PENDAHULUAN Lebih 5,8 juta kasus baru tuberculosis (samada pulmonal atau ekstrapulmonal) telah dilaporkan ke world health

organization (WHO) pada tahun 2009; 95% dari kasus ini dilaporkan dari Negara-negara yang berkembang.1 Mycobacterium tuberculosis selalunya ditransmisikan dari pasien dengan TB pulmonal ke orang lain melalui nuclei dalam percikan dahak, yang dikeluarkan melalui batuk, bersin ataupun melalui percakapan. Dianggarkan kurang lebih 3000 nuklei yang infeksius dalam setiap batuk. Penelitian menunjukkan pajanan dekat dengan pasien TB dengan tes BTA sputum positif sangat meningkatkan resiko untuk penularan penyakit. Pasien yang paling beresiko untuk menularkan kuman M. tuberculosis adalah pasien dengan kavitas pulmonal. Manakala pasien dengan biakan kultur negative atau tes BTA sputum negative kurang beresiko untuk menularkan ke orang lain, walaupun ia telah menyebabkan 20 % dari transmisi TB manakala pasien TB pulmonal dengan kultur kuman negative atau pasien TB ekstrapulmonal tidak mentransmisi kuman ke orang lain. Disebabkan pasien TB dengan infeksi HIV jarang terjadinya kavitas, jadi ia resikonya kurang untuk mentransmisikan ke orang lain.1 Pada TB paru, bisa diklasifikasikan sebagai TB paru primer dan TB paru post-primer. TB primer muncul setelah pajanan pertama kali oleh kuman m. tuberculosis dan ia bisa simptomatik atau asimptomatik tergantung pada system imun tubuh seseorang. Manakala TB post-primer merupakan reaktivasi dari infeksi yang pertama kali. Ia biasanya terlokalisir di apeks dan posterior dari lobus atas ataupun di bahagian atas lobus bawah karena disitu terdapat saturasi oksigen yang tinggi.1 Gejala utama pasien TB paru pada tahap awal penemuan adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam meriang lebih dari satu bulan.2 Lebih dari 90% kasus akan terjadi batuk yang pada awalnya adalah batuk non-produktif dan terbatas pada waktu pagi, dan selanjutnya diikuti dengan batuk berdahak dengan sputum purulen, kadangkadang dengan streaking.2 Batuk berdarah atau hemoptisis terjadi pada 20-30% pada kasus TB, dan hemoptisis masif bisa disebabkan oleh erosi dari pembuluh darah yang ada di dinding kavitas. Hemoptisis juga bisa terjadi kerana rupture dari dilatasi pembuluh darah di dalam kavitas ( rasmussens aneurysm) atau dari formasi aspergilloma pada kavitas lama.1 Pada anamnesis pasien, hendaklah dibedakan hemoptisis dengan hematemisis. Pada hemoptisis biasanya darah berwarna merah segar, bersifat basa, berbuih, dan didahului dengan perasaan ingin 1|Page

batuk. Manakala hematemesis, darah dimuntahkan, berwarna lebih kehitaman, bersifat asam, tidak pernah berbusa, dan didahului dengan rasa mual dan muntah.3 Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan, hemoptisis bisa diklasifikasikan kepada 3 yaitu streaking, hemoptisis pasti dan hemoptisis masif. Streaking menandakan darah yang bercampur dengan sputum, sering terjadi pada bronchitis. Volume darah pada streaking sekitar 15-20 ml/ 24 jam. Hemoptisis pasti pula adalah batuk darah dengan volume darah sekitar 20-600 ml/ 24 jam. Walaupun ia tidak spesifik untuk penyakit tertentu, tetapi ia bisa menandakan adanya perdarahan dari pembuluh darah yang lebih besar. Manakala hemoptisis masif pula adalah volume darah yang dibatukkan lebih dari 600ml/ 24 jam. Biasanya bisa disebabkan oleh kanker paru, kavitas pada TB paru atau bronkiektasis.3

2|Page

KASUS IDENTITAS PASIEN Nama lengkap: Tn. S jenis kelamin: laki-laki Suku bangsa: Jawa Tanggal lahir: 5/1/1979, 34 tahun Alamat:Kalipucang Kulon Agama: Islam Pekerjaan: swasta Pendidikan terakhir: SMA Tanggal masuk: 1 Januari 2014, jam 10.15 Dokter yang memeriksa: Dr Luluk, Sp. PD Status perkahwinan: menikah

Masuk Rumah Sakit Mardi Rahayu Ruang Dikasuskan tanggal Diperiksa tanggal

: 1 Januari 2014 : Betani B (ISO 4) : 1 Januari 2014 : 1-5 Januari 2014

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Jam: 1830

Tanggal: 1/1/2014

Keluhan utama batuk darah 4 kali sejak malam sebelum ke RS. Riwayat penyakit sekarang Os mengadu telah berasa sesak napas sejak 5 hari SMRS lagi. Sesak napas sering terasa pada malam hari. Os mengeluh terasa nyeri di dada kanan dan kiri sampai ke belakang. Dada terasa panas terutama pada malam dan pagi hari.Os batuk mengeluarkan dahak berwarna putih tidak kental sering pada pagi hari. 3|Page

4 hari SMRS, os mengambil obat untuk mengurangkan batuk, tetapi tetap tiada perubahan. Sesak napas masih terasa sering pada waktu malam disertai batuk. Dada teras nyeri dan panas pabila batuk. Dahak berwarna putih tidak berdarah. Os mengeluh juga badan terasa lemas dengan disertai pusing di kepala. Pada malam hari, badan keluar keringat walaupun tanpa beraktivitas. 3 hari SMRS, tiada perubahan pada kondisi os. Os masih batuk-batuk kadang-kadang mengeluarkan dahak disertai panas dan nyeri pada dada. Sehari SMRS, batuk tidak berkurang disertai sesak napas yang hilang timbul terutama waktu diserang batuk hebat. Pada malam sebelum masuk ke RS, os batuk dan sebanyak 4 kali berisi darah merah segar berbusa. Os mengadu BAB agak kehitaman, tetapi tiada kesulitan ketika BAB dan tiada keluhan di bahagian abdomen dan saluran pencernaan lain. Riwayat penyakit dahulu Sebelum ini, pasien pernah dirawat di RS kerana penyakit TB paru. Pengobatan sejak 2 bulan yang lalu dan control obat di RS Mardi Rahayu. Riwayat DM dan hipertensi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu os pernah dirawat di RS dan didiagnosis TB paru.

RIWAYAT HIDUP Riwayat kelahiran Tempat lahir Ditolong oleh Persalinan : : : di pondok bersalin bidan spontan

Riwayat Imunisasi Hepatitis BCG Campak DPT : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui : tidak diketahui

4|Page

Polio

: tidak diketahui

Tetanus : tidak diketahui

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi/ Hari Nafsu makan :2 kali : 1 porsi : Pagi: nasi, sayur dan ikan goring Sore: nasi, tempe, sayur bening : kurang baik

Gangguan pencernaan : tidak ada

Pekerjaan Jenis: Swasta

Kebiasaan (+) Merokok (+) Kopi (-) Teh (-) Jamu (-) Obat (-) Alkohol

Keadaan social ekonomi Keuangan Pekerjaan Keluarga 5|Page : ada masalah : ada masalah : tidak ada masalah

Lain-lain

: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tinggi Badan Berat badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Mobilisasi : sakit sedang : Compos mentis : 172cm : 54 kg :130/90 mmHg :89 / menit, regular, cukup isi : 36.5 o C, aksila : 28 kali/ menit : aktif

Pemeriksaan fisik Kulit Warna sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada lesi bekas operasi, turgor kulit normal.

Kepala Normosefali, tidak ada benjolan maupun lesi, distribusi rambut merata, warna rumbit hitam, tidak mudah rontok Mata Pupil isokor diameter 3mm, reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung Septum tidak deviasi, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-), nyeri tekan paranasal (-)

Telinga 6|Page

Nyeri tekan tragus dan mastoid (-), liang lapang, secret (+) sedikit

Mulut Simetris, bibir kering (+), bibir sianosis (-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang Leher Trakea di tengah, KGB tidak membesar, tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O

Thoraks Bentuk Pembuluh darah : simetris, sela iga tidak melebar,tidak ada retraksi sela iga : spider nevi (-)

Pemeriksaan Inspeksi

Paru Kanan

Depan

Belakang saat statis dan saat

simetris saat statis dan saat simetris dinamis dinamis

Kiri

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis dinamis

Palpasi

Kanan

Tidak ada benjolan Fremitus taktil normal. Nyeri tekan ( - )

Tidak ada benjolan Fremitus taktil normal Nyeri tekan ( - )

Kiri

Tidak ada benjolan Fremitus normal. taktil

(+/+) -

Tidak ada benjolan Fremitus taktil (+/+) normal Nyeri tekan ( - )

Perkusi Kanan -

Nyeri tekan ( - ) sonor di seluruh lapang sonor di seluruh lapang paru paru

Batas paru-hati : ICS V linea dekstra midclavicula

7|Page

Kiri

sonor di seluruh lapang sonor di seluruh lapang paru paru

Auskultasi

Kanan

Suara dasar vesikuler Wheezing ( - )

Suara dasar vesikuler Wheezing ( - ) Ronkhi ( + ) basal dan tengah paru

Ronkhi basah ( + ) basal dan tengah paru

Kiri Suara dasar vesikuler Wheezing ( - ) Ronkhi basah ( + ) di basal

Suara dasar vesikuler Wheezing ( - ) Ronkhi basah( + ) di basal

Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi

Hasil Ictus cordis terlihat di ICS V Ictus cordis teraba di mid clavicula ICS 5 Batas atas Pinggang Batas kiri : ICS II linea parasternal sinistra : ICS III linea midclavicula sinistra : ICS V 1 cm medial linea midklavikula sinistra

Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra Auskultasi Bunyi jantung I II murni reguler. Murmur ( - ), gallop ( - )

Abdomen Inspeksi tidak ada benjolan Auskultasi : Bising usus ( + ), tidak meningkat Perkusi 8|Page : Timpani +/+, shifting dullness ( - ), undulasi ( - ). : Datar, simetris, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena ( - ),

Palpasi Dinding perut Hati Perkusi hati

: Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba. : Nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), massa ( - ), Murphy sign ( - ), : tidak teraba : batas paru hari di ICS V midklavikular kanan, peranjakan hati 2 jari.

Limpa Ginjal Punggung Inspeksi

: tidak membesar : Ballotement ( - ), nyeri ketuk CVA ( - )

: bentuk tulang belakang normal , tidak terlihat adanya masa,

retraksi sela iga

pada tulang belakang, dan tidak terlihat adanya bekas luka.

Colok dubur : tidak dilakukan Alat kelamin : tidak dilakukan Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem : : : : : : Normotonus Eutrofi Tidak ada kelainan Aktif 4+++ Tidak ada Normotonus Eutrofi Tidak ada kelainan Aktif 4+++ Tidak ada Kanan Kiri

Tangan Warna Tremor Clubbing finger 9|Page : : : Sawo matang Tidak ada Tidak ada Sawo matang Tidak ada Tidak ada

Kuku Jari

: :

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedema Reflex

Tidak ada

Tidak ada

: : : : : :

Normotonus Eutrofi Normal Pasif 3+++ Tidak ada

Normotonus Eutrofi Normal Pasif 3+++ tidak ada

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Reflekskulit Reflekspatologis + + + + + + + -

Kiri + + + + + + + -

Jenis / Tanggal Darah rutin

1 januari 2013

Nilai Normal

10 | P a g e

Hb Leukosit Basofil % Monosit % Eusinofil % Netrofil % Limfosit % LUC % MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW

15,6 10,40 0,1 7.3 1.0 80.5 11.1 0 89,2 32,6 36,6 42,1 240 4,72 11,9 9,7

13,2 -17,3 g/dl 3,8- 10,6 ribu/ul 0-1% 2-8% 1-3% 50-70% 25-40% 1-4 80-100 26-34 32-36 40-52 % 150-400 ribu/ul 4,4-5,9 (juta) 11,5-14,5 10-18 ( sysmex) 25 -65 (advia)

MPV LED GDS

9,5 52/78 88

6,8-10micro m3 0-10 mm/jam 75-110 mg/dl

Pemeriksaan x-foto thoraks PA perbandingan (1/1/2014) Dibandingkan foto lama (1/10/2013) didapatkan: 11 | P a g e

 Kesan:

Bercak kesuraman di apeks kiri, ke-2 lapangan atas- tengah dan corakan parakardial paru kanan relative meningkat Tampak pleural apical cap kiri Corakan bronkovaskuler meningkat Diafragma dan kedua sinus baik

Koch pulmonum (KP) aktif ( relative belum tampak perbaikan) Suspek efusi pleura kiri awal.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis a) Sesak napas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit sering waktu malam dan pergi saat bangun tidur. b) Sering berkeringat pada malam hari tanpa beraktivitas. c) Nyeri dada kanan dan kiri d) Dada terasa panas, terutama saat batuk e) Badan lemas f) Kepala pusing g) Malam sebelum ke RS, batuk disertai dahak berdarah,warna merah segar,berbusa. Pemeriksaan fisik a) bunyi ronki basah (+) di bahagian basal dan tengah paru kanan dan kiri Pemeriksaan penunjang a) Foto toraks: i. tampak kesan TB paru aktif tanpa perbaikan dari foto sebelumnya ii. ada kecurigaan efusi pleura kiri awal. b) Pada pemeriksaan lab darah rutin: didapatkan kenaikan neutrofil; 80,5% dan kenaikan LED; 52/78.

12 | P a g e

PROBLEM

Assessment: hemoptoe ec tuberculosis paru a) IPDx: Pemeriksaan 3 spesimen dahak (sewaktu-pagi-sewaktu) sebanyak 2 hari berturutturut. X-foto toraks Pemeriksaan mikroskopis i. Pemeriksaan mikroskop cahaya dengan ziehl- neelsen basic fuschin dyes ii. Pemeriksaan fluorescence dengan auramine- rhodamine b) IPTx Farmakologis i. O2 2-4 liter/ i ii. Codein 10 mg tab 3 dd 1 iii. Rimstar 4-FDC tab 3 dd 1 c) IPMx Pemantauan batuk berdarah pasien Pemantauan TTV (suhu, nadi, napas danTD) Pemantauan sesak napas pasien. Tes kultur kuman m. tuberculosis / identifikasi DNA mikroorganisma Uji kepekaan obat TB

d) IPEx Menjelaskan ke pasien supaya tidak takut untuk mengeluarkan dahak atau darah saat batuk Menjelaskan keadaan paru pasien berdasarkan x-foto toraks pasien. Menjelaskan terapi yang bakal dilaksanakan selepas pemeriksaan sputum SPS

PROGNOSIS Quo Ad Vitam Quo Ad fungsionam Quo Ad sanasionam 13 | P a g e : ad bonam : ad bonam : dubia

FOLLOW UP 3 Januari 2014 jam 22.30 S: batuk (+) dengan dahak disertai darah, nyeri dada (+) sering waktu batuk, terasa panas di dada, keringat malam (-), selera makan normal, BAB dan BAK dalam batas normal, sesak napas berkurang tapi kadang terasa pada waktu malam atau pagi selepas bangun tidur. O: tekanan darah: 120/70 Nadi:86 x/ menit Suhu: 37, 6 aksila Napas: 20x/ menit Kepala: normosefali Abdomen: dalam batas normal Toraks: simetris statis/ dinamis, NT (-/-), taktil fremitus melemah di paru kiri tengah-bawah,suara sedikit redup di bahagian paru kiri bawah, ronki basah (+) di paru kanan dan kiri, Ekstremitas: dalam batas normal A: tuberculosis paru aktif dengan efusi pleura awal sinistra Cek BTA sputum ke-1 P: tirah baring Codein 10 mg tab 3 dd `1 Paracetamol 500mg tab 2 dd 1 Rimstar 4-FDC tab 3 dd 1

FOLLOW UP (4 JANUARI 2014) (2100) S: batuk (+) hemaptoe (-) sesak napas (+) saat batuk, dada terasa panas,keringat malam (-) O: tekanan darah: 120/ 80 Nadi : 89 x/ menit 14 | P a g e

Pernapasan: 22 x/ menit Suhu: 37,3 Kepala: dalam batas normal Thoraks: I: simetris saat statis/ dinamis P: sonor (+/+) kiri dan kanan P: Nyeri tekan (-), taktil fremitus agak melemah di bahagian paru kiri tengah. A: SN versikuler (+), wheezing (-),ronki basah (+) di basal dan tengah paru kiri dan basal paru kanan. Abdomen: dalam batas normal BTA sputum ke-1 (-) A: tuberculosis paru Cek BTA sputum ke-2 P: Codein 10 mg tab 3 dd 1 Rimstar 4-FDC tab 3 dd 1

FOLLOW UP (5 JANUARI 2014) (0600) S: batuk (+) hemaptoe (+) tetapi agak membaik, pusing (+), sesak waktu inspirasi panjang O: tekanan darah: 100/ 60 Nadi : 79 x/ menit Pernapasan: 22 x/ menit Suhu: 36,8 Kepala: dalam batas normal Thoraks: I: simetris saat statis/ dinamis 15 | P a g e

P: sonor (+/+) kiri dan kanan P: Nyeri tekan (-), taktil fremitus agak melemah di bahagian paru kiri tengah. A: suara napas versikuler (+),ronki basah (+) di basal paru kiri, wheezing (-). Abdomen: dalam batas normal BTA sputum ke-2 (-) A: tuberculosis paru P: P: Codein 10 mg tab 3 dd 1 Rimstar 4-FDC tab 3 dd 1

16 | P a g e

PEMBAHASAN Seorang laki-laki berusia 34 tahun, datang ke RS dengan keluhan batuk berdarah 4 kali sebelumnya. Os sudah merasa sesak sejak 5 hari SMRS disertai batuk. Os mengeluh dada terasa nyeri saat batuk. Sebelum ini, os mengaku sering berkeringat malam walaupun tanpa beraktivitas. Badan terasa lemas. Namun begitu, nafsu makan tidak berkurang dan tidak ada penurunan berat badan yang drastic pada pasien. Os mengaku dia pernah dirawat di RS kerana tuberculosis paru 3 bulan sebelum ini. Pengobatan sudah hampir 3 bulan. Pada riwayat keluarga, os menyatakan ibunya pernah dirawat di RS kerana tuberculosis paru juga. Pada kasus ini, dapat dilihat beberapa gejala penting pada tuberculosis paru seperti batuk menghasilkan sputum purulen, batuk berdarah, malaise, sesak nafas dan berkeringat malam walaupun tanpa beraktivitas. Gejala-gejala tersebut bisa juga dijumpai pada penyakit paru lain seperti bronkiektasis, bronchitis kronis, asma, kanker paru dan lain-lain. Mengingati prevelensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.2 Pada os ini juga terdapat riwayat pernah berobat penyakit tuberculosis, jadi gejala- gejala yang muncul diatas lebih kepada diagnose penyakit tuberculosis paru. Pada pemeriksaan fisik, tidak ada yang spesifik buat penyakit ini. Pada os, pemeriksaan yang didapatkan adalah bunyik ronki basah kasar dan halus di kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan 2 spesimen dahak, didapatkan hasil BTA negative. Namun bagitu, menurut teori, pengambilan 3 spesimen dahak ( sewaktu-pagi- sewaktu) masih diutamakan dibanding dengan 2 spesimen dahak mengingat masih belum optimalnya fungsi system dan hasil jaminan mutu eksternal pemeriksaan laboratorium.2 Pada pemeriksaan foto toraks, dibandingkan foto yang dahulu dengan foto sekarang, didapati keadaan TB paru pasien tidak menunjukkan perbaikan. Dari hasil foto toraks ini juga dapat ditarik diagnosis pasti tuberculosis paru dan menyingkirkan diagnosis banding yang lain seperti bronkiektasis dan kanker paru. Dari hasil foto toraks yang tiada perbaikan ini, direncanakan uji kepekaan obat TB untuk uji resistensi M. tuberculosis terhadap OAT sama ada pasien ini termasuk dalam TB multi drug resistance (TB MDR). Suspek TB MDR diperiksa dahaknya dua kali, salah satu diantaranya harus dahak pagi hari. Uji m. tuberculosis harus dilakukan di laboratorium yang tersitifikasi untuk uji kepekaan. Sambil menunggu hasil uji kepekaan, maka suspek TB MDR akan tetap meneruskan pengobatan sesuai dengan pedoman pengendalian TB nasional.2 Pada batuk darah pasien, bisa dianggarkan darah dari batuk sebanyak 1 gelas aqua dimana menurut teori, volume darah antara 20-600 ml/ 24 jam bisa dikatakan hemoptisis pasti. Darah yang keluar 17 | P a g e

berwarna merah segar, berbusa tanpa isi makanan memastikan lagi darah yang keluar adalah hemoptisis. Menurut teori, hemomtisis pasti menandakan adanya pembuluh darah besar.3 Pada pengobatan dalam kasus ini, telah diberikan codein merek capital yang mengandungi codein dan acetaminophen bagi menghilangkan nyeri ringan hingga sedang. Pengobatan diberi dalam bentuk tablet 10 mg di berikan 3 kali dalam sehari. Acetaminophen sendiri merupakan obat golongan anagetik dan antipiretik. Pengobatan ini bertujuan untuk menghilangkan keluhan nyeri dada yang dirasakan oleh pasien. Manakala untuk pengobatan TB diberikan Rimstar-4FDC yang mengandungi rifampicin 150mg, INH 75 mg, pirazinamid 400mg dan etambutol 275 mg sesuai dengan terapi sisipan.3 KESIMPULAN Seorang laki-laki dengan batuk mengeluarkan darah hampir 1 gelas aqua dalam sehari, sesak napas, badan terasa lemas, keringat malam tanpa beraktivitas dan dengan riwayat pengobatan tuberculosis selama 3 bulan, tes BTA sputum 2 kali negative, tetapi foto toraks menunjukkan kesan TB paru yang tiada perbaikan,bisa ditarik kesimpulan laki-laki ini menderita tuberculosis paru BTA negative dengan hemoptisis.

18 | P a g e

TINJAUAN PUSTAKA

Penderita TB paru akan mengalami berbagai gangguan kesehatan, seperti batuk berdahak kronis, demam subfebril, berkeringat tanpa sebab di malam hari, sesak napas, nyeri dada, dan penurunan nafsu makan. Semuanya itu dapat menurunkan produktivitas penderita bahkan kematian. Gejala klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan: 1. Gejala Respiratorik Batuk lebih dari 3 minggu Dahak (sputum) Batuk darah Sesak nafas Nyeri dada Wheezing

2.

Gejala Sistemik Demam dan menggigil Penurunan berat badan Rasa lelah dan lemah (Malaise) Berkeringat banyak terutama di malam hari Tidak ada nafsu makan (Anoreksia) Sakit-sakit pada otot (Mialgia)

KLASIFIKASI TUBERKULOSIS PARU Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe pasien tuberkulosis memerlukan suatu definisi kasus yang meliputi empat hal, yaitu :2 1) Lokasi atau organ tubuh yang sakit : paru atau ekstra paru 2) Bakteriologi ; hasil pemeriksaan mikroskopis : BTA positif dan BTA negatif 3) Tingkat keparahan penyakit : ringan atau berat
19 | P a g e

4) Riwayat pengobatan TB sebelumnya : baru atau sudah pernah diobati

Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah 1. Menentukan paduan pengobatan yang sesuai 2. Registrasi kasus secara benar 3. Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif 4. Analisis kohort hasil pengobatan Beberapa istilah dalam definisi kasus:2 1. Kasus TB : Pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis oleh dokter. 2. Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untuk Mycobacterium tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurang kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

Kesesuaian paduan dan dosis pengobatan dengan kategori diagnostik sangat diperlukan untuk: 1. Menghindari terapi yang tidak adekuat (undertreatment) sehingga 2. Mencegah timbulnya resistensi, 3. Menghindari pengobatan yang tidak perlu (overtreatment) sehingga 4. Meningkatkan pemakaian sumber-daya lebih biaya efektif (cost-effective) 5. Mengurangi efek samping. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:2 1) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. 2) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. a. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan BTA sputum2 a. Tuberkulosis paru BTA ( + ) adalah : i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif
20 | P a g e

ii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan hasil BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan aktif iii. Hasil pemeriksaan satu specimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif b. Tuberkulosis paru BTA (-) i. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif ii. Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan Myccobacterium tuberculosis positif d. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya2 Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi beberapa tipe pasien, yaitu: 1) Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). 2) Kasus kambuh (Relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). 3) Kasus setelah putus berobat (Default ) Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan minimal 1 bulan dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif atau BTA negatif. 4) Kasus setelah gagal (Failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 5) Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 6) Kasus lain: ganbaran tuberculosis

21 | P a g e

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. Catatan: TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal, default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis spesialistik.

TB paru juga dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 1) TB Paru BTA (+) yaitu: Dengan atau tanpa gejala. Gambaran radiology sesuai dengan TB paru.

2) TB paru BTA (-) Gejala klinik dan gambaran radiologi sesuai dengan TB paru. BTA (-).

3) Bekas TB paru BTA (-). Gejala klinik tidak ada, ada gejala sisa akibat kelainan paru yang di tinggalkan. Radiolgi menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, terlebih gambaran serial menunjukan foto yang sama Riwayat pengobatan TB (+)

Sedangkan WHO membagi penderita TB atas 4 kategori:1 1. Kategori I: kasus baru dengan dahak (+) dan penderita dengan keadaan berat seperti meningitis, TB milier, perikarditis, peritonitis, spondilitis dengan gangguan neurologik dan lain-lain.
22 | P a g e

2. 3.

Kategori II:

kasus kambuh atau gagal dengan dahak yang tetap (+).

Kategori III: kasus dengan dahak (-), tetapi kelainan paru tidak luas dan kasus TB diluar paru selain kategori I.

4.

Kategori IV: tuberkulosis kronik.

KRITERIA DIAGNOSIS3 Diagnosis penyakit tuberculosis didasarkan pada: 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda: a. b. c. d. Tanda-tanda infiltrat (redup, bronchial, ronkhi basah). Tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum. Secret di saluran nafas dan ronkhi. Suara nafas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan bronchus. 2. Laboratorium a. Kultur sputum.

b. Mantoux Test/Tuberkulin Test. c. Biopsi jarum pada jaringan paru.

3. Radiologis Foto Thoraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang diagnosis TB yaitu: a. b. c. d. e. f.
23 | P a g e

Bayangan lesi terletak dilapangan atas paru atau segmen apical lobus bawah. Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular). Adanya kavitas, tunggal, atau ganda. Kelainan bilateral, terutama di lapangan atas paru. Adanya kalsifikasi. Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian.

g.

Bayangan milier.

Prinsip pengobatan2 Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
24 | P a g e

Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia: Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3. Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

Paduan OAT dan peruntukannya.1 a. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: Pasien baru TB paru BTA positif. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif Pasien TB ekstra paru

b. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:
25 | P a g e

 Pasien kambuh Pasien gagal Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

c. OAT Sisipan (HRZE) Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

26 | P a g e

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien, baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada OAT lapis pertama. Disamping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko resistensi pada OAT lapis kedua. Pemantauan Hasil Kemajuan Pengobatan TB1 Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.

27 | P a g e

Patofisiologi Hemoptisis3 Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe masih diragukan. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe. (4)
28 | P a g e

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut : 1. Radang mukosa Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah. 2. Infark paru Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi coccus, virus, dan infeksi oleh jamur. 3. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis. 4. Kelainan membran alveolokapiler Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti padaGoodpastures syndrome. 5. Perdarahan kavitas tuberkulosa Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif. 6. Invasi tumor ganas 7. Cedera dada Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.

Klasifikasi3 Berdasarkan penyebabnya dikenal berbagai macam batuk darah : 1. Batuk darah idiopatik atau esensial dimana penyebabnya tidak diketahui Angka kejadian batuk darah idiopatik sekitar 15% tergantung fasilitas penegakan diagnosis. Pria terdapat dua kali lebih banyak daripada wanita, berumur sekitar 30

29 | P a g e

tahun, biasanya perdarahan dapat berhenti sendiri sehingga prognosis baik. Teori perdarahan ini adalah sebagai berikut : a. Adanya ulserasi mukosa yang tidak dapat dicapai oleh bronkoskopi. b. Bronkiektasis yang tidak dapat ditemukan. c. Infark paru yang minimal. d. Menstruasi vikariensis. e. Hipertensi pulmonal. 2. Batuk darah sekunder, yang penyebabnya dapat di pastikan c. Pada prinsipnya berasal dari : d. Saluran napas i. Yang sering ialah tuberkulosis, bronkiektasis, tumor paru, pneumonia dan abses paru. ii. Menurut Bannet, 82 86% batuk darah disebabkan oleh tuberkulosis paru, karsinoma paru dan bronkiektasis. iii. Yang jarang dijumpai adalah penyakit jamur (aspergilosis), silikosis, penyakit oleh karena cacing. e. Sistem kardiovaskuler i. Yang sering adalah stenosis mitral, hipertensi. ii. Yang jarang adalah kegagalan jantung, infark paru, aneurisma aorta. f. Lain-lain i. Disebabkan oleh benda asing, ruda paksa, penyakit darah seperti hemofilia, hemosiderosis, sindrom Goodpasture, eritematosus lupus sistemik, diatesis hemoragik dan pengobatan dengan obat-obat antikoagulan Berdasarkan jumlah darah yang dikeluarkan maka hemoptisis dapat dibagi atas : 1. Hemoptisis massif Bila darah yang dikeluarkan adalah 100-160 cc dalam 24 jam. 2. Kriteria yang digunakan di rumah sakit Persahabatan Jakarta : Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam Bila perdarahan kurang dari 600 cc dan lebih dari 250 cc / 24 jam, akan tetapi Hb kurang dari 10 g%. Bila perdarahan lebih dari 600 cc / 24 jam dan Hb kurang dari 10 g%, tetapi dalam pengamatan 48 jam ternyata darah tidak berhenti.
30 | P a g e

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis ini adalah karena pada hemoptoe selain terjadi vasokonstriksi perifer, juga terjadi mobilisasi dari depot darah, sehingga kadar Hb tidak selalu memberikan gambaran besarnya perdarahan yang terjadi.

Kriteria dari jumlah darah yang dikeluarkan selama hemoptoe juga mempunyai kelemahan oleh karena : o Jumlah darah yang dikeluarkan bercampur dengan sputum dan kadang-kadang dengan cairan lambung, sehinga sukar untuk menentukan jumlah darah yang hilang sesungguhnya. o Sebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan bersama-sama dengan tinja, sehingga tidak ikut terhitung o Sebagian dari darah masuk ke paru-paru akibat aspirasi.3

31 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Harold R, Maria J.Tuberculosis in infectious Disease, Harrisons Principle of Internal of Medicine, jilid 18, volume 2, 2012. USA. 2. Departeman Kesehatan. Republik Indonesia. Pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis, 2011: Jakarta.

3. Wilson, Price, Patofisiologi,Konsep-konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, ed,4. EGC, 2004: Jakarta.

32 | P a g e