SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bertindak atas nama UKM : Desa Keluang Kecamatan Tungkal Ilir Kabupaten Banyuasin. ama Umur Tempat # Tanggal $ahir &enis Kelamin +eker,aan &abatan .lamat : JUNAIDI : !" Tahun : $ubuk Saung, %! &uli '(") : $aki*$aki : Swasta : K--rdinat-r UKM : &alan Mutiara /t. 0! /w. %) -. %" Kelurahan Ke-nd-ng /aye Kecamatan Banyuasin III Kabupaten Banyuasin

Untuk memenuhi kebutuhan BBM 1+remium dan s-lar2 masyarakat di Desa Keluang Kecamatan Tungkal Ilir Kabupaten Banyuasin, maka kami m-h-n penyuplaian BBM 1+remium dan S-lar2 pada SPBU 24.307.83 yang beralamat di &alan Merdeka Kelurahan KM 3) Kelurahan +angkalan Balai Kabupaten Banyuasin, Yang diperuntukkan untuk masyarakat dalam wilayah desa tersebut dan tidak untuk ditimbun maupun di jual ke indrustri, dengan rincian kebutuhan terlampir 1+erminggu2. Surat pernyataan ini berlaku selama ! 1tiga2 bulan se,ak tanggal di keluarkan dan dapat diperpan,ang kembali. Demikian Surat +ernyataan ini saya buat dengan sebenar*benarnya dan penuh tanggung ,awab, tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. .pabila saya melanggar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang*undangan yang berlaku. Keluang, 4444444.0%'! K--rdinat-r UKM Desa Keluang

JUNAIDI Mengetahui/ Men etu!ui Kepala Desa Keluang

"""""""""" 5amat Tungkal Ilir Kap-lsek +ulau /imau,

""""""""""".. I+. 4444444..

""""""""""".. I+. 4444444.. Kepala Dinas K-perasi, UKM, +erindrustrian dan perdagangan Kabupaten Banyuasin

""""""""""".. I+. 44444444444..

#AMPIRAN $EBUTU%AN BBM &PREMIUM DAN S'#AR( PERMIN))U DESA $E#UAN) $E*AMATAN TUN)$A# I#IR $ABUPATEN BANYUASIN

N' '. 0. !. 3. ). :. ". <. (. '%.

NAMA PEN)E*ER 6aini # ur Kusaini Irawan /udi Sai9ul &-nTar;an Sabar# Marina Tarmi;i Syarwadi Kailani JUM#A%

S'#AR &#ite+/Pe+,inggu ( 3) $ '!) $ 3% $ 3) $ 3) $ 3) $ 3% $ '!) $ 3% $ 3% $ -.0 #

PREMIUM &#ite+/ Minggu( "% $ '3% $ "% $ "% $ "% $ "% $ "% $ '3) $ "% $ "% $ 8.0 #

JENIS USA%A 7enset M-t-r 8arung 7enset M-t-r 7enset M-t-r 7enset M-t-r 7enset M-t-r 7enset M-t-r 8arung 7enset M-t-r 7enset M-t-r

A#AMAT Keluang Keluang Keluang Keluang Keluang Keluang Keluang Keluang Keluang Keluang (. ". ). !. '.

TANDA TAN)AN

0.

3.

:.

<.

'%.

Keluang, 4444440%'! K--rdinat-r UKM Desa Keluang

JUNAIDI Mengetahui Kepala Desa Keluang

444444444...