SKENARIO

Seorang perempuan 50 tahun datang ke dokter gigi dan menceritakan bahwa sejak 1 tahun yang lalu mengeluhkan rasa sakit pada daerah rahangterutama saat membuka mulut lebar dan ada bunyi krek-krek. Dari anamnesa, penderita juga sering mengeluh kakinya sering linu, selain itu haid mulai tidak teratur sejak 1 tahun lalu. Pemeriksaan klinis terdapat rasa sakit pada daerah depan telinga kanan dan kiri bila ditekan, ada krepitasi saat rahang digerakkan, sebagian besar giginya sudah hilang dengan alveolar ridge sudah flat. Dari radiograf proyeksi lateral didapatkan osteophyte (bony spur) formation pada aspek anterior dari articular surface of the condylar head.

1| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

STEP 1
KLARIFIKASI ISTILAH

1. Osteophyte - adanya penonjolan tulang akibat keradangan - terbentuk bentukan seperti duri (tulang kasar) akibat pergesekan tulang dalam waktu yang lama. Akibat gesekan tersebut menyebabkan inflamasi sehingga timbul penonjolan tulang.

2. Alveolar ridge - Penonjolan pada tulang alveolar (di sekeliling gigi) sebagai tempat menancapnya gigi.

3. Articular surface - Permukaan condylar head yang menghadap ke diskus artikularis 4. Condylar head

Articular surface

Condylar head

2| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

5. Alveolar ridge flat - Penonjolan tulang alveolaryang sudah rata karena ada resorbsi berlebihan pada puncak tulang alveolar ridge yang dikarenakan hilangnya lapisan kortikal dari tulang. 6. Krepitasi - Bunyi dua tulang yang bergesekan - Disebabkan adanya penurunan cairan sinovial dan penipisan ligamen sendi yang menyebabkan turunnya daya tahan tegangan kolagen sehingga keleluasaan artikulasi sendi menurun.

3| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

STEP 2
PERMASALAHAN

1. a) Kelainan apa yang terjadi pada sendi? b) Apa hubungan usia dan jenis kelamin terhadap remodelling proses? 2. Apa hubungan dari haid yang tidak teratur dengan keluhan penderita (kaki linu, sakit saat membuka dan menutup rahang)? 3. Bagaimanan hubungan antara alveolar ridge flat dengan kondisi penderita? 4. Apa penyebab rasa sakit pada rahang saat membuka dan menutup mulut?

5. Apa penyebab terdapatnya osteofit pada radiograf dari articular surface of the condylar head? 6. Apa saja penyakit yang berhubungan dengan TMJ?

4| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

STEP 3
ANALISIS MASALAH

1. a) Kelainan pada sendi yang terjadi adalah kelainan pada proses remodelling Osteoprotegerin (OPG) adalah polipeptida yang mempunyai ikatan cystein. OPG menghambat diferensiasi osteoblast shingga

menyebabkan maturasi osteoblast terhambat. Sedangkan Receptor for Activation of Nuclear factor Kappa (RANK) adalah polipeptida yang mestimulasi Remodelling diferensiasi proses: atau OPG maturasi > osteoklas. RANK

Jika terganggu (penurunan esterogen dan penurunan paratiroid) : OPG < RANK Remodelling merupakan proses aposisi (oleh osteoblast) dan resorbsi (oleh osteoklast). Tulang terdiri dari 96 % bahan anorganik Hidroksiapatit (Ca10 (PO4)6(OH)2) sehungga strukturnya keras. Namun, tulang tidak tahan terhadap asam. Ada suatu zat di osteoklast yang melepaskan H+ sehingga mendeposisi hidroksiapatit menjadi asam karbonat (HCO3) dan air (H2O) sehingga menyebabkan tulang mengalami reserbsi. Proses resorbsi pada saat remodelling merupakan proses molekuler bukan karena adanya deposisi asam pada

hidroksiapatit. Kelainan remodelling tulang yang terjadi yaitu: Kelainan penipisan tulang rawan sendi menyebabkan

pembentukan tulang rawan baru pada bagian tepi sendi Tulang aus karena lapisan luar terkikis oleh osteoklast

b) Hubungan usia dan jenis kelamin terhadap remodelling proses Wanita pada usia tertentu (menopause dan post menopause) mengalami penurunan hormon esterogen. Penurunan esterogen menyebabkan
5| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

peningkatan maturasi osteoklast (produksi osteoklast > osteoblast) sehingga mengganggu proses remodelling.

2. Hubungan dari haid yang tidak teratur dengan keluhan penderita Kaki linu dapat disebabkan karena: terjadi karena adanya osteofit gangguan remodelling proses penurunan serat kolagen sehingga daya tegangan berkurang

3. Hubungan antara alveolar ridge flat dengan kondisi penderita Alveolar ridge flat karena adanya proses resorbsi tulang yang berlebihan. Karena faktor usia yang tinggi maka gigi banyak yang hilang sehingga alveolar ridge flat. Adanya tekanan gigi antagonis dengan gigi yang hilang saat proses mastikasi sehingga alveolar ridge flat Teresorbsi secara fisiologis

4. Penyebab rasa sakit pada rahang saat membuka dan menutup mulut Rasa sakit menandakan adanya kerusakan pada jaringan hidup.

5. Penyebab terdapatnya osteofit pada radiograf dari articular surface of the condylar head. Terjadi remodelling tulang pada bagian yang tidak tepat. Seharusnya remodelling terjadi pada bagian yang mengalami resorbsi, tetapi terjadi pembentukan di luar bagian yang teresorbsi.

6. Penyakit yang berhubungan dengan TMJ a. Atritis Osteoartritis : degenerasi tulang dan sendi. Penderita berusia diatas 40 tahun.
6| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

Rheumatoid artritis : penyakit tulang karena autoimun. b. Ankylosis : pengapuran di sekitar sendi c. Hipermobilitas : sendi lebih meregang d. Deformitas kongenital : penyakit tulang bawaan (herediter) e. Sinovitis : peradangan pada cairan sinovial karena degenerasi dan fragmentasi.

7| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

STEP 4
MAPPING

Degenerasi TMJ

Etiologi

Usia

Hormon

Trauma

Remodelling

Penyakit TMJ

8| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

STEP 5
LEARNING OBJECTIVE 1. Memahami pengaruh usia, hormon dan trauma terhadap remodelling. 2. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena usia. 3. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena hormon. 4. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena trauma.

9| Laporan Tutorial- Skenario 1 Blok Penyakit DMF II

STEP 7 PEMBAHASAN DARI LEARNING OBJECTIVE

1. Memahami pengaruh usia, hormon dan trauma terhadap remodelling. a. Proses Remodellig Tulang Proses remodelling tulang diperankan oleh osteoklas dan osteoblas. Osteoklas dan osteoblas tersusun dalam struktur yang disebut BRU (Bone Remodelling Unit), yang mana osteoklas bertanggung jawab terhadap proses resorpsi tulang dan osteoblas bertanggung jawab terhadap proses formasi tulang. Osteoklas berasal dari sel hematopoietik / fagosit mononuklear. Diferensiasinya membutuhkan faktor transkripsi PU1 yang akan merubah sel progenitor menjadi sel mieloid, kemudian dengan adanya rangsang M-CSF, sel ini berubah menjadi sel-sel monositik yang berproliferasi dan mengekspresikan reseptor RANK. Dengan adanya RANK ligan (RANKL), sel berdiferensiasi menjadi osteoklas. Osteoklas akan diaktivasi dengan adanya sitokin spesifik seperti IL-1. Dalam sitoplasma osteoklas, carbonic anhidrase II (CA II) membentuk asam karbonat (H2CO3) dari karbondioksida (CO2) dan air. Asam karbonat terurai menjadi bikarbonat (HCO3-) dan proton (H+). Proton digerakkan melalui ruffled border ke dalam lakuna dengan vacuolar proton pump (H+-ATPase). Membran ruffled border dipertahankan oleh channel chlorid yang berpasangan dengan H+-ATPase dan menghasilkan HCL yang mengakibatkan celah/rongga ekstraselular yang dekat dengan tulang mempunyai pH 4-5. Lingkungan yang asam ini yang menyebabkan degradasi hidroksiapatit dalam tulang.

10 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

Osteoblas

berasal

dari

stromal

stem

cell.

Untuk

berdiferensiasi dan maturasi sel osteoblas, membutuhkan faktor pertumbuhan lokal seperti FGF (Fibroblast Growth Factor), BMPS (Bone Morphogenic Protein), dan faktor transkripsi Cbfa1 (Core Binding Factor 1). Osteoblas selalu dalam kelompok-kelompok, sel kuboid disepanjang permukaan tulang (100-400 sel/daerah pembentukan tulang) sebagai lining cell.

Osteoblast pertama kali diproduksi oleh stromal sel dalam bentuk preosteoblast (osteoid), parathiroid hormon kemudian mempengaruhi kerja preosteoblast dengan cara meningkatkan absorbsi terhadap Ca (Kalsium) dan P (Phospat) dan menyediakn kedua atom tersebut bagi osteoblast. Glikoprotein dalam osteoid berikatan dengan Ca2+ diaktivasi oleh ekstraselular. preosteoblast selanjutnya growth aktif factor) ditambah senyawa menjadi dengan 1,25sel-sel

IGF-1(insulin yang D oleh

osteoblast.Osteoblast metabolisme vitamin

telah

menjadi ginjal

dihidroksikalsikoferol

menghasilkan

mineralizing osteoblast (osteoblast yang termineralisasi) . Enzim alkalin fosfatase yang banyak di dalam osteoblas, meningkatkan
11 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

konsentrasi lokal Ca2+ dan

PO42- dengan cara memecah ion

pyrophosphate, sedangkan enzim pyrophosphatase terus menerus memecah P2O74- dari molekul-molekul besar yang berasal dari cairan ekstraseluler. Vesikel matriks yang diproduksi osteoblas akan mengalami penumpukan Ca2+ dan PO42- . Vesikel yang mengandung kalsium dan phosphat dengan konsentrasi tinggi, akan kehilangan hubungan dengan sel dan akan nampak menjadi kristal yang berbentuk jarum, dan kandungan airnya berkurang. Pada konsentrasi yang cukup tinggi terjadi pengendapan solid, tidak sebagai hidroksiapatit, tapi kemungkinan sebagai calcium

phosphate yang amorf (Ca(PO4)2XH2)) (ada dalam substansi tulang yang muda). Kemudian bahan amorf tersebut diubah menjadi hidroksiapatit yang stabil.

b. Pengaruh usia terhadap remodelling Hubungan dengan degenerasi sistem pencernaan. Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh semakin menurun. Salah satunya adalah sistem pencernaan yang tidak lagi efisien dalam penyerapan sehingga penyerapan kalsium menurun. Wanita yang mencapai masa menopause cenderung mengalami pengurangan penyerapan kalsium sebanyak 2025%, yang tak lain disebabkan pengurangan hormon estrogen pada tubuh mereka secara alami. Hormon khusus pada kaum wanita ini secara langsung menstimulasi penyerapan kalsium oleh usus dan pencernaan.

12 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

Hubungan dengan stres

Usia

Hipotalamus

Stress Sekresi kel.Adrenal

Hormon pituitary

ESH(estrogen,stimulating hormone)/TSH(testosteron stimulating hormone) menurun Hormon kortisol Menghambat/antagonis (melalui umpan balik negatif) Ovarium/Testis

sekresi Estrogen/Testosteron menurun

PTH (parathyroid hormone) meningkat Resorpsi tulang meningkat

c. Pengaruh hormon terhadap remodelling Hubungan dengan hormon esterogen Hormon estrogen merupakan salah satu hormon steroid, yang dihasilkan oleh sel teka interna folikel ovarium, korpus luteum, plasenta dan sedikit dihasilkan oleh korteks adrenal. Kekurangan hormon estrogen akan menyebabkan

meningkatnya kadar PTH, sehingga akan meningkatkan resorbsi tulang, sehingga terjadi penurunan massa tulang. Tulang merupakan target hormon estrogen, yang memiliki reseptor dan . Secara seluler, mekanisme kerja hormon estrogen pada tulang dimulai dari interaksi antara reseptor
13 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

estrogen pada tulang dan kadar hormon yang bersirkulasi dalam tubuh, sedangkan respons yang timbul merupakan hasil interaksi keduanya. Estrogen merupakan inhibitor resorbsi kalsium di tulang yang potensial karena keberadaannya dapat menunjang sekresi dan meningkatkan produksi kalsitonin serta menurunkan sekresi hormon paratiroid. Estrogen juga dapat meningkatkan kadar 1,25 dihidroksikalsiferol sehingga akan meningkatkan penyerapan kalsium di dalam usus. Penurunan produksi estrogen juga menggagalkan osteoblas mendeposit jaringan matriks. Estrogen bertanggung jawab pada fase pertumbuhan dan menutup perkembangan epifisis pada tulang panjang masa pubertas. Defisiensi estrogen akan menyebabkan terjadinya osteoklastogenesis yang meningkat dan berlanjut dengan kehilangan tulang. Hubungan dengan hormon testosteron Pada laki-laki usia lanjut terdapat keadaan dimana dia mengalami andropause. Andropause ini kurang lebih sama seperti menopause hanya andropause ini diistilahkan untuk laki-laki sedangkan menopause untuk perempuan. Andropause terjadi karena menurunnya produksi dari testosteron biasanya pada usia sekitar 40 tahun. Fungsi dari testosteron itu sendiri untuk menambah kekuatan tulang, ligamen, dan otot. Diduga testosteron ini mirip fungsinya dengan estrogen.

Hubungan dengan hormon paratiroid (PTH) Remodelling tulang juga dipengaruhi oleh hormon paratiroid. Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid menyebabkan kalsium dan fosfat yang ada di tulang diabsorpsi memasuki dara sehingga kadar kalsium tulang berkurang. Selain itu, peningkatan hormon paratiroid juga menyebabkan peningkatan

14 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

jumlah dan aktivitas osteoklas. Kondisi ini memperparah proses resorbsi tulang.

Hormon Kortisol Hormon kortisol ini diproduksi pada saat dimana stress itu terjadi. Hormon kortisol ini berpengaruh pada produksi dari hormon estrogen. Akibatnya karena produksi hormon estrogen menurun bisa menyebabkan kehilangan kepadatan tulang dan gigi. Produksi estrogen yang menurun itu akan meningkatkan kegiatan atau aktivitas dari osteoklas tanpa kendali

dibandingkan dengan aktivitas dari osteoblas maka dari itu kerapuhan tulang (osteoporosis) kemungkinan besar terjadi.

d. Pengaruh trauma terhadap remodelling Trauma dapat mempengaruhi proses resorpsi maupun aposisi tulang, baik itu trauma akut yang mempunyai dampak jangka panjang atau microtrauma yang sifatnya kronis. Ketika trauma berlangsung, terjadi pula suatu respon inflamasi sebagai efek tubuh dalam mempertahankan diri. Sitokin sebagai penyebab radang (proinflamatory) pada daerah terinjury akan melepaskan IL-1 sebagai molekul signal khemotaksis makrofag ke daerah terinjury. Tapi selain itu ada fungsi lain dari IL-1 yakni sebagai aktivator osteoklast.Ini akan mengakibatkan jika terjadi suatu injury dalam waktu lama respon radang akan tetap berlangsung begitu juga dengan kerja osteoklast sehingga akan terjadi suatu resorpsi tulang yang berlebih pada daerah itu dibanding daerah tubuh lain yang kondisinya normal. Etiologi dari trauma itu sendiri terbagi atas 2 yaitu makrotrauma dan mikro trauma. Tekanan yang berlebihan akan menyebaban gangguan fungsional pada bagian tersebut dan dapat berdampak kerusakan pada jaringan tersebut juga.
15 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

 Makro trauma Tekanan yang terjadi secara langsung pada bagian yang mengalami kerusakan yang menyebabkan perubahan pada bagian diskus dan kondilaris secara langsung.makro trauma dapat juga terjadi ketika gigi bersamaan atau dapat juga menyebabkan perubahan pada kondilus dengan fossa ketika mulut di buka. Trauma besar yang tiba-tiba dan mengakibatkan perubahan struktural, seperti pukulan pada wajah atau kecelakaan. Mikro trauma Dimana trauma ini merubah posisi diskus dan kondilus secara perlahan-lahan.Trauma ringan tapi berulang dalam jangka waktu yang lama, seperti bruxism dan clenching. Kedua hal tersebut dapat menyebabkan microtrauma pada jaringan yang terlibat seperti gigi, sendi rahang atau otot.

2. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena usia. a. Osteoartritis Peningkatan usia menyebabkan adanya perubahan dan penurunan fungsi kondrosit yang menimbulkan perubahan pada komposisi tulang rawan sendi yang mengarah pada perkembangan osteoarthritis karena kondrosit adalah sel yang tugasnya

membentuk proteoglikan dan kolagen pada tulang rawan sendi. Pada penderita osteoarthritis, sintesis proteoglikan dan kolagen meningkat tajam, namun substansi ini juga dihancurkan dengan kecepatan yang lebih tinggi, sehingga pembentukan tulang tidak mengimbangi kebutuhannya. Pada kasus ini krepitus menunjukan adanya penyakit sendi yang bersifat degeneratif. Krepitus terjadi ketika disc articularis mengalami degenerasi sehingga terjadi gesekan antara processus condyloideus dengan fossa glenoidalis maka dari itulah bunyi krepitus terjadi. Penyakit ini dapat disertai keluhan rasa sakit di
16 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

area pre-aulikuler maupun tidak. Otot pengunyahan tidak terlibat dalam hal ini. Penyakit sendi yang bersifat degeneratif dapat diketahui lebih lanjut dengan menggunakan pemeriksaan radiografi

(misalnya panoramik, transfaringeal, transkranial, dsb) Patogenesis Osteoatritis Stage I : Gangguan atau perubahan matriks kartilago. Awalnya konsentrasi kolagen tipe II tidak berubah, tapi jaring-jaring kolagen dapat rusak dan derajat agregasi proteoglikan menurun. Sifat proteoglikan berperan menghasilkan

kekenyalan pada substansi seperti tulang rawan, sehingga substansi tersebut dapat mengalami gangguan kompresi dan reekspansi.

Gbr 3. Osteoartritis Sumber: Altman,2001

Stage II : Respon kondrosit terhadap gangguan atau perubahan matriks. Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteoglikan dan kolagen rawan sendi. Ketika kondrosit mendeteksi gangguan atau perubahan matriks, kondrosit berespon dengan meningkatkan sintesis dan degradasi matriks, serta berproliferasi. Respon ini dapat menggantikan jaringan yang rusak, mempertahankan jaringan, atau meningkatkan

17 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

volume kartilago. Respon ini dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Stage III : Penurunan respon kondrosit. Kegagalan respon kondrosit untuk menggantikan atau mempertahankan jaringan mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendidisertai dan diperparah oleh penurunan respon kondrosit. Penyebab penurunan respon ini diperkirakan akibat kerusakan mekanis pada jaringan, dengan kerusakan kondrosit dan downregulasi respon kondrosit terhadap sitokin anabolik. Pada penderita osteoartritis, akan terjadi beberapa perubahan, diantaranya : 1. Degadrasi tulang rawan Pada awalnya, tulang rawan lebih tebal daripada ukuran normalnya, namun seiring dengan perkembangan OA, permukaan sendi akan menipis dan tulang rwan rawan melunak. Kelanjutan permukaannya terputus dan terbentuk celah vertikal (fibrilasi). Dapat juga terbentuk ulkus kartilago dalam yang meluas ke tulang. 2. Pembentukan osteofit Bersamaan dengan timbulnya degenerasi tulang rawan, timbul reparasi. Reparasi ini justru memunculkan adanya osteofit. 3. Sinovitis Merupakan peradangan dari sinovium dan terjadi akibat dari proses sekunder degenerasi. Sinovitis meningkatkan cairan sendi.

Gejala Klinis penyakit Osteoartritis : Kerusakan Kartilago hialin sendi, , permukaan sendi yang tidak rata akibat kehilangan rawan sendi yang berat atau spasme dan kontraktur otot periartikular. Nyeri pada

18 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

pergerakan dapat timbul akibat iritasi kapsul sendi, periostitis dan spasme otot periartikular. Gambaran klinis : Terdapat suara krepitasi dari sendi Kapasitas membuka mulut berkurang Lebih banyak menyerang pada wanita daripada pria Lebih banyak menyerang pada orang usia lanjut daripada usia muda Nyeri pada pergerakan dapat timbul akibat iritasi kapsul sendi, periostitis dan spasme otot periartikular. Gambaran radiografis : Disk displacement , bisa ke anterior,posterior,maupun latero anterior/posterior. Pada stadium awal biasanya hanya terdapat erosi pada lapisan cortical tulang. Pada stadium lanjut biasanya sudah terbentuk osteophyte dan penurunan space sendi. Adanya pertumbuhan osteofit pada tepi sendi mengakibatkan keterbatasan gerak pada sendi.

b. Osteoarthrosis Merupakan kelainan disfungsi sendi karena gangguan berupa arthralgia, myalgia dan klicking yang berhubungan dengan proses penuaan. Hal ini biasanya dipicu oleh adanya maloklusi, kebiasaan buruk, atau faktor psikologis. Beban yang besar serta berulangulang pada sendi dapat menimbulkan remodeling tulang pada daerah subkondral yang dapat dideteksi secara radiograf dengan adanya peningkatan kepadatan tulang. Pada usia tua dapat mengalami osteoarthrosis disebabkan beban yang normal tetapi dengan kapasitas fungsional yang berkurang (umur, idiopatik). Sedangkan pada usia muda, sendi yang normal dapat mengalami
19 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

osteoarthrosis karena beban yang berat dan berulang kali serta melebihi kapasitas fungsional.

c. Artritis Rheumatoid (RA) Artritis rheumatoid (RA) merupakan penyakit yang berhubungan dengan autoimun dimana sistem kekebalannya menyerang tubuh itu sendiri. Sehingga berakibat terjadinya radang pada sendi. RA merupakan penyakit peradangan kronik yang menyebabkan degenerasi jaringan ikat. Peradangan (inflamasi) pada AR terjadi secara terus-menerus terutama pada organ sinovium dan menyebar ke struktur sendi di sekitarnya seperti tulang rawan, kapsul fibrosa sendi, legamen dan tendon. Inflamasi ditandai dengan penimbunan sel darah putih, pengaktifan komplemen, fagositosis ekstensif dan pembentukan jaringan granular (panus). Pembentukan panus terjadi oleh penebalan sinovium yang dilapisi jaringan granular. AR timbul setelah aktivasi antigen yang memunculkan respons imun. Antigen dapat berupa bakteri, mikoplasma dan virus. antigen memacu perubahan respons imun non-spesifik dan spesifik berbagai tipe sel termasuk sel T, makrofag, antigen precenting cell (APC) dan sel endotel, menyebabkan inflamasi.
20 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

Inflamasi menyebabkan pelepasan berbagai protein sitokin. Sitokin memiliki fungsi antara lain memelihara keseimbangan tubuh selama terjadi respon imun, infeksi, kerusakan, perbaikan jaringan, membersihkan jaringan mati, darah yang membeku dan proses penyembuhan. Jika produksi sitokin meningkat, kelebihan sitokin dapat menyebabkan kerusakan yang serius pada sendi saat inflamasi AR. Sitokin yang berperan penting pada AR antara lain adalah IL-1, IL-6, TNF- dan NO. Nitrit oksida, diketahui dapat menyebabkan kerusakan sendi dan berbagai manifestasi sistemik.

Gambar: perbedaan rheumatoid artritis dengan osteoartritis.

3. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena hormon. a. Akromegali Produksi hormon pertumbuhan yang berlebihan akan menyebabkan gigantisme, bila terjadi sebelum epifise tulang panjang menutup, atau akromegali bila terjadi pada orang dewasa. Kelainan ini ditandai dengan pembesaran ukuran mandibula dan pembersaran kartilago kondilar. b. Growth Disturbances

21 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

Pertumbuhan yang abnormal pada condyl mandibula, dapat terjadi overgrowth maupun undergrouth. Gambaran klinis : Pertumbuhan berlebih pada salah satu kondil Wajah asimetris

Gambaran radiografis : Unilateral hyperplastic condyle Struktur tulang normal Remodeling condyl Hypoplastic bilateral pada kondil.

c. Hiperparatiroidisme Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana produksi hormon Paratiroid, kelainan ini dibagi 3, yaitu: Primer Hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma atau yang lebih jarang karsinoma kelenjar paratiroid. Sekunder Hiperparatiroidisme sekunder terjadi karena kalsium serum rendah, sebagai akibat daripada penyakit ginjal. Tersier Hiperparatiroidisme tersier merupakan akibat dari penyakit sekunder yang lama. Gejala dalam mulut meliputi pembengkakan gusi yang tidak sakit (epulides) Diagnosa dan Karakteristik Hiperparatiroidisme Primer dan Tersier - Kadar kalsium dalam serum meniungkat - Kadar fosfat dalam serum bisa normal atau turun - Kadar alkalin fosfatase juga normal atau meningkat bila ada lesi dalam tulang.
22 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

Hiperparatiroidisme Sekunder - Kadar kalsium dalam serum normal atau menurun - Kadar fosfat dalam serum normal atau meningkat pada kasus gagal ginjal - Kadar alkalin fosfatase normal atau meningkat

4. Memahami penyakit pada TMJ yang disebabkan karena trauma. a. Hemartrosis Hemartrosis adalah benturan pada regio anterior dari mandibula yang dapat menyebabkan cedera tidak langsung pada sendi temporomandibula. Cedera yang timbul dapat berupa pergeseran processus condylaris ke dalam fossa cranii media. Gejala klinis nya berupa nyeri sendi bila diraba, sakit pada pergerakan mandibula, deviasi dan keterbatasan luas pergerakan disertai dengan maloklusi.

b. Dislokasi Pergeseran letak condyles keluar dari fossa artikularis lebih ke antero-posterior dan berada didepan tuberkulum artikularis. Dislokasi ini bisa terjadi unilateral (satu sisi) maupun bilateral (dua sisi). Ini bisa terjadi bila mandibula mengalami benturan/pukulan saat dalam posisi terbuka. Dislokasi ini dapat menyebabkan

penahanan atau pembatasan pergerakan penutupan mandibula. c. Ankylosis Adanya penggabungan fibrous atau tulang pada komponen sendi. Jaringan fibrous yang terbentuk mengakibatkan terjadinya penyatuan antara kepala condyl dan fossa glenoidalis sehingga dapat menyebabkan keterbatasan dalam membuka mulut. Selain itu ankilosis juga dapat menyebabkan asimetri pada wajah apabila ankilosis terjadi pada satu sisi. Gambaran klinis :
23 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

Biasanya tidak terasa sakit Tidak terdapat suara dari sendi Kapasitas membuka mulut berkurang Dapat terjadi karena adanya fraktur Gambaran radiografis :

Pada fibrous ankyloses terlihat space sendi Pada bone ankyloses tidak terlihat space sendi

d. Hipermobilitas Melonggarnya rahang yang diakibatkan karena ligamen yang menahan sendi TMJ meregang, biasanya hal tersebut digambarkan dengan pergeseran rahang ke anterior (dislokasi) dimana kondyl sudah melewati tuberkulum, sehingga rahang tidak dapat ditutup dan terasa sakit. Beberapa faktor yang menimbulkan Hypermobilitas diantaranya : - menguap terlalu lebar - mengunyah terlalu lebar - muntah - proses ekstraksi gigi 5. Deformitas Kongenital a. Deformitas mandibula Dimana sendi temporomandibulanya mengalami abnormalitas baik perkembangan maupun kongenital sehingga menyebabkan deformitas mandibula. Kasus yang paling umum terjadi yaitu agenesis processus condylaris. Antara agenesis processus condylaris dan hipoplasia mempunyai hubungan dengan deformitas mandibula dimana terjadi pemendekan ramus dan kurang berkembangnya corpus mandibulae. Sedangkan hiperplasia processus condylaris mengalami pembesaran pada processus condylaris atau pemanjangan leher processus condylaris.
24 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

b. Sindrom Treacher Collins Sindroma Treacher Collins

adalah kelainan yang diturunkan secara autosomal dominan yang timbul akibat penyimpangan dalam perkembangan struktur wajah selama morfogenesis histodiferensiasi antara 20 hari dan minggu mandibula ke-12 IU. Komponen mengalami

sering

hipoplasia, dengan bentuk cekung pada permukaan bawah bodi mandibula. Terjadi hipoplastik mandibula pada ramus ascending , bodi dan proyeksi dari dagu. Selain itu mandibula juga menunjukkan adanya hipoplasia kondilus dan koronoid sehingga secara klinis tampak sebagai dagu yang retrusi. Gambar. Retrognasia pada pasien Sindroma Treacher Collins menyebabkan penampakan wajah menjadi mirip burung / Birds Face.

c. Sindrom Pierre Robins Sindrom Pierre Robin adalah suatu kelainan kongenital yang terdiri dari sekelompok kelainan kraniofasial. Sindrom ini dideskripsikan dengan gejala-gejala utama seperti: mikrognasia, glosoptosis, dan celah langit-langit. Mikrognasia adalah suatu kelainan malformasi wajah yang ditandai dengan gejala hipoplasia mandibula dimana ukurannya lebih kecil dari ukuran normal.

25 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I

Gambar.

Anak

dengan

ukuran rahang yang lebih kecil dari normal

(mikrognasia). (Morokuma S. Abnormal fetal

movements, micrognathia and pulmonary

hypoplasia: a case report.

26 | L a p o r a n T u t o r i a l - S k e n a r i o 1 B l o k P e n y a k i t D M F I I