ terdpt dlm mknan dan diserap melalui lambung kedlm darah"@uatu h!rm!n lambung,fakt!r intrinsik pntng utk penyerapan 4it"B1/")efisiensi fakt!r intrinsik dpt timbul secara k!ngenital atau akibat atr!fi atau rusaknya muk!sa lambung krn peradangan lambung kr!nik atau pnykt !t!imun"Pengangkatan sebagian atau seluruh lambung secar bedah juga mengakibatkan defisiensi intrinsik" Iambaran klinis : Ataksia Berkurangnya sens!rik" Akti4itas mental dpt terpengaruh" 6!mplikasi : Iagal jantung Penatalaksanaan : Penyuntikan 4it"B1/

% Anemia defisiensi asam f!lat : Anemia mkar!sitik n!rm!kr!mk akibat defisiensi 4it"f!lat"Asam f!lat pntng utk sintesis )'A dan #'A dan utk fungsi bebebrapa enHim pengk!reksi )'A"Asam f!lat terdapat pd makanan tetapi defisiensi relatif sering trjd pd $anita muda dan semua !rg yg mengalami malnutrisi atau alk!h!lic"Asam f!lat terjadi diusus halus dan tdk memrlukan fakt!r intrinsik" Iamabran kilinis : )ijumpai tanda/ sistemik anemia" 6!mplikasi : .anita hamil yg mengalami defisiensi memiliki peningkatan resik! melahirkan anak dgn efek neural tube" Penatalaksanaan : Pemeberian f!lat !ral" Pada kasus yg parah diperlikan tranfusi darah" Pat!fisi!l!gi FliHabeth A"c!r$in 1" Iangguan penggunaan (utilisasi *besi a" Anemia akibat penyakit kr!nik b" Anemia sider!blastik : )itandai !leh adanya sel/ darah merah imatur dlm sirkulasi dan sumsum tulang"@el/ ini menyimpan besi dimit!k!ndria"Berkrgnya jmlh eritr!sit yg mengandung 8b n!rmal menimbulkan hip!ksia"8al ini dideteksi !leh sel/ ginjal penghasil er!tr!p!ietin"Fritr!p!ietin merangsang pembentukan sel/ eritr!sit disumsum tulang"8al ini menyebabkan sumsum mengalami k!ngesti dan meningkatkan pmbentukan sider!blas,memperpaerah anemia" Iambaran klinis : 8apat!megali @plen!megali 6!mplikasi : Leukimia miel!blastik akut Penatalaksanna : Ebat perid!ksin Pat!fisi!l!gi FliHabeth A"c!r$in /" 6erusakan sumsum tulang a" Anemia aplastik b" Anemia miel!ptisik c" Anemia pada keganasan hemat!l!gi d" Anemia diseritr!p!ietik

e" Anemia pada sindr!m miel!displastik Anemia akibat kekurangan eritr!p!ietin : anemia pada gagal ginjal kr!nik B" Anemia akibat hem!ragi 1" Anemia pasca perdarahan akut : Pada pendarahan mendadak,tekanan darah turun" #esp!n refleks trhdpmenurunnya tekanan darah adl peningkatan pengaktifan susunan saraf simpatik"5enyebabkan peningakatan resistensi 4askuler,kec"denyut jantung dan isi sekuncup,yg kesemuanya bertujuan utk mengembalikan tekanan darah n!rmal kembali" #esp!ns ginjal trhdp penurunan tekanan darah adl penurunan pengeuaran urin dan peningkatan pelepasan h!rm!n renin"?erjadi peningkatan reabs!rbsi garam dan air dgn tujuan mengembalikan tekanan darah"Pr!duksi sel darah merah tergantung !leh pelepasan eritr!p!ietin !leh ginjal" Iambaran klinis : % 5unculnya tanda/ sistemik anemia yg segera dan dramatik % Penyebab pendarahan akna dijumpai pd pasien yg memperlihatkan gejala/ kilinis" Penatalaksanaan : Pemulihan 4!l"darah dgn pemberian plasma secara intra4ena atau darah utuh yg telah dic!c!kan g!l!ngannya"@alin atau Albumin jg dpt diberikan" Pat!fisi!l!gi FliHabeth A"c!r$in /" Anemia akibat perdarahan kr!nik 9" Anemia 8em!litik 1" Anemia hem!litik intrak!rpuskular a" Iangguan membran eritr!sit ( membran!pati * b" Iangguan enHim eritr!sit (enHim!pati * :anemia akibat defisiensi I3P) c" Iangguan 8em!gl!bin ( 8em!gl!bin!pati * % ?halasemia % 8em!gl!bin!pati struktural /" Anemia hem!litik ekstrak!rpuskular ( uku a"ar IPD) % %> %plastik - etilogi : % 26A unknown % (lorampenikol1 enCene1 Ra#iasi1 ;irus % (ongenital (8ancony Syn#rome) patogenesis : % !angguan sel in#uk % (egagalan stroma mikroen&ironment % Defisiensi growt$ factor % Supresi imun sumsum tulang

ge"ala klinik : % !e"ala %nemia % !e"ala Per#ara$an % !e"ala Infeksi - pem> 8isik : % !e"ala %nemia D Infeksi % Organomegali ( - ) % ila Organomegali (E) pikirkan pnykt lain - lab> : % Pansitopenia % Retikulosit % 9ritrosit mungkin makrositik % 4eutrofil absolut (%4: F %bsolute 4eutrop$il :ount) - pengobatan : Immunosupresi - Pre#nison , mg/ (g / $ari/ oral - %nti *$ymocyte globulin (%*!) ,2 @ 56 mg/ (g / i& @ 5 @ ,6 $ari - :yclosporine (:SP) - @ < mg/(g /$ari/oral 5 @ 3 bln - (ombinasi %*! D :SP *erapi %n#rogen Hemopoetic !rowt$ 8actor Supporti&e (*ransfusi1 %ntibiotika) *ransplantasi sumsum tulang ( one )arrow *ransplantation) - prognosis : )e#ium Sur&i&al - @ 3 bulan ( *anpa pengobatan ) )eninggal krn Sepsis D Per#ara$an % %> Def 8e> - ta$ap : % Iron #epletion (ca#angan besi / - ) % Iron #eficiency (SI saturasi transferrin ren#a$) % Iron #eficiency %nemia - etiologi : % Intake yg non a#ekwat % )alabsorbsi % Per#ara$an kronik (:$ronic loo# +oss) % Hamil D menyusui % Hemolisis intra&askular D Hemoglobinuria % (ombinasi - patogenesis : % 8e sintesis Hb eritropoesis % aktifitas sitokrom % Disfungsi neurologik % sekresi asam lambung

% %trofi mukosa mulut D lambung - gamb> (linik : % !e"ala umum %nemia % (orelasi nilai Hb #gn ge"ala ti#ak "elas % Irritabilitas1 nyeri kepala % Perlambatan respons neurologik % Pica - pem> 8isik : % Pucat1 li#a$ licin D mera$ % Stomatitis1 c$eilitis angularis % (oilonyc$ia % Per#ara$an retina % Splenomegalia - lab> : % %nisositosis1 o&alositosis ringan1 sel target % 9longasi 9lliptositosis Hipokromik (sel pensil) % Hipokromia progresif ():H ren#a$) % )ikrositosis ():; ren#a$) % Retikulosit ren#a$ / % Gumla$ 91 Hb1 Ht % *rombositosis (26-<2A pen#erita) % )% : - Selularitas D ratio )9 ber&ariasi - Si#eroblast / nol - 9ritroblast kecil % SI : / normal % *I : : % Serum 8erritin : B ,6 mg/+ % %namnesis D laboratorium % ila #i"umpai :$ronic loo# +oss #iperlukan pemeriksaan en#oskopik saluran cerna :ause of *I : ASat )SI Hypoc$romic %nemia SI Iron Deficiency H H H *$alassemias -4 -4 -4 -4 Si#eroblastic %nemias -4 :$ronic #isease - pengobatan : I Oral Iron *$erapy Diet ren#a$ t#k cukup %man D mura$ Hin#ari $ematinic gan#a Ggn #iberikan bersama makanan1 antasi#a1 H7 antagonis Diteruskan selama ,7 bln sesu#a$ Hb normal

Dosis total ,26-766 mg besi elemental (, tablet sulfas ferron (-72 mg) mengan#ung 32 mg besi elemental) Dosis - @ 5 kali/$ari , "am sebelum makan 9fek samping : Intoleransi gastrointestinal I Parenteral Iron *$erapy (ea#aan malabsorbsi ti#ak kooperatif Intoleransi t$# preparat oral Iron De'tran : berisi 26 mg besi elemental im / i& Diteruskan selama ,7 bln sesu#a$ Hb normal Hati-$ati reaksi %nap$yla'is (kulia$ pakar : #r> Saugi)