FORM SURVEI KESEHATAN MASYARAKAT Identitas Responden Nomor identitas (kode) 1 2 11 12 21 22 31 32 41 42 51 52 : 3 13 23 33 43 53

4 14 24 34 44 54

5 15 25 35 45 55

6 16 26 36 46 56

7 17 27 37 47 67

8 18 28 38 48 58

9 19 29 39 49 59

10 20 30 40 50 60

Nama Responden : Alamat : RT/RW : / Kelurahan : Umur : Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan 1. Tidak sekolah 2. Belum sekolah 3. Belum lulus SD 4. Tidak lulus SD 5. Lulus SD 6. Lulus SLTP 7. Lulus SLTA 8. Lulus D3/S1 (1) Pendidikan rendah 1-5; (2) Pendidikan tinggi 6-8 Pekerjaan : 1. Petani 2. Swasta 3. Buruh 4. Ibu rumah tangga 5. Lainnya : 6. PNS (1) Non-PNS 1-5 (2) PNS 6 Nama pelaksana survey 1. :

Pernahkah anda menderita sakit ? ( 1 = Tidak Pernah, 2 = Pernah ) 1) 2) Jika Iya lanjutkan ke pertanyaan no 2 dst, jika tidak langsung ke pertanyaan no 4 dst. a. Sakit apa yang sedang anda alami sekarang ? ( 1 = Tidak Menular, 2 = Menular) 1) 2) b. jika ada ibu hamil apakah terdapat keluhan sakit dalam 1 bulan terakhir (1 = mual, 2=pusing) 1) 2) Keluhan seperti apa yang anda alami sekarang ? 1. demam ( 1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 2. batuk ( 1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 3. pilek ( 1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 4. 5. pusing ( 1 = Tidak, 2 = Ya ) Muntah ( 1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 1) 2) 2)

2.

3.

4.

Apakah keluarga anda pernah mengalami sesak nafas, disertai bunyi (mengi)/ rasa tertekan di dada? (1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 5. Apakah keluarga anda pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dngan kotoran/ tinja lembek atau cair, disertai darah? (1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 6. Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian Oralit / pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? (1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 7. Apakah anda pernah mengalami batuk 2 minggu disertai dahak atau dahak bercampur darah / batuk berdarah dan berat badan sulit bertambah / menurun? (dalam waktu 1 bulan terakhir) (1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 8. Apakah anda pernah menderita demam/panas, sakit kepala/ pusing disertai nyeri di uluhati / perut kiri atas, mual dan muntah, lemas kadang-kadang disertai bintik-bintik merah di bawah kulit dan / atau mimisan, kaki/ tangan dingin? (1 = Tidak, 2 = Ya ) (dalam waktu 1 bulan terakhir) 1) 2) 9. Apakah anda pernah didiagnosis menderita hipertensi/ penyakit tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? (1 = Tidak, 2 = Ya ) (dalam waktu 1 bulan terakhir) 1) 2) 10. Apakah saat ini anda masih minum obat antihipertensi? (1 = Tidak, 2 = Ya ) 1) 2) 11. Apakah anda selama ini pernah mengalami gejala sering makan, sering kencing, sering minum, dan berat badan turun? (1 = Tidak, 2 = Ya ) (dalam waktu 1 bulan terakhir) 1) 2) 12. Apakah anda pernah didiagnosis Tifoid dalam waktu 1 bulan terakhir? (1 = Tidak, 2 = Ya ) I. KEPENDUDUKAN Daftar anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama enam bulan terakhir) No Jumlah Anggota Keluarga L/P Umur

Jumlah rata- rata penghasilan keluarga a. Dibawah UMK ( < Rp1.200.000) b. Diatas UMK ( Rp 1.200.000) II. PELAYANAN KESEHATAN 1. Apakah terdapat tempat pelayanan kesehatan yang terjangkau dari rumah? (Puskesmas, Klinik, Apotek, Praktek dokter) a. tidak (1) 1 2 b. ya (2) 2. Apakah anggota keluarga memiliki jaminan kesehatan (Jamkesmasnas, Jamkesda, Jamkeskot, Askes, Jamsostek) ? a. tidak (1) 1 2 b. ya (2) III. STATUS KESEHATAN A. Hasil diagnosis sementara menurut mahasiswa: B. Penyakit yang pernah diderita (1 bulan terakhir) 1. Hipertensi 2. ISPA 3. Diare 4. DBD 5. Tifoid 6. TB paru 7. DM

8. Lainnya

IV. PENGETAHUAN Pengetahuan penyakit menular Petunjuk pengisian : Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda () pada huruf pilihan tersebut. No Pernyataan Rendah Tinggi 1. Tahukah anda jenis-jenis penyakit menular ?(Diare, ISPA, TB, DBD) 2. Tahukah anda gejala penyakit menular ? 3. Tahukah anda penularan penyakit melalui apa saja ? (udara, air, makanan, serangga, hubungan seksual) 4. Tahukah anda cara mencegah penyakit menular? (mencuci tangan, merebus air hingga matang, BAB di WC, menutup mulut saat batuk, tidak merokok, tidak membuang ludah sembarangan, 3 M) 5. Tahukah anda cara mengatasi penyakit menular ? (1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab 2 pertanyaan (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab 3 pertanyaan V. Pengetahuan tentang penyakit tidak menular (Hipertensi) Petunjuk pengisian : Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda () pada huruf pilihan tersebut. No Pernyataan Tahu Tidak tahu 1. Tahukah anda bahwa hipertensi adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah? 2 Tahukah anda bahwa hipertensi dapat disebabkan oleh gaya hidup seseorang seperti merokok, kegemukan, stres, olahraga tidak teratur, makan makanan yang berlemak ? Tahukah anda bahwa orangtua yang hipertensi belum tentu anaknya hipertensi? Tahukah anda bahwa penderita hipertensi penting memeriksakan tekanan darah dan minum obat anti hipertensi secara teratur ?

3. 4. 5.

Tahukah anda bahwa hipertensi dapat menimbulkan penyakit seperti stroke, jantung, dan ginjal ? (1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab 2 pertanyaan (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab 3 pertanyaan Aspek Sikap Penderita Hipertensi Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda Keterangan : S : Setuju TS : Tidak Setuju No Pertanyaan 1. Setujukah anda jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat ? 2. Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu istirahat yang cukup dan mengurangi beban pikiran ? 3. Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu melakukan olahraga teratur (seminggu 3 kali) seperti jogging, bersepeda dan berenang ? 4. Setujukah anda bila penderita hipertensi harus menghindari konsumsi garam berlebih ? 5. Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu menjaga berat badan tetap

TS

ideal ? (1) Sikap negatif jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar (2) Sikap positif jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar Aspek Pernyataan sikap penderita hipertensi Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! No Pernyataan 1. 2. 3. 4. Saya selalu mengontrol tekanan darah minimal setiap bulan. Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan. Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan yang mengandung garam tinggi untuk menghindari kekambuhan tekanan darah tinggi. Saya akan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila saya mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah? Sikap buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar Sikap baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

Setuju

Tidak setuju

5. (1) (2)

Aspek Pertanyaan perilaku penderita hipertensi Petunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi responden Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! No Pertanyaan 1. Apakah anda mengontrol tekanan darah sebulan sekali ? 2. Apakah anda tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan ? 3. Apakah anda saat ini minum obat anti hipertensi secara teratur (setiap hari) ? 4. Apakah anda merokok? 5. Apakah anda memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah? (1) Perilaku buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar (2) Perilaku baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar

Ya

Tidak

Aspek Pernyataan Pengetahuan Asma Petunjuk pengisian : Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda () pada huruf pilihan tersebut. No. Pernyataan Tahu Tidak Tahu 1. Asma adalah penyakit yang disebabkan oleh alergi 2. Asma merupakan penyakit yang menyerang saluran pernafasan 3. Asma ditandai dengan adanya sesak nafas disetai bunyi saat bernafas (mengi) 4. Asma bisa disebabkan oleh debu, asap, kondisi tubuh yang menurun 5. Asma adalah penyakit yang tidak menular (1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar Aspek sikap Penderita Asma Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda Keterangan : S : Setuju TS : Tidak Setuju No 1 Pernyataan Setujukah bila menghindari faktor penyebab (debu,asap,rokok) dapat Setuju Tidak setuju

mencegah timbulnya asma? 2 3 4 5 Setujukah bila menggunakan masker dapat menghindarkan diri dari timbulnya asma ? Setujukah bila menjaga daya tahan tubuh, istirahat, berolah raga dapat menghindari serangan asma ? Setujukah anda perlunya menyediakan obat asma dirumah untuk pertolongan pertama ? Setujukah bila terjadi serangan asma langsung diperiksakan ke dokter ? (1) Sikap buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar (2) Sikap baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar Aspek Pertanyaan perilaku penderita asma Petunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi responden Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! No Pertanyaan 1 2 3 4 5 Apakah anda selalu menghindari faktor penyebab (debu, asap) asma? Apakah anda selalu memakai masker saat banyak debu dan asap? Apakah anda selalu menjaga daya tahan tubuh, istirahat, dan berolah raga? Apakah anda menyediakan obat asma dirumah untuk pertolongan pertama? Apakah anda segera periksa ke dokter jika terjadi serangan asma? (1) Perilaku buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar (2) Perilaku baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar Aspek Pertanyaan Pengetahuan Diabetes Melitus Petunjuk pengisian : Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda () pada huruf pilihan tersebut. No. Pernyataan Tahu Tidak tahu 1. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah? 2. Tahukah anda bahwa gejala Diabetes melitus sepeti sering kencing khususnya malam hari, mudah lapar, mudah haus? 3. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus adalah penyakit yang diturunkan tapi bisa dikendalikan? 4. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat 5. Tahukah anda bahwa Diabetes melitus harus minum obat setiap hari secara teratur untuk menjaga kadar gula darah? (1) Pengetahuan rendah jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar (2) Pengetahuan tinggi jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar Aspek sikap Penderita Diabetes Melitus Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda Keterangan : S : Setuju TS : Tidak Setuju No Pernyataan Setuju 1 2 Setujukah anda bila mengurangi makanan manis dan porsi makan berlebihan akan menghindari munculnya Diabetes melitus? Setujukah anda bila berolah raga dapat membantu mengendalikan proses pembakaran energi tubuh?

Ya

Tidak

Tidak setuju

3 4 5

Setujukah anda perlunya periksa kadar gula darah? Setujukah anda bila mengkonsumsi obat tiap hari secara teratur dapat mengendalikan kadar gula darah? Setujukah anda kontrol rutin minimal sebulan sekali ke dokter untuk memantau perkembangan penyakitnya? (1) Sikap buruk jika bisa menjawab 2 pertanyaan benar (2) Sikap baik jika bisa menjawab 3 pertanyaan benar Aspek Pertanyaan Perilaku penderita Diabetes Melitus Petunjuk pengisian : kuosioner ini diisi sesuai dengan kondisi responden Berilah tanda () pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda! No Pertanyaan 1 Apakah anda menghindari makanan manis dan porsi makan berlebihan? 2 Apakah anda mengkonsumsi obat tiap hari secara teratur? 3 Apakah anda kontrol kadar gula darah minimal sebulan sekali? 4 Apakah anda berolahraga minimal seminggu tiga kali? 5 Apakah anda kontrol rutin ke dokter untuk mengetahui perkembangan penyakitnya? (1) Perilaku buruk jika bisa menjawab < 2 pertanyaan benar (2) Perilaku baik jika bi`sa menjawab 3 pertanyaan benar

Ya

Tidak

VI.

1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

8. 9.

PERILAKU KESEHATAN Kebiasaan memasak air Apakah anda selalu minum air yang sudah dimasak? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Kebiasaan buang air besar Apakah anda BAB di jamban/WC? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Apakah anda menyediakan air dan sabun di WC? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Kebiasaan mencuci tangan Apakah anda mencuci tangan memakai sabun sebelum makan? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Apakah anda mencuci tangan memakai sabun setelah buang air besar? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Kebiasaan mandi Apakah anda mandi teratur (2 kali sehari) ? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Apakah anda mandi di kamar mandi? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Kebiasaan diri Apakah anda menutup mulut menggunakan saputangan ketika batuk ? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Apakah anda suka membuang ludah sembarangan? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2)

10.Apakah anda menyimpan pakaian kotor berserakan?

a. Tidak (1)

1 2 b. Ya (2) Kebersihan diri 11.Apakah anda menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) 12.Apakah anda memiliki sikat gigi pribadi ? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) 13.Apakah anda menggunakan handuk pribadi? c. Tidak (1) 1 2 d. Ya (2) Kebiasaan membersihkan rumah 14.Berapa lama membersihkan tempat penampungan air (bak mandi, tempayan dll) a. < seminggu sekali (1) b. seminggu sekali (2) 1 2

15.Apakah anda membuka jendela setiap hari ?

a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) 16.Apakah anda membuang / membakar sampah pada tempatnya? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) Kebiasaan merokok Apakah anda merokok (pasif / aktif)? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) 18. Apakah asap rokok berada di dalam rumah? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2)

17.

Gaya hidup Apakah sebulan terakhir anda mengkonsumsi alkohol? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) 20.Apakah anda mengukur nadi sebelum dan sesudah olahraga? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2) 21. Apakah anda melakukan kegiatan atau aktivitas fisik rutin selain olahraga (mencuci baju, menyapu lantai, dll) ? a. Tidak (1) b. Ya (2) 1 2 GIZI 22.Apakah anda mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang (terdiri dari karbohidrat, lemak, protein, dan vitamin) setiap hari? a. Tidak (1) 1 2 b. Ya (2)

19.

23.Berapa kali anda makan dalam sehari?

a. b. < 3 kali (1) 3 kali (2) 1 2

VII. LINGKUNGAN I. Sarana Lingkungan Sarana Pembuangan kotoran (BAB) Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa atau 1. Memenuhi syarat Skor 2

2. Tidak memenuhi syarat

bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat tidak dapat masuk Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas

1 2 1 2

Sarana Penyediaan air bersih 1. Memenuhi syarat Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Pembuangan sampah Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah rumah 1. Memenuhi syarat tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan tikus Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Pembuangan air limbah Ada penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak ada 1. Memenuhi syarat genangan air limbah di halaman Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Jendela Ada jendela diruangan tamu dan tempat tidur, jendela yang dibuka, 1. Memenuhi syarat luasnya 1/10 (10%) luas lantai bangunan. Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. Diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Pencahayaan Dapat untuk membaca dengan jelas tanpa lampu 1. Memenuhi syarat Tidak memenuhi kreteria tsb. Diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Lubang asap dapur Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap dapur dapat 1. Memenuhi syarat keluar dari rungan bila sedang dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatan Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas 2. Tidak memenuhi syarat Sarana Ruang tidur Ada ruangan tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik lantai 1. Memenuhi syarat maupun dinding Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas 2. Tidak memenuhi syarat Kepadatan hunian rumah Luas rumah . m2 per orang 1. Memenuhi syarat Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas 2. Tidak memenuhi syarat Jumlah II. Kualitas Lingkungan Bebas jentik 1. Ya 2. Tidak Bebas tikus 1. Ya 2. Tidak Bebas lalat 1. Ya 2. Tidak Pekarangan bersih 1. Ya

1 2 1 2 1 2 1 2

1 2 1 2 1

Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat penampungan air baik didalam rumah maupun diluar rumah Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam maupn diluar Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan sekitarnya Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Kaadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun kotoran hewan ternak dan tertata rapi Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan pelindung, tanaman obat keluarga, sayuran dan sejenisnya. Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

Skor 2 1 2 1 2 1 2

2. Tidak Pekarangan dimanfaatkan 1. Ya 2. Tidak

1 2 1

Kandang terpisah dan bersih 1. Tidak Punya Kandang 2. Ya

3. Tidak Sumber Air 1. Ya 2. Tidak

Tidak terdapatnya kandang di lingkungan rumah Bangungan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan rumah induk, keadaan bersih terawat dan tertata dengan rapi. Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas Sumber air yang digunakan tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

3 2

1 2 1