CASE REPORT

Andri Darmawan Dini Rahmawati Lita Nurhidya Puspita

King Caesar Mas Pratama

Rina Nur Apriyanti Yuda Dwi Laksana

PENDAHULUAN
Kehamilan pada wanita penyandang epilepsi sampai saat ini masih dianggap sebagai kehamilan resiko tinggi3 Sekitar 25%-33,3% serangan epilepsi akan meningkat selama hamil4 Komplikasi serangan epilepsi pada kehamilan terjadi 1,5 sampai 4 kali salah satunya yaitu perdarahan pervaginam sekitar 7%-10% pada trimester I dan III dan trauma fisik4

Di Indonesia (RSUD Arifin Achmad Pekanbaru) solusio plasenta yang termasuk dalam hemoragi antepartum menduduki peringkat ke-4 terbanyak dari 10 kasus Obstetri terbanyak tahun 2004.2

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N Umur : 33 tahun Alamat : Ds. Sukamaju Majalengka Pendidikan: SD Pekerjaan : IRT Medrek : xxxx MRS : 19 Januari 2014 (00.55 Wib)

ANAMNESA (AUTO+ALLOANAMNESA)19/01/2014 PUKUL 02.00

Keluhan utama :Keluar darah dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang Pasien hamil anak ke-4 dengan usia kehamilan 9 bulan dirujuk dari RS.Majalengka dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 8 jam SMRS, darah dirasakan keluar banyak sampai membasahi 4 kain, darah berwarna merah hati tidak disertai gumpalan. Keluhan disertai nyeri perut, mules (+), perut terasa tegang (+), pada saat di IGD ibu masih merasakan gerakan janin. Keluhan ini baru pertama kali dialami pasien, sehari sebelum perdarahan pasien terjatuh dikamar mandi dan saat ditemukan oleh keluarga dalam keadaan terlentang.

 Keluarga

mengatakan pasien mengalami kejang 1 kali dirumah, lamanya kejang 5 detik dengan bentuk kejang seluruh badan kelojotan, mata melotot, mulut tidak berbusa serta dalam keadaan sadar . Setelah kejang pasien menjadi tidak koperatif dan sulit berkomunikasi. Pasien hanya menjawab dengan sebatas kata atau hanya menggunakan kode kepala. 2 minggu yang lalu pasien pernah mengalami kejang yg sama 1x.

Sejak usia kehamilan 6 bulan, pasien melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan, dan tekanan darah pasien tinggi (130/ ...) dan pernah pemeriksaan protein urin +1, tetapi tidak melakukan pengobatan. Menurut keluarganya pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi sebelum kehamilan ataupun pada kehamilan sebelumnya. Ibu tidak pernah mengalami gejala pusing, nyeri ulu hati dan penglihatan kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat kejang sejak 8 tahun yang lalu tetapi tidak pernah melakukan pengobatan. Kejang bisa kambuh 2-3 kali dalam 1 bulan. kejang yang terjadi terjadi secara mendadak tanpa adanya penyebab yang jelas. 1 bulan yang lalu pasien baru berobat ke poli saraf RSUD Majalengka. Keluarga lupa obat kejang yang diberikan dari poli saraf.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan pasien. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan Riwayat Pengobatan Pasien tidak rutin meminum obat anti kejang Pasien baru pertama berobat dengan keluhan sekarang Riwayat Habituasi Pasien sehari-hari adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan menghabiskan waktunya dirumah.

Riwayat Obstetri & Ginekologi Menarche : Lupa Menstruasi Siklus + 30 hari, tidak teratur. Banyaknya, sedang (+2x ganti pembalut/hari). Lamanya 7 hari. Sifat darah, encer kadang menggumpal, merah. Kontrasepsi :-

Riwayat kehamilan sekarang HPHT : Lupa TP: Tidak diketahui ANC : Ibu memeriksakan kehamilan sejak usia kehamilan 6 bulan, Ibu menolak mendapatkan suntikan TT di bidan. Ibu mendapatkan multivitamin.

Riwayat Kehamilan
No Tempat Hasil penolon kehamila g n
Rumah aterm paraji

Tahu n
1997

kelainan

JK

BB

H/M

Tidak ada

2,8

Rumah

aterm

paraji

1999

Tidak ada

2,7

Rumah

abortus

paraji

2010

epilepsi

--

--

--

Sekara ng

epilepsi

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu

: Apatis : 140/100 mmHg : 122 x/mnt : 22 x/mnt : 36,70C

Status Generalis Mata : CA +/+, Si -/Jantung : BJ murni reguler Paru : Sonor, VBS ki = ka Abdomen : keras seperti papan, nyeri tekan Terlampir di status obstetri Ekstrimitas : Edema +/+, Varices -/-, CRT <3dtk, akral hangat

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan Luar Abdomen Fundus Uteri Leopold : 29 cm : i. sulit dinilai (perut tegang) ii. sulit dinilai (perut tegang) iii. sulit dinilai (perut tegang) iv. sulit dinilai(perut tegang) Bunyi jantung anak : (-) di VK pukul 01.30 His : (+) Taksiran Berat Janin :2635 gr (Jonson Tusack)

Pemeriksaan Dalam dilakukan di VK Inspekulo : Tidak dilakukan vulva/vagina : t.a.k, tidak telihat perdarahan aktif Portio : Tebal lunak Pembukaan : 2-3 cm Ketuban : (-) Penurunan : Station -5 (Hodge 1) Persentasi : Teraba bagian kecil Promontorium : Tidak teraba Spina Ischiadica : Tidak menonjol Arcus Pubis : >90 Handscoon : Darah (+), Lendir (-), sitosol (+) Kesan : Panggul normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (19-012014)

Hb Lekosit Ht Trombosit Gol darah Proteinuria : +1

: 8,7 gr% : 13.500mm3 : 25,7 % : 326.000/mm3 :A

Rencana Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap USG EKG EEG

DIAGNOSA G4P2A1 Parturien aterm kala I fase laten dengan HAP susp Solusio Plasenta+ susp.Letak Lintang+PER anemia+Epilepsi + IUFD

TINDAKAN/PENGOBATAN Lapor Konsulen (dr. Rika Kartika, Sp.OG) pukul 02.10 Advis : Siapkan darah WB 2 Labu IVFD RL Amniotomi observasi 6jam bila belum lahir SC

FOLLOW UP RUANGAN DI VK
Tanggal/ Jam 19/01/14 03.15 CATATAN INSTRUKSI

S pasien kejang >5x, 5 detik, kejang seluruh Co.dr Rika Sp.OG badan kelojotan, mata melotot, mulut tidak -O2 2-3 liter berbusa serta dalam keadaan sadar (bentuk -MgSO4 Loading+Maintenance general parsial) O KU : apatis T : 140/100 mmHg N: 121 x/mnt Mata : CA +/+ Abdomen : Tegang Ekstremitas edem +/+ Terpasang DC urin 30cc Status Obstetri - Leopold sulit dinilai - BJA (-) - PD : 3-4 cm teraba bagian kecil , tidak tampak perdarahan aktif R S : 22 x/mnt : Afebris Co. Dr. Awaludin Sp.S -Fenitoin 3 amp dalam 100cc/ 20 menit Setelah loading MgSO4

Tanggal/ Jam 19/01/14 04.15

CATATAN

INSTRUKSI

S tangan kanan bayi menumbung, ibu tidak dr.Rika Sp.OG datang ke VK pukul 04.30 koperatif (gelisah+mengamuk) O KU : CM (gelisah) T : 160/100 mmHg N: 117 x/mnt R : 22 x/mnt Dicoba partus pervaginam embriotomi

direncanakan

ketebatasan peralatan embriotomi dan ibu tidak koperatif SC Konsul Anastesi

S : Afebris

Terpasang darah labu ke 1 Mata : CA +/+

Abdomen : Tegang
Ekstremitas edem +/+ DC hematuri 60cc Status Obstetri Leopold sulit dinilai BJA (-) PD : lengkap, tampak tangan kanan bayi menumbung

Tanggal/ CATATAN Jam 19/01/14 05.00 Pasien dibawa ke OK O KU : gelisah T : 160/100 mmHg R : 22 x/mnt Jawaban Konsul Anestesi dr. Taufik Sp.An acc sc INSTRUKSI

N: 119 x/mnt
Mata : CA +/+

S : Afebris

dengan Narkose umum

Abdomen : Tegang Ekstremitas edem +/+

Dc hematuri 70cc
Status Obstetri Leopold sulit dinilai BJA (-)

v/v

tampak

tangan

kanan

bayi

menumbung

DIAGNOSA Diagnosa Prabedah : G4P2A1 Parturient 35-36 minggu kala II +Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD Diagnosa Pasca bedah :P3A1 partus prematurus dengan SC ec Letak Lintang+ Epilepsi+Impending Ruptur Uteri+Anemia+ PEB + HAP ec solusio plasenta+ IUFD

LAPORAN OPERASI SC dimulai pukul 06.00 (19-01-14) Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya. Dilakukan insisi mediana inferior + 10 cm. Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat konkaf di perlebar ke kanan dan kiri ke arah ligamentum rotundum. Kandung kencing disisihkan ke bawah. Tampak SBR terlihat rapuh (tipis) disayat melintang, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong lalu diperlebar ke kanan dan ke kiri secara tumpul.

Jam 06.15 Lahir bayi mati o Tampak biru BB : 1810 gr, PB: 38 cm, A/S 0 Disuntikkan oksitosin 10 IU intramuskular uteri. Kontraksi uterus lemah Jam 06.17 Lahir plasenta 400gr ukuran 18x18x2 cm Luka operasi di jahit secara jelujur interlocking, lapisan kedua secara jelujur kontinyu. Perdarahan dirawat, setelah yakin tidak ada perdarahan dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Fascia dijahit dengan Nylon No. 1.0 Kulit dijahit secara subkutikuler. Perdarahan selama operasi + 500 cc Diuresis selama operasi + 100 cc

FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal/
CATATAN Jam 19/01/14 06.45 Post Operasi di Ruang Resusitasi S Kejang (-) O KU : Somnolen Dr. Rika Sp.OG Observasi vital sign Observasi kontraksi uterus dan INSTRUKSI

T : 135/90 mmHg
N: 102 x/mnt Mata : CA +/+ Status Obstetri

: 22 x/mnt
-

perdarahan
Infus RL+Oksitoksin 20 IU

S : Afebris

(20Tpm) Cefotaksim 2x1 gr iv

TFU stinggi pusat, kontraksi baik Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-)

Ketorolak 2x1 amp iv

Cek HB post op

Tanggal/ CATATAN Jam 19/01/14 11.00 Post Operasi di ICU S Kejang (-) O KU : CM (tapi ibu tidak koperatif) T : 140/100 mmHg R : 22 x/mnt - Lanjutkan INSTRUKSI

N: 100 x/mnt
Mata : CA -/Status Obstetri -

S : Afebris

TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi

baik Luka operasi tertutup verban

Perdarahan (-),perdarahan jalan lahir (-) Selesai darah Labu ke 2, HB 10,33

Tanggal/ Jam 20/01/14

CATATAN Post Operasi di ICU POD 1

INSTRUKSI Terapi lanjutkan

14.00

S Kejang (-), nyeri luka post op

O KU : CM T : 137/70 mmHg : 25 x/mnt N: 96 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri S : Afebris R

Advice dr. Awaluddin Sp.S

Phenitoin 3x 2gr oral Bila kejang diazepam 1amp iv

TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi

baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-)

Tanggal/ Jam 21/01/14 11.00

CATATAN

INSTRUKSI

Pindah ke Nifas (10.45) Post OP POD - Terapi lanjutkan II S Kejang (-), nyeri luka post op, mengeluh perut kembung, O KU : CM T : 120/80 mm HR: 20 x/mnt - Alinamin 2x1 ampul

N: 98 x/mnt
Mata : CA -/Status Obstetri -

S : Afebris

TFU 2jari dibawah pusat, kontraksi baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-)

Tanggal/
Jam 22/01/14 10.00

CATATAN POD III S Kejang (-), nyeri luka post op O KU : CM T : 120/70 mmHg R: 21 x/mnt N: 98 x/mnt Mata : CA -/Status Obstetri TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, Luka operasi tertutup verban Perdarahan (-), perdarahan jalan lahir (-) S : Afebris

INSTRUKSI Acc pulang Cefadroxi 2x1 tab Asmef 3x1 tab Phenitoin 3x1 cap Perawatan luka di fasilitas kesehatan terdekat

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

DEFINISI
Epilepsi kumpulan gejala dan tanda klinis, ditandai oleh bangkitan (seizure) berulang akibat gangguan fungsi otak secara intermitten.6 Manifestasi klinis seizure :

Gangguan vegetatif Perubahan tingkah laku

Gangguan tingkat kesadaran Gangguan sensorik Gangguan motorik

Sifat bangkitan/serangan epilepsi :

Timbul mendadak Hilang spontan Cenderung berulang

DIAGNOSIS

Minimal terdapat 2 kali kejang dalam kurun waktu 24 jam. Satu kejang yang tidak diprovokasi Terdapat dua episode kejang yang diprovokasi dengan reflek epilepsi6

Pada kasus ini Pasien memiliki riwayat kejang sejak 8 tahun yang lalu. Kejang berulang dan terjadi 2-3x/ 1 bulan. sifat Kejang yang dialami pasien terjadi tiba-tiba tanpa ada penyebabnya dan hilang dengan sendirinya

ETIOLOGI

70% kasus epilepsi idopatik 30% kasus epilepsi simptomatik (trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak,toksik dan metabolik)

KLASIFIKASI
International League Against Epilepsy (ILAE) menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe seranganepilepsi): 8 1. Serangan parsial
a.
b. c. 2.

Parsial sederhana Parsial kompleks Umum sederhana Absen Mioklonik Klonik Tonik Atonik Tonik-klonik

Serangan umum
a.
b. c. d. e. f.

3.

Serangan yang tidak terklasifikasi

Pada kasus ini bentuk kejang yang terjadi berupa kejang umum tonik klonik / grand mal.

PATOFISIOLOGI EPILEPSI8,9
Kurangnya Brain inhibitor (GABA) impuls epileptik berlebihan Berlebihnya brain eksitatorik(Glutamat) Pelepasan impuls abnormal pada otak dengan neurotransmitter yg normal

KEHAMILAN DENGAN EPILEPSI

Pengaruh kehamilan terhadap epilepsi

1/3 peningkatan serangan epilepsi 1/3 penurunan serangan epilepsi 1/3 perubahan serangan

Pengaruh epilepsi terhadap kehamilan

PENGARUH KEHAMILAN PADA EPILEPSI

beberapapenyebab yang dideteksi memicu kenaikan frekuensi bangkitan adalah:12 Faktor Hormonal(perubahan hormon)

estrogen rusak enzim glutamat dekarboksilase hambat GABA seizure

Faktor Ketaatan minum obat : dari 125 wanita dg epilepsi, 25% berhenti pengobatan dengan alasan takut akan efek samping obat. Faktor Metabolik

Kenaikan BB kehamilan gangguan metabolisme ginjal&hepar ganggu metabolisme obat anti epilepsi

Faktor devrivasi tidur, Psikologik dan emosional Faktor Perubahan farmakokinetik obat anti epilepsi

Gangguan absobsi, distribusi, drug clearan serta penurunan kadar albumin

Faktor Suplementasi asam folat

Asam folat ganggu metabolisme obat anti epilepsi

Pada kasus ini meningkatnya frekwensi serangan kejang (>5x dalam sehari) pada trimester III ( 35 36 minggu ) disebabkan oleh : perubahan hormonal ( kadar estrogen dan progesteron dalam plasma darah yang meningkat dan mencapai puncak nya pada kehamilan akhir ) Faktor metabolik faktor ketidaktaan minum obat antiepilepsi

PENGARUH EPILEPSI DAN OBAT ANTI EPILEPSI TERHADAP

KEHAMILAN
Komplikasi maternal & janin Total kehamilan Hiperemesis gravidarum Perdarahan pervaginam Preeclampsia Lahir dengan SC/EV&EF Usia gestasi < 37 minggu Berat lahir < 2500 g Hipoksia Malformasi kongenital Cleft lip or palate Angka Mortalitas Janin (per 1000 Epilepsi 371 1%-3% 5,1% 7,5% 3,2% /6,3% 8,9% 7,4% 1,9% 4,5% 1,1% Bukan epilepsi 125,423 0,8% 2,2% 4,7% 1,1 %/2,4% 5,0% 3,7% 0,7% 2,2%

kelahiran) Stillbirth Perinatanal Kematian neonatal Kematian postnatal 5,3 31,8* 29,3* 5,3 7,8 14,6 8,0 3,4

PENGARUH EPILEPSI TERHADAP KEHAMILAN

Perdarahan pervaginam Hiperemesis gravidarum (efek samping obat antiepilepsi) Preeklamsi dan eklamsi Trauma fisik Resiko sectio saecaria

Anamnesa Pada kasus ini terjadi perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri dan rasa tegang pada perut. Darah yang keluar pada kasus ini juga berwarna merah hati. Pada pemeriksaan fisik(leopold) sulit dinilai dikarenakan perut atau uterus teraba tegang dan nyeri tekan sehingga sulit dilakukan( bagian-bagian janin sulit diraba) dari anamnesa dan pemeriksaan fisik perdarahan antepartum ec solusio plasenta

Faktor predisposisi terjadinya solusio plasenta pada kasus ini yaitu

trauma langsung (jatuh) disebabkan oleh serangan epilepsi sehingga bisa menyebabkan terlepasnya plasenta yang menimbulkan hipoksia pada janin lalu mengakibatkan kematian janin. Multiparitas Usia ibu

PENGARUH EPILEPSI DAN OBAT ANTI EPILEPSI

TERHADAP JANIN

Kematian pada janin serangan ibu hamil mengalami kecelakaan (terjatuh, luka bakar dan tenggelam) dapat menyebabkan pecahnya selaput ketuban, perdarahan antepartum, persalinan prematur, infeksi. Kejang umum tonik klonik 1x DJJ lambat (transient fetal bradycardia selama 20 menit), Kejang berulang dan berlangsung lama komplikasi DJJ lebih berat mengganggu sirkulasi sistemik janin hipoksia. kematian janin Akibat lain : asfiksia, BBLR dan prematuritas, perdarahan intrakranial

Kematian janin pada kasus ini :

Kejang trauma Solutio placenta

Kejang berulang

Gangguan sistemik janin Hipoksia

IUFD

PENGARUH EPILEPSI DAN OBAT ANTI EPILEPSI

TERHADAP NEONATUS
Obat anti epilepsi secara kompetitif menghambat transpostasi vitamin K melalui plasenta Defisiensi vitamin K Obat anti epilepsi kematian janin, malformasi kongenital, perdarahan neonatus, berat badan lahir rendah, keterlambatan perkembangan, kesulitan makan, dan epilepsi masa kanak-kanak.

DIAGNOSA BANDING

Eklamsi : preeklampsia yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan koma Epilepsi : bangkitan/kejang berulang akibat gangguan fungsi otak secara intermitten. Pada kasus didapatkan dalam anamnesis diketahui adanya serangan kejang sebelum hamil

SECTIO CAESAR ATAS DASAR EPILEPSI

TATALAKSANA KASUS

Pada kasus ini ibu mengalami epilepsi dengan perdarahan antepartum dan kehamilan letak lintang serta bayi yang IUFD. Dilakukan amniotomi pada saat pembukaaan 3-4 cm dan ketuban (+) bertujuan untuk mengurangi regangan dinding rahim dengan demikian diharapkan dapat mempercepat persalinan sekurang-kurangnya 6 jam. Namun 2 jam kemudian tangan bayi menumbung sesuai dengan teori letak lintang bahwa pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.

tidak lama kemudian kemajuan bagian depan terhenti. Rahim menambah kekuatan kontraksi untuk mengatasi rintangan dan berangsur terjadilah lingkaran retraksi yang patologis. Jika keadaan ini dibiarkan, terjadilah rupture uteri atau his menjadi lemah karena otot rahim kecapean. Pada kasus ini sudah terdapat tanda impending rupture uteri diduga dari adanya hematuri dan ibu tidak koperatif. Maka pada kasus ini segera dilakukan tindakan operatif sectio caesaria setelah sebelumnya gagal direncanakan embriotomi.

Epilepsi + Kehamilan Hemodilusi Faktor Hormonal Putus Obat

Kejang

Trauma PER Multiparitas Usia Tua

Solusio Plasenta Perut Tegang Perdarahan pervaginam

Konsumsi O2 Meningkat

Anemia

Hipoksia

Gawat Janin

Terminasi

IUFD

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary; Gant, Norman F; Leveno Md. Williams Obstetrics. 21st Ed. McGraw-Hill Professional. 2001. Wiknjosastro,Hanifa. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 2005. Yerby MS, Leavitt A, Erickson BS, et. al. Antiepileptics and the development of congenital anomalies. Neurology, 1992; 42: 132-140 Meadow R. Antoconvulsants in pregnancy. Arch Dis. In: Childhood,1991: 62-65 Pedoman Tata Laksana Epilepsi. Kelompok studi epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (Perdossi) 2003

Nelson KB, Ellenberg JH. Maternal seizure disorder, outcome of pregnancy and neurologic abnormalities in the children. Neurology, 1982; 32: 1247-1254 Gram L, Dam M. Epilepsy explained. 1st edition. Munksgaard, Copenhagen, 1995: 30-31 Cotman CW, et. al. Excitatory Aminocid neurotransmission. In: Bloom, FE & Kupfer DJ: Psychopharmacology. The fourth generation of progress. Raven Press, New York, 1995: 75-85 Meldrum BS. Pathophysiology. A text book of epilepsy. Ed. by laidlaw J . ,1988:203-235 Yerby M, Koepsell T, Daling J. Pregnancy complications and outcomes in a cohort of women with epilepsy. Epilepsia, 1985; 26: 631-5 Shorvon SD. Epilepsi untuk dokter umum. PT Ciba Geigy Pharma Indonesia, 1988: 7-78 Janz D. The teratogenic risk of antiepileptic drugs. Epilepsia, 1975; 16: 159-169

TERMA KASIH