BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Sejak abad ke-17 diusahakan menciptakan alat yang dapat melahirkan kepala janin tanpa mengadakan tekanan kepadanya dan tidak memerlukan begitu banyak tempat dalam rongga panggul, seperti halnya (Wiknjosastro, 2000) !agasan untuk melahirkan kepala janin dengan memakai tenaga "akum, mula-mula dipelajari oleh #oung (170$) dari %nggris yang kemudian secara berturut-turut dikembangkan oleh ahli-ahli obstetri di negara-negara &ropa dalam bentuk yang bermacam-macam 'entuk ekstraktor "akum yang bermacammacam ini ternyata kurang populer dalam pemakaiannya, karena banyak hambatan-hambatan teknik (khirnya pada tahun 1)*2-1)*+, ,age -almstrom dari S.edia menciptakan ekstraktor "akum yang telah mengalami percobaanpercobaan dan modi/kasi dalam bentuknya Sejak tahun 1)*$ menjadi sangat populer dipakai dalam klinik-klinik obstetri sampai saat ini (Wiknjosastro, 2000) -eskipun pada a.alnya terdapat antusiasme dalam penggunaan "akum ekstraksi di (merika Serikat, namun alat ini sekarang sudah tidak banyak digunakan lagi, dengan alasan sebagian karena adanya berbagai laporan mengenai kerusakan janin, seperti laserasi dan aberasi kulit kepala, se/alhematom, perdarahan intrakranial dan kematian janin 'ertentangan dengan keraguan di dengan cunam

(merika Serikat, keberadaan alat "akum ekstraksi diterima secara antusias di bagian lain dunia ini (0unningham, 1))*) 1alam satu penelitian yang dilakukan baru-baru ini, para peneliti tersebut menyimpulkan bah.a "akum ekstraksi dapat digunakan untuk menggantikan persalinan /orsep tengah 1alam laporan tersebut, seperti laporan penelitian yang disampaikan oleh 'aerthlein (1)2$), 'erkus (1)2*), 3acca (1)24) dkk 1isimpulkan bah.a penggunaan "akum ekstraksi bagi ibu lebih aman daripada /orsep dan bagi janin atau bayi sekurang-kurangnya sama amannya dengan /orsep 5esimpulan ini diambil .alaupun terdapat kenyataan bah.a 2 dari semua penelitian tersebut melaporkan 1 kematian neonatus akibat perdarahan serebral yang berhubungan dengan "akum ekstraksi 6ika operator kurang berpengalaman, 7erabutya dkk (1)22) melaporkan bah.a komplikasi pada penggunaan "akum ekstraksi lebih sedikit dibandingkan dengan /orsep 5ielland untuk kasus letak lintang macet (0unningham, 1))*)

B. TINJAUAN PUSTAKA 1 1e/inisi &kstraksi "akum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negati/ ("akum) pada kepalanya (lat ini dinamakan ekstrakstor "akum atau ventous (Wiknjosastro, 2000) &kstraksi "akum merupakan tindakan obstetri yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi 8leh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk

mengekspresikan bayinya merupakan /aktor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama (Sai/uddin, 2001) ,arikan pada kulit kepala bayi dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negati/ -angkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan "akum, menjadi kaput arti/isial -angkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan) melalui seutas rantai (da 4 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi "akum)

2 %ndikasi 3akum ekstraksi untuk mengakhiri persalinan dilakukan apabila keadaan ibu atau janin memerlukan penyelesaian dalam .aktu singkat %ndikasi

dilakukannya "akum ekstraksi ini diantaranya9 penyakit jantung kompensata, eklampsia, seksio sesarea pada persalinan sebelumnya yang merupakan indikasi dari pihak ibu, sedangkan gejala ga.at janin merupakan indikasi dari pihak janin (Wiknjosastro, 1)))) :ada umumnya kala %% lama dengan presentasi belakang kepala merupakan indikasi pula untuk melakukan "akum ekstraksi berhubung dengan meningkatnya bahaya bagi ibu dan janin 1alam hubungan ini, penga.asan khususnya terhadap janin harus dilakukan dengan teliti (Sai/uddin, 2001)

(pabila his cukup kuat dan persalinan belum selesai setelah kala %% lamuanya pada seorang primigra"ida 11;2 - 2 jam dan 1;2 jam pada seorang multipara, sebaiknya pada presentasi belakang kepala dengan kepala janin di dasar panggul, persalinan diselesaikan :ada umumnya dalam hal ini ubun-ubun kecil sudah di depan (Wiknjosastro, 1))))

4 5ontra %ndikasi 5ontra indikasi dilakukannya "akum ekstraksi antara lain janin preterm, malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong), panggul sempit (Sai/uddin, 2001)

+ Syarat Syarat- syarat yang harus dipenuhi sebelum melakukan tindakan "akum ekstraksi adalah 9 a b c d e / g h i 6anin hidup 6anin harus dapat lahir per"aginam (tidak ada disproporsi se/alopel"ik) :embukaan ser"ik sudah lengkap :enurunan kepala janin di 7odge %%% 5epala janin sudah mengalami engagement. 5epala janin harus dapat dipegang mangkuk "akum 5etuban sudah pecah atau dipecah 5ontraksi masih baik %bu kooperati/ dan masih mampu untuk mengedan

<ntuk menentukan pembukaan lengkap, pemeriksaan harus dilakukan dengan teliti &kstraktor "akum hanya digunakan pada presentasi belakang kepala 1alam keadaan darurat, ada kelonggaran mengenai syarat pembukaan lengkap 1alam keadaan terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor "akum dapat dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap tetapi sedikitnya 7 cm (Wiknjosastro, 1)))) &kstraktor "akum masih boleh digunakan, apabila pada presentasi belakang kepala janin sudah sampai 7odge %% tetapi belum sampai 7odge %%%, asal tidak ada disproporsi se/alopel"ik (Wiknjosastro, 1))))

* (lat &kstraktor "akum a Sejenis mangkok dari logam yang agak mendatar dalam berbagai ukuran (diameter 40 sampai $0 mm) dengan lubang di tengah-tengahnya b :ipa karet yang pada ujung satu dihubungkan dengan mangkok dan pada ujung yang lain dengan suatu alat penarik dari logam c =antai dari logam yang berhubungan dengan alat bundar dan datar, alat tersebut dimasukkan ke dalam rongga mangkok sehingga dapat menutup lubangnya, selanjutnya rantai dimasukkan ke dalam pipa karet dan setelah ditarik kuat dikaitkan kepada alat penarik d :ipa karet yang pada ujung yang satu dihubungkan dengan alat penarik dan pada ujung yang lain dengan botol penampung cairan yang terisap (lendir, darah, air ketuban dan sebagainya)

-anometer dan pompa tangan untuk mengisap udara, yang berhubungan dengan botol penampung dan menyelenggarakan "akum antara mangkok dan kepala janin (Wiknjosastro, 1))))

$ :emasangan &kstraktor 3akum :emasangan ekstraktor "akum dilakukan sebagai berikut 9 :asien dalam posisi litotomi 3ul"a dan sekitarnya dibersihkan dengan kapas sublimat atau kapas lisol dan kemudian dengan tinctura jodii 2> 5andung kencing dan rectum harus kosong 1ilakukan pemeriksaan dalam sekali lagi dengan teliti dengan perhatian khusus pada pembukaan, si/at ser"iks dan "agina, turunnya kepala janin dan posisinya (nestesi blok pudendus jika perlu, dilakukan 1ipilih mangkok yang akan dipakai -angkok dicelup dalam air sabun steril atau dibasahi seluruhnya dengan spiritus-sabun (jangan menggunakan minyak karena licin dan mudah lepas), lalu dimasukkan ke dalam "agina -ulamula mangkok dalam posisi agak miring (tidak menghadap "ul"a) dimasukkan ke dalam introitus "agina sambil menekan komissura posterior ke belakang dan kemudian diselipkan ke dalam "agina 5emudian mangkok diputar, sehingga menghadap ke kepala janin 1alam presentasi belakang kepala mangkok dipasang pada oksiput atau sedekat-dekatnya (pabila oksiput tidak jelas letaknya atau presentasi lain, maka mangkok dipasang dekat pada sakrum ibu, terlebih bila kepala masih tinggi ?etak mangkok pada kepala harus sedemikian rupa sehingga arah tarikan nantinya tegak

lurus dengan mangkok 5emudian dengan satu atau dua jari diperiksa di sekitar mangkok apakah ada jaringan ser"iks atau "agina terjepit (pabila ada jaringan terjepit, maka harus segera dilepaskan dari jepitan 8leh asisten, udara dari pompa dikeluarkan sehingga tercapai tekanan negati/ dalam botol, pipa-pipa dan mangkok 5ulit kepala janin disedot ke dalam mangkok dan mangkok melekat pada kepala Supaya mangkok melekat dengan benar, mangkok harus diisi penuh dengan kulit dan jaringan ba.ah kulit secara perlahan-lahan 1engan pompa lekatan erat dicapai dengan meningkatkan tekanan negati/ dalam 4 tahap -ula-mula dipompa sampai minus 0,2 kg;cm 2 kemudian ditunggu 2 menit lagi, lalu dipompa sampai minus 0,+ kg;cm 2 dan ditunggu lagi 2 menit (khirnya dipompa sampai minus 0,$ 'iasanya tekanan ini sudah cukup (pabila perlu ditambah lagi sampai minus 0,7 atau 0,2 Setelah tekanan yang

diinginkan tercapai masih ditunggu 2 menit lagi sebelum tarikan de/initi/ dimulai bersama-sama dengan his sambil .anita disuruh meneran seperti pada pimpinan partus biasa dengan kedua lengan .anita merangkul dan menarik lipat lutut ke arah kepala ibu (Wiknjosastro, 1)))) (da kalanya his sudah timbul sebelum tekanan yang dikehendaki tercapai 1alam hai ini ekstraktor "akum sudah boleh ditarik secara hati-hati supaya mangkok jangan sampai lepas dan supaya kepala janin lebih turun (pabila his hilang tarikan jangan dilepas sama sekali, akan tetapi tarikan ringan diteruskan secara kontinu supaya kepala tidak terlampau mundur 1engan demikian pada his berikutnya ibu meneran lagi dan kepala sekarang maju dengan titik permulaan yang lebih rendah letaknya ,arikan de/initi/ dilakukan apabila sudah dicapai

tekanan 0,$ atau 0,7 kg;cm2 Selama itu pemeriksaan dalam ulangan harus dilakukan beberapa kali, sedikitnya setiap kali setelah tekanan dinaikkan untuk memeriksa apakah ada jaringan terisap ke dalam mangkok ?amanya tindakan sebaiknya tidak melebihi 20 menit@ maksimum +0 menit &kstraksi yang terlampau lama dianggap berbahaya bagi anak (Wiknjosastro, 1))))

7 0ara tarikan pada ekstraktor "akum Seperti telah dijelaskan di atas tarikan de/initi/ pada ekstraktor "akum sinkron dengan his dan tenaga meneran 1i luar his, tarikan de/initi/ tidak boleh dilakukan karena kurang e/ekti/ 6adi tarikan pada ekstraktor "akum si/atnya berkala (intermiten) 1ulu ekstraksi ini dipakai juga dengan tarikan kontinyu pada pembukaan kecil, misalnya + cm dengan mangkok nomor 4, untuk mempercepat pembukaan (kan tetapi sekarang usaha ini tidak dilakukan lagi karena .aktu tindakan terlampau lama dan dianggap berbahaya bagi anak (rah tarikan harus sesuai dengan turunnya kepala (seperti pada cunam) dan tegak lurus dengan mangkok9 5epala tinggi, arah tarikan ke dorsal 5epala tengah, arah tarikan datar 5epala di dasar panggul, arah tarikan ke atas;"entral -ula-mula tarikan dilakukan oleh tangan kanan pada pegangan yang berbentuk palang, sambil tangan kiri berusaha supaya mangkok tidak mudah lepas dari kepala ,iga jari tangan kiri dimasukkan ke dalam "agina9 ibu jari ditempatkan di pinggir mangkok bagian depan, jari telunjuk dan jari tengah di

kepala anak, "entral dari mangkok (pabila tangan kanan mengadakan ekstraksi, bersamaan ibu jari menekan mangkok bagian depan pada kepala 6adi ada kerjasama (sinkronisasi) antara tangan kanan dan tangan kiri 1engan pegangan tiga jari ini (Drei-fingergriff) mangkok tidak mudah lepas karena menurut pengalaman mangkok biasanya lepas di pinggir depan lebih dulu 'agi orang yang banyak pengalaman dengan ekstraktor "akum jarang lepas sama sekali, karena se.aktu mangkok mulai mau lepas terdegar bunyi sedotan seperti bunyi peluit Secara re/lektoris tarikan segera dihentikan sehingga mangkok tidak jadi lepas 1alam hal demikian jaringan lunak mudah tersedot ke dalam mangkok, sehingga perlu diperiksa dalam lagi (Wiknjosastro, 1)))) (pabila kepala sudah hampir lahir, tangan kiri mengambil alih ekstraktor "akum dengan memegang pipa karetnya (bukan pegangannya) dekat pada "ul"a sambil pipa dililit-lilitkan pada jari-jari ,angan kanan yang sekarang bebas menyokong dan melindungi perineum (rah tarikan dengan tangan kiri itu adalah ke atas ("entral) Setelah seluruh kepala lahir, bahu dan badan anak dilahirkan seperti biasa 5emudian "entil dilepas (sekrupnya dikendorkan) perlahan-lahan supaya udara masuk ke dalam botol dan tekanan negati/ hilang -angkok dapat dilepaskan dari kepala anak (pabila mangkok sukar lepas karena sangat erat hubungannya dengan kapala, maka pipa karet yang menghubungkan botol dengan pegangan dilepaskan lebih dahulu 1engan ekstraktor "akum, lahirnya kepala dapat diusahakan perlahan-lahan seperti pada partus spontan perlukaan jalan lahir ringan (Wiknjosastro, 1)))) 5arena itu

:ertimbangan episiotomi menurut keadaan

2 5riteria &kstraksi 3akum gagal 1 Waktu dilakukan traksi, mangkok lepas sebanyak tiga kali -angkok lepas pada .aktu traksi kemungkinan disebabkan 9 a b ,enaga "akum terlalu rendah ,ekanan negati/ dibuat terlalu cepat, sehingga tidak terbentuk kaput suksedaneum yang sempurna yang mengisi seluruh mangkok c Selaput ketuban melekat antara kulit kepala dan mangkok sehingga mangkok tidak dapat mencengkam dengan baik d 'agian-bagian jalan lahir ("agina, ser"iks) ada yang terjepit ke dalam mangkok e 5edua tangan kiri dan kanan penolong tidak bekerja sama dengan baik / g ,raksi terlalu kuat 0acat (de/ect) pada alat, misalnya kebocoran pada karet saluran penghubung h (danya disproporsi se/alopel"ik Setiap mangkok lepas pada .aktu traksi, harus diteliti satu persatu kemungkinan-

kemungkinan di atas dan diusahakan melakukan koreksi 2 1alam .aktu setengah jam dilakukan traksi, janin tidak lahir (Wiknjosastro, 2000)

10

) 5omplikasi 5omplikasi "akum ekstraksi dapat berakibat pada ibu dan janin 1 5omplikasi pada ibu 9 a b c 2 :erdarahan ,rauma jalan lahir %n/eksi

5omplikasi pada janin 9 a b c &kskoriasi kulit kepala Se/alhematoma Subgaleal hematoma 7ematoma ini cepat diresorbsi tubuh janin 'agi janin yang mempunyai /ungsi hepar belum matur dapat menimbulkan ikterus neonatorum yang berat d Aekrosis kulit kepala (scalp necrosis), yang dapat menimbulkan alopesia

10 5eunggulan dan kerugian &kstraksi 3akum dibandingkan &kstraksi 0unam 1 5eunggulan ekstraksi "akum a b c :emasangan mudah (mengurangi bahaya trauma dan in/eksi) ,idak diperlukan narkosis umum -angkok tidak menambah besar ukuran kepala yang harus melalui jalan lahir d &kstraksi "akum dapat dipakai pada kepala yang masih tinggi dan pembukaan ser"iks belum lengkap

11

e 2

,rauma pada kepala janin lebih ringan

5erugian ekstraksi "akum a b :ersalinan janin memerlukan .aktu yang lebih lama ,enaga traksi tidak sekuat pada cunam Sebenarnya hal ini dianggap sebagai keuntungan, karena kepala janin terlindung dari traksi dengan tenaga yang berlebihan c :emeliharaannya lebih sukar, karena bagian-bagiannya banyak terbuat dari karet dan harus selalu kedap udara (Wiknjosastro, 2000)

12

PRESENTASI KASUS

,gl; 6am Aama 9 Ay Citri Sibatin 21B2B200+ <mur 9 24 th 1) +0 W%' Aama Suami 9 ,n Sus.anto (gama 9 %slam =i.ayat :enyakit :ositi/ 9 8rang sakit datang dengan kenceng-kenceng sejak tanggal 21-2-200+ jam 10 00 W%' 5eluar air ketuban (-), lendir dan darah (-) 7:7, 9 11-*-2004 ,: 9 12-2-200+ :emeriksaan 6asmani 3ital Sign9 , 9 140;)0mm7g A 9 2+D;mnt S 9 47E0 = 9 12D;mnt Status 8bstetri 9 ,C<94 jari d b.h proc Dipoideus 6anin %, letak memanjang preskep, puka, belum masuk panggul 7is sedang 166(F)14$D;mnt teratur 3, 9 ";u tenang :orsio tebal, lunak :embukaan 4 cm 55(F), preskep, kepala turun di 7 %, (5(-), ?1(-)

5esimpulan 9 !%:0(0 hamil +0 minggu 6anin % :reskep, puka, belum masuk panggul 7is sedang 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio tebal, lunak :embukaan 4 cm, 55(F), preskep, kepala turun di 7 %, (5(-), ?1(-) 1iagnosis 9 :rimigra"ida, hamil aterm 1alam persalinan kala % /ase laten :ersalinan sudah berlangsung ) jam 9 'aik 9 8bser"asi his dan 166 ,unggu pembukaan lengkap :ersiapkan persalinan per"aginam

:rognosis ,erapi

14

21 40 W%'

:emeriksaan 6asmani 9 3ital Sign9 , 9 120;20mm7g A 9 2+D;mnt S 9 47E0 = 9 20D;mnt

Status 8bstetri 9 ,C<94 jari d b.h proc Dipoideus 6anin %, letak memanjang preskep, puka, sudah masuk panggul, 7is kuat, 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio lunak, datar :embukaan 4 cm 55(-), preskep, kepala turun di 7 %%, (5(F), ?1(F)

5esimpulan 9 !%:0(0 hamil +0 minggu 6anin % :reskep, puka, sudah masuk panggul 7is kuat 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio lunak, datar :embukaan 4 cm 55(-), preskep, kepala turun di 7 %%, (5(F), ?1(F) 1iagnosis 9 :rimigra"ida, hamil aterm 1alam persalinan kala % /ase laten :ersalinan sudah berlangsung 11,* jam 9 'aik 9 8bser"asi his dan 166 ,unggu pembukaan lengkap :ersiapkan persalinan per"aginam

:rognosis ,erapi

22-2-200+ 0+ 0* W%'

&"aluasi :emeriksaan 6asmani 9 Status 8bstetri 9 ,C<94 jari d b.h proc Dipoideus 6anin %, letak memanjang preskep, puka, sudah masuk :anggul 7is kuat, 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio lunak, datar :embukaan lengkap 55(-), preskep, kepala turun di 7 %%, (5(F), ?1(F) 5esimpulan 9 !%:0(0 hamil +0 minggu 6anin % :reskep, puka, sudah masuk panggul 7is kuat 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio lunak, datar

1+

:embukaan lengkap 55(-), preskep, kepala turun di 7 %%, (5(F), ?1(F) 1iagnosis 9 :rimigra"ida, hamil aterm 1alam persalinan kala %% :ersalinan sudah berlangsung 12 1;2 jam 9 'aik 9 :impin persalinan

:rognosis ,erapi

0+ 4* W%'

:emeriksaan 6asmani 9 Status 8bstetri 9 ,C<94 jari d b.h proc Dipoideus 6anin %, letak memanjang preskep, puka, sudah masuk :anggul 7is kuat, 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio lunak, datar :embukaan lengkap 55(-), preskep, kepala turun di 7 %%, (5(F), ?1(F) 5esimpulan 9 !%:0(0 hamil +0 minggu 6anin % :reskep, puka, sudah masuk panggul 7is kuat 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio lunak, datar :embukaan lengkap 55(-), preskep, kepala turun di 7 %%, (5(F), ?1(F) 1iagnosis 9 :rimigra"ida, hamil aterm 1alam persalinan kala %% 5ala %% tak maju :ersalinan sudah berlangsung 1) jam 9 6elek 9 (khiri persalinan dengan "akum ekstraksi atas indikasi 5ala %% tak maju

:rognosis ,indakan

1*

BAB III PEMBAHASAN

1alam presentasi kasus ini akan dibahas tentang sebuah kasus mengenai satu tindakan bedah obstetri yaitu "akum ekstraksi pada primigra"ida dengan umur kehamilan aterm, dalam persalinan kala %% tak maju, dimana persalinan sudah berlangsung 1) jam 1ari hasil pemeriksaan dalam terakhir didapat hasil sebagai berikut 9 :resentasi kepala, puki, kepala sudah masuk panggul 7is kuat 166(F) 3, 9 ";u tenang :orsio lunak, datar :embukaan lengkap 5ulit ketuban(-), presentasi,

kepala, kepala turun di 7 %%%, (ir ketuban(F), ?endir darah (F) 1alam kasus ini, tidak ada kontra indikasi dilakukannya "akum ekstraksi seperti 9 janin preterm, malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong), panggul sempit 1emikian pula dengan syarat-syarat untuk dilakukannya "akum ekstraksi sudah terpenuhi, diantaranya 9 6anin hidup, janin harus dapat lahir per"aginam (tidak ada disproporsi se/alopel"ik), pembukaan ser"ik sudah lengkap 5epala janin harus dapat dipegang mangkuk "akum, ketuban sudah pecah atau dipecah, kontraksi masih baik, ibu kooperati/ dan masih mampu untuk mengedan -engenai syarat penurunan kepala di 7odge %%%, dalam kasus ini terjadinya kala %% tak maju akibat tidak adanya kemajuan persalinan dalam hal

1$

penurunan kepala dan putaran paksi dalam sehingga penurunan kepala terdapat di 7odge %%, sedangkan pembukaan sudah lengkap &kstraktor "akum masih boleh digunakan, apabila pada presentasi belakang kepala janin sudah sampai 7odge %% tetapi belum sampai 7odge %%%, asal tidak ada disproporsi se/alopel"ik (Wiknjosastro, 1)))) 1alam kasus ini, tidak didapatkan adanya disproporsi se/alopel"ik, sehingga meskipun penurunan kepala di 7odge %%, bisa dilakukan ekstraksi "akum Setelah dilakukan ekstraksi "akum, pada jam 0+ 4* W%' lahir bayi perempuan dengan berat badan 42*0 kg dan panjang badan *1 cm dengan apgar score $ B 7 B 2 :lasenta lahir spontan, air ketuban keruh 1ilakukan episiotomi dan terjadi juga robekan portio, kemudian dilakukan hecting

17

DAFTAR PUSTAKA

0unningham, et al (1))*) 8bstetri Williams (12th ed ) Suyono, 6 (1))*) ((lih 'ahasa), 6akarta &!0 Sai/uddin, dkk (2001) 'uku (cuan Aasional :elayanan 5esehatan -aternal dan Aeonatal (1st ed ) 6akarta #ayasan 'ina :ustaka Sar.ono :ra.irohardjo Wiknjosastro, dkk (1)))) %lmu 5ebidanan ( 4rd ed ) 6akarta #ayasan 'ina :ustaka Sar.ono :ra.irohardjo Wiknjosastro, dkk (2000) %lmu 'edah 8bstetri ( +th ed ) 6akarta #ayasan 'ina :ustaka Sar.ono :ra.irohardjo

12