Lampiran I Nomor Tentang

: Tahun 2013 : Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sa it !mum "aerah Kota Tan#ungpinang

A. TINDAKAN MEDIK NON-OPERATIF : 1. TINDAKAN NON-OPERASTIF SPESIALIS BEDAH: a. Tindakan Non-Operati Ke!i" Spe#ia"i# Beda$: Lu a $a ar %i $a&ah 10 ' tanpa ompli asi (emasang gyps sepatu ) ana *+gyps #ari (emasang $a, -slap )ana * (emasang s in-tra,tion (em$uat &e%ging )ana * (emasang $rian tra,tion (emasang har% %an soft ,ollar (inor ne,rosis ne,rotomy Reposisi fra tur tertutup se%erhana "e$ri%ement .ahit lu a %iatas / #ahitan

%. Tindakan Non-Operati Sedan& Spe#ia"i# Beda$: Lu a $a ar %iatas 10 '+ (emasang !-sla$ 0igitan $inatang tanpa operasi (emasang ransel 1er$an%+ memasang 1elpau (emasang gyps $a, sla$+ gyps sepatu (emasang gyps PT2+ $ello& nee+ $ello& el$o&+ gyps o,hers (emasang serial ,ast )3T45* (emasang "unlop tra,tion+ 2rian tra,tion+ 6erro tra,tion (emasang hemispi,a ana + (iner1a ana (emasang gyps long arm plaster ) L7P * ana + gyps long leg plaster )LLP* ana (em$uat &e%ging ) %e&asa * "e$ri%ement lu a Sunat+1ase,tomy+in,isi8e sisi !. Tindakan Non-Operati Be#ar Spe#ia"i# Beda$: (emasang gyps long arm plaster )L7P*+ gyps long leg plaster )LLP* 1

(emasang hemispi,a %e&asa+ gyps orset %e&asa+ $o%y #a, et+ (iner1a %e&asa (emasang glison tra,tion (emasang $alan,e s eletal tra,tion (emasang serial gyps pa%a 3T45 $ilateral

d. Tindakan di po"ik"inik Spe#ia"i# Beda$: 4 tirpasi atheroma Reposisi se%erhana %engan gip 4 tirpasi lipoma 4ne luasi ne1us se%erhana Reamputasi #ari Tin%a an terse$ut %iatas $ila %i%apat an penyulit ma a tarip a an %isesuai an9 '. TINDAKAN NON-OPERATIF SPESIALIS KEBIDANAN: a. Tindakan Non-Operati Ke!i" Spe#ia"i# Ke%idanan: Pun,tie+ 2iopsi 4 stipasi polips perfi s "ouglas pun si Pasang laminaria Terminasi ehamilan In,isi himeninperforata+ insersi %an e stra si I!" Repair perineum

%. Tindakan Non-Operati Sedan& Spe#ia"i# Ke%idanan: (anual Plasenta Kuretase a$ortus %an molahi%ati%osa Tin%a an %iatas $ila %i%apat an penyulit ma a tarip menysuai an9

!. Tindakan Non-Operati Be#ar Spe#ia"i# Ke%idanan: 4m$riotomi %9 Tindakan di po"ik"inik Spe#ia"i# Ke%idanan:

(.

TINDAKAN NON OPERATIF SPESIALIS MATA: a. Tindakan Non-Operati Ke!i" Spe#ia"i# Mata: Refra si Tonometri 2

Slitlamp :un%us opi tanpa mi%riati um Test 2uta&arna

%. Tindakan Non-Operati Sedan& Spe#ia"i# Mata : Refra si Sulit :un%us opi %engan mi%riati um Slitlamp %engan fluoresen :un%us opi in%ire Kampimetri !. Tindakan Non-Operati Be#ar Spe#ia"i# Mata : :un%us opi in%ire %alam nar ose :oto oagulan Laser ;70 Laser d. Tindakan di po"ik"inik Spe#ia"i# Mata: e tra si orpus allienum ornea Pro$ing %u tus nasola rimalis

). TINDAKAN NON-OPERATIF SPESIALIS THT a. Tindakan Non-Operati Ke!i" Spe#ia"i# THT: %. Tindakan Non-Operati Sedan& Spe#ia"i# THT : !. Tindakan Non-Operati Be#ar Spe#ia"i# THT: e. Tindakan di po"ik"inik Spe#ia"i# THT : Pemeri saan au%iometri, Pemeri saan transilluminasi Pengam$ilan ,erumen prop se%erhana

B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF : 1. TINDAKAN MEDIK OPERATIF SPESIALIS BEDAH a. Tindakan Opera#i Ke!i" Spe#ia"i# Beda$: 5ase tomi 5ari o ele tomi 5esi olitotomi 3

4 sisi tumor #ina payu%ara Tumor #ina Insisi 8 4 sisi (inor s in-graft 7mputasi se%erhana Tra si-S eletal (inor rehe ting Wound debridement

%. Tindakan Opera#i Sedan& Spe#ia"i# Beda$: 19 7ppen%i tomi tanpa laparatomi 29 <ernia 39 <emorroi%e tomi =9 Ligasi hi%ro el funi uli /9 4 sisi tumor #aringan ulit >9 Sistotomi ?9 Kolostomi tanpa laparotomi @9 S in-graft A9 7mputasi ting at $a&ah 109 4 stirpasi 2ursitis 119 (aste tomi pa%a gine omasti 129 !retrolitotomi 139 7mputasi %estral to meta arpal 14. Simple tendotomi 15. Wound debridement 1>9 (anipulasi mayor pa%a fra tur an% %islo asi 1?9 7ppen%i tomi 1@9 Reposisi fra tur tertutup 1A9 Tumor #ina %engan anastesi umum 209 0igitan $inatang %engan operasi 219 Thora ostomi )BS" * 229 37P" 239 "o$le lumen 2=9 75-shunt 2/9 Pemasangan 3PP !. Tindakan Opera#i Be#ar Spe#ia"i# Beda$: 2>9 Semua laparostomi 2?9 La$ioplasti 2@9 Release ontra tur 2A9 4 splorasi "u tus Khole%o us =

309 Cpen proste tomi 319 Pielolite tomi 329 Kholesiste tomi 339 Thiroi%e tomi 34. Arthodesis of small joint 3/9 CRI: 36. Operation on the clavicle 3 . Wound dibridement for ma!or crush injur! 3@9 4 sisi Tumor <emangioma 3A9 T!R =09 Tumor ganas =19 <ernia %g Kompli asi d. Tindakan Opera#i *an&&i$ Spe#ia"i# Beda$: =29 Total iste tomi =39 Ra%i,al nephre tomi ==9 Transplantasi gin#al =/9 Ra%i al maste tomi 46. Radical nec" dissection =?9 Regional perfusion =@9 Total <TP =A9 S oliosis ,orre,tion /09 7nterior fusion /19 (ultiple fra,ture %engan ompli asi /29 Cperasi %engan 1as uler /39 Transe,tion oesophagus /=9 Rese si hepar + re,tum //9 Sa,hse />9 Cpen re%u,tion internalfi,ation ) plate s,re& naul * /?9 Cpen re%u,tion D eEternal fiEation ) eEternal fiEateur * /@9 Cpen re%u,tion an% s,re& fiEation of a,eta$ular lip fra,ture+ ne, femoral fra,ture9 /A9 Cpen re%u,tion an% internal fiEation ) CRI: * Tin%a an terse$ut %iatas $ila %i%apat an suatu esulitan ma a tarip menyesuai an9

'. TINDAKAN MEDIK OPERATIF SPESIALIS KEBIDANAN a. Tindakan Opera#i Ke!i" Spe#ia"i# Ke%idanan: -

%. Tindakan Opera#i Sedan& Spe#ia"i# Ke%idanan: 4 stirpasi 8 insisi ista $artolini <i%rotu$asi ( C B ) post partum inter1al * 4 stra si translo asi I!" Perineal plasti Laparos opi 7$ass "ouglas ) pun si %rain * #er$hechtin% Konisasi Pengang atan Norplant

!. Tindakan Opera#i Be#ar Spe#ia"i# Ke%idanan: Se,tio 3aesaria <istere tomi pera$%ominal %an per1aginam (iome tomi ) mioma uteri+ histere tomi * Tomor o1arium %engan perleng etan Ruptura uteri ) histerorafi+ histere tomi * K4T Kehamilan a$%ominal 5aginal histere tomi Kista o1arium ) o1are tomi+ iste tomi+ <TSC2 *

d. Tindakan Opera#i *an&&i$ Spe#ia"i# Ke%idanan: "e$ul ing Bertheim Laparatomi F Perleng etan Se,tio %engan esulitan Tin%a an terse$ut %iatas $ila %i%apat an suatu %isesuai an9 esulitan ma a tarip

(. TINDAKAN MEDIK OPERATIF SPESIALIS MATA a. Tindakan Opera#i Ke!i" Spe#ia"i# Mata: >09 4pilasi >19 2iopsi e,il >29 Pro$ing %u tus-la rimalis >39 4 stra si litiasis %. Tindakan Opera#i Sedan& Spe#ia"i# Mata : >

>=9 4 stirpasi pterigium >/9 :lap Kon#un,ti1a >>9 Parasentesis >?9 4 stra si Korpus 7lienum Kornea >@9 .ahitan palpe$ra >A9 Insisi Khalation+ <or%eolum ?09 4 stirpasi Ne1us+ Kista+ Tumor Ke,il ?19 Tarsorafi ?29 Re analisasi ruptur trans anal ?39 7pli asi Krio ?=9 4 stirpasi 0ranuloma !. Tindakan Opera#i Be#ar Spe#ia"i# Mata: ?/9 4 stra si Katara ?>9 "isisio lentis ??9 7$lasio retina ?@9 "esisio Katara Se un%er ?A9 Iri%e tomi perifer+ se toral @09 Kore si Stra$imus @19 41is,erasi+ 4nu leasi @29 S lerotomi @39 Cperasi filtrasi @=9 2lefaroplasti d. Tindakan Opera#i *an&&i$ Spe#ia"i# Mata: 4 stra si Katara %engan mesin pha,o "a rio-sistorhinostomi )"3R* Keratoplasti 5itre tomi 4 senterasi Cr$ita "e ompresi Cr$ita 4 stirpasi Tumor Retro$ul$er9 Tin%a an tin%a an terse$ut %iatas $ila %i%apat an suatu esulitan ma a tarip a an %isesuai an9

). TINDAKAN MEDIK OPERATIF SPESIALIS THT a. Tindakan Opera#i Ke!i" Spe#ia"i# THT: @/9 4 splorasi nasofaring @>9 2iopsi elen#ar %alam nar,ose @?9 Tra heostomi ?

@@9 4 strasi Serumen-plug @A9 Insisi a$ses peritonsiler A09 Insisi a$ses retrofaringeal A19 Insisi a$ses parafaring A29 Insisi a$ses su$man%i$ular A39 Insisi a$ses retroauri uler A=9 Insisi a$ses septumnasi A/9 7spirasi ,airan peri on%ritis %aun telinga A>9 2iopsi nasofaring A?9 2iopsi tonsil A@9 2iopsi liang telinga AA9 2iopsi ,a1umnasi 1009 7ntrostomi 1019 Irigasi Sinus (a silaris 1029 Parasentese 8 (iringotomi %. Tindakan Opera#i Sedan& Spe#ia"i# THT: 1039 Tonsilo a%ene tomi 10=9 (i rolarongos opi 10/9 4 stra si $en%a asing %alam nar ose 10>9 Tonsile tomi 10?9 2ron hos opi 10@9 Kon otomi 10A9 Reposisi tulang hi%ung 1109 2iopsi naso faring %engan nar osis umum 1119 4 strasi polip 1129 4thmoi%e tomi intranasal 1139 Cesophagos opi+ laringos opi 11=9 Kauter on a !. Tindakan Opera#i Be#ar Spe#ia"i# THT: 11/9 Septum rese si 11>9 7ngiofi$roma nasopharyng )e stirpasi* 11?9 "e,ompressia fasialis 11@9 :ranto ethmoi%e tomi eEtranasal 11A9 (astoi%e tomi 1209 Timpano plasti 1219 Cperasi 3al%&ell Lu, 1229 Palato plasti 1239 Paroti%e tomi 12=9 Rinolplasti 12/9 Re onstru si hi%ung @

12>9 12?9

2e%ah sinusen%os opi fungsional ) :4SS * Rhinotomi lateralis

d. Tindakan Opera#i *an&&i$ 12@9 (a sile tomi 12A9 Laringe tomi ) "ise si epala 8 leher * Tin%a an-tin%a an terse$ut %iatas $ila %itemu an suatu esulitan ma a tarip a an %isesaui an9

*. INSTALASI +A,AT DAR-RAT : a. Tindakan Medik Seder$ana : Sta$ilisasi %engan spal Pengam$ilan ,orpus allienum Penanganan Ke#ang %. Tindakan Medik Ke!i" : Pera&atan lu a ro$e sampai / ,m Lu a $a ar se%ang !. Tindakan Medik Sedan& : Sir umsisi 5enase si 2last pun si Reposisi %ilo asi man%i$ula

Reposisi %ilo asi atas d. Tindakan Pera.atan : Tin%a an pera&atan sama %engan tin%a an elas II e. Tindakan Spe#ia"i#tik : Tin%a an spesialisti sama %engan tin%a an elas II D. INSTALASI PERA,ATAN INTENSIF a. Pera.atan Inten#i De.a#a : Reperfusi pa%a a ut mio ar% infar Resusitasi Kar%io Pulmonal Pemasangan 4n%o Tra,hial Tu$e Pema aian 5entilator Tin%a an %efi$lirasi #antung

%. Pera.atan Inten#i Anak/Neonata" 0PI*-/NI**-1

E. TINDAKAN DI POLIKLINIK : a. BEDAH 4 stirpasi atheroma Reposisi se%erhana %engan gip 4 tirpasi lipoma 4ne luasi ne1us se%erhana Reamputasi #ari %. MATA 4 tra si orpus allienum ornea Pro$ing %u tus nasola rimatis !. THT Pemeri saan au%iometri, Pemeri saan transilluminasi Pengam$ilan ,erumen prop se%erhana

d. NE-ROLO+I (assage Tes 0arputala Tes Keseim$angan Tes (inimental

e. K-LIT KELAMIN F. PELA2ANAN REHABILITASI MEDIK / FISIOTERAFI a. Fi#iotera i Seder$ana Infra re%8!5 3ol% pa% <o% pa% Spe%a stati,

%. Fi#iotera i Sedan& "iathermi 4Eer,ise 4le,trostimulasi !ltra soun% 10

(anipulasi Parafin $ath Tre%mil eEer,ise

!. Fi#iotera i *an&&i$ Tra si ,er1i,al %an lum$al !ltra soun% %engan ele trostimulasi 7rgo ,y,lr %engan fitness %an training

+. TINDAKAN 2AN+ BISA DILAK-KAN OLEH PERA,AT : a. Tindakan #eder$ana : Pemasanagn infus Pemasangan N0T Pemasangan ,ateter Pera&atan lu a $a ar 19/' Pera&atan lu a post op

%. Tindakan ke!i" : Pera&atan lu a %e u$itus Pera&atan ul us %i$eti us Pera&atan lu a $a ar /' - 10' 5ena se si

!. Tindakan #edan& : Pera&atan lu a $a ar le$ih 10'

H. PERA,ATAN 3ENA4AH Tarip pera&atan #enaGah a%alah tarip penyimpanan %an penga&etan9

,ALIKOTA TAN3-N+PINAN+5

LIS DARMANS2AH

11