(LPM/AM 18 PIN 1/05)

Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI

SEPTEMBER
(Bulan)

2013
(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

: ABDILLAH BIN NURDIN ASIS

No. Kad Pengenalan

800520-12-5591

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]

DG 41

Jawatan

GURU ( PPPS)

Gaji
Pendapatan (RM)

Kenderaan

: RM 2,775.14

Alamat Rumah

No.Gaji : 20278414
No.Akaun

: 160036940721

Elaun-elaun : RM 1,035.65

Nama Bank : MAYBANK BHD

Jumlah

Alamat Bank : TAWAU

: RM 3,810.79

Jenis/Model

No. Pendaftaran

Kuasa (C.C)

Kelas Tuntutan
Alamat Pejabat :

Sekolah : 089-782841
Rumah : 019-8736389

No.Telefon

: A/B/C/D/E (**)

SK BUBUL II,
P/S 297,
91308 SEMPORNA,
SABAH.
RUMAH NO. 37, FASA III,
TAMAN SEMPAUL,
91308 SEMPORNA,
SABAH.

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

2 Kilometer

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus

1 kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

Jarak
(k.m )

TAKLIMAT PENGAWASAN
PEPERIKSAAN UPSR 2013 SERTA
MELAWAT PUSAT PEPERIKSAAN
HJ222 SK TERUSAN BARU.
09.09.2013
( Isnin)

7.00 Pagi

11.00 Pagi

- Dari SK Bubul II ke Jeti Pekan

Semporna.
( Sewa Kereta Pergi Balik )

RM10.00

- Dari Jeti Pekan Semporna ke Pusat

HJ222 SK Terusan Baru
( Sewa Bot pergi balik)

RM40.00

Waktu

Tujuan/Tempat

Tarikh
Bertolak

Jarak
(k.m)

Sampai
MENJALANKAN TUGAS
SEBAGAI PENGAWAS UPSR 2013
DI PUSAT HJ222 SK TERUSAN
BARU PADA 10, 11 DAN 12
SEPTEMBER 2013.

10.09.2013
( Selasa )

6.00 Pagi

3.00 Petang

- Dari SK Bubul II ke Bilik Kebal.

( Kereta Sewa Pergi-Balik )

RM10.00

-Dari Bilik Kebal ke Jeti Pekan

Semporna
( Sewa Kereta Pergi-Balik )

RM10.00

- Dari Jeti Pekan Semporna

Ke Pusat Peperiksaan HJ222 SK
Terusan Baru ( Sewa Bot
Pergi-Balik ).

RM40.00

Elaun Harian RM32.50 X 1 Hari

11.09.2013
( Rabu )

12.09.2013
(Khamis )

6.00 Pagi

06.00 Pagi

11.00 Pagi

05.00 Petang

RM32.50

- Dari SK Bubul II ke Bilik Kebal.

( Kereta Sewa Pergi-Balik )

RM10.00

-Dari Bilik Kebal ke Jeti Pekan

Semporna
( Sewa Kereta Pergi-Balik )

RM10.00

- Dari Jeti Pekan Semporna

Ke Pusat Peperiksaan HJ222 SK
Terusan Baru ( Sewa Bot
Pergi-Balik ).

RM40.00

- Dari SK Bubul II ke Bilik Kebal.

( Kereta Sewa Pergi-Balik )

RM10.00

-Dari Bilik Kebal ke Jeti Pekan

Semporna
( Sewa Kereta Pergi-Balik )
- Dari Jeti Pekan Semporna
Ke Pusat Peperiksaan HJ222 SK
Terusan Baru ( Sewa Bot
Pergi-Balik ).
Elaun Harian RM32.50 X 1 Hari

RM10.00

RM40.00

RM32.50

TUNTUTAN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
km
500 km pertama
501 hingga 1000 km
1,001km hingga 1700 km
1,701 km dan seterusnya

: ........................... km x 0.70
sen/km
: ........................... km x 0.65
sen/km
: ........................... km x ...............sen/km
: ........................... km x .............. sen/km

RM
RM
RM
RM

Jumlah

: RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

(Resit

Bas

(Resit

(Kereta Sewa (RM10 X 1) + (RM20 X 3)

: RM 70.00

: RM

Kereta api ( . )

: RM

Feri

: RM

(Resit . )

Lain-lain ( Sewa Menaiki Bot Pergi Balik

RM40.00 X 4 Hari )

: RM 160.00
Jumlah

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

RM 32.50 x Elaun Harian sebanyak 2 hari
x Elaun Makan sebanyak RM

/ hari

: RM 230.00

: RM 65.00
: RM

Jumlah : RM 65.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL BSH) / ELAUN LOJING

X BSH sebanyak :

/hari

: RM

[Resit :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
X Elaun Lojing sebanyak RM

: RM
/ hari
Jumlah

: RM
: RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit ( Bayaran Timbalan Pengawas

RM x ... hari )

: RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ................................................]

Dobi [ Resit ....................................]
Pos [ Resit ...................................Pendaftaran kelas
Telefon,Teleks,Faks [ Resit ..............................]
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % )
:
[ Bagi Singapura , Selatan Thailand , Kalimatan dan Brunei Darussalam sahaja]
Jumlah Tuntutan : RM 295.00

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa :
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 295.00 * telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya ;
(d) Panggilan telefon sebanyak RM

dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

13.09.2013

..
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

( Tandatangan )
.
( Nama)
..
( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi
Tolak Tuntutan sekarang
Baki dituntut / Baki dibayar balik
Catatan:
(*)
(**) -

Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

Potong mana yang tidak berkenaan.

RM
RM
RM